外科围手术期抗菌药物预防指南课件.ppt

外科围手术期抗菌药物预防指南现在学习的是第1页，共85页教学目的与要求教学目的与要求O1、了解外科感染常见病原菌。O2、熟悉外科感染的抗生素经验治疗。O3、掌握手术部位感染的诊断。O4、掌握预防性应用抗生素的适应证、选择、方法及疗程。现在学习的是第2页，共85页外科医生的困惑外科医生的困惑围手术期应用抗生素是预防哪些感染？围手术期应用抗生素是预防哪些感染？什么情况下需要预防用抗生素？什么情况下需要预防用抗生素？怎样选择预防用抗生素？怎样选择预防用抗生素？什么时候开始用药？什么时候开始用药？抗生素要用多长时间？抗生素要用多长时间？现在学习的是第3页，共85页围手术期预防性应用抗菌药物的目的围手术期预防性应用抗菌药物的目的是是预预防防手手术术部部位位感感染染（surgical surgical site site infection,infection,SSISSI)，指指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染 SSI SSI的概念比切口感染宽，但比术后感染窄的概念比切口感染宽，但比术后感染窄 SSI SSI约占全部医院感染的约占全部医院感染的15%15%约占外科病人医院感染的约占外科病人医院感染的35%35%40%40%现在学习的是第4页，共85页SSI延长住院时间、增加住院费用的情况延长住院时间、增加住院费用的情况作者作者报告时间报告时间增加住院时间（增加住院时间（d）增加费用增加费用Cruse198010$2000Martone19927.2$3152杨杨武武199817.823232刘一新刘一新2002103368黎沾良黎沾良2003151176*前瞻性研究前瞻性研究,只算与只算与SSI有关的直接成本有关的直接成本现在学习的是第5页，共85页SSISSI诊断标准诊断标准现在学习的是第6页，共85页切口浅部感染切口浅部感染 术术后后3030天天内内发发生生、仅仅累累及及皮皮肤肤及及皮皮下下组组织织的的感感染染，并并至至少少具备下述情况之一者：具备下述情况之一者：1 1切口浅层有脓性分泌物切口浅层有脓性分泌物 2 2切口浅层分泌物培养出细菌切口浅层分泌物培养出细菌 3 3具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热，具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）4 4由外科医师诊断为切口浅部由外科医师诊断为切口浅部SSISSI 缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染现在学习的是第7页，共85页切口深部感染切口深部感染术术后后3030天天内内（如如有有人人工工植植入入物物则则术术后后1 1年年内内）发发生生、累累及及切切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：1.1.从切口深部流出脓液从切口深部流出脓液 2.2.切切口口深深部部自自行行裂裂开开或或由由医医师师主主动动打打开开，且且具具备备下下列列症症状状体体征征之之一一：体温体温 38 38；局部疼痛或压痛局部疼痛或压痛3.3.临临床床或或经经手手术术或或病病理理组组织织学学或或影影像像学学诊诊断断发发现现切切口口深深部部有脓肿有脓肿 4.4.外科医师诊断为切口深部感染外科医师诊断为切口深部感染感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染现在学习的是第8页，共85页器官腔隙感染器官腔隙感染术术后后3030天天内内（如如有有人人工工植植入入物物则则术术后后1 1年年内内）、发发生生在在手手术术曾曾涉涉及及部部位位的的器器官官或或腔腔隙隙的的感感染染，通通过过手手术术打打开开或或其其他他手手术术处处理理，并并至至少少具具备备以以下情况之一者：下情况之一者：1.1.放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物 2.2.器官腔隙的液体或组织培养有致病菌器官腔隙的液体或组织培养有致病菌 3.3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓肿经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓肿 4.4.