第二节神经系统疾病病人的常见症状体征及护理.ppt

第二节神经系统疾病病人的第二节神经系统疾病病人的常见症状体征及护理常见症状体征及护理现在学习的是第1页，共36页一、头痛的护理二、意识障碍的护理三、感觉障碍的护理四、运动障碍的护理现在学习的是第2页，共36页头痛的概述头痛的概述 n n头痛：各种原因刺激颅内外的疼痛敏感结构都可引起头痛。n n颅内的血管、神经、脑膜及颅外的骨膜、血管、头皮、颈肌、韧带等敏感结构因挤压、牵拉、移位、炎症、血管的扩张与痉挛、肌肉的紧张性收缩的均可引起头痛。现在学习的是第3页，共36页头痛的分类头痛的分类n n1.偏头痛n n2.高颅压性头痛n n3.低颅压性头痛n n4.颅外局部因素所致头痛：眼、耳、鼻n n5.神经性头痛现在学习的是第4页，共36页护理评估：护理评估：n n1.1.病史病史:了解头痛的部位、性质和程度，询问是全头痛还是局部头了解头痛的部位、性质和程度，询问是全头痛还是局部头痛，是搏动性头痛还是胀痛、钝痛、；是轻微头痛还是无法忍受的痛，是搏动性头痛还是胀痛、钝痛、；是轻微头痛还是无法忍受的疼痛；了解头痛的规律，有无先兆及伴随的症状，了解既往史和心疼痛；了解头痛的规律，有无先兆及伴随的症状，了解既往史和心理社会状况等。理社会状况等。n n2.2.身体状况：检查意识是否清楚，瞳孔是否等大等圆，对光反射身体状况：检查意识是否清楚，瞳孔是否等大等圆，对光反射是否灵敏，生命体征是否正常，面部表情是否痛苦，注意有无外是否灵敏，生命体征是否正常，面部表情是否痛苦，注意有无外伤，有无脑膜刺激征。伤，有无脑膜刺激征。n n3.3.实验室及其他检查：脑脊液检查有无压力增高，是否为无色透实验室及其他检查：脑脊液检查有无压力增高，是否为无色透明的脑脊液，有无炎性改变，明的脑脊液，有无炎性改变，CTCT或或MRIMRI检查有无颅内病灶。检查有无颅内病灶。现在学习的是第5页，共36页护理诊断护理诊断n n疼痛：头痛 与颅内外血管舒缩功能障碍或脑器质性病变等因素有关。n n护理目标n n1.病人能叙述引起或加重头痛的因素，并能尽量设法避免。n n2.头痛发作的次数减少或程度减轻。现在学习的是第6页，共36页护理措施护理措施n n疼痛：头痛疼痛：头痛n n1.1.避免诱因：告知病人可能诱发或加重头痛的因素，如情绪紧避免诱因：告知病人可能诱发或加重头痛的因素，如情绪紧张、进食某些事物、饮酒、月经、用力动作等；保持环境安静张、进食某些事物、饮酒、月经、用力动作等；保持环境安静舒适。舒适。n n2.2.指导减轻头痛的方法：深呼吸、听轻音乐、练习气功、冷指导减轻头痛的方法：深呼吸、听轻音乐、练习气功、冷我、热敷及理疗、按摩。我、热敷及理疗、按摩。n n3.3.心理疏导：耐心解释、适当诱导、解除其思想顾虑、训心理疏导：耐心解释、适当诱导、解除其思想顾虑、训练身心放松。练身心放松。n n4.4.药物治疗：告知止痛药的作用及不良反应，指导病人遵医嘱药物治疗：告知止痛药的作用及不良反应，指导病人遵医嘱正确服药。正确服药。n n护理评价护理评价n n病人头痛是否减轻或缓解。病人头痛是否减轻或缓解。现在学习的是第7页，共36页意识障碍意识障碍 意识意识是对外界环境及自身状态的识别和觉察能力。意识障碍意识障碍是对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。意识的内容包括意识的内容包括 定向力、注意力、感知力、记忆力、思维、情感和行为等。