抗生素的合理应用 (3).ppt

抗生素的合理应用林棱抗生素的合理应用林棱现在学习的是第1页，共70页抗生素时代感染仍是抗生素时代感染仍是人类健康的重要威胁人类健康的重要威胁现在学习的是第2页，共70页抗生素细细 菌菌 人人 体体 RESISTANCEPHARMACODYNAMICSINFECTIONIMMUNITYSIDE EFFECTSPHARMACOKINETICS抗生素、细菌、人体抗生素、细菌、人体现在学习的是第3页，共70页临床抗生素合理使用的意义临床抗生素合理使用的意义n n如何在恰当的时机，针对合适的患者，使用如何在恰当的时机，针对合适的患者，使用正确的抗菌药物，即采取临床抗生素使用的正确的抗菌药物，即采取临床抗生素使用的“R R原则原则”（Right TimeRight Time、Right PatientsRight Patients、Right AntibioticRight Antibiotic），是关系到能否提高感染治），是关系到能否提高感染治愈率、降低病人死亡率、缩短病程和减少医疗愈率、降低病人死亡率、缩短病程和减少医疗费用的关键费用的关键现在学习的是第4页，共70页抗生素不合理应用的危害抗生素不合理应用的危害n n降低临床疗效，影响预后降低临床疗效，影响预后n n延长就诊和住院时间，增加医药费用延长就诊和住院时间，增加医药费用n n诱导细菌产酶，诱发耐药菌株的产生诱导细菌产酶，诱发耐药菌株的产生n n增加不良反应，引起药源性疾病增加不良反应，引起药源性疾病,甚至导致甚至导致死亡死亡现在学习的是第5页，共70页抗生素选择时需考虑的因素抗生素选择时需考虑的因素药物药物感染部位浓度感染部位浓度对细菌对细菌MICMIC结果结果微生物学微生物学抗菌机制抗菌机制抗菌谱抗菌谱药代动力学药代动力学吸收、分布、代吸收、分布、代谢、排泄谢、排泄给药方案给药方案药效学药效学时间时间/浓度依赖型浓度依赖型杀菌剂杀菌剂/抑菌剂抑菌剂组织渗透组织渗透抗菌时效抗菌时效临床效果临床效果细菌清除细菌清除患者依从性患者依从性耐受性耐受性耐药产生耐药产生现在学习的是第6页，共70页n n药动学（药动学（Pharmacokinetic,PKPharmacokinetic,PK）与与药效学药效学（Pharmacodynamic,PDPharmacodynamic,PD）是药理学与临床是药理学与临床药理学中两个重要组成部分药理学中两个重要组成部分n nPK/PDPK/PD结合模型是抗生素新药开发与临床药理结合模型是抗生素新药开发与临床药理学制订最佳治疗方案备受关注的热点研究领域学制订最佳治疗方案备受关注的热点研究领域之一之一药动学药动学/药效学（药效学（PK/PDPK/PD）理论）理论现在学习的是第7页，共70页药效动力学参数药效动力学参数l l最小抑菌浓度（最小抑菌浓度（最小抑菌浓度（最小抑菌浓度（minimum inhibitory concentration,MICminimum inhibitory concentration,MICminimum inhibitory concentration,MICminimum inhibitory concentration,MIC）是是是是 指引起细菌肉眼观察下未见生长的药物最低浓度。指引起细菌肉眼观察下未见生长的药物最低浓度。指引起细菌肉眼观察下未见生长的药物最低浓度。指引起细菌肉眼观察下未见生长的药物最低浓度。l l最小杀菌浓度（最小杀菌浓度（最小杀菌浓度（最小杀菌浓度（minimum bactericidal concentration,MBCminimum bactericidal concentration,MBCminimum bactericidal concentration,MBCminimum bactericidal concentration,MBC）指能使活细指能使活细指能使活细指能使活细菌减少到起始数量的菌减少到起始数量的菌减少到起始数量的菌减少到起始数量的0.1%0.1%0.1%0.1%的药物最低浓度，常作为描述药物抗菌活性的主的药物最低浓度，常作为描述药物抗菌活性的主的药物最低浓度，常作为描述药物抗菌活性的主的药物最低浓度，常作为描述药物抗菌活性的主要定量指标要定量指标要定量指标要定量指标l lMICMICMICMIC和和和和MBCMBCMBCMBC参数的参数的参数的参数的不足不足不足不足：反映：反映：反映：反映体外体外体外体外抗菌活性，不能真实反映抗菌活性，不能真实反映抗菌活性，不能真实反映抗菌活性，不能真实反映体内体内体内体内的过的过的过的过程程程程现在学习的是第8页，共70页血药浓度与疗效及毒性关系血药浓度与疗效及毒性关系血血 