吸入性肺炎精选PPT.ppt

关于吸入性肺炎关于吸入性肺炎第1页，讲稿共45张，创作于星期日vXXX，男，男,71岁，因反复发热，咳嗽、咳痰岁，因反复发热，咳嗽、咳痰3月入院。月入院。v2年前患鼻咽癌，行鼻咽癌放疗术。否认饮水或年前患鼻咽癌，行鼻咽癌放疗术。否认饮水或/和进食时呛和进食时呛咳史，痰内偶混有食物残渣。咳史，痰内偶混有食物残渣。v查体查体：P 100次次/min,R32次次/min,T38.慢性病容慢性病容,精精神状态差，声音斯哑。神状态差，声音斯哑。v胸部查体胸部查体：右上肺和右下肺可闻及粗湿啰音，左肺正常。：右上肺和右下肺可闻及粗湿啰音，左肺正常。v未吸氧时血气未吸氧时血气：pH7.46,PO2 56mmHg,PCO235mmHg,HCO3 24mmol/L;v实验室检查实验室检查：WBC 12109/l,中性中性89%，淋巴，淋巴10%，单核，单核1%病例分享病例分享第2页，讲稿共45张，创作于星期日v右上、下右上、下肺呈为小肺呈为小片状模糊片状模糊阴影，边阴影，边缘不清。缘不清。第3页，讲稿共45张，创作于星期日v泛影葡胺吞咽试验泛影葡胺吞咽试验：阳性阳性v气管镜检查气管镜检查：声门呈开放状，固定，主气管、右支气管和中声门呈开放状，固定，主气管、右支气管和中间支气管内有较多的痰液，其内有食物残渣；间支气管内有较多的痰液，其内有食物残渣；v痰和气管、支气管和肺泡灌洗液培养痰和气管、支气管和肺泡灌洗液培养：金黄色葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌 v诊断诊断：吸入性肺炎：吸入性肺炎v治疗治疗：1、鼻饲、鼻饲2、特治星、特治星4.5g,Q8h10天天,静脉点滴，万古霉素静脉点滴，万古霉素1.0，Q12h10天天第4页，讲稿共45张，创作于星期日v转归：转归：1、体温逐渐降低，、体温逐渐降低，5天后体天后体温恢复正常；温恢复正常；2、5天后天后 WBC 8109,中中性性80%，淋巴，淋巴15%，单，单核核5%，10天时天时WBC 7109,中性中性65%，淋巴，淋巴25%，单核，单核10%3、胸片：上、下肺呈为小、胸片：上、下肺呈为小片状模糊阴影变淡，大部片状模糊阴影变淡，大部分吸收消散。分吸收消散。4、15天后痊愈出院。天后痊愈出院。第5页，讲稿共45张，创作于星期日v定义定义：在进食或非进食状态下有液体或固体食物（包括分泌物或血液等）进入声门以下的呼吸道。微量吸入（微量吸入（Microaspirtion）大量吸入（大量吸入（Macroaspirtion）吸入性局限性肺炎（吸入性局限性肺炎（aspirtion puenumonitis）吸入性肺炎（吸入性肺炎（aspirtion puenumonia）误误 吸吸（aspirtion）Marik PE.N Engl J Med,2001,344:665-671吸入物的影响决定于吸入物的量和质，可分为三类：吸入物的影响决定于吸入物的量和质，可分为三类：直接肺毒素，微粒物质，感染接种物。直接肺毒素，微粒物质，感染接种物。Diagnosis and therapy of aspiration pneumonia.Dtsch Med Wochenschr.2006 Mar 24;131(12):624-8 第6页，讲稿共45张，创作于星期日吸入性局限性肺炎与吸入性肺炎的区别吸入性局限性肺炎与吸入性肺炎的区别吸入性局限性肺炎吸入性局限性肺炎吸入性肺炎吸入性肺炎机制机制无菌性胃内容物的吸入口咽部定植菌的吸入病理生理病理生理酸性胃内容物所致的急性肺损伤细菌及其产物所致的急性肺部炎症细菌学细菌学肺部早期无菌性反应，后期可能会继发细菌感染革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌以及厌氧菌易感因素易感因素严重的意识障碍常见于老年人年龄段年龄段任何年龄阶段、年轻人多见很少见吸入事件吸入事件多见很少见典型表现典型表现患者具有意识水平下降的病史，出现呼吸道症状和肺部渗出影吞咽障碍的住院患者，具有肺炎的临床特点，肺底部支气管肺段可出现渗出影临床特点临床特点无症状，或者在误吸的2-5小时候出现轻度的干咳到呼吸困难、支气管痉挛、血性或泡沫样痰和呼吸急促呼吸急促、咳嗽、肺部体征第7页，讲稿共45张，创作于星期日Aspirtion