现在学习的是第8页，共36页现在学习的是第9页，共36页意识水平鉴别表意识水平鉴别表程度 表 现刺激大小回答问题查体表现嗜睡 较浅睡眠可唤醒正确，刺激减弱又入睡合作昏睡 较深睡眠大声或较轻疼痛可唤醒含糊，不一定正确欠合作昏迷 更深睡眠重刺激也不醒无反应不能现在学习的是第10页，共36页昏迷程度的鉴定表昏迷程度的鉴定表程度程度疼痛刺疼痛刺激反应激反应无意识自无意识自 发动作发动作腱反射腱反射瞳孔对光瞳孔对光反应反应生命体征如生命体征如血压呼吸血压呼吸浅昏迷浅昏迷 有反应有反应可有可有存在存在灵敏灵敏无变化无变化 轻度轻度变化变化深昏迷深昏迷 无反应无反应无无消失消失消失消失明显变化明显变化现在学习的是第11页，共36页意识内容判断意识内容判断n n意识模糊（confusion）又称朦胧状态，属轻度障碍，表现意识范围缩小，常有定向力障碍，如突出表现有错觉。n n谵妄状态（delirium state）比模糊重，定向力和自知力均有障碍，注意力涣散，与外界不能正常接触。现在学习的是第12页，共36页护理评估：护理评估：n n1.病史：详细了解病人的发病方式及过程，既往健康状况有无高血压、糖尿病，有无受凉、感染、急性中毒或癫痫病史，评估病人的家庭背景及家属的心理承受能力。n n2.身体状况：了解有无意识障碍及其类型，判断意识障碍的程度，临床上通过病人的言语反应、对针刺的痛觉反应、瞳孔对光反应、吞咽反射、角膜反射等来判断意识障碍的程度。全身情况的评估，检查瞳孔是否等大等圆，光反射是否灵敏，观察生命体征变化，评估有无肢体瘫痪、头颅外伤等。n n3.实验室及其他检查 ECG是否提示脑功能受损，血液生化检查血糖、血脂、电解质和血常规是否正常，头部CT、磁共振检查有无异常发现。现在学习的是第13页，共36页护理诊断：护理诊断：n n急性意识障碍 与脑组织受损、功能障碍有关。n n护理目标：n n1.病人意识障碍程度减轻或神志清醒。n n2.不发生长期卧床引起的各种并发症。现在学习的是第14页，共36页护理措施：护理措施：n n急性意识障碍急性意识障碍n n1 1.日常生活护理：卧气垫床或按摩床，保持床单整洁或干燥，减少：卧气垫床或按摩床，保持床单整洁或干燥，减少皮肤的机械性刺激，定时给予翻身拍背，按摩骨突处，预防压疮，做皮肤的机械性刺激，定时给予翻身拍背，按摩骨突处，预防压疮，做好大小便护理，加强口腔护理，防止口腔感染，谵妄躁动好大小便护理，加强口腔护理，防止口腔感染，谵妄躁动者加床栏保护，必要时适当约束。n n2.饮食护理：给予高维生素、高热量饮食，补充充足的水分，遵医嘱鼻给予高维生素、高热量饮食，补充充足的水分，遵医嘱鼻饲者应定时喂食，喂食物后抬高床头避免食物反流。饲者应定时喂食，喂食物后抬高床头避免食物反流。n n3.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅：平卧位头偏向一侧，取下活动义齿，及时清除口：平卧位头偏向一侧，取下活动义齿，及时清除口：平卧位头偏向一侧，取下活动义齿，及时清除口：平卧位头偏向一侧，取下活动义齿，及时清除口鼻腔分泌物，吸痰，防止舌根后坠，防止窒息。鼻腔分泌物，吸痰，防止舌根后坠，防止窒息。鼻腔分泌物，吸痰，防止舌根后坠，防止窒息。鼻腔分泌物，吸痰，防止舌根后坠，防止窒息。n n4 4.病情监测：严密监测并记录生命体征变化及意识、瞳孔变化，观察有严密监测并记录生命体征变化及意识、瞳孔变化，观察有无恶心、呕吐及呕吐物的性状、量，准确记录出入量，预防消化道出血及脑无恶心、呕吐及呕吐物的性状、量，准确记录出入量，预防消化道出血及脑疝。疝。现在学习的是第15页，共36页言语障碍言语障碍n n失语症-是指语言中枢病变使患者的听、读、说、写能力残缺或丧失。n n构音障碍-是中枢疾病引起神经肌肉器质病变，发音器官肌肉无力或张力不协调而出现发声、发音、吐字不清。