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健康评估 课件1 1第1页，此课件共109页哦护理程序护理程序 评估-正确 诊断-准确 计划-合理 实施-得当 评价-恰当2 2第2页，此课件共109页哦第一章绪论n n一、健康评估n n1、定义 n n 是运用医学的基本理论、基本知识、基本技能对个体、家庭、社区现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应进行诊断的一门学科。n n三要素：方法 对象 问题n n2、评估的涵义3 3第3页，此课件共109页哦二、健康评估方法n n1、会谈 n n 评估者与被评估者或其亲属之间通过语言交流进行评估的方法。n n2、身体评估 n n 评估者通过自己的感官或借助工具-体温表、听诊器、血压计等对被评估者进行细致的观察、系统的检查，找出正常或异常征象的方法。n n 依据：解剖学 病理学理论4 4第4页，此课件共109页哦三、健康评估的内容n n1 1、健康评估方法、健康评估方法n n2 2、常见症状评估、常见症状评估n n 症状是指个体患病后对机体生理功能异常的主观感觉或自症状是指个体患病后对机体生理功能异常的主观感觉或自身的体验。身的体验。n n3 3、身体评估、身体评估n n 检查中要做到：检查中要做到：n n 手脑并用，边检查边思考；手脑并用，边检查边思考；n n 病情重者，重点检查后补查；病情重者，重点检查后补查；n n 据病情变化，随时复查，及时发现新症状、体征据病情变化，随时复查，及时发现新症状、体征n n -调整、完善诊断及护理措施调整、完善诊断及护理措施5 5第5页，此课件共109页哦n n4、心理、社会评估n n 心理健康:n n 是指心理活动与当前和发展的社会环境保持良好的适应能力。n n 心理、社会评估：n n 是指通过心理测量学方法对个体的心理活动与心理特征以及社会状况进行评估。6 6第6页，此课件共109页哦n n5、心电图检查 n n 用 心电图机对机体一个心动周期心电变化描成的曲线。n n6、影象学检查:n n 包括放射、超声、核医学三部分。n n7、实验室检查 n n 用物理、化学、和生物学等实验方法对被评估者的血液、体液、分泌物、排泄物、组织标本、细胞取样等检查。n n8、护理文件书写7 7第7页，此课件共109页哦四、学习的基本要求n n1 1、掌握健康评估的基本理论、原则、和护理诊断、掌握健康评估的基本理论、原则、和护理诊断n n 的临床思维程序、步骤。的临床思维程序、步骤。n n2 2、掌握评估的方法，能独立完成健康评估。、掌握评估的方法，能独立完成健康评估。n n3 3、掌握健康评估资料收集的方法、技巧。、掌握健康评估资料收集的方法、技巧。n n4 4、掌握实验室检查的标本采集、保存、运输的要、掌握实验室检查的标本采集、保存、运输的要n n 求。并了解其检查结果的意义。求。并了解其检查结果的意义。n n5 5、能操作心电图机、心电血压监测仪；熟悉影象、能操作心电图机、心电血压监测仪；熟悉影象n n 学检查的病人准备和检查结果的意义。学检查的病人准备和检查结果的意义。n n6 6、能书写合格的护理文件，完成护理程序要求。、能书写合格的护理文件，完成护理程序要求。8 8第8页，此课件共109页哦第二章 健康评估方法n n一、概述概述n n 健康评估是护理程序的基础，n n 健康评估护理过程的起点，n n 是动态过程，贯穿于护理过程的始终。