精神分裂症的快速治疗方法课件.pptx

精神分裂症的快速治疗方法第1页，此课件共49页哦主要内容u法律要求u治疗目标、策略及药物治疗原则u患者的选择u目的与方法u不良反应的识别与处理第2页，此课件共49页哦1.法律要求u依法行医：精神卫生法依法行医：精神卫生法1.第三十九条：治疗方案与告知2.第四十条：保护性医疗措施：实施后告知3.第四十一条：药物的使用：安全、有效第3页，此课件共49页哦主要内容u法律要求u药物治疗的目标、策略及原则u患者的选择u目的与方法u不良反应的识别与处理第4页，此课件共49页哦2.12.1药物治疗目标与不良反应药物治疗目标与不良反应疗效目标疗效目标 消除阳性症状消除阳性症状 消除敌对不合作消除敌对不合作 预防复发预防复发 改善情感症状改善情感症状 改善认知功能改善认知功能 改善阴性症状改善阴性症状 提高生活质量提高生活质量控制激越控制激越 EPS 过度镇静过度镇静 体位性低血压体位性低血压 QTc延长延长 EPS 药物相互作用药物相互作用 QTc延长延长 EPS&TD 高泌乳素血症高泌乳素血症 高血糖症等高血糖症等 QTc延长延长 体重增加体重增加不良反应不良反应1-7天天2-8周周 36个月以上个月以上第5页，此课件共49页哦2.2治疗策略：均衡疗效和安全性更少的复发更少的复发疗效疗效阳性症状阳性症状 精神病症状精神病症状 阴性症状阴性症状 情感情感 能动性能动性 认知认知 安全性安全性锥外副作用锥外副作用灵活性灵活性 阴性症状阴性症状 认知认知神经内分泌神经内分泌 体重体重 糖尿病糖尿病改善治疗的连续性改善治疗的连续性获得更好的社会功能获得更好的社会功能改善转归改善转归第6页，此课件共49页哦2.3.1药物治疗的原则 首选非典型药物原则首选非典型药物原则首选非典型药物原则首选非典型药物原则uu在用药前，应仔细评估病人的躯体状况和需要治疗的靶病状。在用药前，应仔细评估病人的躯体状况和需要治疗的靶病状。在用药前，应仔细评估病人的躯体状况和需要治疗的靶病状。在用药前，应仔细评估病人的躯体状况和需要治疗的靶病状。1.阳性症状明显者常选用氯丙嗪、氯氮平；阳性症状明显者常选用氯丙嗪、氯氮平；阳性症状明显者常选用氯丙嗪、氯氮平；阳性症状明显者常选用氯丙嗪、氯氮平；2.阴性症状为主者则常选用维思通、奥氮平、舒必利、氯氮平等；阴性症状为主者则常选用维思通、奥氮平、舒必利、氯氮平等；阴性症状为主者则常选用维思通、奥氮平、舒必利、氯氮平等；阴性症状为主者则常选用维思通、奥氮平、舒必利、氯氮平等；3.兴兴兴兴奋奋奋奋冲冲冲冲动动动动、行行行行为为为为紊紊紊紊乱乱乱乱明明明明显显显显者者者者常常常常选选选选用用用用氯氯氯氯丙丙丙丙嗪嗪嗪嗪、氟氟氟氟哌哌哌哌啶啶啶啶醇醇醇醇、氯氯氯氯氮氮氮氮平平平平等等等等镇镇镇镇静作用强的药物静作用强的药物静作用强的药物静作用强的药物uu应应应应考考考考虑虑虑虑到到到到药药药药物物物物的的的的有有有有效效效效性性性性，安安安安全全全全性性性性、长长长长期期期期治治治治疗疗疗疗的的的的依依依依从从从从性性性性和和和和效效效效价价价价（药药药药量量量量价格）比等因素价格）比等因素价格）比等因素价格）比等因素第7页，此课件共49页哦2.3.2药物治疗的原则有效不换方的原则有效不换方的原则u既既往往患患者者自自己己甚甚至至家家族族中中有有同同类类患患者者应应用用效效果好的药物，本次优先考虑选用。果好的药物，本次优先考虑选用。