急诊心律失常的临床处理.ppt

关于急诊心律失常的关于急诊心律失常的临床处理临床处理现在学习的是第1页，共44页基本知识点基本知识点心心电电图图现在学习的是第2页，共44页心心脏脏传传导导系系统统现在学习的是第3页，共44页急诊心律失常处理程序急诊心律失常处理程序现在学习的是第4页，共44页急诊心律失常的处理原则：急诊心律失常的处理原则：病人的评价：病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致若病人血流动力学情况不稳定：不稳定的证据：快速心率是症状和体征的原因，一般心率超过150次/分。不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复现在学习的是第5页，共44页电复律电复律/除颤能量选择除颤能量选择电复律类型心律失常类型单相波能量（焦耳）双向波能量（焦耳）同步房颤200120200房扑阵发性室上速50-10050-100单型性室速100100非同步多型性室速360150-200室颤和室扑360150-200现在学习的是第6页，共44页快速型心律失常的诊断和治疗快速型心律失常的诊断和治疗f窄QRS心动过速：QRS波时间100次/min的心动过速称为窄QRS波心动过速,临床上多见。f宽QRS心动过速：QRS波时间0.12s，心率100次/min的心动过速称为宽QRS波心动过速。f注意：f为正确诊断与鉴别不同类型室上速，必须记录心动过速发作时的12导联心电图并与窦性心律时心电图对比分析。特别注意、aVF与V1、V6导联P波与QRS波形态及P波与QRS波的相互关系。现在学习的是第7页，共44页窄窄QRS波心动过速的诊断流程波心动过速的诊断流程窄窄QRS波心动过速波心动过速心室率规则心室率规则心室率不规则心室率不规则窦性心动过速窦性心动过速规则房速规则房速房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速房室折返性心动过速房室折返性心动过速典型房扑典型房扑 心房颤动心房颤动紊乱性房速紊乱性房速不等比下传房扑不等比下传房扑现在学习的是第8页，共44页窦性心动过速窦性心动过速f心电图表现：符合窦性心律、心率大多在100150次/分，偶可达到200次/分。f临床意义：健康人吸烟、饮茶和咖啡、饮酒、体力活动及情绪激动。某些病例状态，如发热、甲亢、贫血、休克、心肌缺血、心衰、肺栓塞及应用肾上腺素、阿托品等药物f治疗：针对病因和去除诱发因素，必要时受体阻滞剂如美托洛尔等减慢心率。现在学习的是第9页，共44页阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速f临床上最多见的是房室折返性心动过速和房室结折返性心动过速。f原因：患者通常无器质性心脏病，不同年龄与性别均可发生。f心电图表现：频率在160-220次/min，节律规则，QRS波群大多保持窦性心律时形态，ST段压低和T波倒置常见，心动过速发作时P波有时无法辨认。现在学习的是第10页，共44页处理原则处理原则f伴严重血流动力学障碍者应选用程控刺激或体外同步电复律。f无器质性心脏病，血流动力学稳定者可选用下列药物:f普罗帕酮（心律平）f首剂70mg(1.01.5mg/kg)静脉注射10分钟，无效者10分钟后重复注射70mg，总剂量不宜超过210mg。f维拉帕米 （异博定）f首剂510mg/20ml生理盐水或葡萄糖液稀释后，缓慢静注10分钟，无效者，10分钟后可再注射5mg。