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健康评估第1页，共129页，编辑于2022年，星期五目录目录第第1 1章章 绪论绪论 第第2 2章章 问诊问诊 第第3 3章章 体格检查体格检查 第第4 4章章 心电图检查心电图检查 第第5 5章章 影像学检查影像学检查第第6 6章章 常用实验室检查常用实验室检查 第第7 7章章 心理及社会评估心理及社会评估 第第8 8章章 功能性健康型态评估功能性健康型态评估 第第9 9章章 护理诊断护理诊断 第第1010章章 护理病历书写护理病历书写 第2页，共129页，编辑于2022年，星期五 人是生理的、心理、社会、文化的人，心理及社会因素对人的生理和人是生理的、心理、社会、文化的人，心理及社会因素对人的生理和健康产生着及其重要的影响。在护理工作中，心理评估尤为重要。只有对健康产生着及其重要的影响。在护理工作中，心理评估尤为重要。只有对被评估对象的心理状态做出客观量化的评估，才能准确地分析出病人心理被评估对象的心理状态做出客观量化的评估，才能准确地分析出病人心理问题的性质、程度及主要原因。癌症、严重意外所致伤残等某些特殊疾病问题的性质、程度及主要原因。癌症、严重意外所致伤残等某些特殊疾病常对人的心理产生严重的影响。根据心理护理评估的结果，护士可以确立常对人的心理产生严重的影响。根据心理护理评估的结果，护士可以确立护理诊断，制定护理计划，进行必要的心理干预，提供切实可行的心理护护理诊断，制定护理计划，进行必要的心理干预，提供切实可行的心理护理措施，使病人得到有效的护理，同时对提高护理科学研究水平起到重要理措施，使病人得到有效的护理，同时对提高护理科学研究水平起到重要的作用。的作用。第第第第 章章章章 心心心心理理理理及及及及社社社社会会会会评评评评估估估估7 7第3页，共129页，编辑于2022年，星期五第1节 心理评估案例案例7-17-1王王，女，女，4343岁，家庭妇女。岁，家庭妇女。2 2天前因车祸发生下肢挤压伤急诊入天前因车祸发生下肢挤压伤急诊入院，因范围较大、伤势严重，可能会影响到将来的下肢功能，欲行院，因范围较大、伤势严重，可能会影响到将来的下肢功能，欲行切开复位术。有二个正在读中小学的孩子，家里主要由其丈夫打工切开复位术。有二个正在读中小学的孩子，家里主要由其丈夫打工养活，没买医疗保险，现忧心如焚，唉声叹气，终日以泪洗面。养活，没买医疗保险，现忧心如焚，唉声叹气，终日以泪洗面。问题：问题：1.1.如何对该患者进行心理评估如何对该患者进行心理评估?2.2.该患者人现存的护理问题有哪些？该患者人现存的护理问题有哪些？第第第第 章章章章 心心心心理理理理及及及及社社社社会会会会评评评评估估估估 第第第第 节节节节 心心心心理理理理评评评评估估估估7 71 11 1第4页，共129页，编辑于2022年，星期五一、心理评估目的一、心理评估目的评估个体的心理过程。评估个体的心理过程。评估个体的个性心理特征。评估个体的个性心理特征。评估个体的压力源、发生的压力反应及其应对方式。评估个体的压力源、发生的压力反应及其应对方式。第1节 心理评估第第第第 章章章章 心心心心理理理理及及及及社社社社会会会会评评评评估估估估 第第第第 节节节节 心心心心理理理理评评评评估估估估7 71 1第5页，共129页，编辑于2022年，星期五二、心理评估方法二、心理评估方法医学检测法医学检测法交谈法交谈法观察法观察法1.1.自然情形观察法自然情形观察法2.2.标准情形观察法标准情形观察法心理测量法心理测量法1.1.心理测量法心理测量法2.2.评定量表法评定量表法第2节 心理评估第第第第 章章章章 心心心心理理理理及及及及社社社社会会会会评评评评估估估估 第第第第 节节节节 心心心心理理理理评评评评估估估估7 71 1第6页，共129页，编辑于2022年，星期五三、心理评估内容三、心理评估内容（一）情绪和情感评估（一）情绪和情感评估第1节 心理评估1.1.情绪和情感的种类情绪和情感的种类(1)(1)基本情绪情感基本情绪情感(2)(2)与接近事物有关的情绪情感与接近事物有关的情绪情感(3)(3)与自我评价有关的情绪情感与自我评价有关的情绪情感(4)(4)与他人有关的情感体验与他人有关的情感体验(5)(5)正情绪情感与负情绪情感正情绪情感与负情绪情感2.2.