9 9第9页，此课件共109页哦1 1、健康资料的来源、健康资料的来源 （1 1）被评估者）被评估者 （2 2）被评估者的亲属与有关人员）被评估者的亲属与有关人员 （3 3）目击者）目击者 （4 4）其他卫生保健人员）其他卫生保健人员 （5 5）目前与即往的健康记录或病历）目前与即往的健康记录或病历2 2、健康资料的类型、健康资料的类型 （1 1）主观资料）主观资料-会谈会谈 被评估者对健康状态的主观感觉和情绪体验被评估者对健康状态的主观感觉和情绪体验 （2 2）客观资料）客观资料-身体评估身体评估 经观察、体检以及借助医疗仪器检查等所获经观察、体检以及借助医疗仪器检查等所获 得的有关被评估者健康状态的资料。得的有关被评估者健康状态的资料。1010第10页，此课件共109页哦3、两者的关系:(1)主观资料的获得可指导客观资料的收集；（2）客观资料可进一步证实或补充所获得的主 观资料；（3）主观资料与客观资料对于健康评估来说同 等重要。1111第11页，此课件共109页哦二、健康资料收集的方法n n1 1、会谈：、会谈：评估者评估者+被评估者或其家属语言交流获得的被被评估者或其家属语言交流获得的被n n 评估者的健康状态和其他方面的信息。评估者的健康状态和其他方面的信息。n n（1 1）目的）目的n n 获取健康观念、功能状况、社会背景及其他与健获取健康观念、功能状况、社会背景及其他与健n n 康治疗、疾病相关因素康治疗、疾病相关因素-评估其对健康状态、健评估其对健康状态、健n n 康问题现存或潜在的反应的病史资料康问题现存或潜在的反应的病史资料-主观资料主观资料n n（2 2）影响因素与注意事项）影响因素与注意事项n n 与被评估者的关系与被评估者的关系n n 会谈技巧会谈技巧-核实方法：澄清、复述、反问、质疑、解析核实方法：澄清、复述、反问、质疑、解析n n 环境环境n n 文化文化n n 年龄的差异年龄的差异n n 健康状态健康状态n n 1212第12页，此课件共109页哦2、身体评估借助感官或工具n n（1 1）视诊）视诊 n n 方法方法 全身一般状态与局部全身一般状态与局部n n 注意注意 光线光线 部位部位n n（2 2）触诊）触诊 n n 方法方法 浅部浅部 深部深部-滑行、双手、深压、冲击滑行、双手、深压、冲击n n 注意注意 沟通、检查者位置、检查顺序、患者体位沟通、检查者位置、检查顺序、患者体位n n（3 3）叩诊）叩诊 n n 方法方法 直接法直接法 间接法间接法n n 叩诊音叩诊音-清、浊、实、鼓、过清音清、浊、实、鼓、过清音n n 注意注意 环境与保暖环境与保暖 、检查部位与放松、体位与对称比较、叩诊音变检查部位与放松、体位与对称比较、叩诊音变n n 化及指下振动感变化化及指下振动感变化n n（4 4）听诊）听诊n n 方法方法 直接法直接法 间接法间接法n n 注意注意 检查听诊器、环境与保暖、听诊器与皮肤贴紧、患者体位、免干扰检查听诊器、环境与保暖、听诊器与皮肤贴紧、患者体位、免干扰n n（5 5）嗅诊）嗅诊-味味n n 痰液痰液 脓液脓液 呕吐物呕吐物 呼气味呼气味 粪便味粪便味 尿液味尿液味 1313第13页，此课件共109页哦三、健康史内容n n 健康史是主观资料，包括目前、过去健康状况及影响因素、患者对健康状况的认识和反应。n n1、一般资料n n2、主诉：就诊时的最主要原因。被评估者感受最明显、最主要的症状或体征及性质、持续时间。1414第14页，此课件共109页哦n n3、现病史：详细描述患病后健康问题发生、发展、演变的全过程。