药药 浓浓 度度0时时 间间最高安全浓度最高安全浓度最小有效浓度最小有效浓度毒性作用毒性作用治疗作用治疗作用无效作用无效作用现在学习的是第9页，共70页 药动学药动学/药效学相关性模式图药效学相关性模式图血血 药药 浓浓 度度0 0 12 24110CmaxCmaxCmax/MICCmax/MICAUC/MICAUC/MICMICMIC T TMICMICSub-MICSub-MIC PAEPAE（mg/L）时间时间（h）现在学习的是第10页，共70页依据依据PK/PDPK/PD抗菌药物分类抗菌药物分类时间依赖性时间依赖性时间依赖性时间依赖性与时间有关，但抗菌活性与时间有关，但抗菌活性与时间有关，但抗菌活性与时间有关，但抗菌活性持续时间较长持续时间较长持续时间较长持续时间较长对致病菌的杀菌作用对致病菌的杀菌作用对致病菌的杀菌作用对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度取决于峰浓度取决于峰浓度取决于峰浓度抗菌作用与抗菌作用与抗菌作用与抗菌作用与同细菌接触时间密切相关同细菌接触时间密切相关同细菌接触时间密切相关同细菌接触时间密切相关时间依赖且时间依赖且时间依赖且时间依赖且PAEPAEPAEPAE或或或或T1/2T1/2T1/2T1/2较长较长较长较长 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素酮内酯类、两性霉素酮内酯类、两性霉素酮内酯类、两性霉素B B B B、甲硝唑、甲硝唑、甲硝唑、甲硝唑多数多数多数多数-内酰胺类、内酰胺类、内酰胺类、内酰胺类、林可霉素类林可霉素类林可霉素类林可霉素类恶唑烷酮类、氟胞嘧啶恶唑烷酮类、氟胞嘧啶恶唑烷酮类、氟胞嘧啶恶唑烷酮类、氟胞嘧啶 链阳霉素、四环素、链阳霉素、四环素、链阳霉素、四环素、链阳霉素、四环素、碳青霉烯类、糖肽类、碳青霉烯类、糖肽类、碳青霉烯类、糖肽类、碳青霉烯类、糖肽类、大环内酯类、唑类抗真菌药大环内酯类、唑类抗真菌药大环内酯类、唑类抗真菌药大环内酯类、唑类抗真菌药 主要参数主要参数主要参数主要参数AUCAUCAUCAUC0-240-240-240-24/MIC(AUIC)/MIC(AUIC)/MIC(AUIC)/MIC(AUIC)C C C Cmaxmaxmaxmax/MIC/MIC/MIC/MIC 主要参数主要参数主要参数主要参数 TMICTMICTMICTMIC和和和和AUCMICAUCMICAUCMICAUCMIC主要参数主要参数主要参数主要参数 TMICTMICTMICTMIC,PAEPAEPAEPAE，T1/2T1/2T1/2T1/2、AUC/MIC AUC/MIC AUC/MIC AUC/MIC 浓度依赖性浓度依赖性浓度依赖性浓度依赖性现在学习的是第11页，共70页 n n特点特点：当抗生素浓度已在：当抗生素浓度已在MICMIC之上，其抗菌活性不再之上，其抗菌活性不再随浓度增高而加强。在随浓度增高而加强。在MIC4-5MIC4-5倍时杀菌率即处于饱倍时杀菌率即处于饱合合,杀菌范围主要依赖于接触时间杀菌范围主要依赖于接触时间n n超过超过MICMIC时间是与临床疗效相关的主要参数时间是与临床疗效相关的主要参数n n -内酰胺类、（内酰胺类、（P P、CefCef、氨曲、碳烯类），克林和、氨曲、碳烯类），克林和大环大环时间依赖型抗生素时间依赖型抗生素现在学习的是第12页，共70页TMIC TMIC 模式图模式图时间（时间（H）抗菌抗菌抗菌抗菌MICMICTTMICMIC血药浓度（血药浓度（血药浓度（血药浓度（mg/Lmg/L）TMIC给药间隔给药间隔给药间隔给药间隔(h)(h)x 100%=x 100%=?