现在学习的是第16页，共36页 听理解障碍口语表达障碍 阅读障碍 书写障碍 复述障碍言语障碍的表现言语障碍的表现现在学习的是第17页，共36页失语症的分类失语症的分类n nBroca失语n nwernicke失语n n传导性失语n n命名性失语n n完全性失语n n失写n n失读现在学习的是第18页，共36页几种失语症的比较几种失语症的比较会话会话命名命名听理解听理解复述复述阅读理解阅读理解书写书写合并症状合并症状Broca Broca 失语失语非流畅非流畅电报式电报式语言语言障碍障碍存在存在障碍障碍障碍障碍障碍障碍右半身麻痹感觉右半身麻痹感觉障碍右上肢失用障碍右上肢失用WernicWernicke ke 失语失语流畅杂流畅杂乱乱 错语错语障碍障碍错语错语严重严重障碍障碍障碍障碍障碍障碍障碍障碍视觉异常视觉异常其他看不出其他看不出传导性传导性失语失语流畅流畅错语错语不确定有不确定有个体差异个体差异保留保留障碍障碍不确定有不确定有个体差异个体差异不确定有不确定有个体差异个体差异有时无症状有时无症状有时双侧失用有时双侧失用命名性命名性失语失语流畅流畅回避回避障碍障碍保留保留保留保留障碍障碍障碍障碍多数无肢体障碍多数无肢体障碍 有偏盲有偏盲完全性完全性失语失语非流畅非流畅或沉默或沉默障碍障碍障碍障碍障碍障碍障碍障碍障碍障碍有偏瘫、感觉有偏瘫、感觉障碍障碍现在学习的是第19页，共36页护理评估：护理评估：n n1.病史：评估病人的职业、文化、语言背景，以往和目前的语言能力，病人的意识水平、精神状态及行为表现，是否意识清楚，检查配合，有无定向力、注意力、记忆力和计算力等智能障碍。n n2.身体状况：评估语言障碍及残存我能力，障碍的类型和可以接受的方法，有无听觉和视觉缺损，病人能否按照指令进行有目的的动作等。n n3.实验室及其他检查 头部CT、磁共振检查有无异常发现，新斯的明试验是否为阳性反应。现在学习的是第20页，共36页护理诊断：护理诊断：n n语言沟通障碍 与大脑语言中枢病变或发音器官的神经肌肉受损有关。n n护理目标：n n1.病人及家属对沟通障碍表示理解。n n2.病人能最大限度的保持沟通的能力。现在学习的是第21页，共36页护理措施：护理措施：n n语言沟通障碍n n1 1.心理护理：护士耐心解释不能说话或吐词不清的原因，关心，：护士耐心解释不能说话或吐词不清的原因，关心，体贴尊重病人，鼓励克服其自卑心理，大声说话，营造和谐的语言体贴尊重病人，鼓励克服其自卑心理，大声说话，营造和谐的语言沟通环境沟通环境。n n2.沟通方法的指导：鼓励病人采取任何方式对医护人员或家属表鼓励病人采取任何方式对医护人员或家属表达自己的需要，与感觉性失语的病人沟通时，应避免外界干扰，与病达自己的需要，与感觉性失语的病人沟通时，应避免外界干扰，与病人沟通时，语速要慢，给予足够的时间做出反应。人沟通时，语速要慢，给予足够的时间做出反应。n n3.语言康复训练语言康复训练：平失语症病人制定个体化的全面语言康复计划，：平失语症病人制定个体化的全面语言康复计划，：平失语症病人制定个体化的全面语言康复计划，：平失语症病人制定个体化的全面语言康复计划，并组织实施；构音障碍的病人以发音训练为主，遵循由易到难的原则。并组织实施；构音障碍的病人以发音训练为主，遵循由易到难的原则。并组织实施；构音障碍的病人以发音训练为主，遵循由易到难的原则。并组织实施；构音障碍的病人以发音训练为主，遵循由易到难的原则。训练方法包括：肌群运动训练、复述训练、发音训练、命名训练、刺训练方法包括：肌群运动训练、复述训练、发音训练、命名训练、刺训练方法包括：肌群运动训练、复述训练、发音训练、命名训练、刺训练方法包括：肌群运动训练、复述训练、发音训练、命名训练、刺激法训练。