Syndromes化学性化学性Aspirtion Puenumonitis(Mendelsons Syndrome）吸入性局限性肺炎吸入性局限性肺炎细菌性细菌性Aspirtion Puenumonia吸入性肺炎吸入性肺炎阻塞性阻塞性窒息（窒息（Chock)肺不张（肺不张（Atelectasis）慢性吸收不良性慢性吸收不良性肺纤维化肺纤维化机化性肺炎机化性肺炎Fishmans Pulmonary Diseases And Disorders，Fouth Edition，2008.第8页，讲稿共45张，创作于星期日流流 行行 病病 学学 15%到到23%的的CAP是是AP 误吸误吸口咽部定植菌口咽部定植菌是是AP最主要的最主要的发病机制发病机制 AP是是神经疾病神经疾病性吞咽困难最常见的性吞咽困难最常见的致死原因致死原因 AP病死率是所有因老年肺炎造病死率是所有因老年肺炎造成死亡病例的成死亡病例的1/3 AP老年人发病率高老年人发病率高 Marik PE.N Engl J Med,2001,344:665-671在美国，在美国，5%-15%的的CAP是是 AP AP是因是因神经系统疾病神经系统疾病导致吞咽导致吞咽 障碍患者最常见死因障碍患者最常见死因 在在30200台全麻手术病人中，台全麻手术病人中，将近有将近有1例出现吸入性肺炎，占例出现吸入性肺炎，占所有麻醉死亡病例的所有麻醉死亡病例的10%-30%严重的吸入性局限性肺炎病死率严重的吸入性局限性肺炎病死率可高达可高达70%实用重症医学实用重症医学,2014,1:569-572 吸入性肺炎的死亡率高达吸入性肺炎的死亡率高达20-65%病死率占所有因老年性肺炎死亡病例的病死率占所有因老年性肺炎死亡病例的1/3 老年是老年是CAP死亡的独立危险因素死亡的独立危险因素（其他因素包括：低血压，低的氧合指数、（其他因素包括：低血压，低的氧合指数、高的肺炎得分率，严重的充血性心力衰高的肺炎得分率，严重的充血性心力衰竭）竭）Pikus L，et al。AJR Am Roentgenol,2003,180:1613-1616Fujiki R et al。J Infect Chemother。2007；13（3）：）：157-165 AP值得引起老龄化社会的关注值得引起老龄化社会的关注第9页，讲稿共45张，创作于星期日吸入性肺炎随不同年龄的变化吸入性肺炎随不同年龄的变化Age（years old）The radio of AP and non-AP in total hospitalized pneumonia（%）年龄增加吸入性肺炎的比例明显增加年龄增加吸入性肺炎的比例明显增加第10页，讲稿共45张，创作于星期日易发生吸入性肺炎常见的危险因素易发生吸入性肺炎常见的危险因素1、吞咽困难、吞咽困难2、神经源性功能异常、神经源性功能异常3、意识障碍、意识障碍4、胃食管反流、胃食管反流5、口腔定植菌、口腔定植菌6、机体免疫力下降、机体免疫力下降7、气管插管、机械通气、气管插管、机械通气8、鼻饲饮食及胃造瘘、鼻饲饮食及胃造瘘任何能够影响吞咽、呕吐反射等保护气道能力任何能够影响吞咽、呕吐反射等保护气道能力的因素均可导致的因素均可导致AP的发生。的发生。