抗菌药物合理使用专项培训.ppt

抗菌药物合理使用专项培训现在学习的是第1页，共55页国内不合理用药状况我国每年有20万人死于药品不良反应，其中40死于抗菌药物滥用。每年约有3万名儿童因不恰当地使用耳毒性药物而造成耳聋，其中95以上是氨基糖苷类抗菌药物。1998年一项统计表明，仅不合理使用第3代头孢菌素一项就使我国每年浪费卫生资源7亿元人民币。-中国青年报2004-10-11现在学习的是第2页，共55页我院抗菌药物使用情况我院抗菌药物使用情况范围：门诊抗菌药物使用率20%现在学习的是第3页，共55页我院抗菌药物使用情况我院抗菌药物使用情况范围：急诊抗菌药物使用率40%现在学习的是第4页，共55页我院抗菌药物使用情况我院抗菌药物使用情况范围：住院患者抗菌药物使用率60%现在学习的是第5页，共55页我院抗菌药物使用情况我院抗菌药物使用情况范围：类切口手术患者预防使用抗菌药物比率30%现在学习的是第6页，共55页我院抗菌药物使用情况我院抗菌药物使用情况范围：抗菌药物使用强度40DDD现在学习的是第7页，共55页累累计DDDs(累累计抗抗菌菌药物物消消耗耗量量)所所有有抗抗菌菌药物物DDDs的和的和=n1DDDs+n2DDDs+nnDDDs某某抗抗菌菌药物物的的DDDs(n1DDDs)该抗抗菌菌药物物消消耗耗量量/DDD值同期收治患者人天数同期收治患者人天数=同期出院患者数同期出院患者数*平均住院日平均住院日8抗菌药物使用强度：抗菌药物使用强度：指每指每100人天中累计消耗抗菌药物的人天中累计消耗抗菌药物的DDDs抗菌药物使用强度=抗菌药物消耗量(累计DDD数)同期收治患者人天数100测算测算住院人群住院人群暴露于抗菌药物的广度、程度暴露于抗菌药物的广度、程度现在学习的是第8页，共55页9降低降低DDDsDDDs的措施的措施某个抗菌药物的某个抗菌药物的DDD数数=该抗菌药物总消耗量该抗菌药物总消耗量DDD值值=该抗菌药物每日消耗量该抗菌药物每日消耗量用药天数用药天数用药人数用药人数DDD值值=该抗菌药物每日DDD数用药天数用药人数就某个抗菌药物而言，它的就某个抗菌药物而言，它的DDD值是固定不变的，但每日值是固定不变的，但每日DDD数会因为日剂量不同而变化数会因为日剂量不同而变化减少无指征用药缩短疗程减少联合用药现在学习的是第9页，共55页如何合理选择和使用抗菌药物如何合理选择和使用抗菌药物?考虑2个因素:抗菌药物：敏感性、耐药性组织浓度不良反应价格病人：病生理状态-孕妇?儿童?身体哪一个部位感染?病原体不同：细菌、真菌、病毒？现在学习的是第10页，共55页本讲内容我们将学习：1.抗菌药物的分类2.抗菌药物的合理使用3.手术切口的分类及抗菌药物应用原则4.多重耐药菌的合理选药5.抗菌药物给药方案研究进展现在学习的是第11页，共55页定义与分类定义与分类抗感染药物:用以治疗各种病原体(病毒、衣原体、支原体、立克次体，细菌、螺旋体、真菌、原虫、蠕虫等)所致感染的各种药物。分类 抗真菌药抗真菌药 抗菌药物抗菌药物 抗病毒药抗病毒药现在学习的是第12页，共55页 抗菌药物抗生素：抗生素：由微生物产生的具有抑制或杀灭其它微生物的化学物质，如青霉素G、红霉素、四环素、庆大霉素等半合成抗生素：半合成抗生素：以微生物产生的抗生素为基础，对结构进行改造后所获得的新的化合物，如氨苄西林、头孢唑啉等化学合成抗菌药：化学合成抗菌药：完全由人工化学合成的抗菌药 如磺胺类、喹诺酮类。现在学习的是第13页，共55页一、一、抗感染药物分类抗感染药物分类现在学习的是第14页，共55页()抗生素（Antibiotics）一、内酰胺类抗生素(Beta-lactam antibiotics)二、氨基糖苷类 Aminoglycosides三、大环内酯类Macrolides四、林可霉素类Clindamycin五、四环素类 Tetracyclines六、氯霉素类 Chloramphenicol七、多肽类 Polypeptides八、其他抗生素 Some Other antibiotics现在学习的是第15页，共55页()化学合成的抗菌药一、喹诺酮类Quinolones二、磺胺类Sulphonamidesandtrimethoprim三、硝咪唑类Metronidazoleandtinidazole四、抗结核类Antituberculousdrugs五、其他抗菌类(抗感染植物药)OtherAntibacterialdrugs现在学习的是第16页，共55页其他(三)抗真菌类(Antifungaldrugs）现在学习的是第17页，共55页抗感染药的作用机制抗感染药的作用机制1.阻断细胞壁的合成3.损伤细胞浆膜影响通透性如内酰胺类、万古如多粘菌素、两性霉素和制霉素霉菌素4.阻断RNA2.阻断核糖体蛋白合成DNA的合成5.