药物浓度时间曲线药物浓度时间曲线T TMICMIC(h)(h)T TMICMIC大于给药间隔的大于给药间隔的40%40%，则，则可达到大于可达到大于85%85%的临床疗效的临床疗效现在学习的是第13页，共70页时间依赖型抗生素时间依赖型抗生素 杀菌和弱杀菌和弱杀菌和弱杀菌和弱-中等程度持续效应中等程度持续效应中等程度持续效应中等程度持续效应 杀菌和强持续效应杀菌和强持续效应杀菌和强持续效应杀菌和强持续效应 PK/PDPK/PDPK/PDPK/PD参数参数参数参数 TMIC AUCMICTMIC AUCMICTMIC AUCMICTMIC AUCMIC 抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物 -内内内内 酰胺类酰胺类酰胺类酰胺类 阿奇霉素等新一代大环内酯类阿奇霉素等新一代大环内酯类阿奇霉素等新一代大环内酯类阿奇霉素等新一代大环内酯类 红霉素等老一代大环内酯类红霉素等老一代大环内酯类红霉素等老一代大环内酯类红霉素等老一代大环内酯类 四环素类四环素类四环素类四环素类 伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑 万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素 氟康唑氟康唑氟康唑氟康唑 中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志 2003200320032003：177177177177 现在学习的是第14页，共70页 泰能泰能为时间依赖型抗菌药物，由于它的半衰期短为时间依赖型抗菌药物，由于它的半衰期短为时间依赖型抗菌药物，由于它的半衰期短为时间依赖型抗菌药物，由于它的半衰期短（1h1h1h1h），一日用），一日用），一日用），一日用1-21-21-21-2次是收不到预期疗效的。而应该是次是收不到预期疗效的。而应该是次是收不到预期疗效的。而应该是次是收不到预期疗效的。而应该是等距离给药，每等距离给药，每等距离给药，每等距离给药，每6-86-86-86-8小时一次小时一次小时一次小时一次 青霉素青霉素青霉素青霉素的半衰期仅的半衰期仅0.5h0.5h，它的消除速度快，以，它的消除速度快，以6-6-8h8h投药一次等距离投药较妥投药一次等距离投药较妥现在学习的是第15页，共70页 长半衰期的时间依赖型抗菌药物，可以一日一长半衰期的时间依赖型抗菌药物，可以一日一次次 头孢曲松头孢曲松 半衰期为半衰期为8h8h，可以一日一次给药，可以一日一次给药 阿齐霉素阿齐霉素 半衰期长达半衰期长达35-48h35-48h，一日一次，也，一日一次，也有人主张可隔日一次有人主张可隔日一次现在学习的是第16页，共70页n n特点：抗菌活性随药物浓度提升而加强。细菌与特点：抗菌活性随药物浓度提升而加强。细菌与超过超过MICMIC的抗生素接触，短期内即显示杀菌作用，的抗生素接触，短期内即显示杀菌作用，并维持一段时间并维持一段时间n n氨基糖苷类，氟喹诺酮类、制霉菌素、两性霉素氨基糖苷类，氟喹诺酮类、制霉菌素、两性霉素B B属于此型属于此型n n体内外研究证明体内外研究证明Cmax/MICCmax/MIC为为1010左右为最佳治疗左右为最佳治疗参数参数n n对革兰阳性、阴性菌均具有对革兰阳性、阴性菌均具有PAEPAE（0.75-7.5hr0.75-7.5hr）浓度依赖性抗生素浓度依赖性抗生素现在学习的是第17页，共70页现在学习的是第18页，共70页n n低浓度易诱导适应性耐药低浓度易诱导适应性耐药n n高浓度不易选择耐药高浓度不易选择耐药n n高剂量少次数给药可避免耐药高剂量少次数给药可避免耐药n n如氨基糖苷类应一日一次给药如氨基糖苷类应一日一次给药n n如氟罗沙星半衰期如氟罗沙星半衰期9-13h9-13h，只需每日一次，只需每日一次浓度依赖性抗生素特点浓度依赖性抗生素特点现在学习的是第19页，共70页抗生素后效应抗生素后效应(Post antibiotic effect,PAE)(Post antibiotic effect,PAE)(Post antibiotic effect,PAE)(Post antibiotic effect,PAE)n n细菌与抗菌药物短暂接触，当药物浓度下降至低细菌与抗菌药物短暂接触，当药物浓度下降至低于于MICMIC或清除后，细菌的生长仍然受到持续的抑或清除后，细菌的生长仍然受到持续的抑制效应反映抗菌药物对细菌的持续作用，故而又制效应反映抗菌药物对细菌的持续作用，故而又称持续效应（称持续效应（persistent effectpersistent effect）n n对对G+G+菌，所有有效的抗生素都有菌，所有有效的抗生素都有PAEPAEn n对对G-G-菌，干扰蛋白和核酸合成的抗菌药都有菌，干扰蛋白和核酸合成的抗菌药都有PAEPAE。故。