第11页，讲稿共45张，创作于星期日1、吞咽困难吞咽困难v超过超过10%老年人主诉有吞咽老年人主诉有吞咽困难困难v吞咽困难吞咽困难是吸入性肺炎最是吸入性肺炎最常见的危险因素之一常见的危险因素之一v引起吞咽困难最常见原因是引起吞咽困难最常见原因是脑卒中脑卒中v其他原因：药物和其他原因：药物和/或疾病导或疾病导致的意识改变，牙齿缺失或致的意识改变，牙齿缺失或义齿不合适，食管疾病，食义齿不合适，食管疾病，食管以及上胸部的侵入性诊断管以及上胸部的侵入性诊断和治疗措施。和治疗措施。吞咽障碍带来的问题吞咽障碍带来的问题v降低唾液的清除功能降低唾液的清除功能v口腔卫生差口腔卫生差v免疫机能下降和肺功能改变免疫机能下降和肺功能改变 v纤毛运输功能下降纤毛运输功能下降,肺弹性下降肺弹性下降,呼吸肌肌力下降呼吸肌肌力下降,FRC下降下降v外周外周T-cell 池活性下降池活性下降v营养不良和低蛋白血症营养不良和低蛋白血症AP第12页，讲稿共45张，创作于星期日易发生吸入性肺炎常见的危险因素易发生吸入性肺炎常见的危险因素1、吞咽困难、吞咽困难2、神经源性功能异常、神经源性功能异常3、意识障碍、意识障碍4、胃食管反流、胃食管反流5、口腔定植菌、口腔定植菌6、机体免疫力下降、机体免疫力下降7、气管插管、机械通气、气管插管、机械通气8、鼻饲饮食及胃造瘘、鼻饲饮食及胃造瘘任何能够影响吞咽、呕吐反射等保护气道能力任何能够影响吞咽、呕吐反射等保护气道能力的因素均可导致的因素均可导致AP的发生。的发生。第13页，讲稿共45张，创作于星期日2、神经源性功能异常神经源性功能异常v咳嗽反射减弱咳嗽反射减弱 1、咳嗽反射：指当异物进入呼吸道时出现的保护性动作，以清除呼吸道异物。2、P物质在咳嗽反射中起了重要作用 有AP老年性患者痰诱导P物质浓度降低。The Lanlet，1995；345（3）；1447 3、咳嗽反射随年龄的增长逐渐下降。v鼻咽部气道塌陷鼻咽部气道塌陷 鼻：气道加温加湿作用减弱。咽：咳嗽及喉反射减弱。第14页，讲稿共45张，创作于星期日易发生吸入性肺炎常见的危险因素易发生吸入性肺炎常见的危险因素1、吞咽困难、吞咽困难2、神经源性功能异常、神经源性功能异常3、意识障碍、意识障碍4、胃食管反流、胃食管反流5、口腔定植菌、口腔定植菌6、机体免疫力下降、机体免疫力下降7、气管插管、机械通气、气管插管、机械通气8、鼻饲饮食及胃造瘘、鼻饲饮食及胃造瘘任何能够影响吞咽、呕吐反射等保护气道能力任何能够影响吞咽、呕吐反射等保护气道能力的因素均可导致的因素均可导致AP的发生。的发生。第15页，讲稿共45张，创作于星期日3、意识障碍意识障碍v脑卒中脑卒中v昏迷昏迷第16页，讲稿共45张，创作于星期日CNS的疾患对吸入性肺炎的影响的疾患对吸入性肺炎的影响v静止性脑梗的患者，其肺炎发静止性脑梗的患者，其肺炎发生率较正常对照组明显增高生率较正常对照组明显增高（19.8%vs 4.9%）;v深部脑梗的患者，其肺炎发生深部脑梗的患者，其肺炎发生率较浅表脑梗的患者明显增高率较浅表脑梗的患者明显增高（29.2%vs 7.0%），），两组疾病之间两组疾病之间有显著性差异有显著性差异静止性脑梗静止性脑梗正常对照组正常对照组深部脑梗深部脑梗浅表脑梗浅表脑梗第17页，讲稿共45张，创作于星期日易发生吸入性肺炎常见的危险因素易发生吸入性肺炎常见的危险因素1、吞咽困难、吞咽困难2、神经源性功能异常、神经源性功能异常3、意识障碍、意识障碍4、胃食管反流、胃食管反流5、口腔定植菌、口腔定植菌6、机体免疫力下降、机体免疫力下降7、气管插管、机械通气、气管插管、机械通气8、鼻饲饮食及胃造瘘、鼻饲饮食及胃造瘘任何能够影响吞咽、呕吐反射等保护气道能力任何能够影响吞咽、呕吐反射等保护气道能力的因素均可导致的因素均可导致AP的发生。的发生。