情绪和情感的作用情绪和情感的作用（1 1）协调、适应作用）协调、适应作用（2 2）激励、动机作用）激励、动机作用（3 3）组织、沟通作用）组织、沟通作用3.3.常见不良情绪常见不良情绪(1)(1)焦虑焦虑(2)(2)抑郁抑郁（1 1）交谈）交谈（2 2）观察和测量）观察和测量（3 3）量表评定法）量表评定法4.4.情绪和情感的评估方法情绪和情感的评估方法第第第第 章章章章 心心心心理理理理及及及及社社社社会会会会评评评评估估估估 第第第第 节节节节 心心心心理理理理评评评评估估估估7 71 1第7页，共129页，编辑于2022年，星期五三、心理评估内容三、心理评估内容（二）个性评估（二）个性评估第1节 心理评估1.1.个性的定义及特性个性的定义及特性自然性与社会性自然性与社会性稳定性与可塑性稳定性与可塑性独特性与共同性独特性与共同性3.3.个性的评估个性的评估2.2.个性的内容个性的内容(1)(1)能力能力(2)(2)性格性格1)1)功能类型功能类型2)2)内外倾向型内外倾向型3)3)独立型与依存型独立型与依存型第第第第 章章章章 心心心心理理理理及及及及社社社社会会会会评评评评估估估估 第第第第 节节节节 心心心心理理理理评评评评估估估估7 71 1第8页，共129页，编辑于2022年，星期五第1节 心理评估案例案例7-17-1分析分析该患者面对巨额医疗费、孩子的日常照顾和下肢功能可能受到影响该患者面对巨额医疗费、孩子的日常照顾和下肢功能可能受到影响导致焦虑抑郁的不良情绪，用交谈、观察和测量、量表评定法进行导致焦虑抑郁的不良情绪，用交谈、观察和测量、量表评定法进行心理评估。该患者有焦虑、抑郁等主要表现，确定患者现存的护理心理评估。该患者有焦虑、抑郁等主要表现，确定患者现存的护理问题有问题有“绝望绝望 与面对巨额医疗费、下肢能力有可能受到影响、失与面对巨额医疗费、下肢能力有可能受到影响、失去生活的希望有关去生活的希望有关”、“有自杀的危险有自杀的危险 与失去生活的希望有关与失去生活的希望有关”、“个人应对能力失调个人应对能力失调 与经济压力过大、下肢功能损伤有关与经济压力过大、下肢功能损伤有关”。第第第第 章章章章 心心心心理理理理及及及及社社社社会会会会评评评评估估估估 第第第第 节节节节 心心心心理理理理评评评评估估估估7 71 11 1第9页，共129页，编辑于2022年，星期五1.1.情绪和情感的种类和作用；情绪和情感的种类和作用；2.2.常见不良情绪；常见不良情绪；3.3.情绪和情感的评估方法；情绪和情感的评估方法；4.4.个性的内容；个性的评估方法。个性的内容；个性的评估方法。重点提示第1节 心理评估第第第第 章章章章 心心心心理理理理及及及及社社社社会会会会评评评评估估估估 第第第第 节节节节 心心心心理理理理评评评评估估估估7 71 1第10页，共129页，编辑于2022年，星期五第第2节节 社会评估社会评估案例7-2患者，男性，61岁，已婚，大学毕业，刚退休，患有糖尿病6年，其妻58岁，育有一子，30岁，在外地工作。问题：1.该家庭属何种类型？2.请评估该家庭的生活周期为哪一发展周期？第7章心理社会评估第2节社会评估第11页，共129页，编辑于2022年，星期五一、社会评估的目的一、社会评估的目的 1.1.评估个体的角色功能评估个体的角色功能评估个体的角色功能评估个体的角色功能 了解评估对象有无角色功能紊乱、了解评估对象有无角色功能紊乱、了解评估对象有无角色功能紊乱、了解评估对象有无角色功能紊乱、角色适应不良。角色适应不良。角色适应不良。角色适应不良。2.2.评估个体的家庭评估个体的家庭评估个体的家庭评估个体的家庭 找出影响评估对象健康的家庭因素，制定出找出影响评估对象健康的家庭因素，制定出找出影响评估对象健康的家庭因素，制定出找出影响评估对象健康的家庭因素，制定出相应的家庭护理计划。相应的家庭护理计划。相应的家庭护理计划。相应的家庭护理计划。3.3.评估个体的文化背景评估个体的文化背景评估个体的文化背景评估个体的文化背景 以便提供符合评估对象文化需求的护理。以便提供符合评估对象文化需求的护理。以便提供符合评估对象文化需求的护理。以便提供符合评估对象文化需求的护理。4.4.评估个体的环境评估个体的环境评估个体的环境评估个体的环境 明确现存的或潜在的环境危险因素，制定指明确现存的或潜在的环境危险因素，制定指明确现存的或潜在的环境危险因素，制定指明确现存的或潜在的环境危险因素，制定指导性环境干预措施。导性环境干预措施。导性环境干预措施。导性环境干预措施。