现在学习的是第11页，共44页心房颤动心房颤动f房颤是临床上最常见的需药物与非药物治疗的心律失常。f并非是一种良性心律失常。f发生率随年龄增加而增高。f缺血性脑卒中的主要原因之一。f快速心室率未能控制者，可发生心动过速性心肌病。现在学习的是第12页，共44页心房颤动的治疗原则心房颤动的治疗原则f控制心室率f复律和维持窦律f预防栓塞性事件 直流电转复心律 药物复律及维持窦性心律 非药物预防房颤复发 心脏起搏预防心房颤动现在学习的是第13页，共44页控制心室率的药物治疗控制心室率的药物治疗f可根据病情选用维拉帕米、地尔硫卓、阻滞剂、洋地黄、普罗帕酮、普鲁卡因胺或胺碘酮。f伴充血性心力衰竭者，洋地黄可为一线药物，有些患者需要地高辛、钙拮抗剂和阻滞剂联合治疗。f伴房室旁路前传者，需注意以下几点 禁用抑制房室结传导功能药物，伴血流动力学恶化者，首选直流电复律，血流动力学异常不明显者，选用普罗帕酮、普鲁卡因 胺或胺碘酮。现在学习的是第14页，共44页ff宽宽QRSQRSQRSQRS心动过速诊断流程心动过速诊断流程宽宽QRS心动过速诊断流程心动过速诊断流程室性心动过速室性心动过速室上速伴旁路前传室上速伴旁路前传各种室上速伴差传各种室上速伴差传房颤伴原有束支传导阻滞房颤伴原有束支传导阻滞心室率不规则心室率不规则房颤伴旁路前传房颤伴旁路前传逆向型房室折返性心动过速逆向型房室折返性心动过速心室率规则心室率规则房扑伴不规则房室传导房扑伴不规则房室传导束支阻滞束支阻滞现在学习的是第15页，共44页任一胸前导联呈任一胸前导联呈RS图形图形无无 有有 室性心动过速室性心动过速进行下一步进行下一步任一胸前导联任一胸前导联RS间期间期100ms（RS间期为间期为R波起点至波起点至S波谷的时距）波谷的时距）有有 无无室性心动过速室性心动过速进行下一步进行下一步房室分离房室分离 有有 无无室性心动过速室性心动过速进行下一步进行下一步V1、V2和和V6符合室速的符合室速的QRS波图形波图形 符合符合 不符合不符合室性心动过速室性心动过速室上速伴差异性传导室上速伴差异性传导宽宽QRS波心动过速鉴别诊断（波心动过速鉴别诊断（Brugada四步法）四步法）现在学习的是第16页，共44页是 房室分离否AVR 导联初始R波室速否是室速不呈束支传导阻滞或分支阻滞是否Vi/Vt 否SVT是室速室速Vereckei四步法鉴别室速与室上速现在学习的是第17页，共44页宽宽QRS心动过速处理原则心动过速处理原则f所有诊断不明的宽型QRS波规则性心动过速均应按室速处理。f诊断不明的宽型QRS波心动过速严禁试用维拉帕米（异搏定），因它可导致低血压、休克等严重后果。f持续性室速的急诊处理。器质性心脏病伴持续性室速为恶性心律失常，一旦发生易转化为室颤，故应尽快转复为窦性心律。现在学习的是第18页，共44页血流动力学稳定性室速处理流程图血流动力学稳定性室速处理流程图稳定的室速（单形或多形）稳定的室速（单形或多形）持续性持续性 单形单形VT心功能？心功能？可直接电复律可直接电复律 多形多形VT、QT间期？间期？正常正常心功不全心功不全QT正常正常QT延长（获得性）延长（获得性）1、利多卡因、利多卡因2、普罗帕酮、普罗帕酮（冠心病除外）（冠心病除外）3、胺碘酮胺碘酮1、利多卡因、利多卡因0.50.75mg/kg推注推注2、胺碘酮胺碘酮150mg注注射射103、同步电复律、同步电复律纠正缺血、纠正缺血、电解质。药电解质。