急性上消化道出血的药物治疗.ppt

急性上消化道出血的急性上消化道出血的药物治疗药物治疗现在学习的是第1页，共26页上消化道出血定义定义：是指十二指肠悬韧带（Treitz韧带，译为屈氏韧带）以上消化道的出血，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管的出血。现在学习的是第2页，共26页临床表现：呕血、黑便、头晕、乏力、晕厥等不典型症状上消化道出血患者多以呕血、黑便为主要临床表现，也有以头晕、乏力、晕厥等不典型症状来急诊科就诊。如不及时诊治，有可能危及生命。现在学习的是第3页，共26页消化道出血消化道出血治疗治疗原则原则:抗休克、积极补充血容量抗休克、积极补充血容量一般的急救措施一般的急救措施:禁食、卧床休息、吸氧、保持呼吸道通畅、禁食、卧床休息、吸氧、保持呼吸道通畅、严密监测生命体征严密监测生命体征积极补充血容量积极补充血容量:立即配血、输足量全血立即配血、输足量全血止血措施止血措施现在学习的是第4页，共26页消化道出血消化道出血治疗治疗原则原则:抗休克、积极补充血容量抗休克、积极补充血容量一般的急救措施一般的急救措施:禁食、卧床休息、吸氧、保持呼吸道通禁食、卧床休息、吸氧、保持呼吸道通畅、严密监测生命体征畅、严密监测生命体征积极补充血容量积极补充血容量:立即配血、输足量全血立即配血、输足量全血止血措施止血措施现在学习的是第5页，共26页药物分类n1.抑酸药抑酸药n 2.降门脉压药物降门脉压药物n 3.全身全身/静脉止血药物静脉止血药物n 4.局部止血药物局部止血药物现在学习的是第6页，共26页抑酸药抑酸药物的最佳抑酸水平：胃内p 每天达到 以上，p 每天达到 以上现在学习的是第7页，共26页H2受体阻滞剂受体阻滞剂西米替丁、雷尼西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、替丁、法莫替丁、尼扎替丁等尼扎替丁等抑酸药抑酸药质子泵抑制剂质子泵抑制剂奥美拉唑、泮托拉奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉贝拉唑、埃索美拉唑唑现在学习的是第8页，共26页H2受体阻滞剂药理机制：作用于胃壁细胞上组胺药理机制：作用于胃壁细胞上组胺H2受体受体，竞争性抑制组，竞争性抑制组胺的作用，减少基础胃酸分泌，也可减少对各种刺激所胺的作用，减少基础胃酸分泌，也可减少对各种刺激所引起的胃酸分泌引起的胃酸分泌抑制胃酸分泌与剂量成正比抑制胃酸分泌与剂量成正比H2受体阻滞剂不能阻断餐后胃酸分泌受体阻滞剂不能阻断餐后胃酸分泌现在学习的是第9页，共26页常用的H2受体拮抗剂针剂有法莫替丁、雷尼替丁等。注射用法莫替丁的使用方法为：20mgNS20ml bid iv；雷尼替丁的使用方法为：50mg次，稀释后缓慢静脉推注（超过10min），每68给药1次。现在学习的是第10页，共26页H2受体拮抗剂的副作用头痛、头晕、乏力、嗜睡、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、心率头痛、头晕、乏力、嗜睡、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、心率增加、血压升高、颜面潮红、月经不调、和粒细胞减少等。增加、血压升高、颜面潮红、月经不调、和粒细胞减少等。肝、肾功能损害肝、肾功能损害具有抗雄性激素作用具有抗雄性激素作用西咪替丁可西咪替丁可抑制细胞色素抑制细胞色素P-450肝药酶活性肝药酶活性现在学习的是第11页，共26页H2受体拮抗剂的疗效比较西咪替丁是第一个西咪替丁是第一个2 2受体拮抗剂，可透过血脑屏障受体拮抗剂，可透过血脑屏障,干扰中枢神经干扰中枢神经系统活动系统活动,少数可有精神障碍少数可有精神障碍,因此有肝性脑病者禁用。因此有肝性脑病者禁用。法莫替丁是第三代法莫替丁是第三代2 2受体拮抗剂受体拮抗剂,抑制胃酸分泌的能力较雷抑制胃酸分泌的能力较雷尼替丁强尼替丁强7.57.5倍倍,较西米替丁强较西米替丁强4040倍，但并不提高疗效倍，但并不提高疗效法莫替丁作用时间长法莫替丁作用时间长,12,12给药给药1 1次次,能持续有效抑制胃酸分泌能持续有效抑制胃酸分泌雷尼替丁对肝功能的影响较西咪替丁重雷尼替丁对肝功能的影响较西咪替丁重现在学习的是第12页，共26页质子泵抑制剂药理机制：作用于胃壁细胞质子泵药理机制：作用于胃壁细胞质子泵(H/K-ATP酶酶)，抑制抑制胃酸分泌的最终途径，对基础胃酸及各种刺激因素引起的胃胃酸分泌的最终途径，对基础胃酸及各种刺激因素引起的胃酸分泌都有很强的抑制作用。