第7章心理社会评估第2节社会评估第12页，共129页，编辑于2022年，星期五二、社会评估的方法二、社会评估的方法 交谈法交谈法交谈法交谈法 观察法观察法观察法观察法 量表评定法量表评定法量表评定法量表评定法在进行环境评估时还需在进行环境评估时还需在进行环境评估时还需在进行环境评估时还需:第7章心理社会评估第2节社会评估实地观察实地观察实地观察实地观察抽样调查抽样调查抽样调查抽样调查第13页，共129页，编辑于2022年，星期五三、社会评估的内容三、社会评估的内容社会评估内容包括：社会评估内容包括：社会评估内容包括：社会评估内容包括：家庭评估家庭评估家庭评估家庭评估 文化评估文化评估文化评估文化评估 环境评估环境评估环境评估环境评估 角色与角色适应评估角色与角色适应评估角色与角色适应评估角色与角色适应评估第7章心理社会评估第2节社会评估第14页，共129页，编辑于2022年，星期五（一）家庭评估（一）家庭评估1.1.家庭的定义与特征家庭的定义与特征 家庭是由婚姻、血缘或收养关系为基础的基本社会单位。家庭是由婚姻、血缘或收养关系为基础的基本社会单位。其特征为：其特征为：第7章心理社会评估第2节社会评估 家庭是群体的，至少应包括家庭是群体的，至少应包括2 2个个或或2 2个以上的成员。个以上的成员。婚姻是家庭的基础，是建立家庭的婚姻是家庭的基础，是建立家庭的依据。依据。组成家庭的成员应以共同生活，有组成家庭的成员应以共同生活，有较密切的经济和情感交往为条件。较密切的经济和情感交往为条件。第15页，共129页，编辑于2022年，星期五（一）家庭评估（一）家庭评估 2.家庭评估内容及方法（1 1）家庭成员基本资料）家庭成员基本资料 （2）家庭结构）家庭结构 （3 3）家庭生活周期）家庭生活周期 （4 4）家庭功能）家庭功能 （5 5）家庭资源）家庭资源 （6 6）家庭压力）家庭压力 第7章心理社会评估第2节社会评估家庭成员的姓名、性别、家庭成员的姓名、性别、年龄、民族、职业、年龄、民族、职业、文化程度、健康史、宗教文化程度、健康史、宗教信仰、家族遗传病史等信仰、家族遗传病史等 第16页，共129页，编辑于2022年，星期五（一）家庭评估（一）家庭评估 2.2.家庭评估内容及方法家庭评估内容及方法（1 1）家庭成员基本资料）家庭成员基本资料 （2 2）家庭结构）家庭结构 （3 3）家庭生活周期）家庭生活周期 （4 4）家庭功能）家庭功能 （5 5）家庭资源）家庭资源 （6 6）家庭压力）家庭压力 第7章心理社会评估第2节社会评估人口结构人口结构权利结构权利结构角色结构角色结构沟通类型沟通类型价值观价值观 第17页，共129页，编辑于2022年，星期五（一）家庭评估（一）家庭评估 2.2.家庭评估内容及方法（1）家庭成员基本资料 （2 2）家庭结构）家庭结构 （3 3）家庭生活周期）家庭生活周期 （4 4）家庭功能）家庭功能 （5）家庭资源）家庭资源 （6）家庭压力 第7章心理社会评估第2节社会评估是指家庭经历从结是指家庭经历从结婚、生产、养育儿婚、生产、养育儿女到老年的各个阶女到老年的各个阶段连续的过程。段连续的过程。第18页，共129页，编辑于2022年，星期五表7-5 Duvall家庭生活周期模式发发展展阶阶段段定定义义主要任主要任务务.新婚期新婚期从从结结婚到第一个孩子出生婚到第一个孩子出生前前双方相互沟通、适双方相互沟通、适应应，协调协调性生性生活及活及计计划生育划生育生生产产期期最大孩子最大孩子0 03030个月个月适适应应父母角色，父母角色，应对经济应对经济和照和照顾顾孩子的孩子的压压力力学学龄龄前前最大孩子最大孩子3030个月个月6 6岁岁抚抚育孩子育孩子学学龄龄期期最大孩子最大孩子6 61313岁岁教育孩子，确保孩子的身心健康教育孩子，确保孩子的身心健康发发育。育。青少年青少年最大孩子最大孩子13132020岁岁之之间间增增进对进对孩子的了解、沟通。孩子的了解、沟通。年年轻轻人人最大孩子至最小孩子离家最大孩子至最小孩子离家继续为继续为孩子提供支持，同孩子提供支持，同时时逐步逐步调调整自己，以适整自己，以适应环应环境的改境的改变变。空巢期空巢期所有孩子离家至退休所有孩子离家至退休巩固婚姻关系，巩固婚姻关系，计计划退休生活划退休生活老年期老年期退休至死亡退休至死亡应对应对疾病的来疾病的来临临及配偶、朋友的及配偶、朋友的丧丧失失第7章心理社会评估第2节社会评估第19页，共129页，编辑于2022年，星期五（一）家庭评估（一）家庭评估 2.2.