u如如病病人人系系首首次次用用药药，则则药药物物的的选选择择常常要要考考虑虑到副反应的大小到副反应的大小第8页，此课件共49页哦2.3.3药物治疗的原则单一用药、缓慢加减剂量原则单一用药、缓慢加减剂量原则单一用药、缓慢加减剂量原则单一用药、缓慢加减剂量原则u一一一一般般般般主主主主张张张张单单单单一一一一用用用用药药药药，对对对对于于于于某某某某些些些些难难难难治治治治的的的的病病病病人人人人可可可可合合合合用用用用其其其其它它它它不不不不同同同同种种种种类类类类的药物（如另一种类的抗精神病药或心境稳定剂等）的药物（如另一种类的抗精神病药或心境稳定剂等）的药物（如另一种类的抗精神病药或心境稳定剂等）的药物（如另一种类的抗精神病药或心境稳定剂等）u通通通通常常常常情情情情况况况况下下下下，均均均均应应应应缓缓缓缓慢慢慢慢加加加加减减减减剂剂剂剂量量量量，这这这这样样样样，不不不不仅仅仅仅可可可可以以以以减减减减少少少少个个个个体体体体对对对对药药药药物物物物的的的的不不不不良良良良感感感感受受受受，同同同同时时时时亦亦亦亦有有有有利利利利于于于于观观观观察察察察病病病病人人人人对对对对药药药药物物物物剂剂剂剂量量量量调调调调整整整整后的反应后的反应后的反应后的反应u如如如如病病病病人人人人出出出出现现现现某某某某些些些些急急急急诊诊诊诊状状状状况况况况（粒粒粒粒细细细细胞胞胞胞缺缺缺缺乏乏乏乏、过过过过敏敏敏敏反反反反应应应应、急急急急性性性性肝肝肝肝坏坏坏坏死死死死等）则应快速减药或停药等）则应快速减药或停药等）则应快速减药或停药等）则应快速减药或停药第9页，此课件共49页哦2.3.4药物治疗的原则个体化用药原则个体化用药原则个体化用药原则个体化用药原则u确确确确定定定定最最最最佳佳佳佳剂剂剂剂量量量量（最最最最大大大大疗疗疗疗效效效效，最最最最少少少少副副副副作作作作用用用用）：不不不不要要要要过过过过份份份份追追追追求求求求控控控控制制制制症症症症状而超大剂量用药，导致严重的副反应的发生状而超大剂量用药，导致严重的副反应的发生状而超大剂量用药，导致严重的副反应的发生状而超大剂量用药，导致严重的副反应的发生u剂剂剂剂量量量量折折折折算算算算：相相相相当当当当于于于于氯氯氯氯丙丙丙丙嗪嗪嗪嗪（CPZCPZCPZCPZ）400mg600mg/400mg600mg/400mg600mg/400mg600mg/天天天天，其其其其它它它它药药药药物物物物按按按按效效效效价价价价折折折折算算算算，急急急急性性性性期期期期治治治治疗疗疗疗时时时时间间间间至至至至少少少少6 6 6 6周周周周。超超超超出出出出此此此此剂剂剂剂量量量量范范范范围围围围应应应应作作作作相当的临床判断。相当的临床判断。相当的临床判断。相当的临床判断。u首首首首次次次次发发发发作作作作的的的的病病病病人人人人，药药药药物物物物剂剂剂剂量量量量宜宜宜宜偏偏偏偏小小小小，折折折折合合合合CPZCPZCPZCPZ约约约约300mg500mg/300mg500mg/300mg500mg/300mg500mg/天。不应采用快速神经阻滞剂化和超大剂量的药物治疗。天。不应采用快速神经阻滞剂化和超大剂量的药物治疗。天。不应采用快速神经阻滞剂化和超大剂量的药物治疗。天。不应采用快速神经阻滞剂化和超大剂量的药物治疗。第10页，此课件共49页哦2.3.5药物治疗的原则难治性病人改用氯氮平治疗原则难治性病人改用氯氮平治疗原则难治性病人改用氯氮平治疗原则难治性病人改用氯氮平治疗原则u难难难难治治治治性性性性病病病病人人人人的的的的定定定定义义义义：在在在在疗疗疗疗程程程程和和和和剂剂剂剂量量量量足足足足够够够够的的的的情情情情况况况况下下下下，对对对对两两两两种种种种不不不不同同同同类类类类的的的的抗抗抗抗精精精精神神神神病病病病药药药药物物物物均均均均无无无无明明明明显显显显疗疗疗疗效效效效。