新农合医疗管理工作制度.docx

新农合医疗管理工作制度第一章总则第一条*区新型农村合作医疗以1周年为一个统筹期。第二条根据*市*区第三轮新型农村合作医疗管理办法制订本细则。第二章组织及职责第三条区人民政府成立由组织、宣传、监察、卫生、财政、社保、农业、民政、审计等部门、单位组成的*区新型农村合作医疗管理委员会（以下简称区医管会）。区医管会主要职责是：（一）负责全区新型农村合作医疗制度的组织实施和监督检查；（二）就年度统筹费收徼、报销标准、大病救助等重大事项报区政府决定并实施。第四条区医管会下设新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称区医管办），区医管办设在区卫生局。区医管办主要职责是：（一）贯彻执行区医管会决定，承担区医管会的日常工作；（二）做好新型农村合作医疗业务管理中心及其业务网络和定点医疗机构的指导和监督管理；（三）协调各部门、单位具体业务工作，指导、协助各乡镇（街道）开展宣传发动、统筹费收缴及相关管理工作；（四）汇总全区新型农村合作医疗工作数据和信息，定期将运行情况向区医管会汇报，组织调研，及时提出意见、建议；（五）完成其他有关工作。第五条区医管会下设新型农村合作医疗业务管理中心（以下简称区业务管理中心）和工作网络，区业务管理中心设在区社会保险事业管理局。区业务管理中心主要职责是：（一）制订新型农村合作医疗费用支出管理工作制度，包括工作制度、优质服务制度、资金管理制度、财务制度、报销制度、定点医疗机构管理制度、资料信息管理制度等，建立参加新型农村合作医疗人员档案；（二）负责新型农村合作医疗支出资金的日常管理，承办医疗费用审核报销；（三）负责新型农村合作医疗业务管理人员的培训工作；（四）协助区医管办对各定点医院进行监督检查；（五）及时汇总信息，做好统计、财务报表，定期向区医管会和区医管办报告资金使用情况；（六）负责全区新型农村合作医疗应用软件系统维护和业务咨询；（七）完成其它有关工作。第六条各乡镇（有关街道）成立由乡镇长（主任）、分管领导和组织、宣传、财政、农业、民政、劳动保障、卫生等相关人员组成的新型农村合作医疗管理委员会（以下简称乡镇医管会）。乡镇（街道）医管会下设新型农村合作医疗管理站（以下简称乡镇医管站）。乡镇（街道）医管会主要职责是：（一）贯彻执行区医管会的决定和工作意见；（二）制订本乡镇（街道）年度新型农村合作医疗实施方案；（三）组织实施本乡镇（街道）新型农村合作医疗宣传、发动、统筹费收缴和合作医疗医疗卡的发放。乡镇（街道）医管站主要职责是：（一）负责本辖区参加新型农村合作医疗人员信息资料录入和管理；（二）核准参加新型农村合作医疗人员医药费报销初审；（三）每月汇总、公布参加新型农村合作医疗人员报销情况；（四）完成其他有关工作。第七条各村成立由村支部书记、村委会主任、会计、出纳、妇女主任、乡村医生等人组成的新型农村合作医疗管理组（以下简称村医管组）。村医管组主要职责是：（一）负责本行政村新型农村合作医疗的宣传发动、统筹费收缴、向各级管理机构提供人员信息；（二）负责本行政村参加新型农村合作医疗人员就医资格初审和代理报销服务；（三）配合区业务管理中心和乡镇医管站做好参加新型农村合作医疗人员报销情况公示；（四）完成其它相关工作。第八条定点医疗机构应配备专（兼）职管理人员，与新型农村合作医疗管理机构共同做好定点医疗服务管理工作。第三章参加对象和统筹办法第九条新型农村合作医疗参加对象为：（一）全区农业户口的居民；（二）无固定职业且未纳入城镇职工医疗保险的农转非人员；已参加城镇职工医疗保险和二等以上伤残军人不列入新型农村合作医疗统筹实施对象范围。第十条新型农村合作医疗参加对象实行以户为单位参加统筹。第十一条参加新型农村合作医疗人员由所在村组织发动、收缴统筹费；现居住在非户口所在地的农民应到户口所在的村参加新型农村合作医疗。第四章统筹标准和政府资助第十二条新型农村合作医疗统筹费为每人每年60元，其中个人出资每人每年25元，财政资助每人每年35元。中途不得退出。参加无偿献血赠送的统筹费优惠券，可抵缴个人统筹费（每无偿献血200毫升，赠送10元统筹券）。第十三条纳入最低生活保障线的家庭、重点优抚对象和城镇“三无”人员，其个人负担部分由区财政资助。