n n内容 n n（1 1）起病情况）起病情况时间、原因、诱因、急缓时间、原因、诱因、急缓n n（2 2）主要症状特点）主要症状特点部位、性质、程度、频率、缓解方式部位、性质、程度、频率、缓解方式n n（3 3）病情发展演变）病情发展演变n n（4 4）伴随症状）伴随症状n n（5 5）诊断、治疗、护理经过）诊断、治疗、护理经过1515第15页，此课件共109页哦4、既往健康史n n（1）患者自评n n（2）即往病史n n 既往患病史或传染病史n n 住院史n n 手术史n n 外伤史n n（3）过敏史1616第16页，此课件共109页哦n n5、目前用药史：名称、用法、剂量、用药时间、效果名称、用法、剂量、用药时间、效果n n6、成长发展史n n（1）生长发育史 （2）月经史n n 行经期（天）行经期（天）n n记录格式：初潮年龄记录格式：初潮年龄 -末次月经时间或绝经年龄末次月经时间或绝经年龄n n 月经周期（天）月经周期（天）n n（3）婚姻史n n（4）生育史n n7、家族健康史n n8、系统回顾1717第17页，此课件共109页哦系统回顾n n（1）戈登功能性健康形态系统回顾n n1）健康感知与健康管理形态n n2）营养与代谢形态n n3）排泄形态n n4）活动与运动形态n n5）睡眠与休息形态n n6）认知与感知形态1818第18页，此课件共109页哦n n7）自我概念形态n n8）角色与关系形态n n9）性与生殖形态n n10）压力与应激耐受形态n n11）价值与信念形态1919第19页，此课件共109页哦2、身体、心理、社会系统回顾n n（1）身体n n A 一般健康状况n n B 口腔n n C 机体身体各大系统n n 呼吸 循环 消化 泌尿 血液 n n 代谢与内分泌 运动骨骼 神经2020第20页，此课件共109页哦（2）心理n nA 认知能力思维、语言、定向力n nB 情绪状态n nC 自我概念身体、社会、精神自我n nD 对疾病认识的与健康的理解和反应n nF 压力反应与应对方式2121第21页，此课件共109页哦（3）社会n nA 价值与信仰n nB 受教育情况n nC 生活和居住环境n nD 职业与环境n nE 家庭与成员n nF 社交状况n nG 经济状况2222第22页，此课件共109页哦四、护理诊断的思维方法与步骤n n（一）思维方法n n1、护理诊断：n n 是护士对个体、家庭、社区现存或潜在健康问题或生命过程的反应所作的临床判断。n n2、护理诊断过程：n n 是根据评估所获取的资料进行分析综合、推理判断，最终得出符合逻辑结论的过程。2323第23页，此课件共109页哦n n3 3、护理与医疗诊断的区别、护理与医疗诊断的区别n n（1 1）医疗诊断是医生使用的名词，对具体疾病的本质做）医疗诊断是医生使用的名词，对具体疾病的本质做n n 出判断。如病因、病理解剖、病理生理诊断等。出判断。如病因、病理解剖、病理生理诊断等。n n 护理诊断是护士使用的名词，对个体或人群现存护理诊断是护士使用的名词，对个体或人群现存n n 或潜在的健康问题或疾病的反应做出的判断。或潜在的健康问题或疾病的反应做出的判断。n n（2 2）医生关心的是医疗诊断后疾病的治疗。）医生关心的是医疗诊断后疾病的治疗。n n 护士关心的是患疾病后的反应及影响因素。护士关心的是患疾病后的反应及影响因素。n n（3 3）患者出现症状医生着重于寻找原因，做出相应诊断。）患者出现症状医生着重于寻找原因，做出相应诊断。n n 护士着重于症状出现后可能导致的不良反应倾向，护士着重于症状出现后可能导致的不良反应倾向，n n 而的出相关诊断。而的出相关诊断。n n（4 4）医疗诊断数目教少，在疾病发展过程中相对稳定。）医疗诊断数目教少，在疾病发展过程中相对稳定。n n 护理诊断数目教多，可随着反应的不同而发生变化。护理诊断数目教多，可随着反应的不同而发生变化。n n 异病同护，同病异护。异病同护，同病异护。