第18页，讲稿共45张，创作于星期日4、胃食管反流胃食管反流食管本身抗反流机制的缺陷食管本身抗反流机制的缺陷（如食管下括约肌功能障碍和食管体部运动异常等）食管外诸多机械因素的功能紊乱食管外诸多机械因素的功能紊乱。误吸误吸：反复发作的慢性呼吸道感染反复发作的慢性呼吸道感染 vOf the 2,000 patients evaluated in this study,51%aspirated on the video fluoroscopic evaluation.vOf the patients who aspirated,55%had no protective cough reflex(silent aspiration).Garon BR.J Neurosci Nurs.2009;41:178-85vThe best data are for acute stroke,in which 2%-25%of patients may aspirate silently;Ramsey D.Dysphagia.2005 Summer;20(3):218-25第19页，讲稿共45张，创作于星期日 吸入性肺炎的误区吸入性肺炎的误区v“不知道不知道吸入性肺炎很常见吸入性肺炎很常见”v无法识别无法识别吸入性感染性肺炎的病原谱吸入性感染性肺炎的病原谱v误解必须目睹误解必须目睹误吸才能建立诊断误吸才能建立诊断v误解误吸一定有咳嗽、咳痰、呕吐等明确的误解误吸一定有咳嗽、咳痰、呕吐等明确的临临床症状床症状，忽略了正常人和急性脑卒中患者中，忽略了正常人和急性脑卒中患者中，有有2-25%患者存在患者存在“沉默性吸入沉默性吸入”引自引自 Marik PE.N Engl J Med,2001,344:665-671第20页，讲稿共45张，创作于星期日易发生吸入性肺炎常见的危险因素易发生吸入性肺炎常见的危险因素1、吞咽困难、吞咽困难2、神经源性功能异常、神经源性功能异常3、意识障碍、意识障碍4、胃食管反流、胃食管反流5、口腔定植菌、口腔定植菌6、机体免疫力下降、机体免疫力下降7、气管插管、机械通气、气管插管、机械通气8、鼻饲饮食及胃造瘘、鼻饲饮食及胃造瘘任何能够影响吞咽、呕吐反射等保护气道能力任何能够影响吞咽、呕吐反射等保护气道能力的因素均可导致的因素均可导致AP的发生。的发生。第21页，讲稿共45张，创作于星期日5、口咽部定植菌：负荷量大口咽部定植菌：负荷量大口腔感染性疾病口腔感染性疾病口腔卫生差口腔卫生差严重合并症严重合并症日常活动减少日常活动减少营养不良营养不良鼻饲鼻饲口腔定植菌口腔定植菌负荷量大负荷量大上呼吸道细菌吸入是肺部感染的主要途径上呼吸道细菌吸入是肺部感染的主要途径第22页，讲稿共45张，创作于星期日细菌负荷量细菌负荷量细细菌菌负负荷荷量量(cfu/ml)感染感染急性加重期急性加重期临床阈值临床阈值抗生素抗生素时间（天时间（天)Miravitlles Met al.Eur Respin.J 2002;20(Suppl 36);9s-19s细菌达到一定负荷程度后，即出现感染或细菌达到一定负荷程度后，即出现感染或COPD患者急性加重。患者急性加重。第23页，讲稿共45张，创作于星期日易发生吸入性肺炎常见的危险因素易发生吸入性肺炎常见的危险因素1、吞咽困难、吞咽困难2、神经源性功能异常、神经源性功能异常3、意识障碍、意识障碍4、胃食管反流、胃食管反流5、口腔定植菌、口腔定植菌6、机体免疫力下降、机体免疫力下降7、气管插管、机械通气、气管插管、机械通气8、鼻饲饮食及胃造瘘、鼻饲饮食及胃造瘘任何能够影响吞咽、呕吐反射等保护气道能力任何能够影响吞咽、呕吐反射等保护气道能力的因素均可导致的因素均可导致AP的发生。的发生。第24页，讲稿共45张，创作于星期日6、机体免疫状况的下降机体免疫状况的下降呼吸道防御机制、特异性和非特异性细胞和呼吸道防御机制、特异性和非特异性细胞和体液免疫机制、对防止微量吸入后感染有重体液免疫机制、对防止微量吸入后感染有重要意义。