家庭评估内容及方法家庭评估内容及方法（1 1）家庭成员基本资料）家庭成员基本资料 （2 2）家庭结构）家庭结构 （3）家庭生活周期（4 4）家庭功能）家庭功能 （5 5）家庭资源）家庭资源 （6 6）家庭压力）家庭压力 第7章心理社会评估第2节社会评估1 1）交谈）交谈2 2）观察）观察3 3）量表评定）量表评定第20页，共129页，编辑于2022年，星期五（一）家庭评估（一）家庭评估 2.家庭评估内容及方法家庭评估内容及方法（1 1）家庭成员基本资料）家庭成员基本资料 （2 2）家庭结构）家庭结构 （3 3）家庭生活周期）家庭生活周期 （4）家庭功能（5 5）家庭资源）家庭资源 （6 6）家庭压力）家庭压力 第7章心理社会评估第2节社会评估是指家庭为维持其基本功能、是指家庭为维持其基本功能、应对压力事件和危机状态所需应对压力事件和危机状态所需的物质、精神与与信息等方面的物质、精神与与信息等方面的支持。的支持。内部资源内部资源外部资源外部资源第21页，共129页，编辑于2022年，星期五（一）家庭评估（一）家庭评估 2.家庭评估内容及方法家庭评估内容及方法（1 1）家庭成员基本资料）家庭成员基本资料 （2 2）家庭结构）家庭结构 （3 3）家庭生活周期）家庭生活周期 （4）家庭功能）家庭功能 （5 5）家庭资源（6 6）家庭压力）家庭压力 第7章心理社会评估第2节社会评估是指家庭生活发生重大事是指家庭生活发生重大事是指家庭生活发生重大事是指家庭生活发生重大事件改变、造成家庭功能失件改变、造成家庭功能失件改变、造成家庭功能失件改变、造成家庭功能失衡的所有刺激性事件。衡的所有刺激性事件。衡的所有刺激性事件。衡的所有刺激性事件。第22页，共129页，编辑于2022年，星期五案例7-2分析1.该家庭人口特征为夫妻及其婚生子女，属于核心家庭。2.据Duvall家庭生活周期模式评估该家庭为孩子离家至退休阶段，为空巢期。第7章心理社会评估第2节社会评估（一）家庭评估（一）家庭评估第23页，共129页，编辑于2022年，星期五（二）文化评估（二）文化评估 1.1.文化的定义与特征文化的定义与特征 文化是一个社会及其成员所特有的物质和精神财富的总文化是一个社会及其成员所特有的物质和精神财富的总和。和。特征：特征：第7章心理社会评估第2节社会评估民族性民族性民族性民族性获得性获得性获得性获得性共享性共享性共享性共享性继承性继承性继承性继承性累积性累积性累积性累积性第24页，共129页，编辑于2022年，星期五（二）文化评估（二）文化评估2.文化要素评估文化要素评估（1 1）价值观）价值观 （2）信念、信仰与健康）信念、信仰与健康 （3 3）习俗的评估）习俗的评估 第7章心理社会评估第2节社会评估1 1）饮食习俗）饮食习俗 2 2）沟通）沟通第25页，共129页，编辑于2022年，星期五（二）文化评估（二）文化评估3.3.患者文化休克的评估患者文化休克的评估（1 1）文化休克的定义）文化休克的定义 （2）文化休克的分期与表现）文化休克的分期与表现（3）文化休克的评估）文化休克的评估 第7章心理社会评估第2节社会评估陌生期陌生期觉醒期觉醒期 适应期适应期第26页，共129页，编辑于2022年，星期五（三）环境评估（三）环境评估1.1.物理环境物理环境（1）生活与居住环境评估）生活与居住环境评估 指家庭的居住条件及所在指家庭的居住条件及所在社区的环境。社区的环境。（2）职业与工作环境评估）职业与工作环境评估 第7章心理社会评估第2节社会评估第27页，共129页，编辑于2022年，星期五（三）环境评估（三）环境评估2.2.社会环境社会环境（1 1）经济状况）经济状况（2 2）受教育情况（3 3）生活方式（4）社会关系与社会支持第7章心理社会评估第2节社会评估第28页，共129页，编辑于2022年，星期五。：第7章心理社会评估第2节社会评估重点提示重点提示1.社会评估的内容。社会评估的内容。2.家庭生活周期。家庭生活周期。3.文化休克的分期与表现文化休克的分期与表现第29页，共129页，编辑于2022年，星期五第第1节节 健康感知与健康管理型态健康感知与健康管理型态 案例案例81黄黄，男，男，50岁，健康体检。身高岁，健康体检。身高170cm，体重，体重80Kg，如何对，如何对其健康感知与健康管理型态进行问诊？其健康感知与健康管理型态进行问诊？