影响叶酸代谢如氨基糖苷类、喹诺酮类、利福平如磺胺类、异菸肼、四环素、红霉素和新生霉素、甲硝唑乙胺丁醇氯霉素现在学习的是第18页，共55页抗菌药物各论抗菌药物各论现在学习的是第19页，共55页我院抗菌药物分级目录抗菌药物分级管理目录.doc抗菌药物分级管理目录.doc抗菌药物分级管理目录.doc抗菌药物分级管理目录.doc现在学习的是第20页，共55页二、抗菌药物合理应用RationalsuseofAntibacterialdrugs现在学习的是第21页，共55页定定义义合理使用抗菌药物系指在明确指征明确指征下选用适宜的抗菌药物抗菌药物及给药途经给药途经，并采用适当的剂量和疗程剂量和疗程，以达到杀灭致病微生物和(或)控制感染控制感染的目的，同时采用各种相应措施以增强患者的免疫免疫力力和防止各种不良反应不良反应的发生。现在学习的是第22页，共55页抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订现在学习的是第23页，共55页（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。（二）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。重症感染抗菌和药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等）：高限单纯性下尿路感染时：低限（三）给药途径：轻症感染：口服重症感染：静脉给药好转口服应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。（四）给药次数：根据药代动力学和药效学相结合的原则给药青霉素类、头孢菌素类、红霉素、克林霉素等应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等：一日给药一次（五）疗程：普通感染用至体温正常、症状消退后7296小时以药品说明书为准治疗方案制订原则（一）现在学习的是第24页，共55页（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征：（1）病危需抢救而原因不明的感染（2）混合感染：2种或2种以上病原菌感染。（3）重症感染(败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等)（4）需长期用药，为减少毒性和耐药性者：如结核病、深部真菌病。（5）由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少治疗方案制订原则（二）现在学习的是第25页，共55页抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则一、内科和儿科：基本不用一、内科和儿科：基本不用二、外科手术预防用药：二、外科手术预防用药：（1）清洁手术：清洁手术：原则上不用原则上不用 （2）清洁清洁-污染（或污染）手术：污染（或污染）手术：l 术前术前0.52小时内给药或小时内给药或术前术前麻醉诱导时静脉麻醉诱导时静脉给给 药一次药一次。l 若手术时间超若手术时间超 过过46小时，则应根据药物半衰小时，则应根据药物半衰 期术中追加用药期术中追加用药1次。次。l 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术 过程和手术结束后过程和手术结束后4小时小时，总的预防用药时间，总的预防用药时间不不 超过超过24小时小时，个别情况可延长至，个别情况可延长至48小时小时。现在学习的是第26页，共55页 肝、肾功能减退患者抗菌药物的应用肝、肾功能减退患者抗菌药物的应用 总原则：减量使用肝功能减退时避免使用：氯霉素、利福平、红霉素酯化物（由肝脏清除）肾功能减退时避免使用：氨基糖苷类（由肾脏排泄）现在学习的是第27页，共55页总原则：肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，肾清除功能较差应减量，并个体化用药（日龄、月龄）。1.氯霉素：灰婴综合征，骨髓抑制，避免应用2.氨基糖苷类抗生素：耳、肾毒性，应尽量避免应用3.磺胺类药和呋喃类：脑性核黄疸及溶血性贫血，避免应用。4.四环素类抗生素：牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于 8岁以下小儿。5.喹诺酮类抗菌药：影响骨骼发育，避免用于18岁以下儿童6.青霉素类、头孢菌素类：防止药物在体内蓄积导致严重中 枢神经系统毒性反应的发生，减量应用 新生儿、儿童抗菌药物的应用新生儿、儿童抗菌药物的应用现在学习的是第28页，共55页 老年患者抗菌药物的应用老年患者抗菌药物的应用 老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功能也见减退应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/31/2。肾毒性大药物应尽可能避免应用：氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等现在学习的是第29页，共55页 妊娠期患者抗菌药物的应用妊娠期患者抗菌药物的应用1.对胎儿有致畸或明显毒性作用：避免应用 四环素类、喹诺酮类等2.对母体和胎儿均有毒性作用者：避免应用 氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等 3.