上述人员具体名单由区民政局确定后，在每年开始筹资前提供给各乡镇（街道）医管办。第五章统筹费征缴和基金管理第十四条新型农村合作医疗统筹费收缴工作坚持一级对一级负责的原则。各乡镇政府（有关街道）和有关部门要从维护和保障人民群众的切身利益出发，做好宣传发动工作，各乡镇（有关街道）农村居民新型农村合作医疗参加率达85%以上。第十五条*区新型农村合作医疗以一周年为一个统筹期，参合有效期限为1月1日至12月31日，缴费截止时间按年度实施方案规定执行，超过规定时间未缴费者，当年不再办理参合手续。第十六条新型农村合作医疗统筹费实行以行政村为单位统一收缴，以乡镇（街道）为单位统一上缴到区财政合作医疗资金专户。第十七条统筹费收取过程中，村医管组应详细真实地填写参加人员的信息并及时将人员信息汇总至乡（镇）医管站。村医管组在收取统筹费时向参加新型农村合作医疗人员发放新型农村合作医疗医疗卡（以下简称医疗卡）。第十八条新型农村合作医疗资金遵循“以收定支、统筹使用、自求平衡”的编制原则，资金管理实行“区级统筹、统一管理、集中核算”的办法。在区财政设立资金专户，由区财政局统一印制专用票据，负责发放与结算；在区社会保险事业局设立新型农村合作医疗资金支出帐户，实行收支两条线管理，专款专用。合作医疗经办机构工作经费和人员经费列入财政预算，不得从合作医疗资金中提取。第六章报销范围和标准第十九条新型农村合作医疗报销范围为。参合人员在统筹期内因病在区内定点医院就诊的门诊医疗费用，在公立医疗机构住院及特殊病种门诊所产生的药费、检查费、化验费、手术费、治疗费、护理费等符合*区城镇职工医疗保险报销范围的部分（即有效医药费用）。第二十条根据我区现有医疗消费水平，鼓励参合人员就地就近就医，参加新型农村合作医疗人员医疗费用报销在以下原则基础上实施：（一）每年每人累计报销住院医疗费用不超过30000元；（二）区内定点医院门诊医疗费用报销20%；（三）对住院平产分娩的产妇，每人一次性补助医疗费用100元；（四）定点医院住院医疗费用按分级累进的原则报销，年度内住院有效费用按以下标准结算：为鼓励参加合作医疗人员就近住院治疗，在区内定点医疗单位就医的，同一报销段内报销比例上浮10%。（五）省级、省外及其它公立医疗机构为新型农村合作医疗非定点医院。在非定点医院住院的，医疗费用按市内定点医院报销标准的80%报销。第二十一条特殊病种的特定门诊治疗费用，可视为住院费用予以报销，每三个月结报一次。其报销标准与一般住院有效医药费报销标准相同，整个统筹期报销上限为30000元。特殊病种及其治疗方式有：（一）恶性肿瘤化疗、放疗；（二）重症尿毒症的血透和腹透；（三）组织或器官移植后的抗排异反应治疗；（四）精神分裂症伴精神衰退。特殊病种的特定门诊治疗包括治疗期间必须的支持疗法和全身、局部反应对症处理，一般辅助治疗不列入报销范围。第二十二条以下情况不列入新型农村合作医疗报销范围：（一）自购药品，区内定点医疗机构之外的门诊医疗费用，非公立医疗机构的住院医疗费用；（二）人流、引产及计划生育措施所需的一切费用，违反国家计划生育政策的一切医药费；（三）镶牙、口腔正畸、验光配镜、助听器、人工器官、美容治疗、整容和矫形手术、康复性医疗（如气功、按摩、推拿、理疗、磁疗等）以及各类陪客费、就诊交通费、出诊费、住院期间的其他杂费等费用；（四）存在第三方责任的情况下，发生人身伤害产生的医药费依法由第三责任方承担，如交通事故、医疗事故、工伤事故等；（五）因自杀、自残、服毒、吸毒、打架斗殴等违法行为以及其家属的故意行为造成伤害所产生的医药费；（六）出国或在港、澳、台地区期间发生的医疗费用；（七）*区城镇职工医疗保险制度规定不予报销的药品；（八）区医管会确定的其他不予报销的费用。第二十三条参加新型农村合作医疗的人员每两年可到户口所在地乡镇卫生院免费享受一次常规性健康检查，具体实施办法按上级有关规定执行。第七章定点医院管理第二十四条新型农村合作医疗实行定点医院和非定点医院诊疗分类管理制度，区医管办确定新型农村合作医疗定点医院，并由区医管办与医院双方签订合作协议。区医管办要加强对定点医疗机构服务和管理情况的检查，对违反规定的定点医疗机构，可视不同情况，责令其限期改正，情节严重的取消定点资格。