第8章功能性健康型态第30页，共129页，编辑于2022年，星期五（一）健康感知（一）健康感知（一）健康感知（一）健康感知 （二）健康维护二）健康维护二）健康维护二）健康维护 第8章功能性健康型态第第1节节 健康感知与健康管理型态健康感知与健康管理型态 一、概述一、概述一、概述一、概述WHOWHO：健康不仅是没有疾：健康不仅是没有疾病或虚弱，而是身体、精神病或虚弱，而是身体、精神和社会幸福的完美状态。和社会幸福的完美状态。健康维护是指个体为维持理想健康维护是指个体为维持理想健康维护是指个体为维持理想健康维护是指个体为维持理想的健康状态所采取的各种活动。的健康状态所采取的各种活动。的健康状态所采取的各种活动。的健康状态所采取的各种活动。态。态。第31页，共129页，编辑于2022年，星期五（三）预防疾病（三）预防疾病（三）预防疾病（三）预防疾病 1.1.一级预防一级预防 2.2.二级预防二级预防二级预防二级预防 疾病潜伏期疾病潜伏期疾病潜伏期疾病潜伏期 3.3.三级预防三级预防三级预防三级预防 疾病潜伏期疾病潜伏期疾病潜伏期疾病潜伏期 （四）健康危险因素（四）健康危险因素（四）健康危险因素（四）健康危险因素第8章功能性健康型态第第1节节 健康感知与健康管理型态健康感知与健康管理型态 一、概述一、概述一、概述一、概述（1 1）健康促进）健康促进（2）健康保护 第32页，共129页，编辑于2022年，星期五（一）问诊（一）问诊（一）问诊（一）问诊 1.1.健康感知健康感知健康感知健康感知 2.2.健康管理健康管理健康管理健康管理 3.3.健康危险因素健康危险因素健康危险因素健康危险因素第8章功能性健康型态第第1节节 健康感知与健康管理型态健康感知与健康管理型态 二、评估要点二、评估要点二、评估要点二、评估要点（1 1）健康价值观）健康价值观（2 2）健康咨询资源）健康咨询资源（3 3）健康维护）健康维护（4 4）预防疾病和健康管理的能力）预防疾病和健康管理的能力（1 1）遗传因素）遗传因素（2 2）生活方式）生活方式（3 3）环境）环境（4 4）心理、社会因素）心理、社会因素 第33页，共129页，编辑于2022年，星期五（二）观察和体格检查（二）观察和体格检查（二）观察和体格检查（二）观察和体格检查 1.1.一般健康状态一般健康状态一般健康状态一般健康状态 2.2.健康管理能力健康管理能力健康管理能力健康管理能力 3.3.健康危险因素健康危险因素健康危险因素健康危险因素 第8章功能性健康型态第第1节节 健康感知与健康管理型态健康感知与健康管理型态 二、评估要点二、评估要点二、评估要点二、评估要点第34页，共129页，编辑于2022年，星期五第第1节节 健康感知与健康管理型态健康感知与健康管理型态 案例案例81案例分析案例分析 问诊：问诊：1.健康感知型态：您认为什么是健康，什么是不健康？您自觉目健康感知型态：您认为什么是健康，什么是不健康？您自觉目前健康状况如何；为保护健康您做的最重要的事情有哪些？前健康状况如何；为保护健康您做的最重要的事情有哪些？2.健康管理型态：您认为健康是否重要？您是如何看待自已的健健康管理型态：您认为健康是否重要？您是如何看待自已的健康？如您遇到健康问题时，您会怎么做？您会向谁咨询？是否定康？如您遇到健康问题时，您会怎么做？您会向谁咨询？是否定期到医院进行体检？您对自己目前体重怎么看？是否服用过营养期到医院进行体检？您对自己目前体重怎么看？是否服用过营养药物？是否采取自我保健措施？有无采取减重措施？药物？是否采取自我保健措施？有无采取减重措施？3.健康危险因素：您的家族有无心血管疾病、糖尿病、肥胖病史健康危险因素：您的家族有无心血管疾病、糖尿病、肥胖病史？有无吸烟、酗酒、不良的饮食习惯？您家庭卫生状况如何？您？有无吸烟、酗酒、不良的饮食习惯？您家庭卫生状况如何？您家庭经济状况如何？家庭经济状况如何？第8章功能性健康型态第35页，共129页，编辑于2022年，星期五第8章功能性健康型态第第1节节 健康感知与健康管理型态健康感知与健康管理型态 三、相关护理诊断三、相关护理诊断三、相关护理诊断三、相关护理诊断1.1.知识缺乏知识缺乏知识缺乏知识缺乏 与缺乏保持健康知识有关。与缺乏保持健康知识有关。与缺乏保持健康知识有关。与缺乏保持健康知识有关。2.2.执行治疗方案无效执行治疗方案无效执行治疗方案无效执行治疗方案无效 与个人健康信念、健康价值观有关。与个人健康信念、健康价值观有关。与个人健康信念、健康价值观有关。