故-内酰胺类对该类菌无内酰胺类对该类菌无PAEPAE或很短，但碳氢或很短，但碳氢酶烯类是例外酶烯类是例外现在学习的是第20页，共70页抗生素后效应抗生素后效应(Post antibiotic effect,PAE)(Post antibiotic effect,PAE)(Post antibiotic effect,PAE)(Post antibiotic effect,PAE)可能原因：可能原因：n n抗生素与细菌靶位持续结合（如抗生素与细菌靶位持续结合（如-内酰胺类与内酰胺类与PBPsPBPs的共价键结合，氨基糖苷类与细菌核糖体的共价键结合，氨基糖苷类与细菌核糖体的结合）；的结合）；n n促白细胞效应：抗生素使细菌变形，易被吞噬促白细胞效应：抗生素使细菌变形，易被吞噬细胞识别与杀伤。细胞识别与杀伤。现在学习的是第21页，共70页影响影响PAEPAE的因素的因素n n同一抗生素对不同细菌的同一抗生素对不同细菌的同一抗生素对不同细菌的同一抗生素对不同细菌的PAEPAEPAEPAE值不同值不同值不同值不同 青霉素青霉素青霉素青霉素G GG G对对对对G GG G+球菌的球菌的球菌的球菌的PAEPAEPAEPAE为为为为1-3h1-3h1-3h1-3h，而对，而对，而对，而对G GG G杆菌几乎无杆菌几乎无杆菌几乎无杆菌几乎无PAEPAEPAEPAE或极短或极短或极短或极短1h1h1h100/13-18TMP/SMX 100/13-18TMP/SMX 100/13-18TMP/SMX 100/13-18n nAmikinAmikinAmikinAmikin24 24 24 24 n nGentamicin Gentamicin Gentamicin Gentamicin 27-4027-4027-4027-40n nNetilmicin Netilmicin Netilmicin Netilmicin 14-2014-2014-2014-20n nIsepamicinIsepamicinIsepamicinIsepamicin 80808080n nLevofloxacinLevofloxacinLevofloxacinLevofloxacin100100100100n nLinezolidLinezolidLinezolidLinezolid450450450450n nVancomycinVancomycinVancomycinVancomycin15151515现在学习的是第24页，共70页临床不合理用药表现临床不合理用药表现现在学习的是第25页，共70页 对发热性疾病，仅简单地按细菌性疾病对对发热性疾病，仅简单地按细菌性疾病对待，匆忙启用抗菌药物，未能争取在投待，匆忙启用抗菌药物，未能争取在投药前采取标本做细菌学检查，也未能认药前采取标本做细菌学检查，也未能认真鉴别有发热表现的非感染性疾病和病真鉴别有发热表现的非感染性疾病和病毒性疾病、寄生虫病毒性疾病、寄生虫病表现一：忽视鉴别诊断表现一：忽视鉴别诊断现在学习的是第26页，共70页慢性咳嗽和黄痰慢性咳嗽和黄痰-原因原因哮喘哮喘 后鼻腔鼻漏后鼻腔鼻漏病毒感染后气道高反应性病毒感染后气道高反应性胃酸返流胃酸返流吸烟相关的慢性支气管炎吸烟相关的慢性支气管炎支气管扩张症支气管扩张症弥漫性泛细支气管炎弥漫性泛细支气管炎肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症急性发热急性发热 WBCWBC不高不高/淋巴增高（无感染灶）病毒！淋巴增高（无感染灶）病毒！WBCWBC增高增高/中性粒增高中性粒增高/核左移核左移 可能细菌！可能细菌！部位部位/病原体？病原体？原发性菌血症？原发性菌血症？慢性发热慢性发热 IEIE、布病、慢性感染灶？结核病？、布病、慢性感染灶？结核病？非感染性发热非感染性发热 药物热、风湿病、恶性肿瘤药物热、风湿病、恶性肿瘤正确的诊断是正确治疗的前提发热的诊断与鉴别诊断发热的诊断与鉴别诊断现在学习的是第27页，共70页类似肺炎的常见类型类似肺炎的常见类型n n炎症性疾病 WegenersWegenersWegenersWegeners肉芽肿肉芽肿肉芽肿肉芽肿 结节病结节病结节病结节病 过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎 急性间质性肺炎急性间质性肺炎急性间质性肺炎急性间质性肺炎 药物相关的肺疾病药物相关的肺疾病药物相关的肺疾病药物相关的肺疾病 放射性肺炎放射性肺炎放射性肺炎放射性肺炎n n非炎症性疾病 肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞 充血性心衰充血性心衰充血性心衰充血性心衰 肿瘤引起阻塞肺炎肿瘤引起阻塞肺炎肿瘤引起阻塞肺炎肿瘤引起阻塞肺炎 淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤 肺泡蛋白沉积征肺泡蛋白沉积征肺泡蛋白沉积征肺泡蛋白沉积征现在学习的是第28页，共70页细菌以外病原体引起的肺炎l l移植术后的巨细胞病毒肺炎移植术后的巨细胞病毒肺炎l l艾滋病、免疫缺陷者并发肺孢子菌肺炎艾滋病、免疫缺陷者并发肺孢子菌肺炎l l肺吸虫肺部感染，阿米巴肺部感染肺吸虫肺部感染，阿米巴肺部感染l l肺真菌感染（曲菌，隐球菌，念珠菌）肺真菌感染（曲菌，隐球菌，念珠菌）现在学习的是第29页，共70页发热性疾病病因分析发热性疾病病因分析（2796279627962796例，例，例，例，1990-19961990-19961990-19961990-1996）现在学习的是第30页，共70页 成人成人“未明热未明热”病因分病因分析析现在学习的是第31页，共70页老年病人发热性疾病病因分析老年病人发热性疾病病因分析现在学习的是第32页，共70页危危 害害n n误、漏诊了非感染性疾病、病毒性疾病和寄生虫病，使这些疾误、漏诊了非感染性疾病、病毒性疾病和寄生虫病，使这些疾误、漏诊了非感染性疾病、病毒性疾病和寄生虫病，使这些疾误、漏诊了非感染性疾病、病毒性疾病和寄生虫病，使这些疾病的重要治疗被贻误，影响病人的康复和预后病的重要治疗被贻误，影响病人的康复和预后病的重要治疗被贻误，影响病人的康复和预后病的重要治疗被贻误，影响病人的康复和预后n n增加不必使用抗菌药物的人数和可以避免抗菌药物压力；增加增加不必使用抗菌药物的人数和可以避免抗菌药物压力；增加增加不必使用抗菌药物的人数和可以避免抗菌药物压力；增加增加不必使用抗菌药物的人数和可以避免抗菌药物压力；增加二重感染及不良反应二重感染及不良反应二重感染及不良反应二重感染及不良反应n n临床经验的积累被大打折扣，或被扭曲临床经验的积累被大打折扣，或被扭曲临床经验的积累被大打折扣，或被扭曲临床经验的积累被大打折扣，或被扭曲n n增加医疗纠纷增加医疗纠纷增加医疗纠纷增加医疗纠纷现在学习的是第33页，共70页n n临床临床临床临床 病原学诊断不重视，标本送检少病原学诊断不重视，标本送检少病原学诊断不重视，标本送检少病原学诊断不重视，标本送检少 病原学检验标本采集不规范或错误病原学检验标本采集不规范或错误病原学检验标本采集不规范或错误病原学检验标本采集不规范或错误 病原学检验报告不能有效解读，如污染菌、药敏病原学检验报告不能有效解读，如污染菌、药敏病原学检验报告不能有效解读，如污染菌、药敏病原学检验报告不能有效解读，如污染菌、药敏n n实验室实验室实验室实验室 病原学检验技术力量（设备，人员）薄弱病原学检验技术力量（设备，人员）薄弱病原学检验技术力量（设备，人员）薄弱病原学检验技术力量（设备，人员）薄弱 病原学检验不准确或错误病原学检验不准确或错误病原学检验不准确或错误病原学检验不准确或错误 病原学检验结果报告不及时病原学检验结果报告不及时病原学检验结果报告不及时病原学检验结果报告不及时n n其他其他其他其他 收费标准、对待阴性结果的民众心态等收费标准、对待阴性结果的民众心态等收费标准、对待阴性结果的民众心态等收费标准、对待阴性结果的民众心态等表现二：病原学诊断明显滞后于临床实际需要表现二：病原学诊断明显滞后于临床实际需要现在学习的是第34页，共70页标本采集和运送标本采集和运送n n标本采集和运送是细菌培养成功的最最重要的关标本采集和运送是细菌培养成功的最最重要的关键键n n但由于标本的采集和运送常由护士或病人自己完但由于标本的采集和运送常由护士或病人自己完成成,所以也是最不容易做好的事情，而且不知道问所以也是最不容易做好的事情，而且不知道问题所在之处题所在之处,造成的后果是造成的后果是:临床医生最不能接受的问题临床医生最不能接受的问题:阳性率低、标本污染阳性率低、标本污染现在学习的是第35页，共70页临床标本的正确采集临床标本的正确采集 部位准确部位准确：痰：痰清洁口腔，咳深部痰清洁口腔，咳深部痰 时间恰当时间恰当：痰、尿：痰、尿清晨；败血症清晨；败血症寒战前寒战前 标本足量标本足量：血培养：血培养成人成人 10ml10ml，即采即送即采即送：如果不能，标本放于室温：如果不能，标本放于室温 应急方法应急方法：涂片：涂片G G（GramGram）染色）染色 抗酸染色抗酸染色 