n n 2424第24页，此课件共109页哦（二）诊断步骤n n1、收集资料n n2、整理资料n n（1）资料的核实n n 主观资料 澄清模糊不清的资料n n（2）资料的分类n n 马斯洛需求层次论分类n n （生理、安全、爱与归属、尊重、自我实现）n n 戈登的11个功能性健康形态分类2525第25页，此课件共109页哦n n3、分析资料n n 找出异常n n 找出相关因素和危险因素n n4、选择护理诊断n n 资料与诊断依据或标准进行比较2626第26页，此课件共109页哦学习目标n n1、掌握收集资料的方法，熟练运用身体评n n 估方法。n n2、熟悉护理诊断的思维方法和步骤n n3、理解健康史的内容n n4、了解健康资料的来源及类型2727第27页，此课件共109页哦第三章常见症状评估n n 第一节第一节 发热发热n n一、发热含义一、发热含义：n n 正常体温受体温调节中枢控制。当机体在致热原作用下或正常体温受体温调节中枢控制。当机体在致热原作用下或各种原因引起体温调节中枢功能障碍时，体温升高超出正常范各种原因引起体温调节中枢功能障碍时，体温升高超出正常范围称为发热。围称为发热。n n二、正常体温：二、正常体温：n n 正常人正常人 一般为一般为36363737n n 舌下体温舌下体温36.336.337.237.2(成人清晨安静状态成人清晨安静状态)n n 腋下体温比舌下低腋下体温比舌下低0.50.5n n 肛测法体温比舌下高肛测法体温比舌下高0.50.5n n三、影响因素：三、影响因素：昼夜、年龄、性别、环境、测量部位昼夜、年龄、性别、环境、测量部位2828第28页，此课件共109页哦n n四、发生机制n n 1、产热和散热失衡n n 2、产热组织 n n 肝脏 肌肉特别是骨骼肌 交感Nn n 兴奋 甲亢 n n 3、散热的形式n n 辐射 对流 蒸发 传导2929第29页，此课件共109页哦n n五、病因n n 1、感染性占 50%60%-各种病原体n n 2、非感染性组织坏死产物3030第30页，此课件共109页哦六、临床表现n n1 1、发热的、发热的分度分度n n 以口腔温度为例，以口腔温度为例，发热高低分为：发热高低分为：n n 低热低热 37.33837.338n n 中度中度38.13938.139n n 高热高热39.14139.141n n 超高热超高热4141以上以上n n 以时间分为：以时间分为：n n 急性发热：急性发热：2 2周以内的发热周以内的发热n n 长期中、高热：持续长期中、高热：持续2 2周以上，周以上，T T3838n n 长期低热长期低热 持续持续1 1月以上的低热月以上的低热3131第31页，此课件共109页哦n n2 2、临床、临床过程过程n n 体温上升期体温上升期 n n 特点特点 产热散热产热散热n n 表现表现 畏寒畏寒 皮肤苍白皮肤苍白 无汗无汗 n n 高热期高热期n n 特点特点 产热产热=散热散热n n 表现表现 皮肤潮红皮肤潮红 呼吸、脉搏增快呼吸、脉搏增快n n 体温下降期体温下降期n n 特点特点 散热增加，产热正常。散热增加，产热正常。n n 表现表现 大量出汗大量出汗 皮肤温度下降皮肤温度下降3232第32页，此课件共109页哦七、热型n n1 1、热型：热型：是指将不同时间测得的体温数值分别记录是指将不同时间测得的体温数值分别记录后，所连接起来的不同形态体温曲线。后，所连接起来的不同形态体温曲线。n n2 2、常见热型特点、常见热型特点：n n 稽留热稽留热 弛张热弛张热 间歇热间歇热 不规则热不规则热n n T T 3939 3939 3939 无规律无规律n n持续时间持续时间 数天数天/数周数周 1 1天天/数天间歇数天间歇 n n体温波动体温波动 1 1/24h /24h 2 2/24h /24h 热与无热交替热与无热交替 无规律无规律n n常见疾病常见疾病 伤寒、肺炎伤寒、肺炎 败血症败血症 疟疾、肾盂肾炎疟疾、肾盂肾炎 肺结核肺结核3333第33页，此课件共109页哦八、护理评估要点n n1、测量体温，观察体温曲线，判断发热 n n 程度、热型、及热期。