疾病防治研究的设计和评价.ppt

关于疾病防治研究的设计和评价现在学习的是第1页，共53页第一节第一节疾病防治性疾病防治性研究的重要性研究的重要性 现在学习的是第2页，共53页 从动物试验以及人体病理和生理学研究得到的丰富知识，可从动物试验以及人体病理和生理学研究得到的丰富知识，可能为我们提供许多防治的设想和依据。但是否真正对人体有效，能为我们提供许多防治的设想和依据。但是否真正对人体有效，必须经过严格的临床试验。必须经过严格的临床试验。对脑卒中患者的病变段血管作旁路手术以改善病变区血对脑卒中患者的病变段血管作旁路手术以改善病变区血供，可减轻其症状。这从生理学看具有重要的治疗价值，技供，可减轻其症状。这从生理学看具有重要的治疗价值，技术上是可行的，且临床上也在开展冠状旁路手术。术上是可行的，且临床上也在开展冠状旁路手术。但一项颈动脉旁路手术的随机对照试验比较了手术治但一项颈动脉旁路手术的随机对照试验比较了手术治疗和药物治疗的效果。发现的病人术后吻合通路畅疗和药物治疗的效果。发现的病人术后吻合通路畅通，但两组患者年后的病死率和脑卒中的发生率相同，通，但两组患者年后的病死率和脑卒中的发生率相同，手术者甚至死亡更早。手术者甚至死亡更早。现在学习的是第3页，共53页 不经过严格的研究方案证实的一些经验主义的防治措施不经过严格的研究方案证实的一些经验主义的防治措施常常可能是错误的。常常可能是错误的。u 增强免疫力的错误疗法增强免疫力的错误疗法l 鸡血疗法；鸡血疗法；l 食用胎盘。食用胎盘。u 感冒的错误疗法感冒的错误疗法l捂汗疗法捂汗疗法l抗菌消炎疗法抗菌消炎疗法l运动疗法运动疗法l饥饿疗法饥饿疗法l多种药物联合疗法多种药物联合疗法现在学习的是第4页，共53页 防治性研究主要解决两个方面的问题：防治性研究主要解决两个方面的问题：1、有效性、有效性 即即“防治措施防治措施”是否有是否有真正真正的临床的临床重要意义重要意义，是否能真正，是否能真正改善或预防临床的不利结局。改善或预防临床的不利结局。要注意下面两种可能的情况：要注意下面两种可能的情况：该措施的效应评价来自严格的科研设计，结果真实可信，但该措施的效应评价来自严格的科研设计，结果真实可信，但只能产生产生有限的效果，不能使临床结果产生明显的改善，无显只能产生产生有限的效果，不能使临床结果产生明显的改善，无显著的临床意义。著的临床意义。自称为具有自称为具有“显著显著”临床效果的措施，但研究中因观察临床效果的措施，但研究中因观察对象数量少、缺乏有力的措施避免偏倚的影响，或在一组具有对象数量少、缺乏有力的措施避免偏倚的影响，或在一组具有特别特征的人群中观察，或对效果大小的判定缺乏可靠的方法，特别特征的人群中观察，或对效果大小的判定缺乏可靠的方法，都会使所得结果失去真实性。都会使所得结果失去真实性。现在学习的是第5页，共53页 2、实用性、实用性 即即“收益收益”是否超过是否超过“损失损失”，由采用的防治措施可能带来的，由采用的防治措施可能带来的效益是否超过由其同时引起的副作用。效益是否超过由其同时引起的副作用。这是防治性研究的先决条件，无论措施本身的效力如这是防治性研究的先决条件，无论措施本身的效力如何，一定要坚持产生的防治效益必须超过其同时引起的副何，一定要坚持产生的防治效益必须超过其同时引起的副作用。作用。现在学习的是第6页，共53页 准准备备进进行行实实验验研研究究的的预预防防或或治治疗疗的的药药物物与与处处理理措措施施必须符合以下要求：必须符合以下要求：1 1、安全；、安全；2 2、对预防或治疗疾病有效；、对预防或治疗疾病有效；3 3、对对某某疾疾病病如如果果已已经经有有有有效效的的治治疗疗方方法法，则则新新方方法法应应有有某某些些优优点点，如如更更安安全全，副副作作用用更更小小，方方便便实实用用或经济；或经济；现在学习的是第7页，共53页 临床试验的分期：临床试验的分期：1、期临床试验期临床试验试验人数试验人数 约约10103030人。人。试试验验目目的的 为为临临床床药药理理学学和和人人体体安安全全性性评评价价，以以观观察察人人体体对对药药物物的的耐耐受受程程度度和和药药物物代代谢谢动动力力学学，确确定定安安全全剂剂量量，以以及及副副作作用用，为制定给药方案提供依据。