急性心衰诊断和治疗进展课件.ppt

急性心衰诊断和治疗进展1第1页，此课件共69页哦2第2页，此课件共69页哦流行病学资料流行病学资料在美国，急性失代在美国，急性失代偿心衰是心衰是6565岁以上患者住院的最常以上患者住院的最常见原因，原因，每年每年约1 1百万人次住院。百万人次住院。约80%80%首首诊于急于急诊。面面对因心衰再住院社会与医因心衰再住院社会与医疗的巨大的巨大压力，医学界必力，医学界必须做出相做出相应的反的反应。关于指南关于指南2005 ESC2005 ESC首次首次颁发20082008、20092009、2010 ACC/AHA2010 ACC/AHA相相继颁发2010 2010 中中华医学会心血管病学分会首次医学会心血管病学分会首次颁发概概 述述第3页，此课件共69页哦急性左心衰竭的常见病因急性左心衰竭的常见病因1.1.慢性心衰急性加重。慢性心衰急性加重。2.2.急性心肌坏死和（或）损伤：急性心肌坏死和（或）损伤：(1)(1)急性冠状急性冠状动脉脉综合征；合征；(2)(2)急性重症心肌炎；急性重症心肌炎；(3)(3)围生期心肌病；生期心肌病；(4)(4)药物所致的心肌物所致的心肌损伤与坏死，如抗与坏死，如抗肿瘤瘤药物和毒物等。物和毒物等。3.3.急性血流动力学障碍：急性血流动力学障碍：(1)(1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；(2)(2)高血高血压危象；危象；(3)(3)重度主重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)(4)主主动脉脉夹层；(5)(5)心包心包压塞；塞；(6)(6)急性舒急性舒张性左心衰竭，多性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血于老年控制不良的高血压患者。患者。第4页，此课件共69页哦急性左心衰竭的病理生理机制急性左心衰竭的病理生理机制急性心肌急性心肌损伤和坏死和坏死心肌心肌顿抑：在抑：在较长时间的心肌缺血后的心肌缺血后发生的心功能不全生的心功能不全心肌冬眠：冠脉血流心肌冬眠：冠脉血流严重减少引起的心功能重减少引起的心功能损伤，肌，肌细胞完好胞完好2.2.血流血流动力学障碍：力学障碍：PCWP18mmHg，CI2.2 L/min.m2 3.3.神神经内分泌激活：内分泌激活：交感神交感神经系系统和和RAASRAAS兴奋致致恶性循性循环4.4.心心肾综合征：合征：心衰和心衰和肾功能衰竭常并存，并互功能衰竭常并存，并互为因果因果5.5.慢性心衰的急性失代慢性心衰的急性失代偿 第5页，此课件共69页哦急性右心衰竭的病因和病理生理机制急性右心衰竭的病因和病理生理机制 急性右心衰竭多急性右心衰竭多见于右心室梗死、急性大于右心室梗死、急性大块肺栓塞和右肺栓塞和右侧心心瓣膜病。瓣膜病。右室梗死很少右室梗死很少单独出独出现，常合并于左心室下壁梗死。患者往往有不，常合并于左心室下壁梗死。患者往往有不同程度的右心室功能障碍，其中同程度的右心室功能障碍，其中约10%10%15%15%可出可出现明明显的血流的血流动力学障碍。力学障碍。急性大急性大块肺栓塞使肺血流受阻，出肺栓塞使肺血流受阻，出现持持续性性严重使右室后重使右室后负荷增加和荷增加和扩张导致右心衰。致右心衰。右右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭不常心瓣膜病所致急性右心衰竭不常见，且多，且多为慢性右心慢性右心衰竭，只有急性加重衰竭，只有急性加重时才表才表现为急性右心衰竭。急性右心衰竭。第6页，此课件共69页哦急性左心衰竭的诱发因素急性左心衰竭的诱发因素(1)(1)慢性心衰慢性心衰药物治物治疗缺乏依从性缺乏依从性(2)(2)心心脏容量超容量超负荷荷(3)(3)严重感染，尤其肺炎和重感染，尤其肺炎和败血症血症(4)(4)严重重颅脑损害或害或剧烈的精神心理烈的精神心理 紧张与波与波动(5)(5)大手大手术后后(6)(6)肾功能减退功能减退(7)(7)急性心律失常如室性心急性心律失常如室性心动过速速(室速室速)、心室、心室颤动（室（室颤）、心）、心 房房颤动（房（房颤）或心房扑）或心房扑动伴快伴快 速心室率、室上性心速心室率、室上性心动过速以及速以及 严重的心重的心动过缓等等(8)(8)支气管哮喘支气管哮喘发作作(9)(9)肺栓塞肺栓塞(10)(10)高心排血量高心排血量综合征如甲状腺机能合征如甲状腺机能亢亢进危象、危象、严重重贫血等血等(11)(11)应用用负性肌力性肌力药物如物如维拉帕米、地拉帕米、地尔硫卓、硫卓、受体阻滞受体阻滞剂等等(12)(12)应用非甾体用非甾体类抗炎抗炎药(13)(13)心肌缺血（通常无症状）心肌缺血（通常无症状）(14)(14)老年急性舒老年急性舒张功能减退功能减退(15)(15)吸毒吸毒(16)(16)酗酒酗酒(17)(17)嗜嗜铬细胞瘤。