药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者：可选用 青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类 现在学习的是第30页，共55页抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类 FDA分类 抗微生物药A.在孕妇中研究证实无危险性B.动物中研究无危险性，但人类 研究资料不充分，或对动物有 毒性，但人类研究无危险性青霉素类头孢菌素类 青霉素类内酰胺酶抑制剂红霉素阿奇霉素克林霉素两性霉素B甲硝唑呋喃妥因C.动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性 氯霉素克拉霉素万古霉素氟康唑磺 胺 药/甲氧苄啶氟喹诺酮类乙胺嘧啶利福平异烟肼吡嗪酰胺D.已证实对人类有危险性，但仍 可能受益多 氨基糖苷类 四环素类X.对人类致畸，危险性大于受益 利巴韦林A类：类：妊娠期妊娠期患者可安全使用；患者可安全使用；B类：类：有明确指征时慎用；有明确指征时慎用；C类：类：在确有应用指征时，充分权衡利弊在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；决定是否选用；D类：类：避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；X类：类：禁用。禁用。现在学习的是第31页，共55页 哺乳期患者抗菌药物的应用哺乳期患者抗菌药物的应用哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应 哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。现在学习的是第32页，共55页抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理 抗菌药物实行分级管理（三级）：根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素。1非限制使用：安全、有效，细菌耐药性影响小，价格相对较低2限制使用：安全、有效、对细菌耐药性影响较大、药品价格相对较高等某方面存在局限性。3特殊使用：不良反应明显、易产生耐药、疗效、安全性方面的临床资料较少；药品价格昂贵。现在学习的是第33页，共55页三、现在学习的是第34页，共55页既往将手术切口分为三类：I类清洁切口、II类可能污染的切口及III类污染切口。在实践中发现这种分类方法不够完善。为了更好地评估手术切口的污染情况，目前普遍将切口分为4类(其中II+III类相当于原来的II类)现在学习的是第35页，共55页现在学习的是第36页，共55页现在学习的是第37页，共55页现在学习的是第38页，共55页列别列别标准标准I类（清洁）切口手术未进入炎症区，未进入呼吸道、及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者II类（清洁污染）切口手术进入呼吸道、及泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术III类（污染）切口新鲜开放性创伤手术：手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；无菌技术有明显缺陷（如紧急开胸心脏按压）者IV类（污秽感染）切口有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术现在学习的是第39页，共55页手术预防应用抗菌药的手术预防应用抗菌药的适应证适应证 类切口手术时间较短者尽量不用抗菌药物。类切口手术时间较短者尽量不用抗菌药物。类切口手术时间较短者尽量不用抗菌药物。类切口手术时间较短者尽量不用抗菌药物。类清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者类清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者类清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者类清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、骨关节、门脉高压症手术）（如开颅、心脏和大血管、骨关节、门脉高压症手术）（如开颅、心脏和大血管、骨关节、门脉高压症手术）（如开颅、心脏和大血管、骨关节、门脉高压症手术）类清洁手术病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、类清洁手术病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、类清洁手术病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