注意影响因素。n n2、观察伴随症状与发热的关系。n n 如：寒战、昏迷。n n3、观察身体反应以评估发热对机体重要脏n n 器的影响。n n 如：尿量，皮肤干燥、弹性，口腔炎症、n n 疱疹等。3434第34页，此课件共109页哦九、相关护理诊断n n注意引起发热的原因。n n1、体温过高n n2、体液不足n n3、营养失调n n4、口腔黏膜改变n n5、潜在并发症 意识障碍3535第35页，此课件共109页哦n n想一想n n 女，21岁，学生，3周前出现寒战、发热伴咳嗽、乏力。测体温为40，自行肛门内塞“退热药”后大汗热退，随后又再发热，最低体温38，经“头孢菌素”静滴半月无效。该如何评估及处理。3636第36页，此课件共109页哦第二节 头痛一、含义：n n 是指额、顶、颞以枕部的疼痛。n n 二、发病机制：n n 各种原因引起的血管扩张或收缩、脑膜或神经（颅、颈）受刺激、头颈部肌肉收缩等。n n三、病因：n n 颅内病变、颅外病变、全身性疾病、神经疾病、五官科疾病。3737第37页，此课件共109页哦n n 四、临床表现：四、临床表现：n n 发病情况、部位、疼痛性质及伴随症状可出现不同表现。发病情况、部位、疼痛性质及伴随症状可出现不同表现。n n 1 1、发病情况、发病情况、发病情况、发病情况（1 1）急性起病：急性起病：常见于感染性疾病，蛛网膜下腔出血。常见于感染性疾病，蛛网膜下腔出血。（2 2）慢性进行性：慢性进行性：n n 颅内占位性病变：有颅内高压症状；颅内占位性病变：有颅内高压症状；n n 肌紧张性头疼：伴肌紧张性头疼：伴 紧张、焦虑，无颅内高压症状。紧张、焦虑，无颅内高压症状。（3 3）长期反复发作性：）长期反复发作性：血管性头疼：呈搏动性头疼。血管性头疼：呈搏动性头疼。n n 3838第38页，此课件共109页哦n n2、头疼部位（1）全头疼：全身性或颅内感染性疾病。（2）头疼伴颈疼：蛛网膜下腔出血、脑膜炎。（3）额部或全头疼：高血压。（4）眼眶、前额部或颞部：眼源性。（5）前表性疼痛：鼻或牙源性。3939第39页，此课件共109页哦n n、头疼特点、头疼特点（）搏动性头疼：高血压、偏头疼、发热性（）搏动性头疼：高血压、偏头疼、发热性（）剧烈头疼伴呕吐：脑膜炎、蛛网膜下腔出血（）剧烈头疼伴呕吐：脑膜炎、蛛网膜下腔出血（）面部阵发性电击样或刺疼：三叉神经疼（）面部阵发性电击样或刺疼：三叉神经疼4040第40页，此课件共109页哦n n 、头疼与时间的关系、头疼与时间的关系n n (1)高血压头疼：晨起疼n n (2)眼病性头疼：午后重n n (3)颅内高压的头疼：夜间加重 (4)颅内占位病变:晨间加重,止痛药无效4141第41页，此课件共109页哦n n n n 五、护理评估要点五、护理评估要点n n1、以伴随症状与体征、发病急缓为依据，n n 并结合观察。n n2、观察身体反应及心理、社会反应对脏器、n n 健康的影响。4242第42页，此课件共109页哦n n六、相关护理诊断n n1、疼痛 n n2、焦虑n n3、恐惧n n4、潜在并发症4343第43页，此课件共109页哦n n想一想n n 男性，38岁，吸烟者。昨日突发剧烈头疼伴呕吐，无发热。该如何评估及处理。4444第44页，此课件共109页哦n n 第三节第三节 咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰n n 咳嗽：n n 是机体的一种反射性防御动作，通过咳嗽可清除呼吸道的分泌物与异物。