墨汁染色墨汁染色现在学习的是第36页，共70页正确的采集痰标本的方法正确的采集痰标本的方法n n在抗生素应用前采集痰标本在抗生素应用前采集痰标本在抗生素应用前采集痰标本在抗生素应用前采集痰标本n n标本采集后标本采集后标本采集后标本采集后1-2h1-2h1-2h1-2h内必须立即进行实验室处理内必须立即进行实验室处理内必须立即进行实验室处理内必须立即进行实验室处理n n取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口n n深咳，采集标本过程中要有专业的医务人员指导深咳，采集标本过程中要有专业的医务人员指导深咳，采集标本过程中要有专业的医务人员指导深咳，采集标本过程中要有专业的医务人员指导n n无痰可用无痰可用无痰可用无痰可用4545454510101010NaCl 5mlNaCl 5mlNaCl 5mlNaCl 5ml雾化吸入约雾化吸入约雾化吸入约雾化吸入约5min5min5min5min后导痰后导痰后导痰后导痰n n也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰n n对于细菌性肺炎，痰标本送检每天对于细菌性肺炎，痰标本送检每天对于细菌性肺炎，痰标本送检每天对于细菌性肺炎，痰标本送检每天1 1 1 1次，连续次，连续次，连续次，连续2-32-32-32-3天。不建议天。不建议天。不建议天。不建议24h24h24h24h内多次采集，除非痰液外观性状出现改变内多次采集，除非痰液外观性状出现改变内多次采集，除非痰液外观性状出现改变内多次采集，除非痰液外观性状出现改变n n怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集3 3 3 3天清晨痰液送检天清晨痰液送检天清晨痰液送检天清晨痰液送检现在学习的是第37页，共70页痰标本培养前的基本规范痰标本培养前的基本规范n n实验室在接种前必须作痰涂片革兰染色，当在低倍镜下白细胞小于实验室在接种前必须作痰涂片革兰染色，当在低倍镜下白细胞小于实验室在接种前必须作痰涂片革兰染色，当在低倍镜下白细胞小于实验室在接种前必须作痰涂片革兰染色，当在低倍镜下白细胞小于10101010个每视野、上皮细胞大于个每视野、上皮细胞大于个每视野、上皮细胞大于个每视野、上皮细胞大于25252525个每视野时应作为不宜做培养的标个每视野时应作为不宜做培养的标个每视野时应作为不宜做培养的标个每视野时应作为不宜做培养的标本本本本n n当白细胞小于当白细胞小于当白细胞小于当白细胞小于10101010个每视野，上皮细胞小于个每视野，上皮细胞小于个每视野，上皮细胞小于个每视野，上皮细胞小于25252525个每视野时再参照个每视野时再参照个每视野时再参照个每视野时再参照油镜观察标本中细菌分布作出判断油镜观察标本中细菌分布作出判断油镜观察标本中细菌分布作出判断油镜观察标本中细菌分布作出判断n n当标本中细菌种类超过当标本中细菌种类超过当标本中细菌种类超过当标本中细菌种类超过3 3 3 3种以上，未见到纤毛拄状上皮细胞，种以上，未见到纤毛拄状上皮细胞，种以上，未见到纤毛拄状上皮细胞，种以上，未见到纤毛拄状上皮细胞，作为不合格标本作为不合格标本作为不合格标本作为不合格标本n n如见到数量不等的白血胞或纤毛柱状上皮细胞或两者同在，含如见到数量不等的白血胞或纤毛柱状上皮细胞或两者同在，含如见到数量不等的白血胞或纤毛柱状上皮细胞或两者同在，含如见到数量不等的白血胞或纤毛柱状上皮细胞或两者同在，含1-21-21-21-2种种种种不同细菌，可考虑继续培养，结果可根据病情再作分析不同细菌，可考虑继续培养，结果可根据病情再作分析不同细菌，可考虑继续培养，结果可根据病情再作分析不同细菌，可考虑继续培养，结果可根据病情再作分析n n当涂片中见到当涂片中见到当涂片中见到当涂片中见到1-31-31-31-3种细菌，少量的扁平上皮细胞，少量或较多纤种细菌，少量的扁平上皮细胞，少量或较多纤种细菌，少量的扁平上皮细胞，少量或较多纤种细菌，少量的扁平上皮细胞，少量或较多纤毛拄状上皮细胞均可按合格标本继续培养毛拄状上皮细胞均可按合格标本继续培养毛拄状上皮细胞均可按合格标本继续培养毛拄状上皮细胞均可按合格标本继续培养现在学习的是第38页，共70页肺部细菌性诊断：肺部细菌性诊断：确定意义确定意义n n血或胸液培养到病原菌血或胸液培养到病原菌n n纤支镜或人工气道吸引标本纤支镜或人工气道吸引标本细菌细菌10105 5cfu/mlcfu/ml（2+2+）BALFBALF：细菌：细菌 