此此此此时时时时氯氯氯氯氮氮氮氮平平平平治治治治疗疗疗疗至至至至少少少少应应应应维维维维持持持持3 3 3 3个个个个月月月月，如如如如无无无无效效效效，要要要要检检检检查查查查血血血血药药药药浓浓浓浓度度度度并并并并可可可可逐逐逐逐渐渐渐渐加加加加大大大大氯氯氯氯氮氮氮氮平平平平剂剂剂剂量量量量到到到到800mg/800mg/800mg/800mg/天，如有效应作为持续的维持治疗措施天，如有效应作为持续的维持治疗措施天，如有效应作为持续的维持治疗措施天，如有效应作为持续的维持治疗措施u对对对对两两两两种种种种不不不不同同同同的的的的抗抗抗抗精精精精神神神神药药药药物物物物疗疗疗疗效效效效不不不不佳佳佳佳，病病病病人人人人表表表表现现现现持持持持续续续续的的的的精精精精神神神神病病病病性性性性症症症症状状状状和和和和攻攻攻攻击击击击行行行行为为为为，或或或或病病病病人人人人有有有有不不不不能能能能耐耐耐耐受受受受的的的的副副副副反反反反应应应应，包包包包括括括括EPSEPSEPSEPS、抗胆碱能副作用、抗胆碱能副作用、抗胆碱能副作用、抗胆碱能副作用、TDTDTDTD、MNSMNSMNSMNS等应换用氯氮平治疗等应换用氯氮平治疗等应换用氯氮平治疗等应换用氯氮平治疗第11页，此课件共49页哦2.3.6药物治疗的原则安全原则安全原则安全原则安全原则u抗抗抗抗精精精精神神神神病病病病药药药药物物物物一一一一般般般般来来来来讲讲讲讲是是是是安安安安全全全全的的的的，但但但但用用用用药药药药之之之之前前前前均均均均应应应应常常常常规规规规检检检检查血象、血糖、肝、肾、心功能，并在服药期间定期复查。查血象、血糖、肝、肾、心功能，并在服药期间定期复查。查血象、血糖、肝、肾、心功能，并在服药期间定期复查。查血象、血糖、肝、肾、心功能，并在服药期间定期复查。u以下情况不用或慎用以下情况不用或慎用以下情况不用或慎用以下情况不用或慎用 病人既往有严重的过敏或变态反应史者病人既往有严重的过敏或变态反应史者病人既往有严重的过敏或变态反应史者病人既往有严重的过敏或变态反应史者 与与与与酒酒酒酒精精精精，鸦鸦鸦鸦片片片片类类类类、巴巴巴巴比比比比妥妥妥妥类类类类，苯苯苯苯二二二二氮氮氮氮卓卓卓卓类类类类合合合合用用用用时时时时要要要要特特特特别别别别注注注注意意意意，由由由由于于于于药物的相互作用有可能导致严重的药物的相互作用有可能导致严重的药物的相互作用有可能导致严重的药物的相互作用有可能导致严重的CNSCNSCNSCNS抑制或抗胆碱能谵妄。抑制或抗胆碱能谵妄。抑制或抗胆碱能谵妄。抑制或抗胆碱能谵妄。严重的心、肝、肾等躯体疾病。严重的心、肝、肾等躯体疾病。严重的心、肝、肾等躯体疾病。严重的心、肝、肾等躯体疾病。有实质性或特发性痉挛发作高危因素者有实质性或特发性痉挛发作高危因素者有实质性或特发性痉挛发作高危因素者有实质性或特发性痉挛发作高危因素者 闭角性青光眼患者闭角性青光眼患者闭角性青光眼患者闭角性青光眼患者 第12页，此课件共49页哦2.3.7药物治疗的原则血药浓度监测原则血药浓度监测原则血药浓度监测原则血药浓度监测原则u对常用剂量治疗反应不佳时对常用剂量治疗反应不佳时对常用剂量治疗反应不佳时对常用剂量治疗反应不佳时u对鉴别药物副作用与精神症状有困难时对鉴别药物副作用与精神症状有困难时对鉴别药物副作用与精神症状有困难时对鉴别药物副作用与精神症状有困难时uu当合并其它药物而可能影响药代动力学时当合并其它药物而可能影响药代动力学时当合并其它药物而可能影响药代动力学时当合并其它药物而可能影响药代动力学时uu在儿童、老年病人或有躯体疾病的病人，其药代动力学可能有变化时在儿童、老年病人或有躯体疾病的病人，其药代动力学可能有变化时在儿童、老年病人或有躯体疾病的病人，其药代动力学可能有变化时在儿童、老年病人或有躯体疾病的病人，其药代动力学可能有变化时uu当怀疑病人有藏药行为时当怀疑病