、类清洁手术病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）免疫低下，高龄）免疫低下，高龄）免疫低下，高龄）类清洁手术使用人工材料或人工装置的手术类清洁手术使用人工材料或人工装置的手术类清洁手术使用人工材料或人工装置的手术类清洁手术使用人工材料或人工装置的手术类（清洁类（清洁类（清洁类（清洁-污染）切口及部分污染）切口及部分污染）切口及部分污染）切口及部分类（污染）切口手术，主类（污染）切口手术，主类（污染）切口手术，主类（污染）切口手术，主要是进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道的手术要是进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道的手术要是进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道的手术要是进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道的手术严重污染的严重污染的严重污染的严重污染的类切口及类切口及类切口及类切口及类切口，应治疗性使用抗菌药物，类切口，应治疗性使用抗菌药物，类切口，应治疗性使用抗菌药物，类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防不属于预防不属于预防不属于预防现在学习的是第40页，共55页 临临临临床床床床围围围围术术术术期期期期选选选选药药药药结结结结合合合合手手手手术术术术部部部部位位位位常常常常见见见见的的的的正正正正常常常常菌菌菌菌丛丛丛丛与与与与致致致致病病病病微微微微生生生生物物物物，一般选择一般选择一般选择一般选择一线一线一线一线有针对性的药物、价格低廉、毒副反应较轻药品。有针对性的药物、价格低廉、毒副反应较轻药品。有针对性的药物、价格低廉、毒副反应较轻药品。有针对性的药物、价格低廉、毒副反应较轻药品。头孢菌素类抗菌素头孢菌素类抗菌素头孢菌素类抗菌素头孢菌素类抗菌素为首选为首选为首选为首选 对对对对-内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺酶酶酶酶类类类类抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物过过过过敏敏敏敏者者者者，可可可可选选选选用用用用克克克克林林林林霉霉霉霉素素素素预预预预防防防防葡葡葡葡萄萄萄萄球球球球菌菌菌菌、链链链链球球球球菌菌菌菌感感感感染染染染；可可可可选选选选用用用用氨氨氨氨曲曲曲曲南南南南预预预预防防防防革革革革兰兰兰兰氏氏氏氏阴阴阴阴性性性性杆杆杆杆菌菌菌菌感感感感染染染染；必必必必要要要要时可联合使用。时可联合使用。时可联合使用。时可联合使用。一般一般一般一般不用喹诺酮不用喹诺酮不用喹诺酮不用喹诺酮类药物类药物类药物类药物现在学习的是第41页，共55页首剂用药时机首剂用药时机首剂用药时机首剂用药时机极为关键，极为关键，极为关键，极为关键，应在手术开始前应在手术开始前应在手术开始前应在手术开始前30 min30 min30 min30 min开始开始开始开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度度度度(MIC(MIC(MIC(MIC90909090)；在手术室给药而不是在病房给药；应静脉在手术室给药而不是在病房给药；应静脉在手术室给药而不是在病房给药；应静脉在手术室给药而不是在病房给药；应静脉给药，给药，给药，给药，30 min30 min30 min30 min内滴完；内滴完；内滴完；内滴完；常用常用常用常用 -内酰胺类抗生素半衰期为内酰胺类抗生素半衰期为内酰胺类抗生素半衰期为内酰胺类抗生素半衰期为1 1 1 12 h2 h2 h2 h，若手术时间，若手术时间，若手术时间，若手术时间超过超过超过超过h h h h或或或或出血量出血量出血量出血量1500ml1500ml1500ml1500ml，术中可给予第，术中可给予第，术中可给予第，术中可给予第2 2 2 2剂。剂。剂。剂。现在学习的是第42页，共55页vv抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物的的的的有有有有效效效效覆覆覆覆盖盖盖盖时时时时间间间间应应应应包包包包括括括括整整整整个个个个手手手手术术术术过过过过程程程程和和和和手手手手术术术术结结结结束束束束后后后后4 4 4 4小小小小时时时时，总的预防用药时间总的预防用药时间总的预防用药时间总的预防用药时间不超过不超过不超过不超过24242424小时小时小时小时，个别情况个别情况个别情况个别情况可延长至可延长至可延长至可延长至48484848小时小时小时小时。vv手术时间较短手术时间较短手术时间较短手术时间较短(2(2(2(MICTMIC主要参数主要参数 AUC/MIC AUC/MIC 现在学习的是第55页，共55页