与个人健康信念、健康价值观有关。第36页，共129页，编辑于2022年，星期五第第2节节 营养与代谢型态营养与代谢型态案例案例82李李，男性，男性，46岁。岁。主诉：烦渴多饮、多尿主诉：烦渴多饮、多尿3月余。月余。现病史：患者于近现病史：患者于近3个多月来出现烦渴多饮、多尿，伴食欲亢进，每日主食个多月来出现烦渴多饮、多尿，伴食欲亢进，每日主食为为600g，喜吃甜食，嗜烟酒，常感疲倦。，喜吃甜食，嗜烟酒，常感疲倦。体检：体温体检：体温360C，身高，身高168cm，体重，体重80Kg，体型肥胖，三头肌皮褶厚度，体型肥胖，三头肌皮褶厚度20.5mm。入院诊断：糖尿病。入院诊断：糖尿病。问题：该患者现存的护理问题有哪些？问题：该患者现存的护理问题有哪些？第8章功能性健康型态第37页，共129页，编辑于2022年，星期五（一）营养（一）营养（一）营养（一）营养 1.1.平衡膳食平衡膳食平衡膳食平衡膳食 2.2.营养失调的危险因素营养失调的危险因素营养失调的危险因素营养失调的危险因素（二）体液（二）体液（二）体液（二）体液（三）组织完整性（三）组织完整性（三）组织完整性（三）组织完整性 （四）体温调节（四）体温调节（四）体温调节（四）体温调节 第8章功能性健康型态第第2节节 营养与代谢型态营养与代谢型态一、概述一、概述一、概述一、概述（1 1）生理因素）生理因素）生理因素）生理因素（2）疾病（3）药物（4）食物过敏（5）社会文化因素 第38页，共129页，编辑于2022年，星期五（一）营养评估（一）营养评估（一）营养评估（一）营养评估 1.1.交谈与观察交谈与观察交谈与观察交谈与观察 2.2.测量皮脂厚度测量皮脂厚度测量皮脂厚度测量皮脂厚度 3.3.测量身高、体重测量身高、体重测量身高、体重测量身高、体重（二）体液（二）体液（二）体液（二）体液（三）组织完整性（三）组织完整性（三）组织完整性（三）组织完整性（四）体温（四）体温（四）体温（四）体温第8章功能性健康型态第第2节节 营养与代谢型态营养与代谢型态二、评估要点二、评估要点二、评估要点二、评估要点（1 1）饮食评估）饮食评估 （2 2）营养状态）营养状态 第39页，共129页，编辑于2022年，星期五 1.1.营养失调：高于机体需要量营养失调：高于机体需要量营养失调：高于机体需要量营养失调：高于机体需要量 与摄入热量过多有关与摄入热量过多有关与摄入热量过多有关与摄入热量过多有关 2.2.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与营养物质摄入不足有关，与吞咽、消化、吸收功能障与营养物质摄入不足有关，与吞咽、消化、吸收功能障与营养物质摄入不足有关，与吞咽、消化、吸收功能障与营养物质摄入不足有关，与吞咽、消化、吸收功能障碍等因素有关。碍等因素有关。碍等因素有关。碍等因素有关。3.3.体液不足体液不足体液不足体液不足 与入液量不足有关，与体液丢失过多有关。与入液量不足有关，与体液丢失过多有关。与入液量不足有关，与体液丢失过多有关。与入液量不足有关，与体液丢失过多有关。4.4.体液过多体液过多体液过多体液过多 与右心功能不全有关，与肾脏病症所致钠水潴留有关。与右心功能不全有关，与肾脏病症所致钠水潴留有关。与右心功能不全有关，与肾脏病症所致钠水潴留有关。与右心功能不全有关，与肾脏病症所致钠水潴留有关。5.5.皮肤完整性受损皮肤完整性受损皮肤完整性受损皮肤完整性受损 与长期卧床有关，与活动受限及能活动有关。与长期卧床有关，与活动受限及能活动有关。与长期卧床有关，与活动受限及能活动有关。与长期卧床有关，与活动受限及能活动有关。6.6.体温过高体温过高体温过高体温过高 与病原体感染有关，与体温调节中枢功能障碍有关。与病原体感染有关，与体温调节中枢功能障碍有关。与病原体感染有关，与体温调节中枢功能障碍有关。与病原体感染有关，与体温调节中枢功能障碍有关。7.7.体温过低体温过低体温过低体温过低 与失热过多有关，与与体温调节中枢受损有关。与失热过多有关，与与体温调节中枢受损有关。与失热过多有关，与与体温调节中枢受损有关。与失热过多有关，与与体温调节中枢受损有关。