第二十五条根据“确保服务质量、方便参保人员就医、有利于管理监督”的要求，确定定点医院20家，分别是：区内定点医院（卫生院）。*区人民医院、*区妇幼保健院（区计划生育技术指导站）、航埠中心卫生院、石梁中心卫生院、花园中心卫生院、石室乡卫生院、黄家乡卫生院、华墅乡卫生院、沟溪乡卫生院、姜家山乡卫生院、九华乡卫生院、万田乡卫生院、七里乡卫生院（限门诊）。市内定点医院为。*市人民医院、*市中医院、浙江衢化医院、*市第三人民医院、*市妇保院、衢江区人民医院、衢江区妇保院。第二十六条定点医院及其医务人员应严格遵守*区第三轮新型农村合作医疗管理办法（试行）及本细则有关规定，配合区医管办和区业务管理中心做好新型农村合作医疗工作网络设置、业务管理、审核报销服务等工作。区内定点医院（卫生院）应在区医管办指导下，通过新型农村合作医疗工作逐步建立辖区内参加新型农村合作医疗人员的健康档案。第二十七条定点医院应严格执行物价、卫生部门制订的医疗服务项目和药品的收费标准，合理检查、合理用药、合理收费。诊疗过程中需参加合作医疗人员个人承担的费用，医院应履行告知义务。对限制使用的药品应按规定使用，提供的药品应有小包装，并符合城镇职工医疗保险关于用药剂量的规定；出院带药应符合病情需要，以七天量为限（慢性病可延长到十五天）。第二十八条定点医院应严格掌握出入院标准，如拒收符合住院条件的参加合作医疗人员，有关责任由定点医院承担；对符合出院条件的参加合作医疗人员应及时办理出院手续；参加新型农村合作医疗人员无故拒绝出院的应及时通知区业务管理中心，并告知本人自应出院之日起的费用不能报销。第八章住院和报销管理第二十九条参加新型农村合作医疗人员住院就医应首先到区内定点医院住院诊治，市内定点医院可自由选择。参合人员到省级、省外及其它公立医院诊治的，按非定点医院医药费用报销标准执行。第三十条参加合作医疗的人员因出差、探亲、在外打工或外出就医住院治疗的，须到当地公立医疗机构住院治疗，出院时应向医院索取出院录、住院发票、医院电脑提供的每日住院费用明细清单，同时，病人家属应在住院后3个工作日内向村医管组报告。第三十一条参加新型农村合作医疗人员住院时应携带合作医疗卡和身份证，按合作医疗卡登记姓名办理住院手续。挂名住院或让他人顶替、冒充参加新型农村合作医疗人员住院的，不予报销住院医药费；报销时发现参加新型农村合作医疗人员弄虚作假的取消当年报销资格。第三十二条参加新型农村合作医疗人员在区内定点医院门诊，凭合作医疗卡、身份证（户口簿）由就诊医院当场结付。区内定点医院凭门诊报销登记表，每季末报送区业务管理中心审核，经费从新型农村合作医疗资金中支付。第三十三条参加新型农村合作医疗人员在与区业务管理中心联机医院办理住院医药费和特殊门诊病种医药费实行及时结报。不具备联机条件的医院，报销时需提供身份证、合作医疗卡、门急诊病历、出院录、发票、费用明细清单等相关凭证。出院后将上述相关凭证交村医管组，村医管组在3个工作日内完成申报工作，乡镇医管站在5个工作日内上报区业务管理中心，区业务管理中心在10个工作日内审核批准，并予以办理支付手续。第三十四条受理参加新型农村合作医疗人员住院医药费用报销申请后，区业务管理中心工作人员对参加合作医疗人员提供的医药费用有效性进行审核。如在审核权限内且无疑问的，即可核准报销；如超出审核权限或发现有疑问的，可会同区医管办审核，经调查后并在十五天内作出报销或不予报销的决定。不予报销的，区业务管理中心应向参加合作医疗人员出具不予报销通知书。第九章监督管理第三十五条新型农村合作医疗管理机构、定点医疗机构必须自觉接受有关部门和群众监督；定期公布新型农村合作医疗资金收支情况和受益人员名单，自觉接受群众监督；设立通畅的举报电话，接受社会的监督；定期接受审计部门的审计，并公布审计结果。第三十六条区医管办对业务管理中心的业务运作实行监督管理，并定期组织人员对区业务管理中心和乡镇（街道）合作医疗管理站进行考核检查，对不符合*区第三轮新型农村合作医疗管理办法和本细则要求的责令整改。第三十七条定点医院应接受区医管办、区业务管理中心的检查、监督，发现问题，及时改正。对不配合、不服从、不改正的，予以批评、警告，情节严重的取消定点医院资格。