外科医师诊断为器官腔隙感染外科医师诊断为器官腔隙感染人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等现在学习的是第9页，共85页不同种类手术部位的器官不同种类手术部位的器官/腔隙感染腔隙感染头颅脊柱：头颅脊柱：脑脓肿，脑膜炎，脑室炎，脊髓脓肿脑脓肿，脑膜炎，脑室炎，脊髓脓肿胸部：胸部：乳腺脓肿，乳腺炎，纵隔炎，肺脓肿，脓胸，乳腺脓肿，乳腺炎，纵隔炎，肺脓肿，脓胸，心内膜炎，心肌炎，心包炎心内膜炎，心肌炎，心包炎腹部：腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：生殖道：子宫内膜炎子宫内膜炎骨关节：骨关节：骨髓炎，关节或滑囊感染，椎间隙感染骨髓炎，关节或滑囊感染，椎间隙感染血管：血管：静脉或动脉感染静脉或动脉感染现在学习的是第10页，共85页SSISSI发生率发生率 1986 1986 19961996年，美国年，美国593344593344例手术，发生例手术，发生SSI SSI 1552315523次，占次，占2.62%2.62%1997 1997 20012001年年,英国英国152152所医院报告了所医院报告了7473474734例手例手术的术的31513151例例SSISSI，占，占4.22%4.22%；按手术类别和；按手术类别和SSISSI类类别进行了分析别进行了分析我国目前尚无准确的调查报告我国目前尚无准确的调查报告现在学习的是第11页，共85页不同种类手术的不同种类手术的SSISSI发生率发生率手术类别手术类别手术数手术数SSISSI数数感染率感染率(%)(%)冠状冠状a a架桥术架桥术10936109364564564.24.2血管手术血管手术405640563183187.87.8胃手术胃手术264264292911.011.0肝、胆管、胰手术肝、胆管、胰手术120120151512.512.5胆囊切除术胆囊切除术82822 22.42.4现在学习的是第12页，共85页小肠手术小肠手术646646666610.210.2大肠手术大肠手术7117116916919.79.7子宫切除术子宫切除术712771271721722.42.4骨折开放复位骨折开放复位297829781231234.14.1截肢术截肢术1284128419019014.814.8人工髋关节人工髋关节26781267818308303.13.1人工膝关节人工膝关节13352133522592591.91.9现在学习的是第13页，共85页不同种类手术的不同种类手术的SSISSI类别类别手术类别手术类别SSISSI数数SSISSI类别（类别（%）切口浅部切口浅部切口深部切口深部器官器官/腔隙腔隙冠状冠状a a架桥术架桥术45645668.468.425.825.85.85.8血管手术血管手术31831878.378.316.916.94.84.8胃手术胃手术292971.471.421.421.47.17.1肝、胆管、胰手术肝、胆管、胰手术151553.353.313.313.333.333.3胆囊切除术胆囊切除术2 2100.0100.00 00 0现在学习的是第14页，共85页小肠手术小肠手术666652.352.335.435.412.312.3大肠手术大肠手术69169158.458.426.326.315.315.3子宫切除术子宫切除术17217278.878.813.513.57.67.6骨折开放复位骨折开放复位12312379.779.712.212.28.18.1截肢术截肢术19019069.069.028.928.92.12.1人工髋关节人工髋关节83083073.673.616.916.99.59.5人工膝关节人工膝关节25925977.977.914.214.27.97.9现在学习的是第15页，共85页在一些重大手术，器官在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到腔隙感染可占到1/3SSI病人死亡，病人死亡，77%与感染有关与感染有关其中其中90%是器官是器官/腔隙严重感染腔隙严重感染InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(4):247-280现在学习的是第16页，共85页需要进行抗生素预防的指征需要进行抗生素预防的指征*易感因素多易感因素多*手术创伤大，时间长手术创伤大，时间长*术中污染重术中污染重现在学习的是第17页，共85页容易导致手术部位感染的危险因素（容易导致手术部位感染的危险因素（1 1）病人因素病人因素高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免免疫低下疫低下、其他部位有感染灶、已有细菌定、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症植、低氧血症现在学习的是第18页，共85页术前处理术前处理术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防对有指征者未用抗生素预防容易导致手术部位感染的危险因素（容易导致手术部位感染的危险因素（2 