为制定给药方案提供依据。2、期临床试验期临床试验试验人数试验人数 约约100100300300人。人。试试验验目目的的 初初步步评评价价药药物物的的有有效效性性，并并进进一一步步评评价价安安全全性性，推推荐荐临临床床用用药剂量。药剂量。3、期临床试验期临床试验试验人数试验人数 约约1000100030003000人。人。试试验验目目的的 进进一一步步确确定定有有效效性性，监监测测副副作作用用，同同标标准准疗疗法法比比较较，并并收收集安全用药的信息。集安全用药的信息。4、期临床试验期临床试验试试验验目目的的 新新药药批批准准上上市市后后的的监监测测，以以获获得得广广泛泛使使用用后后不不同同人人群的长期用药效果，以及远期或罕见副作用的发生率。群的长期用药效果，以及远期或罕见副作用的发生率。现在学习的是第8页，共53页第二节第二节疾病防治性研究疾病防治性研究设计的内容和方法设计的内容和方法 现在学习的是第9页，共53页 一、立题一、立题 临床干预试验立题的根本依据：临床干预试验立题的根本依据：（1 1）对对欲欲研研究究的的“处处理理措措施施”的的作作用用原原理理、功功用用、效效力力等等有有一一个切实的基本估计。个切实的基本估计。（2 2）对对于于所所研研究究疾疾病病在在接接受受该该处处理理措措施施后后其其结结局局所所受受的的影影响响（预防发病、治愈缓解、改善预后等）有较正确的估计。（预防发病、治愈缓解、改善预后等）有较正确的估计。立题要有科学性、创新性、可行性。立题要有科学性、创新性、可行性。现在学习的是第10页，共53页 这这里里所所指指的的防防治治措措施施包包括括了了可可以以增增进进健健康康的的所所有有干干预预措措施施。总体上可分为以总体上可分为以4 4类：类：(根据作用效应进行分类根据作用效应进行分类)(1)(1)特特异异免免疫疫、预预防防发发病病 主主要要是是免免疫疫苗苗效效果果的的研研究究，另另外外有有些病因明确、单一的慢性病也可预防。些病因明确、单一的慢性病也可预防。(2)(2)根根治治疾疾病病、治治愈愈患患者者 主主要要针针对对一一些些急急性性病病，如如手手术术切切除除治疗阑尾炎、抗生素治疗感染性疾病。治疗阑尾炎、抗生素治疗感染性疾病。(3)(3)缓缓解解症症状状、防防止止恶恶化化 主主要要针针对对一一些些难难以以治治愈愈的的慢慢性性病病，如降糖药对于糖尿病，降压药对于高血压病等。如降糖药对于糖尿病，降压药对于高血压病等。(4)(4)改改善善预预后后、延延长长寿寿命命 如如脑脑血血管管意意外外后后期期的的康康复复治治疗疗措施。措施。现在学习的是第11页，共53页 三、研究对象的选择三、研究对象的选择 同同一一种种疾疾病病其其病病程程长长短短、病病情情轻轻重重、临临床床分分型型、是是否否伴伴有有并并发发症症等等的的不不同同将将直直接接影影响响防防治治措措施施的的效效果果，所所以以在在选选择择研研究究对对象象时：时：1、首先要制订诊断标准（、首先要制订诊断标准（diagnosis standard）尽量采用尽量采用WHO所建议的国际通用标准。另外诊断疾病所所建议的国际通用标准。另外诊断疾病所采用的检验方法和仪器型别都应符合统一诊断标准的规定。采用的检验方法和仪器型别都应符合统一诊断标准的规定。现在学习的是第13页，共53页 （2）制订纳入标准（）制订纳入标准（conclusion standard）纳入标准的要点是从复杂的研究群体中，选择临床特点相对单一纳入标准的要点是从复杂的研究群体中，选择临床特点相对单一的对象进行研究。如：的对象进行研究。如：Lie KILie KI等进行利多卡因预防心肌梗死后心室等进行利多卡因预防心肌梗死后心室颤动的临床试验，进入试验病人条件除符合心肌梗死诊断标准外，颤动的临床试验，进入试验病人条件除符合心肌梗死诊断标准外，规定：规定：A.A.症状发作后症状发作后6 6小时内；小时内；B.70B.70岁以下两条纳入标准。岁以下两条纳入标准。