胞瘤。第7页，此课件共69页哦8第8页，此课件共69页哦典型典型典型典型症状症状症状症状典型典型典型典型体征体征体征体征急性心衰急性心衰 定义定义2010new9第9页，此课件共69页哦心力衰竭的描述性术语心力衰竭的描述性术语10第10页，此课件共69页哦高心输出量高心输出量衰竭衰竭高血压性急性高血压性急性心力衰竭心力衰竭心力衰竭急性失心力衰竭急性失代偿代偿20102010前前-急性心力衰竭临床分类急性心力衰竭临床分类11第11页，此课件共69页哦急性心衰的临床分类急性心衰的临床分类2010new 1.1.急性左心衰竭：急性左心衰竭：（1 1）慢性心衰急性失代）慢性心衰急性失代偿（2 2）急性冠状）急性冠状动脉脉综合征合征（3 3）高血）高血压急症急症（4 4）急性心瓣膜功能障碍）急性心瓣膜功能障碍（5 5）急性重症心肌炎和）急性重症心肌炎和围 生期心肌病生期心肌病（6 6）严重心律失常重心律失常根据急性心衰的病因、根据急性心衰的病因、诱因、血流因、血流动力学与力学与临床特征作出的床特征作出的分分类，便于理解，也有利于，便于理解，也有利于诊断和治断和治疗。2.2.急性右心衰竭急性右心衰竭 3.3.非心原性急性心衰：非心原性急性心衰：（1 1）高心排血量）高心排血量综合征合征（2 2）严重重肾脏疾病（心疾病（心肾综合征）合征）（3 3）严重肺重肺动脉高脉高压？（4 4）大）大块肺栓塞等？肺栓塞等？第12页，此课件共69页哦13第13页，此课件共69页哦主要临床特征症 状体 征基础疾病、诱因的病史和表现老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病，而在年轻人中多由风心、扩心、急性重症心肌炎等所致。早期表现疲倦、乏力，劳力性、夜间阵发性呼吸困难肺部干、湿啰音，奔马律，左心室增大急性肺水肿严重呼吸困难、烦躁不安、咯粉红色泡沫样血痰肺部干、湿啰音，心动过速、奔马律，呼吸3050次/分心原性休克意识障碍，皮肤湿冷、苍白和紫绀，少尿或无尿持续低血压，组织低灌注，心动过速110次/分，血流动力学障碍，低氧血症和代酸急性左急性左心衰的一般临床特征心衰的一般临床特征14第14页，此课件共69页哦急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断（一）右室梗死伴急性右心衰竭（一）右室梗死伴急性右心衰竭 右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出现低血低血压、颈静静脉脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的三著充盈和肺部呼吸音清晰的三联症。症。（二）急性大（二）急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭肺栓塞伴急性右心衰竭 典型表典型表现为突突发呼吸困呼吸困难，剧烈胸痛，有烈胸痛，有濒死感，死感，还有咳嗽、有咳嗽、咯血痰、明咯血痰、明显发绀、皮肤湿冷、休克和、皮肤湿冷、休克和晕厥，伴厥，伴颈静脉怒静脉怒张、肝肝肿大、肺梗死区呼吸音减低、大、肺梗死区呼吸音减低、肺肺动脉瓣区脉瓣区杂音。音。（三）右（三）右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭：心瓣膜病伴急性右心衰竭：主要主要为右心衰竭的右心衰竭的临床表床表现，有，有颈静脉充盈、下肢水静脉充盈、下肢水肿、肝肝脏淤血等。淤血等。第15页，此课件共69页哦急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查cTnTcTnT或或cTnIcTnI，CK-MBCK-MB，肌，肌红蛋白蛋白 心肌缺血性改心肌缺血性改变、心梗，心肌肥厚、心房或心室、心梗，心肌肥厚、心房或心室扩大、大、束支束支传导阻滞、心律失常的阻滞、心律失常的类型型肺水肺水肿，心影大小，肺部疾病以及气胸等，心影大小，肺部疾病以及气胸等了解心了解心脏的的结构和功能，构和功能，间接接测量肺量肺动脉脉压、左右心室充盈左右心室充盈压等。无等。无创，方便，方便SPOSPO2 2可持可持续和和动态监测，无，无创、简便，一定程度代替，便，一定程度代替，但不能提供但不能提供PaCOPaCO2 2和酸碱平衡的信息。和酸碱平衡的信息。