青岛市困难居民医疗救助实施方案.docx

青岛市困难居民医疗救助实施方案（征求意见稿）为切实解决困难居民因患重大疾病和罕见病导致家庭生活困难问题，进一步做好全市困难居民医疗救助工作，根据国家、省有关文件精神，现就进一步完善青岛市困难居民医疗救助工作，提出以下实施方案。一、救助对象参加青岛市社会医疗保险，经我市民政部门认定身份的下列城乡困难居民，可以申请医疗救助：1.特困人员、社会散居孤儿、重点困境儿童（以下简称特困等人员）。2.低保家庭成员。3.低收入家庭成员。符合支出型临时救助的家庭成员可以申请医疗救助。救助对象根据国家、省、市相关政策适时进行调整。二、救助方式及标准（一）参保缴费补助。参加青岛市城乡居民社会医疗保险的特困等人员、低保家庭成员，其个人缴费的居民医疗保险费给予全额补助；低收入家庭成员，其个人缴费部分按50%给予补助。（二）门诊救助。在社会医疗保险门诊统筹定点医疗机构发生的，符合规定的门诊医疗费用，经社会医疗保险支付后的个人自负部分，特困等人员给予全额救助，低保家庭成员按90%比例给予救助，低收入家庭成员按80%比例给予救助。每人每年救助金额不超过640元。（三）护理救助。在长期（医疗）护理保险定点服务机构发生的，符合规定的医疗护理费用，经长期（医疗）护理保险支付后的个人自负部分，特困等人员给予全额救助，低保家庭成员按90%比例予以救助，低收入家庭成员按80%比例给予救助。每人每年救助金额不超过5000元。实施城乡统一的长期护理保险制度以后，可根据城乡居民生活照料保障范围的调整情况，适时调整救助标准。（对接护理处）（四）住院和门诊大病费用救助。患重大疾病住院或门诊大病治疗期间，在享受各类社会救助后，符合社会医疗保险支付范围，并经社会医疗保险支付后的个人自付部分，特困等人员给予全额救助，低保家庭成员按90%比例给予救助，低收入家庭成员按85%比例给予救助，支出型临时救助家庭成员个人自付超过2万元的部分按80%比例给予救助。特困人员不设封顶线，其他每人每年累计救助金额不超过15万元。特困等人员、低保家庭成员、低收入家庭成员患重大疾病住院治疗需在定点医疗机构中的公立医院，特困等人员、低保家庭成员住院押金予以减免。（五）特殊救助。低保家庭中的重度残疾人（一、二级）、低保家庭中80岁以上（含80岁）的老年人，在享受各类救助后，符合社会医疗保险支付范围，并经社会医疗保险支付后的个人自负部分，再按30%比例给予救助。每人每年救助金额累计不超过5000元。（六）下列医疗费用不纳入救助范围。不在社会医疗保险支付范围内的;不在规定的定点医疗机构就医的；应当由第三方负担的;应当由基本公共卫生经费负担的;在境外就医的。三、医疗救助申请程序1.申请。特困等人员、低保家庭成员、低收入家庭成员及支出型临时救助家庭成员，由民政部门负责予以认定。本市户籍家庭向户籍所在地或符合规定的居住地街（镇）提出申请，支出型临时救助中非本市户籍家庭向居住地所在街（镇）提出申请。2.医疗救助即时结算。经民政部门认定后的困难居民身份与医保部门数据共享，实施医疗救助一站式即时结算。困难居民身份认定后在医保定点医疗机构发生医疗费用报销时，医疗救助同时结算，无需其他操作。3.医疗救助手工结算。困难居民在身份认定前6个月内发生的医疗费用可实行手工结算。对于身份认定后因特殊原因无法实现即时结算的，可实行手工结算。4.办理时限。申请手工结算的困难居民，需提供医保报销后的结算发票原件至户籍所在地的街（镇）申请。发票由街（镇）留存，工作人员5个工作日内通过医保系统（智慧医保e窗服务门户）录入相关结算信息，医保经办机构5个工作日内审核通过，审核通过后10个工作日内救助金额拨付至困难居民社保卡金融账户。5.身份有效期。