要意义。卒中后免疫抑制可促发感染。卒中后免疫抑制可促发感染。脑卒中该患者出现昏迷、嗜睡等意识障碍时、脑卒中该患者出现昏迷、嗜睡等意识障碍时、可欧反射和吞咽反射减弱或消失，呼吸道清可欧反射和吞咽反射减弱或消失，呼吸道清除和防御动能减弱，对气道内分泌和误吸如除和防御动能减弱，对气道内分泌和误吸如气道的食物或异物不能及时咳出，易引起肺气道的食物或异物不能及时咳出，易引起肺部感染。部感染。第25页，讲稿共45张，创作于星期日易发生吸入性肺炎常见的危险因素易发生吸入性肺炎常见的危险因素1、吞咽困难、吞咽困难2、神经源性功能异常、神经源性功能异常3、意识障碍、意识障碍4、胃食管反流、胃食管反流5、口腔定植菌、口腔定植菌6、机体免疫力下降、机体免疫力下降7、气管插管、机械通气、气管插管、机械通气8、鼻饲饮食及胃造瘘、鼻饲饮食及胃造瘘任何能够影响吞咽、呕吐反射等保护气道能力任何能够影响吞咽、呕吐反射等保护气道能力的因素均可导致的因素均可导致AP的发生。的发生。第26页，讲稿共45张，创作于星期日7、气管插管、机械通气气管插管、机械通气气管插管可直接损伤咽喉部，破坏了气道自气管插管可直接损伤咽喉部，破坏了气道自然防御能力和纤毛清除细菌的能力，消弱了然防御能力和纤毛清除细菌的能力，消弱了咳嗽反射机制，同时阻碍了汇演和声门的关咳嗽反射机制，同时阻碍了汇演和声门的关闭及吞咽功能的协调性，聚集在咽部的分泌闭及吞咽功能的协调性，聚集在咽部的分泌物顺着插管进入声门一下，堆积在气囊以上。物顺着插管进入声门一下，堆积在气囊以上。应用应用H2受体阻断剂等药物，是胃液受体阻断剂等药物，是胃液PH值改值改变，导致胃内细菌繁殖和鼻咽部定植菌向下变，导致胃内细菌繁殖和鼻咽部定植菌向下呼吸道转移，成为发生吸入性肺炎的重要诱呼吸道转移，成为发生吸入性肺炎的重要诱因。因。第27页，讲稿共45张，创作于星期日易发生吸入性肺炎常见的危险因素易发生吸入性肺炎常见的危险因素1、吞咽困难、吞咽困难2、神经源性功能异常、神经源性功能异常3、意识障碍、意识障碍4、胃食管反流、胃食管反流5、口腔定植菌、口腔定植菌6、机体免疫力下降、机体免疫力下降7、气管插管、机械通气、气管插管、机械通气8、鼻饲饮食及胃造瘘、鼻饲饮食及胃造瘘任何能够影响吞咽、呕吐反射等保护气道能力任何能够影响吞咽、呕吐反射等保护气道能力的因素均可导致的因素均可导致AP的发生。的发生。第28页，讲稿共45张，创作于星期日8、鼻饲饮食及胃造瘘鼻饲饮食及胃造瘘胃管的插入使呼吸道和口腔分泌物增加胃管的插入使呼吸道和口腔分泌物增加使食管相对关闭不全，胃内容物易反流至口使食管相对关闭不全，胃内容物易反流至口咽部经气管而误入肺。咽部经气管而误入肺。胃管的留置更进一步减弱了咽反射。胃管的留置更进一步减弱了咽反射。胃管固定不牢会导致胃管意外脱落，增加反胃管固定不牢会导致胃管意外脱落，增加反流机会。流机会。胃造瘘同样可以引起吸入性肺炎。胃造瘘同样可以引起吸入性肺炎。第29页，讲稿共45张，创作于星期日神经系统疾神经系统疾患患脑血管疾病、颅神经病变、巴金森氏病、脑血管疾病、颅神经病变、巴金森氏病、老年痴呆、意识障碍、癫痫发作等老年痴呆、意识障碍、癫痫发作等长期卧床长期卧床口腔疾患口腔疾患人工假牙、口腔干燥、口腔肿瘤人工假牙、口腔干燥、口腔肿瘤胃食管疾病胃食管疾病食管憩室、食管运动功能障碍、食管肿瘤、食管憩室、食管运动功能障碍、食管肿瘤、胃食管返流、胃切除术后、腹部创伤手术胃食管返流、胃切除术后、腹部创伤手术医源性因素医源性因素镇静、肌松剂或安眠药的过量使用、引起镇静、肌松剂或安眠药的过量使用、引起口干的药物使用、不适当的鼻饲管的应用口干的药物使用、不适当的鼻饲管的应用等等易导致吸入易导致吸入综合征综合征的基础疾病的基础疾病第30页，讲稿共45张，创作于星期日引起引起AP的其他疾病的其他疾病酒精中毒酒精中毒麻醉过量麻醉过量食管失弛缓症食管失弛缓症气管食管瘘气管食管瘘医源性因素：医源性因素：如胃管刺激咽部引起呕吐物误吸气道。