药物可任选一物可任选一种：种：1、阻滞阻滞剂；剂；2、利多、利多卡因；卡因；3、胺胺碘酮碘酮纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱治疗可选下述方治疗可选下述方法之一：法之一：镁盐、超速起搏、镁盐、超速起搏、异丙肾素、利多异丙肾素、利多卡因卡因现在学习的是第19页，共44页长长QT间期综合征伴尖端扭转性室间期综合征伴尖端扭转性室速（速（TDP）f长QT综合征是因编码心脏离子通道的基因突变引起离子通道功能异常而导致的一组临床综合征。f临床上以QT间期延长、ST-T多变、多形性室性心动过速、尖端扭转性室速（TdP）以及晕厥的反复发作和心脏性猝死为特征。现在学习的是第20页，共44页尖端扭转性室速发作时体表心电图。尖端扭转性室速发作时体表心电图。现在学习的是第21页，共44页治疗原则治疗原则f去除诱因立即停用可疑药物（其中包括抗抑郁药物，红霉素等），纠正低钾、低镁；f硫酸镁负荷量为2g稀释后静脉缓慢推注（注意勿引起呼吸抑制），如部分有效，5后可再给2g，继之以510mg/min浓度静脉滴注；f心脏起搏以90110次/分频率起搏心房或心室，可迅速缩短QT间期，控制TDP复发。f对TDP持续发作特别是伴心原性晕厥者，应立即行非同步电击复律（200-300J）。现在学习的是第22页，共44页胺碘酮胺碘酮胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率 可以减少心衰病人的死亡率静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不全者。胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室早，短阵室速。特发性室速一般也不宜首选胺碘酮。不论那种心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作为首选的药物治疗。现在学习的是第23页，共44页请在此输入您的标题请在此输入您的标题静脉胺碘酮的用法：静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法静脉负荷量35mg/kg，稀释后10分钟内静注。如果需要，1530分钟后或以后需要时可重复1.53mg/kg静脉维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量1.01.5mg/分。以后根据病情减量。具体要根据病情决定静脉维持最好不超过45天。但少数顽固室速病例可能需要更长的时间在治疗过程中出现已控制的室速又复发的情况，可以再给一剂负荷量后将维持量增加现在学习的是第24页，共44页胺碘酮的用药举例一胺碘酮的用药举例一f 病例：男，40岁，体重100kg。f因突然胸痛诊急性广泛前壁心肌梗死。曾行溶栓治疗未成功。f症状发作3天后突然心悸，随即意识丧失，心电图监测示持续单形室速，频率220次/分，立即电转复成功。随即给利多卡因负荷加静滴，仍有反复发作，需反复电转复。f3小时后改用胺碘酮，3mg/kg静注后以1.5mg/分维持，情况未见好转，但坚持用药，曾试行减少静脉维持量但因室速反复发作而恢复1.5mg/分，并反复推注胺碘酮共9mg/kg。f第一天共电转复达五十余次，胺碘酮用量共2880mg。现在学习的是第25页，共44页ff第二天开始口服胺碘酮第二天开始口服胺碘酮第二天开始口服胺碘酮第二天开始口服胺碘酮0.2 tid0.2 tid。ff鉴鉴鉴鉴于于于于仍仍仍仍有有有有发发发发作作作作，从从从从第第第第二二二二天天天天开开开开始始始始同同同同时时时时加加加加用用用用利利利利多多多多卡卡卡卡因因因因1mg/1mg/分。