特困等人员、低保家庭成员身份有效期以民政共享信息为准，低收入家庭成员身份有效期为12个月，支出型临时救助家庭成员身份有效期为当次。有效期过后再次申请医疗救助的，需重新进行身份认定。四、资金来源与管理（一）各区（市）政府是实施困难居民医疗救助制度的责任主体，要根据测算的资金需求和上级财政补助资金情况，足额安排本级财政医疗救助资金，并纳入年度预算。市财政要加大对财政困难区（市）的资金补助力度，根据上年度各区（市）财力状况、贫困人口数和医疗救助资金实际支出情况，给予适当补助。市本级所需资金通过一般预算和福彩公益金统筹安排。（二）各级医保、财政部门要将困难居民医疗救助资金实行专账核算，专项管理，专款专用。相关部门要认真履行工作职责，对困难居民医疗救助的审查、审核及手工结算程序，做到认真细致，按照谁审核、谁把关、谁负责的工作要求，规范操作，确保救助程序公开、公正、透明。（三）各级医保、财政部门要建立监督检查制度，对医疗救助资金的使用进行定期专项检查，并积极配合审计、监察部门对医疗救助资金使用管理情况进行监督检查。对贪污、截留或擅自改变用途的单位和个人，依法严肃处理。（四）医保部门要建立困难人员就医智能监控平台，加强困难人员就医管理和稽查力量，在充分保障困难人员就医需求的同时，严控不合理支出。对不如实提供相关材料，采取虚报、隐瞒（车辆、房产或变更等）、伪造等不正当手段骗取救助身份或救助资金的当事人，经调查属实的，要如数追回其所获救助资金，取消医疗救助资格，将其列入社会救助不诚信名单，且2年内不得享受医疗救助。对于涉及金额较大、情节严重的，依法移交相关部门处理。五、加强统筹和协调（一）困难居民医疗救助工作是一项重大的民心工程，市社会救助工作领导小组各成员单位要按照政府主导、社会参与，公平公正、便捷高效，精准救助、保障有力，分级负责、属地管理的原则，各负其责，密切配合，共同抓好落实。医保、民政、财政、卫生健康、保险监管等部门要加强协作配合，共同做好医疗救助与社会医疗保险、疾病应急救助、商业保险的有效衔接，做到信息管理平台互联互享、公开透明，实现一站式信息交换，共同建设青岛市困难居民医疗救助即时结算系统，确保所有符合条件的困难群众及时获得医疗救助。相关部门要密切配合，共同探索困难居民医疗救助市场化运作模式。（二）医保部门要牵头抓好困难居民医疗救助制度的组织实施，更好地发挥医疗救助救急难作用。对于医疗救助政策难以解决的个案问题，要充分利用社会救助协调工作机制，专题研究解决措施，避免冲击社会道德和心理底线的事件发生。医保经办机构要加强对医疗救助定点医疗机构的稽查工作，对不按规定用药、诊疗以及提供医疗服务所发生的费用，医疗救助基金不予结算，并依法追究责任。财政部门要足额安排医疗救助资金和信息化建设经费，加强对资金管理和使用情况的监督检查。民政部门要做好本市户籍困难居民身份认定工作，加强与医保部门的信息共享，协助医保部门做好人员身份的认定。卫生健康部门要做好对定点医疗机构疾病应急救助工作的监督管理，规范定点医疗机构的医疗服务行为。街道（镇）要深化放管服改革，将医疗救助与其他社会救助一门受理，协同办理，固定工作岗位，明确部门职责，加强经办人员配备，提高业务水平，全面承担各类救助对象相关申请的受理、审核、审批等工作，并接受医保、民政等部门的业务指导和监督。（三）各级各有关部门要加强社会力量参与医疗救助的衔接机制建设，引导社会力量通过捐赠资金、物资等积极参与医疗救助特别是重特大疾病医疗救助，形成对政府救助的有效补充。从困难群众医疗保障需求出发，帮助他们寻求慈善帮扶。要注重发挥社会力量的专业优势，提供医疗费用补助、心理疏导、亲情陪护等形式多样的慈善医疗服务，帮助困难居民减轻医疗经济负担、缓解身心压力。本方案自2021年1月1日起施行，有效期至2025年12月31日。