儿童误吸汽油、煤油、干洗剂、家具上光剂儿童误吸汽油、煤油、干洗剂、家具上光剂等。等。第31页，讲稿共45张，创作于星期日AP诊断诊断1、无菌性胃内容物吸入。、无菌性胃内容物吸入。2、常发生严重意识障碍者、常发生严重意识障碍者3、气管、肺实质化学性烧伤，、气管、肺实质化学性烧伤，组织产生强烈的炎症反应。组织产生强烈的炎症反应。4、PH0.3ml/kg(成年人成年人20-25ml）5、早期无细菌症状，后期伴、早期无细菌症状，后期伴发感染。发感染。6、起病急，可见胃内容物、起病急，可见胃内容物吸入性局限性肺炎吸入性局限性肺炎1、吸入口咽部定植菌。、吸入口咽部定植菌。2、多发生防御机制受损者、多发生防御机制受损者3、早期研究指出、早期研究指出CAP中厌中厌氧菌占主导地位。氧菌占主导地位。4、CAP-肺炎链球菌、金葡肺炎链球菌、金葡菌、嗜血流感杆菌和肠杆菌菌、嗜血流感杆菌和肠杆菌5、HAP-革兰氏阴性菌革兰氏阴性菌6、有误吸的危险因素、有误吸的危险因素7、难以发现误吸的证据、难以发现误吸的证据吸入性肺炎吸入性肺炎1、临床表现临床表现：咳嗽咳痰、气短、发绀、或者低血压、低氧血症，：咳嗽咳痰、气短、发绀、或者低血压、低氧血症，严重者荀淑发展成严重者荀淑发展成APDS、肺脓肿等等。、肺脓肿等等。2、炎症指标：炎症指标：白细胞总数及中性粒细胞增高。白细胞总数及中性粒细胞增高。3、下呼吸道分泌物培养和血培养明确、下呼吸道分泌物培养和血培养明确病原学病原学。4、血气分析血气分析提示低氧血症。提示低氧血症。5、胸片或胸片或CT提示：肺重力依赖区出现渗出影。提示：肺重力依赖区出现渗出影。仰卧位：常累及上叶的后段和下叶的背段 坐位或立位：下叶基底段最易受累。6、支气管镜支气管镜检查：可直视下诊断，并可以充分引流误吸物及痰液。检查：可直视下诊断，并可以充分引流误吸物及痰液。第32页，讲稿共45张，创作于星期日吸入性肺炎的治疗吸入性肺炎的治疗1.1.纤维支气管镜行气管支气管和纤维支气管镜行气管支气管和肺泡灌洗肺泡灌洗 早期、充分；2.2.放置胃管，进行鼻饲放置胃管，进行鼻饲 对神经系统疾病引起吞咽和声门功能长期障碍者，建议胃造瘘；3.3.体位的保持体位的保持 对食道、胃反流性应保持床头30-45度，对吞咽和声门功能障碍者应保持侧卧或半俯卧位；4.4.口腔清洁口腔清洁 目前国内外非常重视和研究的热点;Diagnosis and therapy of aspiration pneumonia.Dtsch Med Wochenschr.2006 Mar 24;131(12):624-8 5.5.吸氧或机械通气；吸氧或机械通气；6.6.重症肺炎时糖皮质激素的应重症肺炎时糖皮质激素的应用；用；7.7.水电解质和酸碱平衡的维水电解质和酸碱平衡的维持；持；8.8.营养的保证。营养的保证。第33页，讲稿共45张，创作于星期日常规、早期进行气管、支气管灌洗常规、早期进行气管、支气管灌洗v常规使用气管镜早期进行气管、支气管和肺泡灌洗能够及时清除误吸常规使用气管镜早期进行气管、支气管和肺泡灌洗能够及时清除误吸物，减少支气管阻塞及酸碱化学因素对支气管黏膜的损伤，大大物，减少支气管阻塞及酸碱化学因素对支气管黏膜的损伤，大大降降低炎症反应低炎症反应；vWochenschr比较了灌洗组和非灌洗组，发现常规、早期进行气管、比较了灌洗组和非灌洗组，发现常规、早期进行气管、支气管和肺泡灌洗组体温、白细胞和肺部阴影的消散吸收时间明显短支气管和肺泡灌洗组体温、白细胞和肺部阴影的消散吸收时间明显短于非灌洗组。于非灌洗组。