血常血常规、生化、肝功、血糖、白蛋白及高敏、生化、肝功、血糖、白蛋白及高敏CRPCRP心心电图胸部胸部X X线检查超声心超声心动图动脉血气分析脉血气分析常常规实验室室检查心肌坏死心肌坏死标志物志物第16页，此课件共69页哦急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查 心衰标志物心衰标志物B B型利型利钠肽（BNPBNP）及其）及其N N末端末端B B型利型利钠肽原（原（NT-proBNPNT-proBNP）的）的浓度度增高已成增高已成为公公认诊断心衰的客断心衰的客观指指标，也是心衰，也是心衰临床床诊断上近几年的一个重大断上近几年的一个重大进展。展。临床意义：临床意义：（1 1）心衰的）心衰的诊断和断和鉴别诊断：如断：如BNPBNP100 ng/L100 ng/L或或NT-proBNPNT-proBNP400 ng/L400 ng/L，心衰可能性很小，其阴性心衰可能性很小，其阴性预测值为90%90%；如；如BNPBNP400 ng/L400 ng/L或或NT-proBNPNT-proBNP1500 1500 ng/Lng/L，心衰可能性很大，其阳性，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%90%。急。急诊就医的明就医的明显气急患者，如气急患者，如BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP正常或偏低，几乎可除外急性心衰的可能性。正常或偏低，几乎可除外急性心衰的可能性。（2 2）心衰的危）心衰的危险分分层：有心衰：有心衰临床表床表现、BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平又水平又显著增高者属高危人群。著增高者属高危人群。（3 3）评估心衰的估心衰的预后：后：临床床过程中程中这一一标志物持志物持续走高，提示走高，提示预后不良后不良。第17页，此课件共69页哦充分充分认识急性心衰急性心衰临床表床表现多多变性，最后的性，最后的诊断取决于所有断取决于所有临床床资料的整合，不以某一料的整合，不以某一项检测作作为诊断和排除的断和排除的标准。准。BNP BNP 和和NT-pro-BNPNT-pro-BNP起到起到锦上添花的作用。上添花的作用。某些特殊情况下，急性心力衰竭的患者某些特殊情况下，急性心力衰竭的患者BNP BNP 和和NT-proBNP NT-proBNP 不不增高，例如急性二尖瓣返流，增高，例如急性二尖瓣返流，闪电式急性肺水式急性肺水肿时，左心室射，左心室射血分数正常或代血分数正常或代偿的急性心力衰竭患者。的急性心力衰竭患者。诊断急性心衰时需综合分析能力诊断急性心衰时需综合分析能力18第18页，此课件共69页哦急性左心衰竭的诊断流程急性左心衰竭的诊断流程基基础心心脏病史、心衰的病史、心衰的临床表床表现、心、心电图改改变、胸部、胸部X X线检查改改变、血、血气分析异常（氧气分析异常（氧饱和度和度90%90%）、超声心）、超声心动图考考虑肺部疾病或肺部疾病或其他疾病其他疾病初步初步诊断断（拟诊）BNP/NT-proBNP明明明明确确确确诊诊断断断断，并并并并作作作作出出出出心心心心衰衰衰衰分分分分级级、评评估估估估严严重程度、确定病因重程度、确定病因重程度、确定病因重程度、确定病因初始治初始治疗有有无无正常正常异常异常进一步治一步治疗第19页，此课件共69页哦1 1、KillpKillp分分级：用于用于AMIAMI严重性重性评价价 ，根据，根据临床和血流床和血流动力学状力学状态来分来分级。分级 症状与体征级无心衰级有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/2，可闻及奔马律，X线胸片有肺淤血级严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过肺野下1/2）级心原性休克、低血压（收缩压90 mm Hg）、紫绀、出汗、少尿急性左心衰竭严重程度分级（急性左心衰竭严重程度分级（1）第20页，此课件共69页哦肺水肿肺水肿肺水肿肺水肿PCWP 18mmHgPCWP 18mmHg组组组组 织织织织 灌灌灌灌 注注注注CICI2.2 L/min/m2.2 L/min/m2 2I I 期期期期II II 期期期期IIIIII期期期期IVIV期期期期正常正常肺水肿肺水肿低血容量低血容量利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂BPBP正常：血管扩张剂正常：血管扩张剂正常：血管扩张剂正常：血管扩张剂BPBP：正性肌力药、升压药：正性肌力药、升压药：正性肌力药、升压药：正性肌力药、升压药输液治疗输液治疗输液治疗输液治疗临床体征、血流动力学临床体征、血流动力学急性左心衰竭严重程度分级（急性左心衰竭严重程度分级（2）2.Forrester2.Forrester分分级：适用于心适用于心脏监护室、重症室、重症监护室和有血流室和有血流动力学力学监测条件的病房、手条件的病房、手术室内。