2）现在学习的是第19页，共85页手术情况手术情况手术时间长手术时间长(3h)(3h)、术中发生明显污染、置入、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底容易导致手术部位感染的危险因素（容易导致手术部位感染的危险因素（3 3）现在学习的是第20页，共85页SSISSI危险指数危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）（美国国家医院感染监测系统制定）病人术前已有病人术前已有3 3 种危险因素种危险因素污染或严重污染的手术切口污染或严重污染的手术切口手术持续时间长手术持续时间长现在学习的是第21页，共85页大肠手术大肠手术SSI发发生生率率危险指数危险指数现在学习的是第22页，共85页长骨骨折开放性复位术长骨骨折开放性复位术危险指数危险指数SSI发发生生率率12013现在学习的是第23页，共85页 手术切口分类手术切口分类 类别类别 标标 准准类（清洁）切口类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消手术未进入炎症区，未进入呼吸、消 化及泌尿生化及泌尿生 殖道，以及闭合性创伤殖道，以及闭合性创伤 手术符合上述条件者手术符合上述条件者 类（清洁类（清洁-污染）污染）手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但 切口切口 无明显污染，例如无感染且顺利完成无明显污染，例如无感染且顺利完成 的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术现在学习的是第24页，共85页类（污染）切口类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急新鲜开放性创伤手术；手术进入急 性炎症但未化脓区域；胃肠道内容性炎症但未化脓区域；胃肠道内容 有明显溢出污染；术中无菌技术有有明显溢出污染；术中无菌技术有 明显缺陷明显缺陷(如开胸心脏按压）者如开胸心脏按压）者类类（严严重重污污染染-感感 有有失失活活组组织织的的陈陈旧旧创创伤伤手手术术；已已有有染染）切口切口 临床感染或脏器穿孔的手术临床感染或脏器穿孔的手术注：注：类类+类类=我国我国类类现在学习的是第25页，共85页不同类别切口的感染率有显著不同，据不同类别切口的感染率有显著不同，据CruseCruse统计统计 清洁切口清洁切口1%1%清洁清洁-污染切口污染切口7%7%污染切口污染切口20%20%严重污染严重污染-感染切口感染切口40%40%切口分类是决定是否需要进行抗生素预防切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据的重要依据现在学习的是第26页，共85页O什么情况下需要预防用抗生素？什么情况下需要预防用抗生素？现在学习的是第27页，共85页O并非所有手术都需要抗生素预防。一般的清洁并非所有手术都需要抗生素预防。一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素用抗生素现在学习的是第28页，共85页 预防性应用抗生素的适应证预防性应用抗生素的适应证 类清洁类清洁-污染切口及部分污染切口及部分类污染切口手术类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）术）使用人工材料或人工装置的手术使用人工材料或人工装置的手术病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）疫低下，高龄）类切口及严重污染的类切口及严重污染的类切口，应治疗性使用类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防抗菌药物，不属于预防现在学习的是第29页，共85页全球权威性循征医学全球权威性循征医学GUIDELINESIGNGUIDELINESIGN（Scottish Scottish Intercollegiate Guideline NetworkIntercollegiate Guideline Network）现在学习的是第30页，共85页全球权威性循征医学全球权威性循征医学GUIDELINESIGNGUIDELINESIGN（Scottish Scottish Intercollegiate Guideline NetworkIntercollegiate Guideline Network）现在学习的是第31页，共85页O怎样选择预防用抗生素？