An endoscopic inspection of the bronchial system and a bacteriological evaluation should be performed in all patients.Diagnosis and therapy of aspiration pneumonia.Dtsch Med Wochenschr.2006 Mar 24;131(12):624-8第34页，讲稿共45张，创作于星期日床旁气管、支气管和肺泡灌洗操作过程床旁气管、支气管和肺泡灌洗操作过程第35页，讲稿共45张，创作于星期日鼻鼻 饲饲正确的鼻饲，是治疗吸入性肺炎和减少鼻饲引起误吸发生的重要治疗方正确的鼻饲，是治疗吸入性肺炎和减少鼻饲引起误吸发生的重要治疗方法之一法之一每次鼻饲前回抽胃液，每次鼻饲前回抽胃液，确保饲管位置确保饲管位置正确；正确；管饲前将患者的管饲前将患者的床头摇高床头摇高35-45度度，每次管饲每次管饲150-300ml,保保持床头高位持床头高位1-2h，以防食物反流；，以防食物反流；每隔每隔4h观察鼻饲管位置观察鼻饲管位置1次，同时检测胃内食物残留量，若次，同时检测胃内食物残留量，若150ml应暂停管食，并听肠鸣音，判断胃肠蠕动情况；应暂停管食，并听肠鸣音，判断胃肠蠕动情况；第36页，讲稿共45张，创作于星期日气管切开病人的鼻饲气管切开病人的鼻饲v气管切开或气管插管的病人，在气管切开或气管插管的病人，在管饲前予以翻身、叩背、管饲前予以翻身、叩背、彻底吸净痰液彻底吸净痰液，以避免鼻饲后，以避免鼻饲后30min30min内深部吸痰，刺激性剧内深部吸痰，刺激性剧烈咳嗽引起的食物反流而致误吸；吸痰应保持胃管开放；烈咳嗽引起的食物反流而致误吸；吸痰应保持胃管开放；v发生误吸后立即停止管饲，让患者取发生误吸后立即停止管饲，让患者取右侧卧位右侧卧位，吸出口、，吸出口、鼻反流物，必要时用纤维支气管镜协助清除误吸物。鼻反流物，必要时用纤维支气管镜协助清除误吸物。第37页，讲稿共45张，创作于星期日机械通气患者吸入性肺炎的预防机械通气患者吸入性肺炎的预防v(1)(1)气管插管患者严禁经口进食。气管插管患者严禁经口进食。v(2)(2)鼻饲前吸净呼吸道痰液及分泌物，避免在进餐时或餐后半小鼻饲前吸净呼吸道痰液及分泌物，避免在进餐时或餐后半小时内吸痰减少刺激，避免胃内容物反流。时内吸痰减少刺激，避免胃内容物反流。v(3)(3)对需建立人工气道者提倡应用持续声门下吸引。对需建立人工气道者提倡应用持续声门下吸引。v(4)(4)管路冷凝水倒流管路冷凝水倒流v(5)(5)定期检测气囊压力定期检测气囊压力第38页，讲稿共45张，创作于星期日激素的应用激素的应用vMendelson综合征和吸入性重症肺炎可综合征和吸入性重症肺炎可短期、小剂短期、小剂量量使用糖皮质激素；使用糖皮质激素；vConfalonaeri等随机的将等随机的将46例投入到例投入到ICU的的CAP病人给予病人给予7天的氢化可的松或安慰剂，结果发现激素组天的氢化可的松或安慰剂，结果发现激素组减少了医院的死亡率；减少了医院的死亡率；v但是对严重但是对严重CAP和吸入性重症肺炎是否将氢化可的松和吸入性重症肺炎是否将氢化可的松做为常规治疗方法介绍，仍需扩大样本量、控制组间做为常规治疗方法介绍，仍需扩大样本量、控制组间差异和多中心的差异和多中心的RCT。第39页，讲稿共45张，创作于星期日v发生吸入的临床背景；发生吸入的临床背景；v患者的病史；患者的病史；v发生的肺炎种类：发生的肺炎种类：CAP、HCAP或或HAP；v痰涂片的革兰氏染色结果；痰涂片的革兰氏染色结果；v下呼吸道的需氧菌和厌氧菌下呼吸道的需氧菌和厌氧菌的培养结果。的培养结果。