人有藏药行为时当怀疑病人有藏药行为时当怀疑病人有藏药行为时第13页，此课件共49页哦2.3.8药物治疗的原则合并其他药物治疗原则合并其他药物治疗原则合并其他药物治疗原则合并其他药物治疗原则如病人持续出现焦虑、抑郁和敌意等症状，尽管抗精神病药物对如病人持续出现焦虑、抑郁和敌意等症状，尽管抗精神病药物对如病人持续出现焦虑、抑郁和敌意等症状，尽管抗精神病药物对如病人持续出现焦虑、抑郁和敌意等症状，尽管抗精神病药物对阳性症状控制较好，辅助用药是合适的：阳性症状控制较好，辅助用药是合适的：阳性症状控制较好，辅助用药是合适的：阳性症状控制较好，辅助用药是合适的：uu持续的焦虑可加用苯二氮卓类和心得安持续的焦虑可加用苯二氮卓类和心得安持续的焦虑可加用苯二氮卓类和心得安持续的焦虑可加用苯二氮卓类和心得安uu持续的抑郁，应加用抗抑郁药持续的抑郁，应加用抗抑郁药持续的抑郁，应加用抗抑郁药持续的抑郁，应加用抗抑郁药uu持续的敌意及类躁狂样症状可加用锂盐或卡马西平，持续的敌意及类躁狂样症状可加用锂盐或卡马西平，持续的敌意及类躁狂样症状可加用锂盐或卡马西平，持续的敌意及类躁狂样症状可加用锂盐或卡马西平，卡马西平有可能导致骨髓抑制，应予注意卡马西平有可能导致骨髓抑制，应予注意卡马西平有可能导致骨髓抑制，应予注意卡马西平有可能导致骨髓抑制，应予注意uu预防性给予抗帕金森病药不可取，如要应用，应考虑预防性给予抗帕金森病药不可取，如要应用，应考虑预防性给予抗帕金森病药不可取，如要应用，应考虑预防性给予抗帕金森病药不可取，如要应用，应考虑:病人的病人的病人的病人的躯体状况躯体状况躯体状况躯体状况;病人既往病人既往病人既往病人既往EPSEPSEPSEPS的发生史的发生史的发生史的发生史;权衡引起权衡引起权衡引起权衡引起EPSEPSEPSEPS及抗胆及抗胆及抗胆及抗胆碱能副作用的危险因素碱能副作用的危险因素碱能副作用的危险因素碱能副作用的危险因素第14页，此课件共49页哦2.3.9药物治疗的原则合并合并ECTECT治疗的原则治疗的原则u已接受合适的药物治疗，但仍表现持续的阳性已接受合适的药物治疗，但仍表现持续的阳性症状，应合用前条所述的辅助药物或症状，应合用前条所述的辅助药物或ECTECT治疗，治疗，亦可单用亦可单用ECTECTu药物合用药物合用ECTECT治疗指征：治疗指征：病期病期1 1年；年；尽管尽管病期病期1 1年，但病人处在急性发作期；年，但病人处在急性发作期；有明有明显的情感症状和紧张症症状显的情感症状和紧张症症状u接受接受ECTECT治疗的次数一般不应超过治疗的次数一般不应超过1212次次第15页，此课件共49页哦2.3.10药物治疗的原则停药与维持治疗原则停药与维持治疗原则停药与维持治疗原则停药与维持治疗原则u如如如如果果果果在在在在接接接接受受受受药药药药物物物物治治治治疗疗疗疗前前前前仅仅仅仅有有有有一一一一次次次次阳阳阳阳性性性性症症症症状状状状发发发发作作作作，且且且且在在在在其其其其后后后后一一一一年年年年的的的的维维维维持持持持治治治治疗疗疗疗中中中中无无无无阳阳阳阳性性性性症症症症状状状状及及及及复复复复发发发发迹迹迹迹象象象象，可可可可试试试试行行行行停停停停药药药药，但但但但病病病病人需了解潜在的复发危险并同意这一方案人需了解潜在的复发危险并同意这一方案人需了解潜在的复发危险并同意这一方案人需了解潜在的复发危险并同意这一方案uu对对对对目目目目前前前前症症症症状状状状控控控控制制制制良良良良好好好好已已已已一一一一年年年年，但但但但既既既既往往往往有有有有一一一一次次次次或或或或多多多多次次次次发发发发作作作作的的的的病病病病人人人人，应长期维持治疗，除非有不可耐受的副作用及某些禁忌证出现应长期维持治疗，除非有不可