（3）制订排除标准（）制订排除标准（exclusion standard）在纳入标准的基础上再加入排除标准，能更好地控制非研究因素在纳入标准的基础上再加入排除标准，能更好地控制非研究因素的干扰。如研究者规定：伴有心源性休克、充血性心衰、完全房室传的干扰。如研究者规定：伴有心源性休克、充血性心衰、完全房室传导阻滞、持续心动过缓等为排除标准。导阻滞、持续心动过缓等为排除标准。但但要要注注意意的的是是严严格格的的纳纳入入或或拔拔除除标标准准虽虽然然提提高高了了可可比比性性，但但失去了整体的代表性，可能会影响到结果的外推。失去了整体的代表性，可能会影响到结果的外推。现在学习的是第14页，共53页 选择研究对象应注意的问题：选择研究对象应注意的问题：a.选择的对象应是对干预措施能产生反应的人群选择的对象应是对干预措施能产生反应的人群 如某疫苗的预防效果评价时，应选择某病的易感人群为研究对象。如某疫苗的预防效果评价时，应选择某病的易感人群为研究对象。b.选择症状发作频繁者为研究对象选择症状发作频繁者为研究对象 如平喘解痉药物的疗效试验，最好选择近期频繁发作支气管哮喘的患者为研究对象。如平喘解痉药物的疗效试验，最好选择近期频繁发作支气管哮喘的患者为研究对象。c.选择干预对其无害的人群为研究对象选择干预对其无害的人群为研究对象 如如在在新新药药临临床床试试验验中中，往往往往将将老老年年人人、儿儿童童、孕孕妇妇除除外外，因因为为这这些些人人对对药药物易产生不良反应。物易产生不良反应。d.选择能将实验坚持到底者为研究对象选择能将实验坚持到底者为研究对象 如如一一种种新新药药治治疗疗脑脑出出血血后后肢肢体体瘫瘫痪痪的的临临床床试试验验研研究究，常常将将伴伴有有严严重重肝肝、肾肾疾疾病病者者或或伴伴有有癌症的患者除外。癌症的患者除外。e.选择依从性好的对象选择依从性好的对象 所谓依从性是指研究对象能服从设计安排并密切配合列底的可能性。所谓依从性是指研究对象能服从设计安排并密切配合列底的可能性。现在学习的是第15页，共53页 四、估计样本量大小四、估计样本量大小 干预试验中影响样本大小的主要因素：干预试验中影响样本大小的主要因素：干预措施本身效力的大小干预措施本身效力的大小 即观察组与对照组出现的结果差异的大小。即观察组与对照组出现的结果差异的大小。第第I型型()错误出现的概率错误出现的概率 越小，要求的量著性水平越高，则所需样本量越大，越小，要求的量著性水平越高，则所需样本量越大，常定为常定为0.05或或0.01。第第II型型()错误出现的概率错误出现的概率 越小，把握度越高，则所需样本量越大，一般常将越小，把握度越高，则所需样本量越大，一般常将 定为定为0.20；0.10；0.05。单侧检验或双侧检验。单侧检验或双侧检验。研究对象分组数量研究对象分组数量 分组越多，则样本量则大。分组越多，则样本量则大。现在学习的是第16页，共53页 式中：式中：P1：对照组发生率；对照组发生率；P2：试验组发生率；试验组发生率；P=（P1+P2）/2；样本量的计算要注意：样本量的计算要注意：以上计算的以上计算的N N是一组人群的大小，如果两组人数相等，则全部实验所需要是一组人群的大小，如果两组人数相等，则全部实验所需要的样本量为的样本量为2N2N；实验中实验中和和值一般由研究者根据需要确定，如要使样本大一些以保证结果的值一般由研究者根据需要确定，如要使样本大一些以保证结果的可靠性，则可将其数值定得更小；可靠性，则可将其数值定得更小；要考虑失访对结果的影响，最好在计算的样本量基础上增加要考虑失访对结果的影响，最好在计算的样本量基础上增加1015%1015%作为实际的样本量。作为实际的样本量。现在学习的是第17页，共53页 五、效果衡量的指标及终点的选择五、效果衡量的指标及终点的选择 原则：能最大限度地反应处理措施的效应。原则：能最大限度地反应处理措施的效应。（1）选与处理因素有特异相关性的指标）选与处理因素有特异相关性的指标 如抗结核治疗应选用痰菌阴转为指标。如抗结核治疗应选用痰菌阴转为指标。（2）选用客观性强的硬指标）选用客观性强的硬指标 不选以主观感觉为主的软指标。不选以主观感觉为主的软指标。