v新出现的发热或患者体温新出现的发热或患者体温计线上明显上升趋势；计线上明显上升趋势；v发病后发病后3648小时后胸小时后胸片出现新的或进展的肺部片出现新的或进展的肺部渗出性病变；渗出性病变；v白细胞总数或分类的改变；白细胞总数或分类的改变；v出现脓痰；出现脓痰；v经气管吸出物发现细菌病经气管吸出物发现细菌病原体。原体。细菌感染诊断标准细菌感染诊断标准选择适当的抗生素选择适当的抗生素第40页，讲稿共45张，创作于星期日不同吸入性肺炎感染病因学不同吸入性肺炎感染病因学 CAP HAP患者数患者数 54 47厌氧菌厌氧菌 32（59）8（18）需氧菌需氧菌 5（10）17（36）混合菌混合菌 17（31）22（47）Mary Anne Koda-Kimble,et al.Applied Therapeutics:The Clinical Use of Drugs,2005第41页，讲稿共45张，创作于星期日医疗机构收容所老年重症吸入性肺炎病原医疗机构收容所老年重症吸入性肺炎病原菌调查菌调查Ali A.El-Solh调查：调查：vG-肠杆菌占肠杆菌占49%v厌氧菌占厌氧菌占16%、v金葡菌占金葡菌占12%v混合感染占混合感染占55%；Ali A.El-Solh et al.Am J Respir Crit Care Med Vol 167.pp 16501654,2003病原菌比例病原菌比例(%)第42页，讲稿共45张，创作于星期日经验性抗生素的选择经验性抗生素的选择疾病疾病症状与临床情况症状与临床情况抗生素抗生素吸入吸入性局性局限性限性肺炎肺炎体征或者症状持续超过体征或者症状持续超过48小时小时左氧左氧500mg/d或头孢曲松或头孢曲松1-2g/d小肠梗阻、胃瘫、制酸剂等小肠梗阻、胃瘫、制酸剂等导致胃内定值因素导致胃内定值因素左氧左氧500mg/d或头孢曲松或头孢曲松1-2g/d或环丙沙星或环丙沙星（每（每12小时小时400mg）或哌拉西林）或哌拉西林-他唑巴坦（每他唑巴坦（每6小时小时3.375g）或者头孢曲松（每）或者头孢曲松（每8小时小时2g）吸入吸入性肺性肺炎炎社区获得性肺炎社区获得性肺炎左氧左氧500mg/d或头孢曲松或头孢曲松1-2g/d长期在护理结构居住患者长期在护理结构居住患者左氧左氧500mg/d或者哌拉西林或者哌拉西林-他唑巴坦（每他唑巴坦（每6小时小时3.375g）或者头孢曲松（每）或者头孢曲松（每8小时小时2g）严重牙周疾病，痰有恶臭或严重牙周疾病，痰有恶臭或者乙醇者乙醇哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦（每他唑巴坦（每6小时小时3.375g）或者亚胺）或者亚胺培南（每培南（每8小时小时500mg到每到每6小时小时1g）或者联合）或者联合使用两种药物：左氧使用两种药物：左氧500mg/d或头孢曲松或头孢曲松1-2g/d或环丙沙星（每或环丙沙星（每12小时小时400mg）加上克林）加上克林霉素（每霉素（每8小时小时600mg）或者甲硝唑（每）或者甲硝唑（每8小时小时500mg）第43页，讲稿共45张，创作于星期日小小 结结v老年人误吸发生率高，老年人误吸发生率高，吞咽和咳嗽障碍是其吞咽和咳嗽障碍是其高危因素高危因素vCAP中吸入性肺炎占中吸入性肺炎占15%-23%，有，有2-25%患者存在患者存在“沉沉默性吸入默性吸入“v吸入性局限性肺炎一般吸入性局限性肺炎一般不推荐使用抗生素不推荐使用抗生素，除非伴有并发，除非伴有并发症。症。v吸入性感染性肺炎，多混和感染，特别是伴有牙周疾病、吸入性感染性肺炎，多混和感染，特别是伴有牙周疾病、痰恶臭或者影像学证实为坏死性肺炎或肺脓肿的严重患者，痰恶臭或者影像学证实为坏死性肺炎或肺脓肿的严重患者，起始经验抗菌治疗应起始经验抗菌治疗应同时覆盖厌氧菌和需氧菌。同时覆盖厌氧菌和需氧菌。第44页，讲稿共45张，创作于星期日感感谢谢大大家家观观看看第45页，讲稿共45张，创作于星期日