室内。第21页，此课件共69页哦急性左心衰竭严重程度分级（急性左心衰竭严重程度分级（3）3.3.临床程度分床程度分级：适用一般的适用一般的门诊和住院患者。和住院患者。分级皮肤肺部啰音级干、暖无级湿、暖有级干、冷无/有级湿、冷有第22页，此课件共69页哦急性左心衰竭的监测方法急性左心衰竭的监测方法（一）无（一）无创性性监测 每个急性心衰患者均需每个急性心衰患者均需应用床用床边监护仪持持续测量体温、心率、呼吸量体温、心率、呼吸频率、血率、血压、心、心电图和血氧和血氧饱和度等。和度等。（BB）（二）血流（二）血流动力学力学监测 （1 1）床）床边漂浮漂浮导管：管：测定主要的血流定主要的血流动力学指力学指标（BB）（2 2）外周）外周动脉插管：持脉插管：持续监测动脉血脉血压，还可抽取可抽取动脉血脉血样标本本检查。（aBaB）（3 3）肺）肺动脉插管：脉插管：对于病情复于病情复杂、合并心、合并心脏或肺部疾病者、其他或肺部疾病者、其他检查难以确定以确定时，可用来，可用来鉴别心原性或非心原性（例如肺原性）病心原性或非心原性（例如肺原性）病因；因；对于病情极其于病情极其严重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流流动力学信息。力学信息。（aBaB）第23页，此课件共69页哦24第24页，此课件共69页哦25第25页，此课件共69页哦急性心衰的治疗目标急性心衰的治疗目标1 1控制基控制基础病因和病因和矫治引起心衰的治引起心衰的诱因因 2 2缓解各种解各种严重症状重症状 3 3稳定血流定血流动力学状力学状态，维持收持收缩压90mm Hg 90mm Hg 4 4纠正水、正水、电解解质紊乱和紊乱和维持酸碱平衡持酸碱平衡 5 5保保护重要重要脏器，防止功能器，防止功能损害。害。6 6降低死亡危降低死亡危险，改善近期和，改善近期和远期期预后。后。第26页，此课件共69页哦急性左心衰竭的处理流程急性左心衰竭的处理流程一般一般处理：体位、四肢理：体位、四肢轮流流绑扎等扎等吸氧（鼻吸氧（鼻导管或面罩）管或面罩）药物物：呋塞塞米米或或者者其其他他襻襻利利尿尿剂、吗啡啡、毛毛花花甙C和氨茶碱或其他支气管解和氨茶碱或其他支气管解痉剂根根据据收收缩压、肺肺淤淤血血状状态和和血血流流动力力学学监测，选择血血管管活活性性药物物包包括括血血管管扩张剂、正正性性肌肌力力药物、物、缩血管血管药物等物等根根据据病病情情需需要要采采用用非非药物物治治疗：主主动脉脉内内球球囊囊反反搏搏、无无创性性或或气气管管插插管管呼呼吸吸机机辅助助通通气气和血液和血液净化等化等动态评估估心心衰衰程程度度、治治疗效效果果、及及时调整整治治疗方案方案初始治初始治疗进一步治一步治疗第27页，此课件共69页哦28第28页，此课件共69页哦吸氧吸氧-正面影响正面影响保保证SaO2 SaO2 在正常范在正常范围（95-98%95-98%）是重要的，以使氧气最大限度）是重要的，以使氧气最大限度输送到器官和保送到器官和保证组织氧灌注，从而氧灌注，从而预防防终末器官功能不全和多末器官功能不全和多器官衰竭。器官衰竭。吸氧吸氧-负面影响负面影响研究已表明高研究已表明高浓度氧可以减少血流、减少心度氧可以减少血流、减少心输出量、升高血出量、升高血压、升高全身血管阻力并有增加死亡率的、升高全身血管阻力并有增加死亡率的趋势。第29页，此课件共69页哦通常同一通常同一时间用用血血压计袖袖带绑扎三肢，每个扎三肢，每个1520min1520min轮流放松一流放松一肢。血肢。血压计袖袖带的充气的充气压力力应较舒舒张压低低10mmHg10mmHg，使，使动脉血流仍脉血流仍可可顺利通利通过，而静脉血回流受阻。此法可降低前，而静脉血回流受阻。此法可降低前负荷，减荷，减轻肺淤血肺淤血和肺水和肺水肿。四肢交换加压四肢交换加压-正面影响正面影响四肢交换加压四肢交换加压-负面影响负面影响增加外周阻力，急性后增加外周阻力，急性后负荷的加重，急性高血荷的加重，急性高血压、主、主动脉脉夹层、心、心原性休克的患者也不能采用原性休克的患者也不能采用这种方法。种方法。第30页，此课件共69页哦31第31页，此课件共69页哦药物治疗（药物治疗（1）（一）（一）镇静静剂：吗啡啡3mgIV3mgIV，扩动静脉和减慢心率。