激法训练。激法训练。激法训练。现在学习的是第22页，共36页感觉障碍感觉障碍 感觉感觉是作用于各种感受器的各种形是作用于各种感受器的各种形式的刺激在人脑中的直接反应。式的刺激在人脑中的直接反应。感觉障碍感觉障碍是指机体对各种形式刺激的无感是指机体对各种形式刺激的无感知、感知减退或异常的综合征。知、感知减退或异常的综合征。现在学习的是第23页，共36页 内脏感觉内脏感觉内脏感觉内脏感觉 特殊感觉（视、听、味觉）特殊感觉（视、听、味觉）特殊感觉（视、听、味觉）特殊感觉（视、听、味觉）感觉感觉 浅感觉（痛、温、触觉）浅感觉（痛、温、触觉）浅感觉（痛、温、触觉）浅感觉（痛、温、触觉）深感觉（运动觉、位置深感觉（运动觉、位置 一般感觉一般感觉一般感觉一般感觉 觉、振动觉）觉、振动觉）觉、振动觉）觉、振动觉）复合感觉（实体觉、图形觉、复合感觉（实体觉、图形觉、复合感觉（实体觉、图形觉、复合感觉（实体觉、图形觉、两点辨别觉）两点辨别觉）两点辨别觉）两点辨别觉）现在学习的是第24页，共36页感觉障碍分为感觉障碍分为抑制性症状抑制性症状 完全性感觉缺失完全性感觉缺失 分离性感觉缺失分离性感觉缺失刺激性症状刺激性症状1.1.感觉过敏感觉过敏2.2.感觉过度感觉过度3.3.感觉倒错感觉倒错4.4.感觉异常感觉异常5.5.疼痛疼痛现在学习的是第25页，共36页感觉障碍的定位诊断感觉障碍的定位诊断现在学习的是第26页，共36页护理评估：护理评估：n n1.1.病史：评估病人的意识状态和精神状态，注意有无情感、病史：评估病人的意识状态和精神状态，注意有无情感、认知及意识方面的异常，有无智能障碍，是否疲劳或注认知及意识方面的异常，有无智能障碍，是否疲劳或注意力不集中，了解感觉障碍发生的时间。过程、传播意力不集中，了解感觉障碍发生的时间。过程、传播的方式、加重或减缓的因素，是否有麻木或我、冷热感、的方式、加重或减缓的因素，是否有麻木或我、冷热感、针刺感或自发疼痛。针刺感或自发疼痛。n n2.2.身体评估：浅感觉检查、深感觉检查、复合感觉检查，全身体评估：浅感觉检查、深感觉检查、复合感觉检查，全身评估，评估病人感觉障碍的部位、范围、类型和性质，检身评估，评估病人感觉障碍的部位、范围、类型和性质，检查有无肢体障碍及类型，观察全身的状况及伴随症状。查有无肢体障碍及类型，观察全身的状况及伴随症状。3.3.实验室及其他检查 EMGEMG、诱发电位及MRI检查有无异常检查有无异常可以帮助诊断。可以帮助诊断。现在学习的是第27页，共36页护理诊断：护理诊断：n n感知改变 与脑、脊髓病变及周围神经受损有关。n n护理目标：n n1.病人感觉障碍减轻或逐渐消失。n n2.不发生损伤。现在学习的是第28页，共36页护理措施：护理措施：n n感知改变n n1.生活护理：保持床单整洁、干燥，避免高温或过冷刺激，慎用热水袋，防止烫伤。冻伤。n n2.心理护理：应该关心、体贴病人，主动协助日常生活活动，多与病人沟通，取得病人的信任，使其正确面对，积极配合治疗。n n3.感觉训练：可进行肢体的拍打、按摩、理疗和针灸、被动运动和各种冷、热、电的刺激。现在学习的是第29页，共36页运动障碍运动障碍 运动障碍可分为运动障碍可分为瘫痪瘫痪、僵硬僵硬、不随不随意运动意运动及及共济失调共济失调。肢体因肌力下降而出现运动障碍称为肢体因肌力下降而出现运动障碍称为瘫痪瘫痪。现在学习的是第30页，共36页瘫痪的类型瘫痪的类型1.1.1.1.单瘫单瘫 单个肢体的运动不能或运动单个肢体的运动不能或运动 无力无力2.2.2.2.偏瘫偏瘫 一侧面部和肢体瘫痪一侧面部和肢体瘫痪3.3.3.3.