（3）选用灵敏度高的指标）选用灵敏度高的指标 如如某某药药治治疗疗缺缺铁铁性性贫贫血血，指指标标：a(症症状状)、b(体体征征)、c(Hb)、d(血血清清铁铁蛋蛋白白含含量量)a、b、c只只有有在在缺缺铁铁较较明明显显时时才才能能出出现现变变化化，而而d则灵敏则灵敏。（4）选用精确性强的指标）选用精确性强的指标，即重复性好的指标。，即重复性好的指标。现在学习的是第18页，共53页分类：分类：(1)定性定性计数计数 常两者结合常两者结合 (2)定量定量计量计量常用指标：常用指标：（1）防：）防：保护率、效果指数。保护率、效果指数。（2）治：治愈率、有效率、）治：治愈率、有效率、N年生存率、病死率。年生存率、病死率。现在学习的是第19页，共53页 第三节第三节 疾病防治研究疾病防治研究常用的设计方案常用的设计方案现在学习的是第20页，共53页随机对照试验随机对照试验一、概述一、概述 随机对照试验随机对照试验(randomized control trial,RCT)(randomized control trial,RCT)属属一级设计方案。用随机分配的方法将符合要求的研究一级设计方案。用随机分配的方法将符合要求的研究对象对象(eligible subject)(eligible subject)分别分配到试验组或对照组，分别分配到试验组或对照组，然后采用相应的试验措施然后采用相应的试验措施(试验组给予处理因素，对照组试验组给予处理因素，对照组给予安慰剂或其他已知效应的措施给予安慰剂或其他已知效应的措施)。在一致条件下，同。在一致条件下，同步进行随访观察二组的试验效应，通过客观的效应指标对结步进行随访观察二组的试验效应，通过客观的效应指标对结果进程测量与评价。果进程测量与评价。现在学习的是第21页，共53页结构模式图：结构模式图：研究对象研究对象随机分配随机分配实验组实验组对照组对照组追踪一段追踪一段时间时间比较结局比较结局差异差异干预措施干预措施干预措施干预措施现在学习的是第22页，共53页 二、应用范围二、应用范围 1、应用于临床治疗性或预防性的研究。、应用于临床治疗性或预防性的研究。如探讨某种新药或新疗法与传统疗法或安慰剂比较如探讨某种新药或新疗法与传统疗法或安慰剂比较是否提高对疾病治疗或预防效果，为正确选择防治决策是否提高对疾病治疗或预防效果，为正确选择防治决策提供科学依据。提供科学依据。2、用于验证性的病因试验、用于验证性的病因试验 如对原发性高血压患者进行饮食干预、戒烟和适如对原发性高血压患者进行饮食干预、戒烟和适当体育锻炼对防止冠心病的效果；戒烟对防止肺癌的当体育锻炼对防止冠心病的效果；戒烟对防止肺癌的效果等。效果等。现在学习的是第23页，共53页 三、随机对照研究的特点三、随机对照研究的特点 （一）随机分组（一）随机分组 保证对比各组均衡可比，防止混杂偏倚。保证对比各组均衡可比，防止混杂偏倚。（二）研究者可以主动控制研究对象的条件（二）研究者可以主动控制研究对象的条件 根据研究需要规定若干纳入和排除条件，也可增强组根据研究需要规定若干纳入和排除条件，也可增强组间可比性。间可比性。（三）试验对象的特点（三）试验对象的特点 作为治疗的对象必是需要治疗的原发病例；作为预防的作为治疗的对象必是需要治疗的原发病例；作为预防的对象必是无病者。以保证结果的真实性。对象必是无病者。以保证结果的真实性。现在学习的是第24页，共53页 （四）试验的同步性，条件的一致性（四）试验的同步性，条件的一致性 各组对象必须同步性地开展研究，且试验研究的条件各组对象必须同步性地开展研究，且试验研究的条件和环境也应保持一致，而且是双盲实施。和环境也应保持一致，而且是双盲实施。（五）试验观察期一致（五）试验观察期一致 （六）前瞻性研究（六）前瞻性研究 研究结果于适当效应期后才能获得。研究结果于适当效应期后才能获得。（七）研究效能高，验证性最强。（七）研究效能高，验证性最强。偏倚干扰小，真实性和可靠性强，论证强度是最高的。偏倚干扰小，真实性和可靠性强，论证强度是最高的。