第8章功能性健康型态第第2节节 营养与代谢型态营养与代谢型态 三、相关护理诊断三、相关护理诊断三、相关护理诊断三、相关护理诊断第40页，共129页，编辑于2022年，星期五第第2节节 营养与代谢型态营养与代谢型态案例案例82分析分析据患者食欲亢进，每日主食为据患者食欲亢进，每日主食为600g，身高，身高168cm，体重，体重80Kg，三头肌皮褶厚度，三头肌皮褶厚度20.5mm，标准体重为，标准体重为63Kg,其体重超过标其体重超过标准体重的准体重的20%以上；体质指数为以上；体质指数为28.3，现存护理问题为，现存护理问题为“营养失调：高于机体需要量营养失调：高于机体需要量 与摄入热量过多有关与摄入热量过多有关.”。第8章功能性健康型态第41页，共129页，编辑于2022年，星期五第第3节节 排泄型态排泄型态案例案例83王王，女性，女性，65岁。岁。主诉：反复漏尿主诉：反复漏尿20余年，加剧余年，加剧4个月。个月。现病史：自诉现病史：自诉20多年前开始在咳嗽、打喷嚏、奔跑时尿液不自主地溢出，多年前开始在咳嗽、打喷嚏、奔跑时尿液不自主地溢出，并随着健康状况的好坏而时重时轻。去年年底以来持续咳嗽长达并随着健康状况的好坏而时重时轻。去年年底以来持续咳嗽长达4个月，个月，漏尿症状有所加重。漏尿症状有所加重。既往史：既往无手术史，无药物过敏史。既往史：既往无手术史，无药物过敏史。体检：在膀胱充盈状态下，站立位可见随咳嗽尿液漏出。体检：在膀胱充盈状态下，站立位可见随咳嗽尿液漏出。问题：分析该患者出现了哪些护理诊断？问题：分析该患者出现了哪些护理诊断？第8章功能性健康型态第42页，共129页，编辑于2022年，星期五（一）排尿（一）排尿 1.1.排尿排尿 2.2.排尿异常排尿异常 3.3.排尿异常的危险因素排尿异常的危险因素第8章功能性健康型态第第3节节 排泄型态排泄型态一、概述一、概述一、概述一、概述（1)1)尿失禁尿失禁（2)2)尿潴留尿潴留（3)排尿困难（4)尿频（5)尿急（6)尿痛（7)少尿或无尿（8)多尿 第43页，共129页，编辑于2022年，星期五（一）排尿（一）排尿 1.1.排尿排尿 2.2.排尿异常排尿异常 3.3.排尿异常的危险因素排尿异常的危险因素第8章功能性健康型态第第3节节 排泄型态排泄型态一、概述一、概述一、概述一、概述（1 1）饮食、液体摄入不合理）饮食、液体摄入不合理（2 2）疾病）疾病（3）药物（4）年龄（5）心理因素（6）手术 第44页，共129页，编辑于2022年，星期五（一）交谈与检查（一）交谈与检查 1.1.排尿型态排尿型态 2.2.排便型态排便型态 （二）尿液和粪便的检查（二）尿液和粪便的检查第8章功能性健康型态二、评估要点二、评估要点二、评估要点二、评估要点第第3节节 排泄型态排泄型态第45页，共129页，编辑于2022年，星期五 便秘便秘便秘便秘 与饮食中纤维素量过少有关；与排便环境改变有关，与饮食中纤维素量过少有关；与排便环境改变有关，与饮食中纤维素量过少有关；与排便环境改变有关，与饮食中纤维素量过少有关；与排便环境改变有关，与长期卧床有关。与长期卧床有关。与长期卧床有关。与长期卧床有关。腹泻腹泻腹泻腹泻 与肠道感染有关，与饮食改变有关，与药物不良反应有与肠道感染有关，与饮食改变有关，与药物不良反应有与肠道感染有关，与饮食改变有关，与药物不良反应有与肠道感染有关，与饮食改变有关，与药物不良反应有关。关。关。关。尿潴留尿潴留尿潴留尿潴留 与膀胱功能障碍有关。与膀胱功能障碍有关。与膀胱功能障碍有关。与膀胱功能障碍有关。第8章功能性健康型态第第3节节 排泄型态排泄型态 三、相关护理诊断三、相关护理诊断三、相关护理诊断三、相关护理诊断第46页，共129页，编辑于2022年，星期五第第3节节 排泄型态排泄型态案例案例8-3案例分析案例分析该患者在咳嗽、打喷嚏、奔跑时尿液不自主地溢出，现存的该患者在咳嗽、打喷嚏、奔跑时尿液不自主地溢出，现存的护理诊断为护理诊断为”压力性尿失禁压力性尿失禁 与膀胱括约肌张力减低有关与膀胱括约肌张力减低有关“。第8章功能性健康型态第47页，共129页，编辑于2022年，星期五第第4节节 活动与运动型态活动与运动型态林林，女性，女性，42岁。岁。主诉：反复心悸、胸闷主诉：反复心悸、胸闷3年，再发年，再发1周。周。现病史：患者于现病史：患者于3年前于劳累时出现心悸、胸闷，休息后稍有缓解，当时曾年前于劳累时出现心悸、胸闷，休息后稍有缓解，当时曾到医院就诊，诊断为到医院就诊，诊断为“风湿性心脏病风湿性心脏病”。此后当体力劳动时自感心悸气促，。此后当体力劳动时自感心悸气促，经常就诊服药治疗。近经常就诊服药治疗。近1周来因上呼吸道感染后出现乏力，稍事活动就感心周来因上呼吸道感染后出现乏力，稍事活动就感心慌、憋气、胸闷，伴有食欲不振、双下肢水肿。