怎样选择预防用抗生素？现在学习的是第32页，共85页应应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物头孢菌素列为首选头孢菌素列为首选心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢首选一代头孢进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用二代头孢，少多用二代头孢，少数用三代头孢数用三代头孢氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意一般不用喹诺酮类药物（可用于泌尿系统手术）一般不用喹诺酮类药物（可用于泌尿系统手术）现在学习的是第33页，共85页病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球菌球菌可用克林霉素，针对可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，大多二者联合杆菌可用氨曲南，大多二者联合使用使用有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有MRSAMRSA所致的所致的SSISSI流流行、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术等行、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术等 器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗生素，如添加器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗生素，如添加-内内酰胺酶抑制剂的酰胺酶抑制剂的-内酰胺类内酰胺类(头孢哌酮头孢哌酮/舒普深、哌拉西林舒普深、哌拉西林/三三唑巴坦唑巴坦)、头孢、头孢4 4代，甚至碳青霉烯类（厄他培南）代，甚至碳青霉烯类（厄他培南）现在学习的是第34页，共85页各类手术最易引起各类手术最易引起SSISSI的病原菌及预防用药选择的病原菌及预防用药选择手术手术最可能的病原菌最可能的病原菌预防用药选择预防用药选择心脏手术心脏手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头头孢孢唑唑啉啉或或头头孢孢拉拉定定，头孢呋辛头孢呋辛神经外科手术神经外科手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头头孢孢唑唑啉啉或或头头孢孢拉拉定定，头孢曲松，哌拉西林头孢曲松，哌拉西林血管外科手术血管外科手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定乳房手术乳房手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定头颈外科手术头颈外科手术腹外疝外科腹外疝外科 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定现在学习的是第35页，共85页经口咽部粘膜切经口咽部粘膜切 金黄色葡萄球菌，链球菌金黄色葡萄球菌，链球菌 头孢唑啉（或头孢拉定）头孢唑啉（或头孢拉定）口的大手术口的大手术 口咽部厌氧菌（如消化链球菌）口咽部厌氧菌（如消化链球菌）甲硝唑甲硝唑一般骨科手术一般骨科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢拉定或头孢唑啉头孢拉定或头孢唑啉 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 应用植入物或假应用植入物或假 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定；头孢唑啉或头孢拉定；体的骨科手术体的骨科手术(包包 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛；头孢曲松头孢呋辛；头孢曲松括用钢板、螺钉、括用钢板、螺钉、革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌金属关节置换金属关节置换)胸胸外外科科手手术术 金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌 头头孢孢唑唑啉啉或或头头孢孢拉拉定定；头头 （食食管管、肺）肺）凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 孢呋辛；头孢曲松孢呋辛；头孢曲松 肺炎链球菌，革兰阴性杆菌肺炎链球菌，革兰阴性杆菌 现在学习的是第36页，共85页胃十二指肠手术胃十二指肠手术 革兰阴性杆菌，链球菌革兰阴性杆菌，链球菌 头孢呋辛；头孢美唑头孢呋辛；头孢美唑 口咽部厌氧菌口咽部厌氧菌(如消化链球菌如消化链球菌)胆道手术胆道手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢曲松或头孢哌酮；头孢曲松或头孢哌酮；(如脆弱类杆菌）如脆弱类杆菌）头孢呋辛头孢呋辛阑尾手术阑尾手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢噻肟；头孢呋辛或头孢噻肟；(如脆弱类杆菌）如脆弱类杆菌）甲硝唑甲硝唑结、直肠手术结、直肠手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢曲松或头孢呋辛或头孢曲松或头孢呋辛或 (如脆弱类杆菌）如脆弱类杆菌）头孢噻肟；甲硝唑头孢噻肟；甲硝唑泌尿外科手术泌尿外科手术 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌 头孢呋辛；环丙沙星头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术妇产科手术 革兰阴性杆菌，肠球菌革兰阴性杆菌，肠球菌 头孢呋辛或头孢曲松或头孢呋辛或头孢曲松或 B B族链球菌，厌氧菌族链球菌，厌氧菌 头孢噻肟；头孢噻肟；+甲硝唑甲硝唑现在学习的是第37页，共85页什么时候开始用药？什么时候开始用药？现在学习的是第38页，共85页SSISSI发生过程发生过程细菌（内源性，外源性）污染细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除：早期容易清除定植定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除不易迅速清除 机制是：机制是：G G-菌菌毛；菌菌毛；G G+菌胞壁上的磷壁酸；细菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体多糖丝状体感染感染：细菌大量繁殖引起炎症细菌大量繁殖引起炎症现在学习的是第39页，共85页预防用药时机预防用药时机赶在污染发生之前赶在污染发生之前，“严阵以待严阵以待”过早给药无益，属无的放矢过早给药无益，属无的放矢应在手术开始前应在手术开始前20-30 min20-30 min开始给药开始给药(万古霉素、克林霉素为万古霉素、克林霉素为2h)2h)，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（MIC MIC 9090）在手术室给药而不是在病房应召给药在手术室给药而不是在病房应召给药结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1 1天给，天给，不宜连用不宜连用3 3天天现在学习的是第40页，共85页应用方法应用方法应静脉给药，应静脉给药，30 min30 min滴完滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用证血和组织的药物浓度，不宜采用要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度。要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度。常用常用-内酰胺类抗生素半衰期为内酰胺类抗生素半衰期为1 1 2 h2 h，若，若手术超过手术超过h h，应给第个剂量，必要时还，应给第个剂量，必要时还可用第次可用第次;使用半衰期长的抗生素使用半衰期长的抗生素(如头孢如头孢曲松曲松)则无须补充给药则无须补充给药现在学习的是第41页，共85页手术时间长短与用药对手术时间长短与用药对SSISSI的影响的影响手术持续时间手术持续时间头孢唑啉头孢唑啉#头孢唑啉头孢唑啉头孢替坦头孢替坦#1giv,单次单次1giv,2次次1giv,单次单次3hr6.1%*1.3%1.3%*与其它两组相比与其它两组相比，p0.05半衰期半衰期#1.51.9hr半衰期半衰期#3.54hrScher Scher Scher Scher 观察观察观察观察801801801801例清洁例清洁例清洁例清洁-污染手术，发现若手术时间长于污染手术，发现若手术时间长于污染手术，发现若手术时间长于污染手术，发现若手术时间长于3hr3hr3hr3hr，追加，追加，追加，追加1 1 1 1个个个个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（Am Am Am Am Surg,1997,63:59Surg,1997,63:59Surg,1997,63:59Surg,1997,63:59）现在学习的是第42页，共85页抗生素要用多长时间？