现在学习的是第25页，共53页 四、试验设计模式四、试验设计模式基本模式（基本模式（P.64，图，图6-1）符合研究要求符合研究要求且愿意接受试且愿意接受试验的对象验的对象 N试验组试验组对照组对照组随机随机效应期效应期_+_+现在学习的是第26页，共53页 五、常用统计分析方法五、常用统计分析方法（一）病因一）病因-危险因素的因果关系分析：危险因素的因果关系分析：各种频率指标的比较，各种频率指标的比较，X X2 2检验，危险度分析。检验，危险度分析。（二）治疗性研究资料：（二）治疗性研究资料：1、计数资料：、计数资料：率的显著性率的显著性X X2 2检验。检验。2、计量资料：、计量资料：t t 检验，方差分析。检验，方差分析。3、疗效与剂量、疗程关系则、疗效与剂量、疗程关系则可做相关分析。可做相关分析。4、慢性病的长期随访观察的效果可作趋势分析。、慢性病的长期随访观察的效果可作趋势分析。5、多因素分析。、多因素分析。现在学习的是第27页，共53页其他形式的随机对照试验其他形式的随机对照试验 （一）半随机对照试验（一）半随机对照试验 半随机对照试验（半随机对照试验（quasi-randomized control trial）设计模式同随机对照试验。设计模式同随机对照试验。区别在于研究对象的分组不是完全随机，而是按照半区别在于研究对象的分组不是完全随机，而是按照半随机的方式。（如按照研究对象的生日或住院号的奇、偶数随机的方式。（如按照研究对象的生日或住院号的奇、偶数进行分组。（见进行分组。（见P70P70图图6-46-4）。）。可比性差，混杂偏倚可能性大，研究结果的可靠性差。可比性差，混杂偏倚可能性大，研究结果的可靠性差。现在学习的是第28页，共53页 （二）非等量随机对照试验（二）非等量随机对照试验 （unequal randomization control trial）临床试验中，尤其是采用标准对照时，为节约样临床试验中，尤其是采用标准对照时，为节约样本量，可以采用非等量样本量的方式。本量，可以采用非等量样本量的方式。往往是试验组人数多于对照组，通常可按往往是试验组人数多于对照组，通常可按 2:1或或3:2的样本量比例。的样本量比例。现在学习的是第29页，共53页 （三）组群随机对照试验（三）组群随机对照试验 组群随机对照（组群随机对照（cluster randomized control trial）是）是以一个家庭、一个小组甚至一个村镇作为随机对照试验的对以一个家庭、一个小组甚至一个村镇作为随机对照试验的对象单位，进行随机分组。象单位，进行随机分组。适用于一些干预性试验，如预防心血管病的饮食适用于一些干预性试验，如预防心血管病的饮食干预，一家人难以用不同的饮食。干预，一家人难以用不同的饮食。组群随机程度较个体随机差，故所需样本量要大于个体组群随机程度较个体随机差，故所需样本量要大于个体随机（随机（1/21/2）。）。现在学习的是第30页，共53页 交叉试验交叉试验一、概述一、概述 属于一级设计方案，它是对两组受试者使用两种不同的处理措属于一级设计方案，它是对两组受试者使用两种不同的处理措施，然后将处理措施互相交换，最后将结果进行对比分析的设计方施，然后将处理措施互相交换，最后将结果进行对比分析的设计方法。法。要使同一患者接受二种措施或二种药物治疗，而后比较两者的结要使同一患者接受二种措施或二种药物治疗，而后比较两者的结果，可采用交叉试验。果，可采用交叉试验。本试验分二个阶段进行，何种处理在前可由研究者决定或随机确定。本试验分二个阶段进行，何种处理在前可由研究者决定或随机确定。二阶段之间有一洗脱期，其长短视处理因素而定。若为药物至少需二阶段之间有一洗脱期，其长短视处理因素而定。若为药物至少需5 5个半个半衰期时间，以免发生前后干扰。衰期时间，以免发生前后干扰。二、应用范围二、应用范围 主要适用于慢性病。如溃疡病，支气管哮喘，高血压等药物主要适用于慢性病。如溃疡病，支气管哮喘，高血压等药物筛选。筛选。现在学习的是第31页，共53页 三、设计方案三、设计方案 一般模式：一般模式：N Ne R 四、结果分析四、结果分析 由于本试验中的每个患者都接受了二种治疗，可采用配对由于本试验中的每个患者都接受了二种治疗，可采用配对 2 或配对或配对t检验。