并于第三天加口服美托洛尔分。并于第三天加口服美托洛尔分。并于第三天加口服美托洛尔分。并于第三天加口服美托洛尔12.5mg tid12.5mg tid。ff静静静静脉脉脉脉胺胺胺胺碘碘碘碘酮酮酮酮于于于于开开开开始始始始使使使使用用用用第第第第四四四四天天天天开开开开始始始始减减减减量量量量，但但但但仍仍仍仍需需需需1mg/1mg/分分分分。静静静静脉脉脉脉胺胺胺胺碘碘碘碘酮酮酮酮共共共共用用用用2020天天天天，其其其其中中中中有有有有10 10 天天天天与与与与利利利利多多多多卡卡卡卡因因因因同同同同用。用。用。用。ff口口口口服服服服胺胺胺胺碘碘碘碘酮酮酮酮0.2 0.2 tidtid共共共共用用用用了了了了1010天天天天后后后后逐逐逐逐渐渐渐渐减减减减量量量量。美美美美托托托托洛洛洛洛尔尔尔尔逐逐逐逐渐渐渐渐加加加加量量量量至至至至50mg 50mg bidbid。以以以以后后后后室室室室速速速速发发发发作作作作有有有有所所所所减减减减少少少少，频频频频率率率率逐渐减慢至逐渐减慢至逐渐减慢至逐渐减慢至140140次次次次/分，患者仅感心悸，不伴有意识丧失。分，患者仅感心悸，不伴有意识丧失。分，患者仅感心悸，不伴有意识丧失。分，患者仅感心悸，不伴有意识丧失。ff室速在发作后室速在发作后室速在发作后室速在发作后2020天完全控制，期间共电转复达天完全控制，期间共电转复达天完全控制，期间共电转复达天完全控制，期间共电转复达700700次。次。次。次。ff以后口服胺碘酮以后口服胺碘酮以后口服胺碘酮以后口服胺碘酮0.3/0.3/日，美托洛尔日，美托洛尔日，美托洛尔日，美托洛尔50mg bid50mg bid。ff患患患患者者者者于于于于发发发发病病病病后后后后3 3个个个个月月月月接接接接受受受受冠冠冠冠状状状状动动动动脉脉脉脉造造造造影影影影，示示示示前前前前降降降降支支支支单单单单支支支支病病病病变变变变，起起起起始始始始部部部部完完完完全全全全阻阻阻阻塞塞塞塞，室室室室壁壁壁壁瘤瘤瘤瘤形形形形成成成成。接接接接受受受受室室室室壁壁壁壁瘤瘤瘤瘤切切切切除除除除术术术术后后后后服药至今，无室速发作。服药至今，无室速发作。服药至今，无室速发作。服药至今，无室速发作。现在学习的是第26页，共44页关于胺碘酮的用药分析关于胺碘酮的用药分析f患者60岁女性,f既往风心病史5年,反复心悸3日,乏力食欲差,下肢水肿入院,心电图心房纤颤f予以150mg胺碘酮加入20ml生理盐水中缓慢静推,然后300mg加入生理盐水50ml微量泵5ml/h泵入维持6小时后改2.5ml/h。f后患者死亡；现在学习的是第27页，共44页用药解析：用药解析：一、房颤超过一、房颤超过48h,可以直接复律可以直接复律吗吗?f一、胺碘酮既是复律药物,也是维持心率的药物,那么病人复律了,但是脑栓塞了,死了。f 房颤是一种常见的心律紊乱,绝大多数发生于有心脏病的患者,如风心病、冠心病和高血压病等.慢性心房颤动时,房内常形成附壁血栓,血栓脱落可引起动脉栓塞.房颤是血栓栓塞事件发生的主要原因之一,此种病例75%患者并发脑血管意外。现在学习的是第28页，共44页房颤房颤2016指南：指南：现在学习的是第29页，共44页二、胺碘酮可以加在生理盐水里二、胺碘酮可以加在生理盐水里面吗面吗?f不可以!可达龙(盐酸胺碘酮注射液),要求用5%葡萄糖溶液配制(等渗),禁用生理盐水配制。f首先,胺碘酮为苯环上二碘取代物,一般来说碘取代物不稳定,容易发生自发脱碘降解变质.偏酸的环境可抑制胺碘酮的降解.。