耐受的副作用及某些禁忌证出现应长期维持治疗，除非有不可耐受的副作用及某些禁忌证出现应长期维持治疗，除非有不可耐受的副作用及某些禁忌证出现u有有有有复复复复发发发发先先先先兆兆兆兆出出出出现现现现时时时时才才才才用用用用药药药药或或或或间间间间歇歇歇歇给给给给药药药药的的的的维维维维持持持持治治治治疗疗疗疗方方方方案案案案因因因因能能能能使复发率增加而不应作为常规采用使复发率增加而不应作为常规采用使复发率增加而不应作为常规采用使复发率增加而不应作为常规采用uu对某些拒绝口服药者，长效药物可为首选维持治疗对某些拒绝口服药者，长效药物可为首选维持治疗对某些拒绝口服药者，长效药物可为首选维持治疗对某些拒绝口服药者，长效药物可为首选维持治疗第16页，此课件共49页哦主要内容u法律要求u治疗目标、策略及药物治疗原则u患者的选择u目的与方法u不良反应的识别与处理第17页，此课件共49页哦3.患者的选择u第一诊断：ICD-10：F20；F22；F25u伴有兴奋、冲动、自伤、伤人、外逃、自杀观念和行为木僵、拒食等症状的患者。第18页，此课件共49页哦主要内容u法律要求u治疗目标、策略及药物治疗原则u患者的选择u目的与方法u不良反应的识别与处理第19页，此课件共49页哦4.目的与方法u目的：迅速控制病情u方法：1.改良的快速神经阻滞剂化疗法2.合并苯二氮卓类药物治疗3.电休克疗法（有抽搐或无抽搐）4.奥氮平满负荷（冲击）疗法5.合并上述疗法第20页，此课件共49页哦4.1改良的快速神经阻滞剂化疗法u停用其它抗精神病药物u时限：1-3天u方法：肌肉注射氟哌啶醇，每次5mg，30-60分钟注射一次，每日注射2-4次，日总剂量10-20mg.u可合并肌肉注射或口服氯硝西泮，24小时最大剂量不得超过8mg第21页，此课件共49页哦4.2奥氮平满负荷（冲击）疗法u停用其它抗精神病药物u第1-2天，首剂30mg；如果兴奋状态未能控制，允许加服10mg,但与首剂应间隔4小时。24小时总剂量不得超过40mg；u第3-4天，晚顿服20-30mg；u第5-7天，晚顿服15-30mg；u第7天后，晚顿服15-20mg；u此疗法开始时，据病情需要可合并肌肉注射或口服氯硝西泮，24小时最大剂量不得超过8mg第22页，此课件共49页哦主要内容u法律要求u患者的选择u目的与方法u治疗目标、策略及药物治疗原则u不良反应的识别与处理第23页，此课件共49页哦5.1 EPS：临床类型、急性肌张力障碍：数小时后、药源性焦虑或静坐不能：数日后、药源性帕金森氏综合征：数周后、迟发性运动障碍：数年后、迟发性肌张力障碍：数年后、其他：恶性症状群等第24页，此课件共49页哦5.1 EPS发生率u发生率：典型药物EPS 常见较重常见较重3030 非典型药物EPS 与安慰相似10u严重程度 重度氟奋乃静、氟哌啶醇氟哌啶醇、三氟拉嗪 中度氯丙嗪、奋乃静中度氯丙嗪、奋乃静 轻度利培酮、舒必利、甲硫达嗪轻度利培酮、舒必利、甲硫达嗪 几无氯氮平、几无氯氮平、再普乐第25页，此课件共49页哦5.1 EPS-TD发生率uTD发生率：典型药物TD 发生率5%非典型药物TD 发生率1%u研究报告：再普乐 n=894 20mg/日 247天 TD1氟哌啶醇 n=261 20mg/日 203天 TD5两组差异具有显著性 第26页，此课件共49页哦5.1 受体阻滞作用与临床效应 受体治疗作用副作用D1减轻EPSD2抗阳性症状EPS、泌乳D4抗阳性症状5HT2A抗阴性症状5HT2C体重增加1镇静心血管问题2减轻抑郁性问题M减轻EPS中枢、外周抗胆碱能反应H1镇静、抗焦虑过度镇静、体重增加第27页，此课件共49页哦第28页，此课件共49页哦29292022/9/282022/9/285.1 肌张力异常与代表疾病 