n n 痰：n n 是气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出物，借助咳嗽将其排出称为咳痰。4545第45页，此课件共109页哦一、发病机制n n1、咳嗽：n n 是由于延髓咳嗽中枢受刺激引起的。n n 耳、鼻、咽、喉、气管、胸膜等接受刺激，传入延髓咳嗽中枢，经喉下神经、舌下神经、膈神经和脊髓神经传出，引起咽喉、膈、呼吸肌等肌肉的收缩运动完成咳嗽动作。n n2、正常气管黏膜腺体和杯状细胞分泌少量粘液，以保持呼吸道湿润。n n 咳痰是一种病理现象。4646第46页，此课件共109页哦二、病因n n1、呼吸道疾病-最常见n n2、胸膜疾病n n3、心血管疾病n n4、中枢系统疾病4747第47页，此课件共109页哦三、临床表现n n 病因不同，临床表现也不同。病因不同，临床表现也不同。1 1、咳嗽的性质、咳嗽的性质：干咳、湿性咳嗽干咳、湿性咳嗽2 2、咳嗽的时间与规律、咳嗽的时间与规律：突发、发作性、长期反复、刺激性突发、发作性、长期反复、刺激性3 3、咳嗽的音色、咳嗽的音色：嘶哑、鸡鸣样、金属样、低微无力嘶哑、鸡鸣样、金属样、低微无力4 4、痰的性状与痰量、痰的性状与痰量：性性 状、量状、量5 5、痰的颜色与气味痰的颜色与气味 色、味色、味4848第48页，此课件共109页哦四、护理评估要点n n1、评估咳嗽的性质、时间与规律、音色、n n 痰的性状以量。n n2、评估咳嗽、咳痰与伴随症状（发热、呼n n 吸困难）的表现。n n3、评估咳嗽、咳痰的身体反应4949第49页，此课件共109页哦五、相关护理诊断n n1、清理呼吸道无效n n2、活动无耐力n n3、睡眠形态紊乱n n4、知识 缺乏n n5、潜在并发症5050第50页，此课件共109页哦n n想一想n n 男性，68岁吸烟者。反复咳嗽、咳痰、气喘30年，再发伴发热、黄绿痰1周。该如何评估及处理。5151第51页，此课件共109页哦n n 第四节 咯 血n n咯血：n n 是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，血液经口腔咯出。n n分为：大咯血、血痰、痰中带血5252第52页，此课件共109页哦n n 一、病因n n1、呼吸系统疾病n n 气管n n 肺部n n2、心血管疾病n n3、其他疾病：血液病、传染病、胶原病5353第53页，此课件共109页哦n n 二、临床表现n n 随咯血量大小、持续时间长短不同而异。n n1、小量咯血：痰中带血n n 血痰或每日咯血量小于100ml。n n2、中量咯血：胸闷、喉痒、血鲜红、泡沫痰n n 每日咯血量100500ml。n n3、大量咯血：口鼻涌出、呛咳及低血容量表现口鼻涌出、呛咳及低血容量表现n n 每日咯血量大于500ml或一次300ml以上。5454第54页，此课件共109页哦三、护理评估要点n n1、判断咯血还是呕血n n2、评估咯血量n n3、评估咯血有关的原发表现：年龄、性状n n4、评估咯血有关的体征和伴随症状n n5、评估咯血的身体与心理反应n n身体反应最重要是并发症：n n 窒息、肺不张、感染、休克5555第55页，此课件共109页哦四、相关护理诊断n n1、有窒息危险n n2、有感染危险n n3、体液不足n n4、焦虑n n5、潜在并发症5656第56页，此课件共109页哦n n想一想n n 56岁，女性，幼年起反复咳嗽、咳痰，痰量多，黄绿色，常用抗生素治疗可减轻。今日突然从口鼻中涌出血液约500毫升，烦躁不安，呼吸急促而送入医院。请给予评估与处理。5757第57页，此课件共109页哦第五节 发 绀n n 一、发绀：n n 是指血液中还原血红蛋白增多使皮肤和黏膜呈青紫色的一种表现，也称为紫绀。