抗生素要用多长时间？现在学习的是第43页，共85页择择期期手手术术后后一一般般无无须须继继续续使使用用抗抗生生素素，如使用也不应超过如使用也不应超过24h24h手手术术后后连连续续用用药药数数次次或或数数天天并并不不能能进进一一步提高预防效果步提高预防效果Kager Kager 比比较较了了结结、直直肠肠手手术术预预防防应应用用1 1次次和和3 3次次拉拉氧氧头头孢孢结结果果，证证实实并并无无差差异异；用用 3 3 次次者者，肠肠道道假假单单胞胞菌菌和和真真菌菌有有增增殖殖过过多的趋势多的趋势现在学习的是第44页，共85页北京、南京、武汉、沈阳等北京、南京、武汉、沈阳等1313所医院用抗所医院用抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、生素（奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照）对照）用药用药1 1天者，感染率为天者，感染率为0.84%0.84%（3/3583/358）用药用药3 3天者，感染率为天者，感染率为2.68%2.68%（10/37310/373）杨志英杨志英 等，等，20002000年年 现在学习的是第45页，共85页若若病病人人有有明明显显感感染染高高危危因因素素或或使使用用人人工工植植入入物物，可再用可再用1 1次或数次到次或数次到24h,24h,特殊情况到特殊情况到48h48h器官移植病人，术后需用药数天器官移植病人，术后需用药数天(3-5d)(3-5d)严严重重污污染染或或已已有有感感染染或或脏脏器器穿穿孔孔者者（类类切切口口），手手术术后后应应继继续续以以治治疗疗为为目目的的使使用用抗抗生生素素，不不作为预防用药作为预防用药现在学习的是第46页，共85页 手术前已发生污染者手术前已发生污染者(如开放性创伤如开放性创伤)，术后，术后24h24h用用药数次可能有益，但也无需连续用药数日药数次可能有益，但也无需连续用药数日Fabian对对280280例腹腔实质脏器穿透伤（从受伤到用例腹腔实质脏器穿透伤（从受伤到用药药 3 h 0.05现在学习的是第48页，共85页细菌污染细菌污染定植定植感染感染一次性用药一次性用药用药用药24 h24 h用药用药4848 72 h72 h数小时数小时从数小时从数小时到十数小时到十数小时用药时机不同，用药期限也应有不同用药时机不同，用药期限也应有不同现在学习的是第49页，共85页短时间预防性应用抗生素的优点短时间预防性应用抗生素的优点减少毒副作用减少毒副作用不易诱导产生耐药菌株不易诱导产生耐药菌株不易引起肠道菌群紊乱不易引起肠道菌群紊乱减轻病人经济负担减轻病人经济负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量减少护理工作量现在学习的是第50页，共85页预防用药易犯的错误预防用药易犯的错误时机不当（手术结束后再用药）时机不当（手术结束后再用药）时间太长（择期术后用药多日）时间太长（择期术后用药多日）选药不当（缺乏针对性选药不当（缺乏针对性 ）现在学习的是第51页，共85页抗菌药物的局部预防应用抗菌药物的局部预防应用局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡防效果，不予提倡尤其尤其不应将日常全身性应用的抗生素不应将日常全身性应用的抗生素用于伤口局部（诱导高耐药）用于伤口局部（诱导高耐药）抗生素缓释系统（抗生素缓释系统（PMMA-PMMA-庆大霉素骨庆大霉素骨水泥或胶原海棉）局部应用可能有一水泥或胶原海棉）局部应用可能有一定益处定益处现在学习的是第52页，共85页手术区剃毛造成表皮损伤和细菌手术区剃毛造成表皮损伤和细菌定植，明显增加切口感染发生率定植，明显增加切口感染发生率毛发稀疏部位无须剃毛毛发稀疏部位无须剃毛用电推子去毛比用剃刀剃毛好用电推子去毛比用剃刀剃毛好毛发稠密部位必须剃毛者，应在毛发稠密部位必须剃毛者，应在手术开始前在手术室即时剃毛手术开始前在手术室即时剃毛现在学习的是第53页，共85页引流问题引流问题可放可不放的引流物尽量不放可放可不放的引流物尽量不放能用密闭式引流的不用开放式引流能用密闭式引流的不用开放式引流不起作用的引流尽早拔除不起作用的引流尽早拔除长时间放置引流物不是持续应用预防长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指征性抗菌药物的指征现在学习的是第54页，共85页头孢曲松只用头孢曲松只用1 