10104 4cfu/mlcfu/ml（1-2+1-2+）PSBPSB、PBALFPBALF：细菌：细菌10103 3cfu/mlcfu/ml（1+1+）现在学习的是第39页，共70页肺部细菌性诊断：肺部细菌性诊断：有意义有意义n n合格痰标本培养致病或条件致病菌合格痰标本培养致病或条件致病菌3+3+n n少量生长，但与镜检结果一致（肺链、流感、卡他少量生长，但与镜检结果一致（肺链、流感、卡他 莫拉菌）莫拉菌）n n入院入院3 3天内多次培养到相同细菌天内多次培养到相同细菌现在学习的是第40页，共70页肺部细菌性诊断：肺部细菌性诊断：无意义无意义n n痰痰培培养养到到上上呼呼吸吸道道正正常常菌菌（草草链链、表表葡葡、非非致致病病奈奈瑟菌、类白喉杆菌等）瑟菌、类白喉杆菌等）n n多种病原菌少量生长多种病原菌少量生长n n不符上述不符上述“确定确定”和和“有意义有意义”条款条款现在学习的是第41页，共70页血培养的基本要求血培养的基本要求n n 在畏冷、发热时采血，一般地讲，发热越在畏冷、发热时采血，一般地讲，发热越 高，阳性率越高高，阳性率越高n n 一次血培养，应该包括一次血培养，应该包括3 3份血样（至少二份血样（至少二 份），各份间相距份），各份间相距15-30min15-30minn n 部分病人要连续采血二天部分病人要连续采血二天n n 每份血标本，不少于每份血标本，不少于10ml10mln n 培养应该包括需氧培养与厌氧培养培养应该包括需氧培养与厌氧培养现在学习的是第42页，共70页危危 害害n n影响了诊断质量与医疗水平的提高（病原学依影响了诊断质量与医疗水平的提高（病原学依据缺乏）据缺乏）n n经验性治疗最终得不到病原学支持，助长了抗经验性治疗最终得不到病原学支持，助长了抗菌药物不合理使用菌药物不合理使用n n无法进行抗菌药物治疗后的细菌清除率评析无法进行抗菌药物治疗后的细菌清除率评析n n无法监测耐药性情况的变动无法监测耐药性情况的变动n n无法完成必要的临床微生物学无法完成必要的临床微生物学-流行病学调查流行病学调查现在学习的是第43页，共70页 表现三：表现三：不合理选药不合理选药现在学习的是第44页，共70页表现三：表现三：不合理选药不合理选药n n惯于选用广谱抗菌药物，经验性治疗惯于选用广谱抗菌药物，经验性治疗时如此，病原菌确定之后依然如此时如此，病原菌确定之后依然如此现在学习的是第45页，共70页应用头孢吡肟的适应证应用头孢吡肟的适应证n n 产产AmpCAmpC酶菌所致的院内感染酶菌所致的院内感染n n 部分产部分产ESBLESBL菌所致的院内感染菌所致的院内感染n n 中性粒细胞减少伴发热病人的经验性治疗中性粒细胞减少伴发热病人的经验性治疗n n 如疑有需氧菌与厌氧菌的混合感染，应与抗如疑有需氧菌与厌氧菌的混合感染，应与抗 厌氧菌药合并应用厌氧菌药合并应用 注意：不推荐用于社区感染注意：不推荐用于社区感染现在学习的是第46页，共70页应用亚胺培南的适应证应用亚胺培南的适应证n n病原未确定前的重症病原未确定前的重症G-G-严重感染严重感染n n需氧菌与厌氧菌的混合感染需氧菌与厌氧菌的混合感染n n免疫缺陷者的严重感染免疫缺陷者的严重感染n n产产ESBLESBL菌株的感染菌株的感染注：不宜用于治疗中枢神经系统感染注：不宜用于治疗中枢神经系统感染现在学习的是第47页，共70页 哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦的适应证他唑巴坦的适应证n n敏感敏感G G-杆菌（产杆菌（产-内酰胺酶者）所致呼吸道、内酰胺酶者）所致呼吸道、腹、盆腔、尿路、软组织感染、骨关节感染与腹、盆腔、尿路、软组织感染、骨关节感染与败血症败血症n n需氧菌与厌氧菌的混合感染需氧菌与厌氧菌的混合感染现在学习的是第48页，共70页危危 害害n n 菌群失调者增加菌群失调者增加n n 耐药率普遍上升耐药率普遍上升n n 治疗失败者增多治疗失败者增多n n 用药花费增加用药花费增加现在学习的是第49页，共70页 广谱抗菌药物的应用原则广谱抗菌药物的应用原则n n重症感染病人，在完成标本采集后，立即启用某种广谱抗重症感染病人，在完成标本采集后，立即启用某种广谱抗重症感染病人，在完成标本采集后，立即启用某种广谱抗重症感染病人，在完成标本采集后，立即启用某种广谱抗菌药物，以覆盖可能的主要致病菌，早控制病情发展，最菌药物，以覆盖可能的主要致病菌，早控制病情发展，最菌药物，以覆盖可能的主要致病菌，早控制病情发展，最菌药物，以覆盖可能的主要致病菌，早控制病情发展，最大程度地提高疗效与拯救成功率。