f其次,由于NaCl溶液中的氯离子取代苯环上的碘,而产生沉淀.如果用生理盐水配制可以看到沉淀物生成,当静脉注射时会产生严重后果,故临床使用胺碘酮注射液时应使用5%葡萄糖配制。现在学习的是第30页，共44页三、你重视你管理病人的电解质三、你重视你管理病人的电解质吗？吗？f病人用药后,电解质检查结果出来了,低钾血症,诱发室颤了。f使用胺碘酮必须预防低血钾的发生(并纠正低血钾):应当对QT间期进行监测,如果出现尖端扭转型室性心动过速,不得使用抗心律失常药物(应给予心室起博,可静脉给予镁剂)。现在学习的是第31页，共44页四、抗心律失常药物均有致心律四、抗心律失常药物均有致心律失常失常副作用你知道吗？副作用你知道吗？f胺碘酮有致心律失常作用,且有时致命.f致心律失常作用与药物无效可能表现为加重的心脏病情之间的区分很重要,但又非常困难.有条件时应监测胺碘酮血药浓度.f胺 碘 酮 有 效 血 药 浓 度 为 12.5g/ml,中 毒 血 药 浓 度1.83.7g/ml以上。现在学习的是第32页，共44页五、几种胺碘酮应用的潜在风险五、几种胺碘酮应用的潜在风险1：f甲亢病人,如果此人甲亢,并发房颤,注意胺碘酮可能会引起甲亢危象。f甲状腺机能亢进,可发生在停药后,除突眼征以外可出现典型的甲亢征象,也可出现新的心律失常.发病率约2%,停药数周至数月可完全消失,少数需用抗甲状腺药、普萘洛尔或肾上腺皮质激素治疗。f肝功异常病人,导致肝衰竭。f建议在治疗开始时密切监测肝功能(转氨酶),并在治疗期间定期监测.开始静脉给予胺碘酮的第一个24小时内可能出现急性肝损害(包括重度肝细胞损伤或肝衰竭,有时为致死性)及慢性肝损害.因此,当转氨酶升高超过正常值的3倍时,应减少胺碘酮的剂量或停止给药。现在学习的是第33页，共44页五、几种胺碘酮应用的潜在风险五、几种胺碘酮应用的潜在风险2：f正在口服地高辛,未减量,易引起地高辛中毒。f胺碘酮可增加血清地高辛浓度,亦可能增高其它洋地黄制剂的浓度达中毒水平,当开始用本品时洋地黄类药应停药或减少50%,如合用应仔细监测其血清中药浓度.本品有加强洋地黄类药对窦房结及房室结的抑制作用。f正在使用辛伐他汀,未减量,易引起肌溶解。f通过CYP3A4代谢的他汀类药物如辛伐他汀,阿伐他汀和洛伐他汀与胺碘酮联合用药时肌肉毒性风险增加。现在学习的是第34页，共44页五、几种胺碘酮应用的潜在风险五、几种胺碘酮应用的潜在风险3：f正在使用华法林,未减量,易引起脑出血。f胺碘酮使血液中抗凝药的浓度升高引起抗凝作用和出血危险的增加.要频繁地控制凝血酶原水平并监测国际标准化比值(INR).在胺碘酮治疗时和治疗结束后,要调整口服抗凝药的剂量。f心动过缓,窦性停搏,心脏骤停。f胺碘酮禁用于:窦性心动过缓和窦房传导阻滞、窦房结疾病或高度房室传导障碍,未安置人工起搏器的患者。现在学习的是第35页，共44页五、几种胺碘酮应用的潜在风险五、几种胺碘酮应用的潜在风险4：f成人急性呼吸窘迫综合征。f静脉给予胺碘酮时,有非常罕见的间质性肺炎病例的报道.临床表现有气短、干咳及胸痛等,限制性肺功能改变、血沉增快及血液白细胞增高,严重者可致死.需停药并用肾上腺皮质激素治疗。f严重外周静脉炎。f静脉用药时局部刺激产生静脉炎.胺碘酮应尽量通过中心静脉途径给药。现在学习的是第36页，共44页抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类f1、第一类抗心律失常药物 f又称膜抑制剂。有膜稳定作用，能阻滞钠通道。抑制0相去极化速率，并延缓复极过程。又根据其作用特点分为三组。