静脉和减慢心率。（二）支气管解（二）支气管解痉剂：氨茶碱，不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不：氨茶碱，不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心定性心绞痛所致的急性心衰患者。痛所致的急性心衰患者。（三）利尿（三）利尿剂：用于急性心衰伴肺循：用于急性心衰伴肺循环和（或）体循和（或）体循环明明显淤血淤血以及容量以及容量负荷荷过重的患者。重的患者。注意事注意事项：伴低血：伴低血压、严重低重低钾或酸中毒患者不宜，增加或酸中毒患者不宜，增加ACEIACEI、ARBARB或血管或血管扩张剂引起低血引起低血压的可能性；的可能性；应用用过程中程中应根据尿根据尿量和症状的改善状况量和症状的改善状况调整整剂量。量。第32页，此课件共69页哦利尿剂的剂量利尿剂的剂量体液潴留严重程度利尿剂剂量（mg）评价中等呋噻米20-40根据临床症状口服或静脉给药或布美它尼0.5-1.0根据临床反应递增剂量或托拉赛米10-20监测钠、钾、肌酐和血压严重呋噻米40-100静注或静点呋噻米5-40mg/h优于大冲击量布美它尼1-4口服或静脉或托拉赛米20-100口服襻利尿剂耐药增加氢氯噻嗪25-50每日2 次与襻利尿剂合用优于单纯大剂量襻利尿剂或美托拉宗2.5-10每日1次如果肌酐清除率30ml/min美托拉宗更好或螺内酯25-50每日一次如果无肾衰及血钾正常或偏低碱中毒乙酰唑胺0.5静脉襻利尿剂加噻嗪类耐药加多巴胺扩张肾血管，或多巴酚丁胺作为正性肌力药如果同时有肾功能衰竭考虑超滤或血流动力学第33页，此课件共69页哦引起利尿剂抵抗的原因引起利尿剂抵抗的原因血管内容量减少血管内容量减少 神神经激素作用激素作用 容量减少后容量减少后Na+Na+吸收反吸收反弹 远端端肾单位肥大位肥大 肾小管分泌减少（小管分泌减少（肾衰，衰，NSAIDsNSAIDs）肾灌注减少（低心灌注减少（低心输出量）出量）口服利尿口服利尿剂肠道吸收道吸收第34页，此课件共69页哦限制限制Na+/Na+/水吸收及遵从水吸收及遵从电解解质检查 低血容量低血容量时补充血容量充血容量 增加利尿增加利尿剂剂量和量和/或或频繁繁给予予联合利尿合利尿剂治治疗：呋噻咪咪+螺内螺内酯 利尿利尿剂与多巴胺或多巴酚丁胺与多巴胺或多巴酚丁胺联合合应用用 减少减少ACEIACEI的的剂量或量或应用极低用极低剂量的量的ACEIACEI 若上述治若上述治疗措施无效考措施无效考虑超超滤过或透析或透析利尿剂抵抗治疗利尿剂抵抗治疗第35页，此课件共69页哦血管扩张药物血管扩张药物（2）1 1.硝酸硝酸酯类药物：此物：此类药在不减少每搏心在不减少每搏心输出量和不增加心肌氧耗情况下出量和不增加心肌氧耗情况下能减能减轻肺淤血，特肺淤血，特别适用于急性冠状适用于急性冠状动脉脉综合征伴心衰的患者。合征伴心衰的患者。2 2.硝普硝普钠：用于后：用于后负荷增加以及伴心原性休克患者。荷增加以及伴心原性休克患者。3.3.乌拉地拉地尔：具有外周和中枢双重具有外周和中枢双重扩血管作用。血管作用。4.4.ACEIACEI类：急性心衰的急性期、病情尚未急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不宜定的患者不宜应用。急用。急性心肌梗死后的急性心衰可以性心肌梗死后的急性心衰可以试用，但用，但须避免静脉避免静脉应用，口服起用，口服起始始剂量宜小。在急性期病情量宜小。在急性期病情稳定定48 h48 h后逐后逐渐加量，加量，疗程至少程至少6 6周，周，不能耐受不能耐受ACEIACEI者可以者可以应用用ARBARB。第36页，此课件共69页哦急性左心衰竭血管活性急性左心衰竭血管活性药物的物的选择应用用收缩压肺淤血推荐的治疗方法100 mm Hg90-100 mm Hg90 mm Hg有有有利尿剂（呋塞米）+血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、重组人B型利钠肽、乌拉地尔）以及左西孟旦血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）此情况为心原性休克。（1）在血流动力学监测下进行治疗；（2）适当补充血容量？（3）正性肌力药如多巴胺，必要时加去甲；（4）如效果仍不佳，使用IABP和LVAD；PCWP高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔第37页，此课件共69页哦正性肌力药物正性肌力药物（3 3）用于外周低灌注，可以增加心肌需氧量和用于外周低灌注，可以增加心肌需氧量和钙负荷荷1 1.