检验。甲组：方案甲组：方案A 乙组：方案乙组：方案B治治疗疗期期D DD D洗洗脱脱期期方案方案A方案方案BDDDD现在学习的是第32页，共53页五、交叉试验优缺点五、交叉试验优缺点（一）优点（一）优点1.每个受试者都接受了二种处理，可减少一半样本量。每个受试者都接受了二种处理，可减少一半样本量。2.患者自身前后比较，消除了个体差异，误差小。患者自身前后比较，消除了个体差异，误差小。3.同体比较，无需分组分层，避免选择偏倚。同体比较，无需分组分层，避免选择偏倚。4.可为同期对照。可为同期对照。（二）缺点（二）缺点1.应用范围限于慢性病。应用范围限于慢性病。2.洗脱期若需较长，影响病情。洗脱期若需较长，影响病情。3.二阶段病情不一定完全一样。二阶段病情不一定完全一样。4.所需时间较长，可能影响依从性，造成退出、失访等。所需时间较长，可能影响依从性，造成退出、失访等。现在学习的是第33页，共53页前前后后 对对 照照 研研 究究（before after study）一、概念一、概念 前后对照研究（前后对照研究（before after studybefore after study）属前瞻）属前瞻性（二级设计方案）研究，是将两种不同的措施或性（二级设计方案）研究，是将两种不同的措施或两种治疗方法，在前后两个阶段分别应用后，对其两种治疗方法，在前后两个阶段分别应用后，对其结果进行较。结果进行较。多用于治疗性研究，比较两种不同治疗方案的多用于治疗性研究，比较两种不同治疗方案的效果。效果。现在学习的是第34页，共53页DD 二、设计类型（模式）二、设计类型（模式）（一）自身前（一）自身前后对照后对照 1、模式：、模式：同一组受试对象在前、后两个不同阶段，暴露于不同同一组受试对象在前、后两个不同阶段，暴露于不同条件下的结果或接受不同处理措施的效果进行比较。条件下的结果或接受不同处理措施的效果进行比较。（适用于慢性复发性疾病；两个阶段的观察期必须（适用于慢性复发性疾病；两个阶段的观察期必须相等）相等）D D E合格病合格病例例第一种措第一种措施施治疗时治疗时间间 结果（结果（1 1）洗脱期洗脱期 第二种第二种措施措施治疗时治疗时间间结果（结果（2 2）NeE现在学习的是第35页，共53页2、资料整理格式：、资料整理格式：第一种措施第一种措施第二种措施第二种措施有效有效 无效无效有有 效效无无 效效 a b c d3、统计分析、统计分析 计数资料：采用配对计数资料：采用配对 2 2 。计量资料：采用配对计量资料：采用配对t t 检验。检验。现在学习的是第36页，共53页 （二）不同病例前（二）不同病例前后对照研究后对照研究 1、设计模式：、设计模式：又称历史性对照研究。一般是以回顾性资料作为对照又称历史性对照研究。一般是以回顾性资料作为对照组，以现在开始的前瞻性资料作为试验组。组，以现在开始的前瞻性资料作为试验组。（应用上（应用上不受病种限制，但不受病种限制，但可比性较差）可比性较差）N1 E1 N2 E2 DDDD以往治疗（前）以往治疗（前）现在治疗（后）现在治疗（后）现在学习的是第37页，共53页 2、资料整理格式：、资料整理格式：结结 果果处处 理理合合 计计有有 效效 无无 效效前前后后 a b a+b c d c+d合合 计计 a+c b+d N 3、统计分析：、统计分析：计数资料：计数资料：计量资料：计量资料：现在学习的是第38页，共53页 四、优缺点四、优缺点 （一）自身前后对照研究的优点（一）自身前后对照研究的优点 1 1、每个病例在研究过程中均可接受新疗法，不存、每个病例在研究过程中均可接受新疗法，不存在自愿参加者偏倚；在自愿参加者偏倚；2 2、无个体差异；、无个体差异；3 3、节约样本量；、节约样本量；4 4、资料可作配对、资料可作配对 2 2或配对或配对t t 检验，统计效率高。检验，统计效率高。（二）自身前（二）自身前-后对照研究的缺点后对照研究的缺点 1 1、应用病种限制，仅适于慢性病研究。、应用病种限制，仅适于慢性病研究。