n n 多发生在皮肤薄、色素少、血管丰富部位。n n如：口唇、甲床5858第58页，此课件共109页哦n n二、发绀机制：n n 是指血液中还原血红蛋白绝对量增多。血管中还原血红蛋白大于50克/升有紫绀。5959第59页，此课件共109页哦n n 三、病因n n1 1、血液中还原血红蛋白增加、血液中还原血红蛋白增加n n 中心性发绀是由于心、肺疾病引起的呼吸衰竭、通中心性发绀是由于心、肺疾病引起的呼吸衰竭、通气与换气功能障碍，肺氧合不足或异常通道分流致动脉血气与换气功能障碍，肺氧合不足或异常通道分流致动脉血氧饱和度降低所致。氧饱和度降低所致。n n 周围性紫绀由于周围循环血流障碍所致。有瘀周围性紫绀由于周围循环血流障碍所致。有瘀血性、缺血性周围性发绀、混合性发绀血性、缺血性周围性发绀、混合性发绀n n2 2、血液中存在异常血红蛋白衍生物、血液中存在异常血红蛋白衍生物n n 高铁、硫、药物、化学制剂取代二价铁使血高铁、硫、药物、化学制剂取代二价铁使血红蛋白失去与氧结合能力。红蛋白失去与氧结合能力。6060第60页，此课件共109页哦四、临 床 表 现n n 表现为口唇发绀、舌、指（趾）、甲床等部位皮肤和黏膜青紫改变。n n 不同类型有不同表现：n n中心性（全身）、周围性（肢体末端）与异常血红蛋白症（无呼吸困难）各有不同表现。n n中心性发绀：是由于心、肺疾病所致n n周围性紫绀：由于周围循环血流障碍所致。n n 有瘀血性、缺血性周围性发绀、n n 混合性发绀6161第61页，此课件共109页哦五、护理评估要点n n1、评估发绀的程度：动脉血氧饱和度%动脉氧分压mmHgn n轻度 大于85 大于50n n中度 6585 3650n n重度 小于65 小于36 n n2、评估发绀类型n n3、评估病因6262第62页，此课件共109页哦六、相关护理诊断n n1、活动无耐力n n2、气体交换受损n n3、低效性呼吸形态n n想一想n n 男性，48岁吸烟者，反复咳嗽、咳痰、咯血20年，发热、气促1周入院。查体：T38.5n n端坐呼吸,口唇发绀,右下肺可闻及湿罗音,可见杵状指。请给予症状评估及处理。6363第63页，此课件共109页哦第六节 呼吸困难n n一、定义 呼吸困难：n n 是指患者主观感到空气不够、呼吸费力，客观上表现呼吸运动用力，严重是时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸肌参与呼吸运动，并且可有呼吸频率、深度、节律的改变。6464第64页，此课件共109页哦n n 二、病 因n n1、呼吸系统疾病n n2、心血管系统疾病、n n3、神经系统疾病n n4、其他：如中毒、血液系统疾病等。6565第65页，此课件共109页哦n n 三、发生机制三、发生机制n n1 1、肺源性呼吸困难：、肺源性呼吸困难：气体交换障碍导致缺氧及或二氧化碳气体交换障碍导致缺氧及或二氧化碳潴留引起。潴留引起。n n2 2、心源性呼吸困难：、心源性呼吸困难：肺淤血引起气体交换障碍。肺淤血引起气体交换障碍。n n3 3、中毒性呼吸困难：、中毒性呼吸困难：代谢性酸中毒刺激动脉化学感受器或兴代谢性酸中毒刺激动脉化学感受器或兴奋呼吸中枢；药物或中毒物抑制呼吸中枢引起呼吸困难。奋呼吸中枢；药物或中毒物抑制呼吸中枢引起呼吸困难。n n4 4、神经性呼吸困难：、神经性呼吸困难：影响呼吸中枢，有节律的改变。影响呼吸中枢，有节律的改变。n n5 5、血源性呼吸困难：、血源性呼吸困难：RBCRBC携氧能力减少引起。携氧能力减少引起。