洋地黄洋地黄类：此：此类药物能物能轻度增加度增加COCO和降低左心室充盈和降低左心室充盈压；对急性急性左心衰患者的治左心衰患者的治疗有一定帮助。有一定帮助。2 2.多巴胺：此多巴胺：此药应用个体差异用个体差异较大，一般从小大，一般从小剂量起始，逐量起始，逐渐增增加加剂量，短期量，短期应用。用。3 3.多巴酚丁胺多巴酚丁胺：短期短期应用可以用可以缓解症状，但并无解症状，但并无临床床证据表明据表明对降降低病死率有益。低病死率有益。4.4.磷酸二磷酸二酯酶抑制抑制剂：米力米力农，氨力，氨力农。常。常见不良反不良反应有低血有低血压和心律失和心律失常。常。5 5.左西孟旦左西孟旦：正性肌力作用独立于正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可用于正接受上腺素能刺激，可用于正接受受体阻滞受体阻滞剂治治疗的患者。的患者。第38页，此课件共69页哦正性肌力药的剂量正性肌力药的剂量药物负荷剂量静脉点滴速度多巴酚丁胺无2-20g/kg/min(+)多巴胺无5g/kg/min(+)血管加压（）米力农25-75g/kg超过10-20min0.375-0.75g/kg/min依诺昔酮0.25-0.75mg/kg1.25-7.5g/kg/min左昔孟旦12-24g/kg*超过10min0.1g/kg/min可减至0.05或增至0.2g/kg/min去甲肾上腺素无负荷量0.2-1.0g/kg/min肾上腺素负荷剂量：可静注1mg0.05-0.5g/kg/min复苏时3-5min后可重复不主张气管内给药注：注：*目前推荐剂量：低血压病人不建议给予负荷剂量目前推荐剂量：低血压病人不建议给予负荷剂量第39页，此课件共69页哦研究澄清既往质疑研究澄清既往质疑奈西立奈西立肽（rhBNPrhBNP）：）：20052005年，年，2 2项荟萃分析萃分析认为该药可能升高患者可能升高患者病死率和病死率和肾脏损害害风险。新。新发ASEND-HFASEND-HF试验表明，表明，该药安全，安全，还可能可能有助于有助于缓解患者急性心衰症状（如气急），澄清了解患者急性心衰症状（如气急），澄清了这一一质疑。疑。袢利尿袢利尿剂：曾提示大曾提示大剂量袢尿量袢尿剂升高患者心衰和升高患者心衰和肾功能功能恶化化风险；CochraneCochrane系系统评价价认为持持续优于于间歇静脉滴注歇静脉滴注给药。新。新发布的布的DOSEDOSE试验结果表明，持果表明，持续或或间歇静脉滴注的歇静脉滴注的疗效和安全性相仿；但大效和安全性相仿；但大剂量量增加增加暂时性性肾功能改功能改变，未增加，未增加临床事件（死亡、再住院等）。床事件（死亡、再住院等）。该试验有助于消除上述有助于消除上述2 2项疑疑问。第40页，此课件共69页哦研究为药效添新证研究为药效添新证左西孟旦：左西孟旦：既往研究表明，这一钙增敏剂改善心功能同时不既往研究表明，这一钙增敏剂改善心功能同时不升高患者病死率。新研究还提示，该药不激活交感神经系统；升高患者病死率。新研究还提示，该药不激活交感神经系统；在急性心衰或急重症心血管病患者中，对病死率和冠脉事件在急性心衰或急重症心血管病患者中，对病死率和冠脉事件的影响优于多巴酚丁胺或安慰剂。的影响优于多巴酚丁胺或安慰剂。作用机制：钙离子增敏作用为主，磷酸二酯酶抑制作用，血作用机制：钙离子增敏作用为主，磷酸二酯酶抑制作用，血管扩张作用。管扩张作用。起效快，作用持久，耐受性好，不良反应较少。起效快，作用持久，耐受性好，不良反应较少。能改善心衰患者的血流动力学、改善症状，而且可以延长能改善心衰患者的血流动力学、改善症状，而且可以延长患者生存时间。患者生存时间。41第41页，此课件共69页哦多种药物相关研究仍在继续多种药物相关研究仍在继续CD-NP：CNP和和DNP嵌合物，具有嵌合物，具有CNP的静脉的静脉扩张作用和作用和DNP的利的利钠利尿作利尿作用，可降低不良反用，可降低不良反应发生生风险，正在，正在进行初步研究。行初步研究。松弛素：松弛素：具有具有强有力的有力的扩血管作用。在急性心衰伴收血管作用。在急性心衰伴收缩压升高患者中所作的升高患者中所作的期期试验证实显著改善气急症状。目前著改善气急症状。目前期期试验正在正在进行。行。Istaroxime：通通过刺激与心肌刺激与心肌细胞胞结合的合的Na+-K+/ATP酶和升高肌和升高肌浆网网Ca2+/ATP酶2a的活性而的活性而产生正性肌力作用，无不良血流生正性肌力作用，无不良血流动力学影响。初步研究力学影响。