2 2、两阶段病情可能不完全一致，影响结果。、两阶段病情可能不完全一致，影响结果。3 3、洗脱期过长，可能使部分病人病情加重。、洗脱期过长，可能使部分病人病情加重。亦可能使部分病人退出。亦可能使部分病人退出。现在学习的是第39页，共53页 （三）不同病例前（三）不同病例前-后对照研究的优点后对照研究的优点 1 1、有效减少自愿者偏倚。、有效减少自愿者偏倚。2 2、较为节约（但历史资料必须可靠）。、较为节约（但历史资料必须可靠）。（四）不同病例前（四）不同病例前-后对照研究的缺点后对照研究的缺点 可比性难以得到保证；可比性难以得到保证；现在学习的是第40页，共53页第四节第四节影响防治性研究影响防治性研究结果的因素结果的因素 现在学习的是第41页，共53页 一、可比性一、可比性含义含义重重要要性性 是是防防治治性性研研究究的的精精髓髓，可可比比性性的的强强弱弱直直接接关关系系到到最最后后结结果果的评价和真实性。的评价和真实性。方法方法 采用严格的纳入或排除标准、配对、分层、随机分配等。采用严格的纳入或排除标准、配对、分层、随机分配等。二、样本大小（机遇）二、样本大小（机遇）样本大小直接反映受机遇影响的程度；样本大小直接反映受机遇影响的程度；但但临临床床防防治治性性研研究究常常常常无无法法在在大大样样本本病病例例上上进进行行，因因此此应应确确定定一一个适当的样本量；个适当的样本量；对小样本研究结果的解释，应持特别慎重的态度。对小样本研究结果的解释，应持特别慎重的态度。现在学习的是第42页，共53页 三、对照及安慰剂效应三、对照及安慰剂效应 严格的对照是指同期的，与观察组病例完全相似的对照；严格的对照是指同期的，与观察组病例完全相似的对照；历史性对照有很大的局限性，常可产生误导。历史性对照有很大的局限性，常可产生误导。四、偏倚和机遇四、偏倚和机遇 五、沾染和干扰五、沾染和干扰 沾沾染染(contamination)对对照照组组患患者者意意外外地地接接受受了了试试验验组组的的治治疗疗措措施施而导致治疗组效果相对下降的情况而导致治疗组效果相对下降的情况负偏负偏。干干扰扰(co-intervention)试试验验组组患患者者额额外外地地接接受受了了与与试试验验措措施施效效应应一致的其他处理而导致治疗效果增加的情况一致的其他处理而导致治疗效果增加的情况正偏正偏。现在学习的是第43页，共53页六、依从性六、依从性 含含义义：依依从从性性是是指指纳纳入入观观察察的的患患者者按按照照要要求求进进行行服服药药、膳膳食食管管理、活动等行为的依从程度。理、活动等行为的依从程度。原原因因：观观察察期期长长、治治疗疗费费用用高高、治治疗疗时时间间长长、治治疗疗方方法法复复杂杂等等因素常导致较低的依从性。因素常导致较低的依从性。判判定定方方法法：经经常常提提问问：“你你是是否否少少服服了了1次次或或几几次次药药物物”；药药片片计计数数；测测定定体体液液中中药药物物水水平平；提提供供特特别别荧荧光光染染色色药药丸丸治治疗疗，荧荧光光物质完全从尿中排除，在光照下可显色。物质完全从尿中排除，在光照下可显色。改改善善策策略略：加加强强患患者者的的教教育育和和咨咨询询、简简化化治治疗疗程程序序、家家庭庭协协助助治治疗计划等。疗计划等。现在学习的是第44页，共53页第五节第五节防治性研究防治性研究评价的参考标准评价的参考标准 现在学习的是第45页，共53页 一、研究结果的真实性一、研究结果的真实性 （一）研究对象是否随机分组（一）研究对象是否随机分组（二）是否实施盲法（二）是否实施盲法（三三）资资料料分分析析及及下下结结论论时时是是否否包包括括全全体体病病例例？随随访访是是否否完完整整？病人是否按随机化分组进行分析？病人是否按随机化分组进行分析？（四）防治措施实施开始时，组间可比性如何？（四）防治措施实施开始时，组间可比性如何？（五）除了所考核的治疗外，各组病人的其他治疗是否相同？（五）除了所考核的治疗外，各组病人的其他治疗是否相同？现在学习的是第46页，共53页 二、研究结果的临床重要性二、研究结果的临床重要性 （一）干预措施的效应大小如何？