大程度地提高疗效与拯救成功率。大程度地提高疗效与拯救成功率。大程度地提高疗效与拯救成功率。n n一旦得到微生物检查结果报告，应调整治疗方案，或换药一旦得到微生物检查结果报告，应调整治疗方案，或换药一旦得到微生物检查结果报告，应调整治疗方案，或换药一旦得到微生物检查结果报告，应调整治疗方案，或换药以强化针对性，或调整剂量与给药方式以提高疗效。即降以强化针对性，或调整剂量与给药方式以提高疗效。即降以强化针对性，或调整剂量与给药方式以提高疗效。即降以强化针对性，或调整剂量与给药方式以提高疗效。即降阶梯治疗阶梯治疗阶梯治疗阶梯治疗现在学习的是第50页，共70页n n 忽视特殊感染而应用广谱抗菌药并不能解忽视特殊感染而应用广谱抗菌药并不能解决治疗问题决治疗问题表现三：表现三：不合理选药不合理选药现在学习的是第51页，共70页大环内酯类在抗感染方面独特优势大环内酯类在抗感染方面独特优势n n可用于：衣原体、支原体、恙虫病、军团菌、可用于：衣原体、支原体、恙虫病、军团菌、弯曲菌、幽门螺旋杆菌感染弯曲菌、幽门螺旋杆菌感染n n还可用于弓形虫感染与非结核分枝杆菌感染还可用于弓形虫感染与非结核分枝杆菌感染n n新一代大环内酯类对细菌生物膜有抑制与破坏新一代大环内酯类对细菌生物膜有抑制与破坏作用作用n n以克拉霉素、罗红霉素与阿齐霉素等佳以克拉霉素、罗红霉素与阿齐霉素等佳现在学习的是第52页，共70页 磺胺类药物的治疗地位磺胺类药物的治疗地位嗜麦芽窄食单胞菌感染嗜麦芽窄食单胞菌感染嗜麦芽窄食单胞菌感染嗜麦芽窄食单胞菌感染 卡氏肺孢子菌感染卡氏肺孢子菌感染卡氏肺孢子菌感染卡氏肺孢子菌感染布鲁菌属感染布鲁菌属感染布鲁菌属感染布鲁菌属感染 弧菌属感染弧菌属感染弧菌属感染弧菌属感染卡他莫拉菌感染卡他莫拉菌感染卡他莫拉菌感染卡他莫拉菌感染 李斯忒菌感染李斯忒菌感染李斯忒菌感染李斯忒菌感染亲水气单胞菌感染亲水气单胞菌感染亲水气单胞菌感染亲水气单胞菌感染 沙门菌感染沙门菌感染沙门菌感染沙门菌感染志贺菌感染志贺菌感染志贺菌感染志贺菌感染 百日咳菌感染百日咳菌感染百日咳菌感染百日咳菌感染A A A A型溶血性链球菌感染型溶血性链球菌感染型溶血性链球菌感染型溶血性链球菌感染 流脑流脑流脑流脑黄杆菌属感染黄杆菌属感染黄杆菌属感染黄杆菌属感染 小肠耶尔森菌感染小肠耶尔森菌感染小肠耶尔森菌感染小肠耶尔森菌感染现在学习的是第53页，共70页表现三：表现三：不合理选药不合理选药n对特殊抗菌药物未采用对特殊抗菌药物未采用“重点保重点保护护”或适当控制的措施或适当控制的措施现在学习的是第54页，共70页n n万古霉素与替考拉宁万古霉素与替考拉宁 是治疗耐甲氧西林金是治疗耐甲氧西林金葡菌感染与肠球菌感染的一张王牌。葡菌感染与肠球菌感染的一张王牌。近年由于不合理应用，尽管耐万古霉素尚近年由于不合理应用，尽管耐万古霉素尚少，但对万古霉素处于少，但对万古霉素处于“中介中介”状态者已状态者已有明显上升有明显上升n n上述两药一般不主张用于经验性治疗，上述两药一般不主张用于经验性治疗，更不主张用于预防感染。更不主张用于预防感染。现在学习的是第55页，共70页n n利福平利福平 对多种病原菌有杀灭作用，包括对多种病原菌有杀灭作用，包括G G+球球菌与杆菌，菌与杆菌，G G-球菌、杆菌以及衣原体、分支杆球菌、杆菌以及衣原体、分支杆菌等均有抗菌活性菌等均有抗菌活性n n由于病原菌对它极易产生耐药性，故主要用于由于病原菌对它极易产生耐药性，故主要用于治疗结核病，或与相关药物联用治疗某些其他治疗结核病，或与相关药物联用治疗某些其他感染感染n n不主张单用治疗非结核杆菌感染不主张单用治疗非结核杆菌感染现在学习的是第56页，共70页 甲硝唑与替硝唑甲硝唑与替硝唑 ：对厌氧菌有强大的杀菌作对厌氧菌有强大的杀菌作用。近年使用频率上升，亦有不合理应用用。近年使用频率上升，亦有不合理应用现象。现象。一是很少有病原学支持一是很少有病原学支持 二是与其他抗厌氧菌药联合应用，如二是与其他抗厌氧菌药联合应用，如泰能、泰能、克林霉素克林霉素等等现在学习的是第57页，共70页未注意抗菌活性的差别未注意抗菌活性的差别n n对青霉素敏感的葡萄球菌，青霉素的抗菌活性仍比耐酶青霉素强对青霉素敏感的葡萄球菌，青霉素的抗菌活性仍比耐酶青霉素强对青霉素敏感的葡萄球菌，青霉素的抗菌活性仍比耐酶青霉素强对青霉素敏感的葡萄球菌，青霉素的抗菌活性仍比耐酶青霉素强 如