初步研究证实，该药可可升高收升高收缩压、减慢心率、改善舒、减慢心率、改善舒张功能、降低功能、降低PCWP和改善和改善CI，此作用似，此作用似优于于现有有正性肌力正性肌力药，进一步研究正在一步研究正在进行。行。腺苷受体拮抗腺苷受体拮抗剂：已已证实具具肾功能保功能保护和和轻度利尿作用。度利尿作用。PROTECT期期试验结果阳性，但果阳性，但pivotal期期试验终点阴性。点阴性。临床价床价值有待研究。有待研究。其他：其他：腺苷腺苷调节剂acadesine、促、促肾上腺皮上腺皮质激素激素释放因子家族的一种放因子家族的一种肽类激激素基素基团urocortini、心、心脏肌球蛋白激肌球蛋白激动剂等的研究均在等的研究均在进行中。行中。42第42页，此课件共69页哦43第43页，此课件共69页哦主动脉内球囊反搏（主动脉内球囊反搏（IABPIABP）适适应证：1 1.急性心肌梗死或急性心肌梗死或严重心肌缺血并重心肌缺血并发心原性休克，且不能由心原性休克，且不能由药物治物治疗纠正；正；2 2.伴血流伴血流动力学障碍力学障碍(如机械并如机械并发症）的症）的严重冠心病；重冠心病；3 3.心肌缺血伴心肌缺血伴顽固性肺水固性肺水肿。第44页，此课件共69页哦机械通气机械通气 1 1无无创呼吸机呼吸机辅助通气助通气 适用适用对象：象：型或型或型呼吸衰竭患者型呼吸衰竭患者经常常规吸氧和吸氧和药物治物治疗仍不仍不能能纠正正时应及早及早应用。主要用于呼吸用。主要用于呼吸频率率25 25 次次/min/min、能配合呼、能配合呼吸机通气的早期呼吸衰竭患者。吸机通气的早期呼吸衰竭患者。2 2气道插管和人工机械通气气道插管和人工机械通气 应用指征：心肺复用指征：心肺复苏时、严重呼吸衰竭重呼吸衰竭经常常规治治疗不能改不能改善者，尤其是出善者，尤其是出现明明显的呼吸性和代的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意性酸中毒并影响到意识状状态的患者。的患者。第45页，此课件共69页哦血液净化治疗血液净化治疗(CRRT)(CRRT)出出现下列情况之一下列情况之一时可以考可以考虑采用：采用：1 1.高容量高容量负荷如肺水荷如肺水肿或或严重的外周重的外周组织水水肿，且，且对襻利尿襻利尿剂和和噻嗪类利尿利尿剂抵抗；抵抗；2 2.低低钠血症（血血症（血钠110 mmol/L110 mmol/L）且有相）且有相应症状如神志障碍、症状如神志障碍、肌肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等，在上述两等，在上述两种情况种情况应用用单纯血液血液滤过即可；即可；3 3.肾功能功能进行性减退，血肌行性减退，血肌酐500mol/L500mol/L或符合急性血液或符合急性血液透析指征的其他情况。透析指征的其他情况。第46页，此课件共69页哦心室机械辅助装置心室机械辅助装置 （ECMO)ECMO)急性心衰急性心衰经常常规药物治物治疗无明无明显改善改善时，有条件的可，有条件的可应用此种技用此种技术。根据急性心衰的不同。根据急性心衰的不同类型，可型，可选择应用心室用心室辅助装置，在助装置，在积极极纠治基治基础心心脏病的前提下，短期病的前提下，短期辅助心助心脏恢复，可作恢复，可作为心心脏移植或心肺移植的移植或心肺移植的过渡。渡。外科手术外科手术第47页，此课件共69页哦48第48页，此课件共69页哦急性心衰的基础疾病处理（急性心衰的基础疾病处理（1-1）一、缺血性心一、缺血性心脏病所致的急性心衰病因治病所致的急性心衰病因治疗：1 1.抗血小板治抗血小板治疗 2 2.抗凝治抗凝治疗 3 3.改善心肌供血和减少心肌耗氧的治改善心肌供血和减少心肌耗氧的治疗 4 4.他汀他汀类药物治物治疗。5 5.对于因心肌缺血于因心肌缺血发作而作而诱发和加重的急性心衰，如果患者血和加重的急性心衰，如果患者血压偏高、心率增快，可在偏高、心率增快，可在积极控制心衰的基极控制心衰的基础治治疗上慎重上慎重应用口服甚用口服甚至静脉注射至静脉注射受体阻滞受体阻滞剂。第49页，此课件共69页哦急性心衰的基础疾病处理（急性心衰的基础疾病处理（1-2）6 6.对于于STST段抬高急性心肌梗死，在段抬高急性心肌梗死，在评价病情和治价病情和治疗风险后，可予急后，可予急诊介入治介入治疗或静脉溶栓治或静脉溶栓治疗。对于已于已经出出现急性肺水急性肺水肿和明确的和明确的或或型呼吸衰竭者型呼吸衰竭者则首先首先纠正肺水正肺水肿和呼吸衰竭。和呼吸衰竭。7 7.合并低血合并低血压和休克者，如有条件可和休克者，如有条件可积极极给予予IABPIABP或或ECMOECMO等机械等机械辅助助支持治支持治疗，有助于提高，有助于提高抢救成功率。救成功率。8 8.