a组对0相去极化与复极过程抑制均强，有奎尼丁、普鲁卡因胺等。b组对0相去极化及复极的抑制作用均弱，包括利多卡因、苯妥英等；c组明显抑制0相去极化，对复极的抑制作用较弱，包括普罗帕酮、氟卡尼等。f2、第二类抗心律失常药物 f即肾上腺素受体阻滞剂，其间接作用为-受体阻断作用，而直接作用系细胞膜效应。具有与第一类药物相似的作用机理。这类药物有：心得安，氨酰心安，美多心安，心得平，心得舒，心得静。现在学习的是第37页，共44页请在此输入您的标题请在此输入您的标题f3、第三类抗心律失常药物 f系指延长动作电位间期药物，可能系通过肾上腺素能效应而起作用。具有延长动作电位间期和有效不应期的作用。其药物有：胺碘酮、溴苄铵、乙胺碘呋酮。f4、第四类抗心律失常药物 f系钙通道阻滞剂。主要通过阻断钙离子内流而对慢反应心肌电活动超抑制作用。其药物有：异搏定、硫氮卓酮、心可定等。现在学习的是第38页，共44页请在此输入您的标题请在此输入您的标题f5、第五类抗心律失常药物 f即洋地黄类药物，其抗心律失常作用主要是通过兴奋迷走神经而起作用的。其代表药物有西地兰、毒毛旋花子甙K、地高辛等。f除以上五类抗心律失常药物外，还有司巴丁、卡泊酸、门冬氨酸钾镁、阿马灵、安地唑啉、常咯啉、醋丁酰心安、心得宁等。f先单独用药，然后联合用药；以最小的剂量取得满意的治疗效果；先考虑降低危险性，再考虑缓解症状；充分注意药物的不良反应及致心律失常的作用。现在学习的是第39页，共44页请在此输入您的标题请在此输入您的标题缓慢型心律失常的诊断和治疗现在学习的是第40页，共44页f f 对对对对心心心心室室室室率率率率60次次/分分分分的的的的缓缓缓缓慢慢慢慢性性性性心心心心律律律律失失失失常常常常病病病病人人人人仅仅仅仅在在在在出出出出现现现现与与与与心心心心动动动动过过过过缓缓缓缓有有有有关关关关的的的的严严严严重重重重症症症症状状状状（黑黑黑黑朦朦朦朦、晕晕晕晕厥厥厥厥、低低低低血血血血压压压压与与与与心心心心功功功功能能能能不不不不全全全全）等等等等或或或或估估估估计计计计随随随随时时时时会会会会出出出出现现现现心心心心脏脏脏脏骤骤骤骤停停停停（主主主主要要要要为为为为室室室室颤颤颤颤）时时时时才需紧急治疗才需紧急治疗；f f否否则则应应先先全全面面了了了了解解解解病病病病情情情情与与与与寻寻寻寻找找找找有有有有无无无无可可可可逆逆逆逆性性性性病病因因后后再再进进行针对性的治疗。行针对性的治疗。现在学习的是第41页，共44页心动过缓处理流程心动过缓处理流程心动过缓心动过缓心电、血压监测心电、血压监测开放静脉通道、保持气道通畅开放静脉通道、保持气道通畅有无与心动过缓有关的严重症状与体征有无与心动过缓有关的严重症状与体征无无有有型型度房室阻滞或完全性房室阻滞度房室阻滞或完全性房室阻滞 无无经皮无创人工起搏或阿托品经皮无创人工起搏或阿托品0.5 1.0mg、多巴胺、多巴胺520g/kgmin（合并低血压时）（合并低血压时）进一步观察进一步观察尽早心内人工起搏尽早心内人工起搏有现在学习的是第42页，共44页小结：小结：f心律失常是急诊室医师和心脏科医师经常面临的医疗问题。对于有过晕厥发作或伴休克、急性肺水肿的病人应立即给予针对性治疗。f要清醒地意识到，所有抗心律失常药都是一把双刃剑，它既可治疗心律失常，也可产生各种不同的毒副作用，其中特别要警惕其促心律失常作用。f同时应全面分析病因与搜寻心律失常发作诱因，其中纠正缺氧与电解质紊乱尤为重要。现在学习的是第43页，共44页2022/9/27感谢大家观看现在学习的是第44页，共44页