1次与头孢呋辛连续使用次与头孢呋辛连续使用3 3天预防手术部位感染的比较天预防手术部位感染的比较前瞻性多中心研究前瞻性多中心研究黎沾良黎沾良 童赛雄童赛雄 郁宝铭郁宝铭 唐伟松唐伟松 吴志勇吴志勇现在学习的是第55页，共85页病人来源病人来源连续连续305305例胃和结、直肠切除术患者来源例胃和结、直肠切除术患者来源上海中山医院上海中山医院 （9090例）例）解放军解放军304304医院医院 （6767例）例）上海瑞金医院上海瑞金医院 （6262例）例）北京协和医院北京协和医院 （4646例）例）上海仁济医院上海仁济医院 （4040例）例）现在学习的是第56页，共85页 入选标准入选标准O年龄年龄1818 7575岁岁O接受择期性胃及结直肠切除术接受择期性胃及结直肠切除术现在学习的是第57页，共85页排排 除除 标标 准准O对所用抗生素过敏对所用抗生素过敏O妊娠或哺乳妇女妊娠或哺乳妇女O肝肾功能不全（肝肾功能不全（GPT80 U/LGPT80 U/L，总胆红素，总胆红素36 36 mol/L mol/L，肌酐，肌酐280280 mol/Lmol/L）O术前术前24hr24hr内使用过抗生素（肠道准备除外）内使用过抗生素（肠道准备除外）O已存在感染或术中发现腹腔感染已存在感染或术中发现腹腔感染现在学习的是第58页，共85页随机分组随机分组 5 5家医院按家医院按1 1 1 1比例、比例、4 4个随机数为一段的方法个随机数为一段的方法一次完成随机化，患者按入院顺序编号，根一次完成随机化，患者按入院顺序编号，根据随机数字表，随机编入据随机数字表，随机编入头孢曲松头孢曲松（罗氏芬）罗氏芬）组（组（153153例）和头孢呋辛（西力欣）组（例）和头孢呋辛（西力欣）组（152152例）例）现在学习的是第59页，共85页用用 药药 方方 案案胃切除手术胃切除手术罗氏芬组：罗氏芬组：1.0g+NS 50ml1.0g+NS 50ml，手术前，手术前30 min30 min静滴，静滴，20 20 30 min30 min滴完滴完西力欣组：西力欣组：0.75g+NS 100ml0.75g+NS 100ml，手术前，手术前30min30min静静 滴，滴，2020 30 min30 min滴完滴完 如手术时间如手术时间3hr 3hr，追加相同剂量；，追加相同剂量；术后术后6hr6hr再用药再用药1 1次；手术后继续用药次；手术后继续用药 2 2天天(q8h)(q8h)现在学习的是第60页，共85页结肠切除手术结肠切除手术罗氏芬组：罗氏芬组：1.0g+NS 50ml1.0g+NS 50ml，甲硝唑，甲硝唑0.5g,0.5g,手术前手术前 30 min 30 min静滴静滴,20,20 30 min30 min滴完滴完西力欣组：西力欣组：0.75g+NS 100ml0.75g+NS 100ml，甲硝唑，甲硝唑0.5g,0.5g,手术手术 前前30min30min静滴，静滴，2020 30 min30 min滴完滴完 如手术时间如手术时间3hr 3hr，追加相同剂量；，追加相同剂量；术后术后6hr6hr再用药再用药1 1次；手术后继续用药次；手术后继续用药 2 2天天(西力欣西力欣q8hq8h，甲硝唑，甲硝唑q12hq12h）肠道准备：肠道准备：术前术前1 1日日1313 0000、1616 0000、2121 0000各口服各口服 甲硝唑甲硝唑0.4g0.4g和庆大霉素和庆大霉素8 8万万U U现在学习的是第61页，共85页观察项目观察项目O 一般情况一般情况 年龄、体重、年龄、体重、HbHb、RBCRBC、心、肺、心、肺、肝、肾功能指标，伴随疾病，放疗、化疗肝、肾功能指标，伴随疾病，放疗、化疗情况情况O 手术有关情况手术有关情况 麻醉方式，术中生命体征，麻醉方式，术中生命体征，输血量，引流物，留置导尿，手术持续时输血量，引流物，留置导尿，手术持续时间间O 药物不良反应药物不良反应现在学习的是第62页，共85页O术后感染情况术后感染情况 观察至出院，随诊至术后观察至出院，随诊至术后3030天，按美国天，按美国CDCCDC标准判断有无手术部位标准判断有无手术部位感染感染O治疗成本计算治疗成本计算 