除急除急诊介入治介入治疗外，冠状外，冠状动脉造影和血运重建治脉造影和血运重建治疗应在急性心在急性心衰得到有效衰得到有效缓解后解后进行。行。第50页，此课件共69页哦急性心衰的基础疾病处理（急性心衰的基础疾病处理（2）二、高血二、高血压所致的急性心衰所致的急性心衰 临床特点床特点:血血压高（高（180/120 mmHg180/120 mmHg），心衰），心衰发展迅速，展迅速，CICI通常正通常正常，常，PCWPPCWP18 mmHg18 mmHg，X X线正常或呈正常或呈间质性肺水性肺水肿。急性心衰病情急性心衰病情较轻，可在，可在242448 h48 h内逐内逐渐降降压；病情重、伴肺；病情重、伴肺水水肿患者患者应在在1h1h内将平均内将平均动脉脉压较治治疗前降低前降低25%25%，2 26h6h降降至至160/100160/100110mmHg110mmHg，242448 h48 h内使血内使血压逐逐渐降至正常。降至正常。优先先考考虑静脉静脉给予硝酸甘油，亦可予硝酸甘油，亦可应用硝普用硝普钠。呋塞米等襻利尿塞米等襻利尿剂静脉静脉给予能起予能起辅助降助降压之效。之效。乌拉地拉地尔适用于基适用于基础心率很快、心率很快、应用硝酸甘油或硝普用硝酸甘油或硝普钠后心率迅速增加而不能耐受的患者。后心率迅速增加而不能耐受的患者。第51页，此课件共69页哦急性心衰的基础疾病处理（急性心衰的基础疾病处理（3-1）三、心瓣膜病所致的急性心衰三、心瓣膜病所致的急性心衰 对于此于此类患者早期采用介入或外科手患者早期采用介入或外科手术矫治是治是预防心衰的惟一途径，防心衰的惟一途径，部分无症状的心瓣膜病患者亦部分无症状的心瓣膜病患者亦应积极考极考虑采用，以从根本上改善其采用，以从根本上改善其预后。后。伴伴发急性心衰的患者，原急性心衰的患者，原则上上应积极采取本指南所列的各种极采取本指南所列的各种治治疗举措，力求措，力求稳定病情，定病情，缓解症状，以便尽快解症状，以便尽快进行心瓣膜的行心瓣膜的矫治治术。第52页，此课件共69页哦急性心衰的基础疾病处理（急性心衰的基础疾病处理（3-2）三、心瓣膜病所致的急性心衰三、心瓣膜病所致的急性心衰风湿性二尖瓣狭窄所致的急性肺水湿性二尖瓣狭窄所致的急性肺水肿有效地控制房有效地控制房颤的心室率的心室率对成成功治功治疗急性心衰极其重要。可急性心衰极其重要。可应用毛花用毛花甙。效果不理想者，可加用。效果不理想者，可加用静脉静脉受体阻滞受体阻滞剂，宜从小，宜从小剂量开始（普通量开始（普通剂量之半），酌情增加量之半），酌情增加剂量，直至心室率得到有效控制。此外，量，直至心室率得到有效控制。此外，还可静脉使用胺碘可静脉使用胺碘酮。药物无效者可考物无效者可考虑电复律。一旦急性心衰得到控制，病情复律。一旦急性心衰得到控制，病情缓解，解，应尽尽早考早考虑作介入作介入术或外科手或外科手术，以解除瓣膜狭窄。，以解除瓣膜狭窄。第53页，此课件共69页哦急性心衰的基础疾病处理（急性心衰的基础疾病处理（4）四、急性重症心肌炎所致的急性心衰四、急性重症心肌炎所致的急性心衰1.1.积极治极治疗急性心衰：血氧急性心衰：血氧饱和度和度过低患者予以氧气低患者予以氧气疗法和人工法和人工辅助呼助呼吸。伴吸。伴严重肺水重肺水肿和心原性休克者和心原性休克者应在血流在血流动力学力学监测下下应用血管活用血管活性性药物。物。2.2.药物物应用：用：糖皮糖皮质激素激素可短期可短期用于有用于有严重心律失常重心律失常(主要主要为高度或三度高度或三度AVB)AVB)、心、心原性休克、心原性休克、心脏扩大伴心衰的患者。大伴心衰的患者。干干扰素和黄芪注射液用作抗病毒治素和黄芪注射液用作抗病毒治疗。维生素生素C C静滴保静滴保护心肌免受自由基和脂心肌免受自由基和脂质过氧化氧化损伤。由于由于细菌感染是病毒性心肌炎的条件因子，治菌感染是病毒性心肌炎的条件因子，治疗初期可使用青霉素静脉滴注。初期可使用青霉素静脉滴注。3.3.非非药物治物治疗：心：心脏起搏器；心室起搏器；心室辅助装置；血液助装置；血液净化化疗法。法。第54页，此课件共69页哦55第55页，此课件共69页哦急性心衰合并症的处理（急性心衰合并症的处理（1-1）一、一、肾功能衰竭功能衰竭 1.1.早期早期识别急性心衰患者合并的急性心衰患者合并的肾衰可衰可检测肾功能功能损伤标志物志物 2.2.及及时处理相关的其他疾病，如低理相关的其他疾病，如低钾或高或高钾血症、低血症、低镁或高或高镁血症、血症、低低钠血症以及代血症以及代谢性酸中毒，均可能性酸中毒，均可能诱发心律失常，心律失常，应尽快尽快纠正。正。第56页，此课件共69页哦急性心衰合并症的处理（急性心衰合并症的处理（1-2）3.3.中至重度中至重度肾衰衰对利尿利尿剂反反应降低