种类种类病变部位病变部位代表疾病代表疾病肌痉挛肌痉挛肌强直肌强直混合型混合型肌张力减退肌张力减退n锥体束损伤锥体束损伤n锥体外束损伤锥体外束损伤n锥体束和锥体外锥体束和锥体外束损伤束损伤n反射弧组成部分反射弧组成部分n小脑损伤小脑损伤n部分基底核病变部分基底核病变脑血管病脑血管病帕金森病帕金森病脑血管病、脑外伤脑血管病、脑外伤多发神经炎多发神经炎脊髓小脑变性脊髓小脑变性Huntington舞蹈症舞蹈症第29页，此课件共49页哦30302022/9/282022/9/28第30页，此课件共49页哦5.1 震颤的类型与评估震颤静止性（常被运动抑制）帕金森病1将手放在大腿上2闭眼倒数数姿势性（如平伸双手时）生理性、紧张、甲状腺毒症、特发性、药物（沙丁胺醇、锂盐、丙戊酸钠等）1伸开上肢2手慢慢向脸合拢运动性（运动或维持姿势时）小脑疾病1指鼻试验2用听诊器听肌肉的声音第31页，此课件共49页哦5.2过度镇静u重度氯氮平u中度氯丙嗪、甲硫达嗪u轻度再普乐u几无利培酮、奋乃静、舒必利、氟哌啶醇过度镇静可导致社交退缩 第32页，此课件共49页哦5.2过度镇静：被滥用的大棒u机械性或物理性约束：暴力的u化学约束：温柔的陷阱第33页，此课件共49页哦5.2过度镇静：典型与非典型药物、镇静作用有时是治疗追求的目标急性兴奋状态焦虑、激越严重失眠、达成目标的手段具有镇静作用的抗精神病药苯二氮卓类非药物手段：ECT等第34页，此课件共49页哦5.2 苯二氮卓类药物的异常反应u焦虑增强u生动梦境u活动过多u性功能脱抑制u敌意及暴怒（攻击失控）第35页，此课件共49页哦5.2 苯二氮卓类药物的异常反应u发生率：少数，1%u原因：1.GABA机制使前额叶脱抑制2.5-HT神经传递减少3.Ach神经传递减少u危险因素：儿童、老年、痴呆、既往攻击或冲动史，使用高剂量或静脉给药。第36页，此课件共49页哦QTQT间期长短与心率快慢密切相关，心率越快，间期长短与心率快慢密切相关，心率越快，间期长短与心率快慢密切相关，心率越快，间期长短与心率快慢密切相关，心率越快，QTQT间期越短，间期越短，间期越短，间期越短，反之越长。心率在反之越长。心率在反之越长。心率在反之越长。心率在6060100100次次次次/分时，分时，分时，分时，QTQT间期的正常范围应为间期的正常范围应为间期的正常范围应为间期的正常范围应为320-440320-440毫秒。毫秒。毫秒。毫秒。QTc间期间期.是反应心肌细胞复极过程的指标，是反应心肌细胞复极过程的指标，QTc间期延长被认为与多源间期延长被认为与多源性室性期外收缩和多形性室性心动过速有关，可引起晕厥、心脏停搏和室颤性室性期外收缩和多形性室性心动过速有关，可引起晕厥、心脏停搏和室颤性猝死。性猝死。Q Tc=Q Tc/R-R意思是RR间期为l秒(心率60次分)时的QT间期。由于由于QT间期受心率的影响很大，所以常用间期受心率的影响很大，所以常用校正校正QT间期间期即即QTc间期间期.5.3QTc延长延长QT间期、间期、QTc间期的概念与意义间期的概念与意义第37页，此课件共49页哦四波四波一段一段两间期两间期水平线：时间水平线：时间垂直线垂直线：电压：电压（振幅）（振幅）第38页，此课件共49页哦心室除极心室除极是钠离子选择性通过钠通道快速内流的结果,三环抗抑郁药(TCA s)可阻断钠通道,使除极减慢,QRS波增宽,进而QTc 延长。心室复极涉及钙、钠和一些钾通道,钾通道 Ikr 在药物所致的QTc 中起关键作用。第39页，此课件共49页哦 QTcQTc间期延长达到男间期延长达到男450450毫秒、女毫秒、女470470毫秒。毫秒。QTcQTc间期延长相对基线增加间期延长相对基线增加6060毫秒。毫秒。