（一）干预措施的效应大小如何？（二）效应值的精确性如何？（二）效应值的精确性如何？三、研究结果的适用性三、研究结果的适用性（一一）结结果果能能用用于于我我治治疗疗的的病病人人吗吗？研研究究者者对对研研究究对对象象的的特特点点是是否作了仔细的描述？否作了仔细的描述？（二）治疗方法和措施是否切实可行？（二）治疗方法和措施是否切实可行？（三）治疗措施对病人的利与弊？（三）治疗措施对病人的利与弊？（四四）治治疗疗方方案案和和治治疗疗结结果果能能否否满满足足你你的的患患者者的的价价值值观观和和喜好？喜好？现在学习的是第47页，共53页 一、是否真正随机分配一、是否真正随机分配 这是决定防治研究的结果是否真实的最关键问题；这是决定防治研究的结果是否真实的最关键问题；强强调调随随机机对对照照试试验验结结果果的的真真实实性性和和可可靠靠性性，并并不不排排斥斥其其他他非非随随机机试试验验的的结结果果，但但在在判判定定和和解解释释结结果果时时，其其治治疗疗效效果果的的真真实性有所差别。实性有所差别。二、是否观察和报告了全部临床有关的结果二、是否观察和报告了全部临床有关的结果 为为更更好好地地评评价价和和应应用用防防治治性性研研究究结结果果，应应报报告告由由防防治治措措施施产产生生的正、反两方面的作用，即产生的效益和危害。的正、反两方面的作用，即产生的效益和危害。另外，测量结果时是否采用盲法亦具有重要的价值。另外，测量结果时是否采用盲法亦具有重要的价值。现在学习的是第48页，共53页 三、是否对被研究对象有明确的限定三、是否对被研究对象有明确的限定 这是防治性研究能否正确被应用的重要环节。这是防治性研究能否正确被应用的重要环节。根根据据研研究究对对象象选选择择的的纳纳入入和和排排出出标标准准，可可知知道道研研究究对对象象的的临临床特点或类型，如应用此结果于相似的患者，应获得相同的结果。床特点或类型，如应用此结果于相似的患者，应获得相同的结果。但但要要注注意意的的是是对对研研究究对对象象愈愈加加限限定定，就就越越会会影影响响用用于于一一般般患者的外推。患者的外推。现在学习的是第49页，共53页 四、是否注意了统计学的和临床的重要意义四、是否注意了统计学的和临床的重要意义 统统计计学学意意义义主主要要是是评评价价实实验验组组与与对对照照组组间间出出现现的的差差异异，是是否否来来自自防防治治措措施施本本身身的的作作用用，其其来来自自单单纯纯机机遇遇影影响响的的可可能能性性有有多多大大。统统计计学学差差异异的的显显著著性性并并不不表表明明疗疗效效差差异异大大小小的的临临床床意意义义，它它只只评评价这种差异的真实程度。价这种差异的真实程度。临临床床意意义义除除考考虑虑防防治治措措施施产产生生的的效效果果大大小小外外，亦亦从从药药物物价价格格的的高高低低、副副作作用用出出现现的的频频率率及及严严重重性性等等进进行行评评价价。防防治治性性研研究究的的结果必须具有明确的临床意义，才能具有实际的应用价值。结果必须具有明确的临床意义，才能具有实际的应用价值。现在学习的是第50页，共53页 五、防治性措施的具体内容是否明确可行五、防治性措施的具体内容是否明确可行 防防治治性性结结果果能能否否正正确确应应用用，要要求求对对措措施施的的内内容容和和方方法法作作尽尽可可能能详详细细的的描描述述，如如有有关关药药物物治治疗疗的的剂剂型型、剂剂量量、给给药药途途径径、疗疗程程，以及相关的配套治疗。以及相关的配套治疗。六、报道的结果是否包括了全部纳入的病例六、报道的结果是否包括了全部纳入的病例 要要求求失失访访的的比比例例不不能能超超过过10%，如如超超过过20%，则则最最终终结结果果可能完全失去真实性。可能完全失去真实性。现在学习的是第51页，共53页以上六条标准，其重要性顺序递减。以上六条标准，其重要性顺序递减。评价结果的评价结果的真实性真实性：第：第1、4、6条；条；评价结果的评价结果的重复性重复性：2、3、4、5条。条。现在学习的是第52页，共53页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第53页，共53页