交叉性瘫痪交叉性瘫痪 病变侧颅神经麻痹和对病变侧颅神经麻痹和对侧肢体的瘫痪侧肢体的瘫痪4.4.4.4.截瘫截瘫 双下肢瘫痪称为截瘫双下肢瘫痪称为截瘫5.5.5.5.四肢瘫痪四肢瘫痪 四肢不能运动或肌力减退四肢不能运动或肌力减退6.6.6.6.局限性瘫痪局限性瘫痪 某一神经根支配区或某某一神经根支配区或某些肌群的无力些肌群的无力现在学习的是第31页，共36页 僵硬僵硬是指肌张力增高所引起的肌是指肌张力增高所引起的肌肉僵硬、活动受限或不能的一组综合肉僵硬、活动受限或不能的一组综合征。征。临床上包括痉挛、僵直、强直等临床上包括痉挛、僵直、强直等几种不同表现。几种不同表现。现在学习的是第32页，共36页 不随意运动不随意运动是指锥体外系统病变是指锥体外系统病变引起的，不随意志控制的无规律、引起的，不随意志控制的无规律、无目的的面、舌、躯干、体等骨骼无目的的面、舌、躯干、体等骨骼肌的不自主运动。肌的不自主运动。所有不随意运动的症状随睡眠而所有不随意运动的症状随睡眠而消失。消失。现在学习的是第33页，共36页不随意运动临床上可分为不随意运动临床上可分为n n震颤震颤 头或手不自主的摆动或抖动头或手不自主的摆动或抖动n n舞蹈样运动舞蹈样运动 面、舌、肢体、躯干等骨面、舌、肢体、躯干等骨 骼肌的不自主活动骼肌的不自主活动n n手足徐动手足徐动 肌张力忽高忽低的肢体、手指肌张力忽高忽低的肢体、手指缓慢进行的屈曲动作缓慢进行的屈曲动作n n扭转痉挛扭转痉挛 变形性肌张力障碍变形性肌张力障碍n n投掷运动投掷运动 一侧肢体猛烈的投掷样不自主一侧肢体猛烈的投掷样不自主动作动作现在学习的是第34页，共36页根据病变部位共济失调分为根据病变部位共济失调分为n n小脑性共济失调小脑性共济失调 眼球震颤、肌张力低下、眼球震颤、肌张力低下、言语不清等，闭目或黑暗环境中不加重共言语不清等，闭目或黑暗环境中不加重共济失调的症状济失调的症状n n大脑性共济失调大脑性共济失调 与小脑性共济失调的症与小脑性共济失调的症状类似但较轻，同时还伴有额叶、顶叶、状类似但较轻，同时还伴有额叶、顶叶、和颞叶损害的症状和颞叶损害的症状n n脊髓性共济失调脊髓性共济失调 双下肢位置觉、压觉、双下肢位置觉、压觉、振动觉消失，闭目和黑暗时站立不稳振动觉消失，闭目和黑暗时站立不稳 现在学习的是第35页，共36页护理评估：护理评估：n n1.1.病史：了解病人起病的缓急，运动障碍的性质、分布、程度病史：了解病人起病的缓急，运动障碍的性质、分布、程度及伴随的症状；注意有无发热、抽搐和疼痛，是否继发损伤，及伴随的症状；注意有无发热、抽搐和疼痛，是否继发损伤，饮食和食欲的情况，是否饱餐和酗酒；过去有无类似发作病史。饮食和食欲的情况，是否饱餐和酗酒；过去有无类似发作病史。n n2.2.身体评估：身体评估：n n肌肉容积；肌张力；肌力；不随意运动、共济运动；姿势和步态；全肌肉容积；肌张力；肌力；不随意运动、共济运动；姿势和步态；全身状况，评估营养和皮肤的情况，注意有无皮肤发红、皮疹、破损、身状况，评估营养和皮肤的情况，注意有无皮肤发红、皮疹、破损、水肿、观察有无吞咽、构音和呼吸异常。水肿、观察有无吞咽、构音和呼吸异常。n n3.3.实验室及其他检查实验室及其他检查 CTCT、MRIMRI可以了解中枢系统有无病灶肌电图可以可以了解中枢系统有无病灶肌电图可以检查脊髓前角细胞、神经传导速度及肌肉有无异常，血液生化检查可检查脊髓前角细胞、神经传导速度及肌肉有无异常，血液生化检查可监测血清电解质油汪汪异常，神经肌肉活检可以鉴别各种肌病和周围监测血清电解质油汪汪异常，神经肌肉活检可以鉴别各种肌病和周围神经病。神经病。现在学习的是第36页，共36页