5.3 QTc正常值及异常标准QTcQTc长度通常在长度通常在400ms 400ms 左右左右,低于低于440ms 440ms 被认为是正常的。被认为是正常的。QTc 500QTc 500毫秒作为分界值。毫秒作为分界值。第40页，此课件共49页哦5.3抗精神病药物致抗精神病药物致QT延长的机理及相关危险因素延长的机理及相关危险因素QT延长与抑制钾离子从胞内流向胞外相关。延长与抑制钾离子从胞内流向胞外相关。抗精神病药物的奎尼丁样作用（抗精神病药物的奎尼丁样作用（QT间期延长、间期延长、ST段压低、段压低、T波改变和高大波改变和高大U波）。波）。药物所致心肌损伤。药物所致心肌损伤。机理机理相关危险因素相关危险因素电解质失衡（低血钾、低血镁）。电解质失衡（低血钾、低血镁）。合并有其他心脏病（引发的心动过缓、传导阻滞）。合并有其他心脏病（引发的心动过缓、传导阻滞）。其他药物：有抗心律失常药物、大环内酯类抗生素、其他药物：有抗心律失常药物、大环内酯类抗生素、H1受体阻断剂。受体阻断剂。诱发因素诱发因素情绪过份激动。情绪过份激动。躯体过份劳累（包括保护性约束，英国皇家精神病学家，躯体过份劳累（包括保护性约束，英国皇家精神病学家，1997）。）。第41页，此课件共49页哦5.3QTc间期延长与间期延长与TdP和心源性猝死和心源性猝死QTc间间期期延延长长TdP室室颤颤心心源源性性猝猝死死第42页，此课件共49页哦正常心肌单向传导阻滞折返形成折返形成第43页，此课件共49页哦5.3TdP室颤室颤第44页，此课件共49页哦5.3抗精神病药物致抗精神病药物致QTc间期间期延长和延长和TdPTdP危险分类危险分类高度危险组高度危险组:硫利哒嗪、硫利哒嗪、硫利哒嗪、硫利哒嗪、舒托必利、哌迷清舒托必利、哌迷清舒托必利、哌迷清舒托必利、哌迷清 。次高危险组次高危险组次高危险组次高危险组:氯氮平、氯丙嗪、氟哌利多、氯氮平、氯丙嗪、氟哌利多、氯氮平、氯丙嗪、氟哌利多、氯氮平、氯丙嗪、氟哌利多、舍吲哚。舍吲哚。舍吲哚。舍吲哚。中度危险组中度危险组中度危险组中度危险组:氟哌啶醇、奋乃静、舒必利氟哌啶醇、奋乃静、舒必利氟哌啶醇、奋乃静、舒必利氟哌啶醇、奋乃静、舒必利。低度危险组低度危险组低度危险组低度危险组:利培酮、利培酮、利培酮、利培酮、齐哌西酮、奎硫平。齐哌西酮、奎硫平。齐哌西酮、奎硫平。齐哌西酮、奎硫平。极低危险组极低危险组极低危险组极低危险组:奥氮平。奥氮平。奥氮平。奥氮平。关于精神科药物导致的心源性猝死。国外医学精神病学分册，第32卷第1期，2005：15-18第45页，此课件共49页哦 20002000年，辉瑞公司与年，辉瑞公司与年，辉瑞公司与年，辉瑞公司与FDAFDA协商后，完成一项研究，让患者服用数种常规治协商后，完成一项研究，让患者服用数种常规治协商后，完成一项研究，让患者服用数种常规治协商后，完成一项研究，让患者服用数种常规治疗剂量的抗精神病药，同时服用该药的代谢抑制剂，观察疗剂量的抗精神病药，同时服用该药的代谢抑制剂，观察疗剂量的抗精神病药，同时服用该药的代谢抑制剂，观察疗剂量的抗精神病药，同时服用该药的代谢抑制剂，观察QTcQTc间期变化。间期变化。间期变化。间期变化。第46页，此课件共49页哦5.3、发生了、发生了TdP如何治疗如何治疗（1 1）静脉补钾和补镁）静脉补钾和补镁低钾可使细胞膜对钾的通透性降低，使复极延迟，根据缺钾程度通常用氯化钾静脉滴注方式给予；低钾可使细胞膜对钾的通透性降低，使复极延迟，根据缺钾程度通常用氯化钾静脉滴注方式给予；镁可激活细胞膜上镁可激活细胞膜上ATPATP酶而使复极均匀化以及改善心肌代谢等，予酶而使复极均匀化以及改善心肌代谢等，予1-2g1-2g硫酸镁稀释后缓慢静硫酸镁稀释后缓慢静注，继以注，继以1-8mg/min1-8mg/min持续静滴，即使血镁正常亦无妨。