只计算预防和治疗用抗生只计算预防和治疗用抗生素的费用、与其配套物品的直接成本和与素的费用、与其配套物品的直接成本和与感染有关的检查费用感染有关的检查费用现在学习的是第63页，共85页结果结果现在学习的是第64页，共85页诊断诊断头孢曲松组头孢曲松组头孢呋辛组头孢呋辛组胃癌胃癌7174胃肉瘤胃肉瘤54结肠癌结肠癌4136直肠癌直肠癌3436肛管黑色素瘤肛管黑色素瘤10结肠平滑肌肉瘤结肠平滑肌肉瘤01溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎11合计合计153152手术手术头孢曲松组头孢曲松组头孢呋辛组头孢呋辛组全胃切除术全胃切除术88胃大部切除术胃大部切除术6669胃部分切除术胃部分切除术12右半结肠切除术右半结肠切除术2719左半结肠切除术左半结肠切除术1417横结肠切除术横结肠切除术12直肠前切除术直肠前切除术2019Miles手术手术1516全结肠切除术全结肠切除术10153152诊断和实施手术诊断和实施手术现在学习的是第65页，共85页组别组别年龄年龄体重体重白细胞计数白细胞计数血血红蛋白红蛋白（岁）（岁）(kg)109/Lg/L头孢曲松组头孢曲松组55.5 11.5961.5 9.786.51 1.87119.1 2.32(n=153)头孢呋辛组头孢呋辛组56.7 10.1262.2 11.456.21 1.97120.50 2.32（n=152）p=0.30650.60530.18090.6120两组病人术前情况两组病人术前情况现在学习的是第66页，共85页组别组别SGPT总胆红素总胆红素血清肌酐血清肌酐伴随疾病伴随疾病*U/L mol/L mol/L(%)头孢曲松组头孢曲松组19.0 13.9310.70 9.3467.05 32.9910.5头孢呋辛组头孢呋辛组19.2 12.4110.70 6.3762.63 31.7311.8 p=0.88910.99580.23610.7199*伴伴随随疾疾病病包包括括高高血血压压病病、糖糖尿尿病病和和心心功功能能不不全全；头头孢孢呋呋辛辛组组有有1 1例例术术前接受了化疗前接受了化疗两组病人术前情况两组病人术前情况现在学习的是第67页，共85页两组病人手术情况两组病人手术情况项目项目头孢曲松组头孢曲松组头孢呋辛组头孢呋辛组P 值值麻醉方式（例）麻醉方式（例）0.6066气管内全麻气管内全麻137(89.5%)141(92.8%)全麻全麻+静脉静脉7(4.6%)5(3.3%)全麻全麻+硬膜外硬膜外7(4.6%)5(3.3%)静脉复合静脉复合2(1.3%)0(0.0%)静脉静脉+硬膜外硬膜外0(0.0%)1(0.7%)使用呼吸机（例）使用呼吸机（例）146(95.4%)143(94.1%)0.6190手术时间（手术时间（h）3.1 1.053.2 1.080.6029术中生命体征不平稳术中生命体征不平稳*（例）（例）0(0.0%)5(3.3%)0.07输血量（输血量（ml）220.3 308.11219.1 343.10.4769放置引流放置引流98(64.1%)97(63.8%)1.0000现在学习的是第68页，共85页O 以上诸项，两组间差异均无统计学意义以上诸项，两组间差异均无统计学意义O 发现一过性发现一过性SGPTSGPT升高升高3 3例，呕吐例，呕吐1 1例，胸闷例，胸闷1 1例，例，均出现在头孢呋辛组，经对症处理缓解。经分均出现在头孢呋辛组，经对症处理缓解。经分析，与使用抗生素无关析，与使用抗生素无关现在学习的是第69页，共85页组别组别手术部位感染手术部位感染切口感染切口感染腹腔感染腹腔感染切口切口+腹腔感染腹腔感染合计合计头孢曲松组头孢曲松组1 1 0 2(1 1 0 2(1.311.31%)%)（n=153n=153）头孢呋辛组头孢呋辛组7 2 1 10(7 2 1 10(6.586.58%)%)*(n=152)(n=152)*与头孢曲松组比，与头孢曲松组比，p p=0.0179=0.0179两组感染并发症（例）两组感染并发症（例）现在学习的是第70页，共85页组别组别其他感染其他感染感染并发症感染并发症肺部感染肺部感染尿路感染尿路感染总计总计头孢曲松组头孢曲松组4 1 74 1 7（4.58%4.58%）（n=153n=153）头孢呋辛组头孢呋辛组3 1 143 1 14（9.21%9.21%）(n=152)(n=152)与头孢曲松组比，与头孢曲松组比，p p=0.992=0.992两组感染并发症（例）两组感染并发症（例）现在学习的是第71页，共85页两组病人抗感染的直接费用两组病人抗感染的直接费用组组别别费费用用(元）元）药费药费检查费检查费治疗费治疗费合计合计头孢曲松组头孢曲松组169.45 128.46109.5 44.564.61 4.75283.52 146.03（n=153）头孢呋辛组头孢呋辛组632.4 521.62143.8 97.8934.89 34.32811.11 611.13（n=152）p 值值=0.00000.00110.00000.0000现在学