酸分泌都有很强的抑制作用。现在学习的是第13页，共26页在各种质子泵抑制剂类药物中，埃索美拉唑是起效较快的药物。大剂量埃索美拉唑被推荐为急性上消化道大出血紧急处理的药物选择之一。使用方法：埃索美拉唑80mg iv 8mg/h ivgtt或泵入。常规剂量：40mg bid ivgtt。现在学习的是第14页，共26页PPI不良反应恶心、胀气、腹泻、便秘、上腹痛等。皮疹、恶心、胀气、腹泻、便秘、上腹痛等。皮疹、ALT和胆红素和胆红素升高也有发生，一般是轻微和短暂的，大多不影响治疗。升高也有发生，一般是轻微和短暂的，大多不影响治疗。长期使用可能引起高胃泌素血症长期使用可能引起高胃泌素血症严重肝功能不全者慎用，必要时剂量减半严重肝功能不全者慎用，必要时剂量减半抑制细胞色素抑制细胞色素P-450肝药酶活性（肝药酶活性（雷贝拉唑雷贝拉唑）可显著提高胃内可显著提高胃内pH值，影响多种药物的吸收值，影响多种药物的吸收现在学习的是第15页，共26页PPIPPI与与H2RAH2RA对比对比PPIPPI H2RA H2RA24h胃酸测定证明胃酸测定证明，标准剂量的标准剂量的H2RA可在第可在第1天使胃内天使胃内pH4，但第，但第2、3天的天的胃内胃内pH6,维持时间维持时间3天，无快速减敏现天，无快速减敏现象象PPI首剂首剂80mg静脉推注，继以静脉推注，继以8mg/h持续静点持续静点,24h内可内可维持胃内维持胃内pH6时间达时间达90%以上以上现在学习的是第16页，共26页急性出血药物急性出血药物垂体后叶素及其类似物垂体后叶素及其类似物生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物现在学习的是第17页，共26页降门脉压药物主要是通过选择性收缩内脏血管、减少内脏血主要是通过选择性收缩内脏血管、减少内脏血流量来降低门静脉压（流量来降低门静脉压（垂体后叶素、硝酸甘油、垂体后叶素、硝酸甘油、生长抑素、奥曲肽生长抑素、奥曲肽）现在学习的是第18页，共26页垂体后叶素垂体后叶素垂体后叶素含血管加压素（抗利尿激素）与催产素（缩宫素）,是由神经垂体分泌的非肽类激素通过收缩内脏及全身动脉,减少门静脉血流，从而降低门脉压力,发挥止血效果还能通过收缩食管平滑肌降低食管胃血流，增加下食管括约肌张力，压迫毛细血管现在学习的是第19页，共26页副作用：副作用：全身性缩血管药,能收缩全身小动脉,并收缩胃肠平滑肌,促进其蠕动,可出现面色苍白、恶心、腹痛，胸闷、心率加快，血压升高，尿量减少等全身不良反应禁忌症禁忌症:高血压、冠心病、心衰、妊娠现在学习的是第20页，共26页 使用方法使用方法垂体后叶素0.20.4/Min维持静滴,出血停止后减为0.1/Min,维持24小时后停药硝酸甘油10-50ug/min始，最大可增加到400ug/min，维持收缩压90mmHg现在学习的是第21页，共26页垂体后叶素类似物垂体后叶素类似物 特利加压素，主要收缩内脏血管，其生物活性时间更长，副作用明显更少。使用方法使用方法2g iv2g/4h iv,持续2436h或直至出血被控制现在学习的是第22页，共26页生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物生长抑素十四肽奥曲肽 八肽现在学习的是第23页，共26页生长抑素生长抑素 是由多个氨基酸组成的环状活性多肽，能够减少内脏血流，降低门静脉压力，抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等，是肝硬化急性食管胃底静脉曲张出血的首选药物之一现在学习的是第24页，共26页使用方法：250 ivgtt/iv 250 ivgtt/静脉泵入，疗程。高危患者，选择高剂量（500）生长抑素持续静脉泵入或滴注，在改善患者内脏血流动力学、控制出血和提高存活率方面均优于常规剂量。对难以控制的急性上消化道出血，可根据病情重复50 冲击剂量快速静脉滴注，最多可达 次。现在学习的是第25页，共26页奥曲肽：奥曲肽：人工合成的 肽生长抑素类似物50 ivgtt2525ug-50ug/h ivgtt 或泵入现在学习的是第26页，共26页