慌、憋气、胸闷，伴有食欲不振、双下肢水肿。既往史：既往体健，无手术史，无药物过敏史。既往史：既往体健，无手术史，无药物过敏史。问题：该患者现存的护理诊断有哪些？问题：该患者现存的护理诊断有哪些？第8章功能性健康型态第48页，共129页，编辑于2022年，星期五（一）活动与运动（一）活动与运动（一）活动与运动（一）活动与运动（二）日常生活活动（二）日常生活活动（二）日常生活活动（二）日常生活活动（三）活动耐力（三）活动耐力（三）活动耐力（三）活动耐力（四）活动受限（四）活动受限（四）活动受限（四）活动受限 （五）影响活动的因素（五）影响活动的因素（五）影响活动的因素（五）影响活动的因素第8章功能性健康型态第第4节节 活动与运动型态活动与运动型态一、概述一、概述一、概述一、概述1.年龄年龄 2.疾病疾病 3.心理状况心理状况 4.价值观与信念价值观与信念 第49页，共129页，编辑于2022年，星期五（一）询问及观察（一）询问及观察 1.1.活动与运动形式活动与运动形式 2.2.日常生活活动能力日常生活活动能力 3.3.活动耐力活动耐力 第8章功能性健康型态第第4节节 活动与运动型态活动与运动型态二、评估要点二、评估要点二、评估要点二、评估要点0度完全能独立，可自由活动。1度需要使用设备或器械（如拐杖、轮椅）。2度需要他人的帮助、监护和教育。3度既需要有人帮助，也需要设备和器械。4度完全不能独立，不能参加。第50页，共129页，编辑于2022年，星期五（二）体格检查（二）体格检查 肌力测定肌力测定（三）量表测定（三）量表测定 第8章功能性健康型态第4节 活动与运动型态二、评估要点二、评估要点二、评估要点二、评估要点0级完全瘫痪，肌力完全丧失。1级可见肌肉轻微收缩，但无肢体活动。2级肢体可移动位置，但不能抬起。3级肢体能抬高，但不能对抗阻力。4级能做对抗阻力的运动，但肌力减弱。5级肌力正常。第51页，共129页，编辑于2022年，星期五 1.1.活动无耐力活动无耐力 与机体氧需和氧供失衡有关。与机体氧需和氧供失衡有关。2.2.气体交换受损气体交换受损 与心功能不全有关。与心功能不全有关。3.3.自理能力缺陷自理能力缺陷 与肢体瘫痪有关与肢体瘫痪有关 4.4.躯体活动障碍躯体活动障碍 与神经肌肉受损有关，与感知障碍有关，与疼痛与神经肌肉受损有关，与感知障碍有关，与疼痛不适有关。不适有关。第8章功能性健康型态第第4节节 活动与运动型态活动与运动型态 三、相关护理诊断三、相关护理诊断第52页，共129页，编辑于2022年，星期五第第4节节 活动与运动型态活动与运动型态案例案例84分析分析据患者稍事活动就感心慌、憋气、胸闷，伴有食欲不振、双下据患者稍事活动就感心慌、憋气、胸闷，伴有食欲不振、双下肢水肿等表现，该患者现存的护理问题肢水肿等表现，该患者现存的护理问题“活动无耐力活动无耐力 与心排血与心排血量下降有关量下降有关”；“体液过多体液过多 与右心衰致体循环静脉淤血、钠水与右心衰致体循环静脉淤血、钠水潴留有关潴留有关”。第8章功能性健康型态第53页，共129页，编辑于2022年，星期五第第5节节 睡眠与休息型态睡眠与休息型态案例案例8-5李李，女，女，26岁。岁。主诉：四肢关节疼痛主诉：四肢关节疼痛1周。周。现病史：患者于现病史：患者于1周前因外出旅游回来后来自感四肢关节疼痛，周前因外出旅游回来后来自感四肢关节疼痛，呈对称性，局部无红肿，伴有低热。发病后出现入睡困难，易呈对称性，局部无红肿，伴有低热。发病后出现入睡困难，易醒，头晕，疲倦乏力。前来医院就诊，经检查诊断为系统性红醒，头晕，疲倦乏力。前来医院就诊，经检查诊断为系统性红斑狼疮而收入院。斑狼疮而收入院。既往史：既往体健，无手术史，无药物过敏史既往史：既往体健，无手术史，无药物过敏史问题：该患者现存的护理诊断有哪些？问题：该患者现存的护理诊断有哪些？第8章功能性健康型态第54页，共129页，编辑于2022年，星期五（一）休息与睡眠（一）休息与睡眠（一）休息与睡眠（一）休息与睡眠 （二）睡眠的需求量（二）睡眠的需求量（二）睡眠的需求量（二）睡眠的需求量（三）睡眠障碍（三）睡眠障碍（三）睡眠障碍（三）睡眠障碍（四）影响睡眠的因素（四）影响睡眠的因素（四）影响睡眠的因素（四）影响睡眠的因素第8章功能性健康型态第第5节节 睡眠与休息型态睡眠与休息型态一、概述一、概述一、概述一、概述1.1.失眠失眠失眠失眠 2.睡眠过多