持续静滴，即使血镁正常亦无妨。（2 2）异丙肾上腺素）异丙肾上腺素1-4g/min1-4g/min静脉滴注，随时调节剂量，使心室率维持在静脉滴注，随时调节剂量，使心室率维持在90-11090-110次次/min/min之间。应用异丙肾上腺素可缩短之间。应用异丙肾上腺素可缩短QTQT间期及提高基础心率，使心室复极差异缩小，有利间期及提高基础心率，使心室复极差异缩小，有利于控制于控制TdPTdP的发作。的发作。注意区别是否为先天性者，是，注意区别是否为先天性者，是，受体阻滞剂为首选药物受体阻滞剂为首选药物！第47页，此课件共49页哦（3 3）TdPTdP发作时，可试用发作时，可试用IbIb类抗心律失常药物如利多卡因、苯妥英钠，但禁用类抗心律失常药物如利多卡因、苯妥英钠，但禁用IaIa、IcIc和和类抗心律失常药。类抗心律失常药。（4 4）TdPTdP持续发作时，应按心搏骤停原则救治，有室颤倾向者，可用低能量电复律持续发作时，应按心搏骤停原则救治，有室颤倾向者，可用低能量电复律，诱发诱发室颤者，除颤治疗。室颤者，除颤治疗。（5 5）对顽固发作伴严重心动过缓、严重传导阻滞者，药物应用有矛盾，宜安装永久起搏器。）对顽固发作伴严重心动过缓、严重传导阻滞者，药物应用有矛盾，宜安装永久起搏器。第48页，此课件共49页哦 指南建议：指南建议：指南建议：指南建议：服药前全面检查，收集患者既往史和相伴治疗史等，避免用于这已有长服药前全面检查，收集患者既往史和相伴治疗史等，避免用于这已有长服药前全面检查，收集患者既往史和相伴治疗史等，避免用于这已有长服药前全面检查，收集患者既往史和相伴治疗史等，避免用于这已有长QTQTQTQT间期、显著心动过缓、电解质紊乱如低钾血症和低镁血症的患者。如果心脏病已稳定间期、显著心动过缓、电解质紊乱如低钾血症和低镁血症的患者。如果心脏病已稳定间期、显著心动过缓、电解质紊乱如低钾血症和低镁血症的患者。如果心脏病已稳定间期、显著心动过缓、电解质紊乱如低钾血症和低镁血症的患者。如果心脏病已稳定的患者接受治疗，开始治疗前应评估心电图检查结果。的患者接受治疗，开始治疗前应评估心电图检查结果。的患者接受治疗，开始治疗前应评估心电图检查结果。的患者接受治疗，开始治疗前应评估心电图检查结果。治疗中进行电解质和心电图监护，能降低危险。治疗中如果发作了心脏症状如治疗中进行电解质和心电图监护，能降低危险。治疗中如果发作了心脏症状如治疗中进行电解质和心电图监护，能降低危险。治疗中如果发作了心脏症状如治疗中进行电解质和心电图监护，能降低危险。治疗中如果发作了心脏症状如心动过速、眩晕、晕厥或癫痫，应考虑恶性心律失常可能，进行心脏评估，包括心动过速、眩晕、晕厥或癫痫，应考虑恶性心律失常可能，进行心脏评估，包括心动过速、眩晕、晕厥或癫痫，应考虑恶性心律失常可能，进行心脏评估，包括心动过速、眩晕、晕厥或癫痫，应考虑恶性心律失常可能，进行心脏评估，包括检查心电图。如果检查心电图。如果检查心电图。如果检查心电图。如果QTQTQTQT间期超过间期超过间期超过间期超过500500500500毫秒，建议停止治疗。毫秒，建议停止治疗。毫秒，建议停止治疗。毫秒，建议停止治疗。齐哌西酮：在已有心脏病或电解质紊乱患者中谨慎应用，不应并用其齐哌西酮：在已有心脏病或电解质紊乱患者中谨慎应用，不应并用其齐哌西酮：在已有心脏病或电解质紊乱患者中谨慎应用，不应并用其齐哌西酮：在已有心脏病或电解质紊乱患者中谨慎应用，不应并用其他可延长他可延长他可延长他可延长QTQTQTQT间期的药。间期的药。间期的药。间期的药。5.3、如何预防抗精神病药引起的、如何预防抗精神病药引起的QT间期延长间期延长？第49页，此课件共49页哦