6666第66页，此课件共109页哦n n n n 四、临床表现n n1、肺源性：吸气性、呼气性、混合性n n2、心源性：劳力性、阵发性、端坐呼吸6767第67页，此课件共109页哦 n n 五五、护理评估要点、护理评估要点n n（一）、评估呼吸困难程度（一）、评估呼吸困难程度n n 呼吸频率、节律、深度改变多为呼吸中枢所致。为客观评估指标。呼吸频率、节律、深度改变多为呼吸中枢所致。为客观评估指标。n n 主观指标依据呼吸困难与生活自理能力的关系。分为：主观指标依据呼吸困难与生活自理能力的关系。分为：度度 日常生活正常，中、重度体力活动有气促。日常生活正常，中、重度体力活动有气促。度度 日常生活正常日常生活正常 ，平地行走无气促，登高、上楼有气促。，平地行走无气促，登高、上楼有气促。度度 日常生活可自理，但须停下喘气，与健康同龄人同速行走时气促。日常生活可自理，但须停下喘气，与健康同龄人同速行走时气促。度度 平地行走平地行走100M100M或数分钟气促，日常生活自理能力下降，需帮助。或数分钟气促，日常生活自理能力下降，需帮助。度度 日常生活不能自理，完全需要帮助。日常生活不能自理，完全需要帮助。6868第68页，此课件共109页哦（二）、依呼吸困难发生的速度和持续时间及伴随症状评估（二）、依呼吸困难发生的速度和持续时间及伴随症状评估病因病因 1 1、发生速度与时间、发生速度与时间 数分或时发生多为哮喘、肺水肿、气胸数分或时发生多为哮喘、肺水肿、气胸 数天或数周发生多见于心衰、胸腔积液数天或数周发生多见于心衰、胸腔积液 数月或数年发生多见于数月或数年发生多见于COPDCOPD、肺动脉高、肺动脉高 压等。压等。2 2、伴随症状、伴随症状 伴发热：呼吸系统各种感染伴发热：呼吸系统各种感染 伴胸痛：气胸、伴胸痛：气胸、AMIAMI、肺梗死、胸膜炎、肺梗死、胸膜炎 伴意识障碍：颅内疾病、中毒、肺性脑病伴意识障碍：颅内疾病、中毒、肺性脑病 伴血压下降：休克、尿毒症、酸中毒伴血压下降：休克、尿毒症、酸中毒（三）、呼吸困难的心理反应（三）、呼吸困难的心理反应6969第69页，此课件共109页哦n n 六、相关护理诊断六、相关护理诊断n n1 1、低效性呼吸形态、低效性呼吸形态、n n2 2、活动无耐力、气促、活动无耐力、气促n n3 3、语言沟通障碍、语言沟通障碍n n想一想想一想n n 3434岁，女性患者。外出旅行后岁，女性患者。外出旅行后1 1小时突发喘息、大汗、小时突发喘息、大汗、行走困难急送医院。无发热、胸痛及咯血。幼年时曾有行走困难急送医院。无发热、胸痛及咯血。幼年时曾有数次类似发作。无高血压病史。请给予症状评估及处理。数次类似发作。无高血压病史。请给予症状评估及处理。7070第70页，此课件共109页哦n n 第七节 胸 痛 n n 胸痛主要由胸部疾病所致，少数由其他疾病引起。胸痛主要由胸部疾病所致，少数由其他疾病引起。程度与个体痛阈有关，与疾病程度不完全一致。程度与个体痛阈有关，与疾病程度不完全一致。n n一、病因与发病机理一、病因与发病机理n n1 1、发病机理：、发病机理：各种物理、化学及刺激因素可刺激胸各种物理、化学及刺激因素可刺激胸部感觉神经纤维产生冲动，传至脑皮质的疼觉中枢部感觉神经纤维产生冲动，传至脑皮质的疼觉中枢引起疼痛。引起疼痛。n n2 2、病因、病因：（1 1）胸壁疾病）胸壁疾病n n （2 2）呼吸系统疾病）呼吸系统疾病n n （3 3）心血管疾病）心血管疾病n n （4 4）纵隔疾病）纵隔疾病n n （5 5）食道疾病）食道疾病n n （6 6）上腹部疾病）上腹部疾病7171第71页，此课件共109页哦n n 二、临床表现二、临床表现n n 不同疾病有不同临床表现。如：伴发热、呼吸困不同疾病有不同临床表现。如：伴发热、呼吸困难、咳嗽咳痰、咯血等由不同疾病引起。难、咳嗽咳痰、咯血等由不同疾病引起。n n 三、护理评估要点三、护理评估要点n n1 1、依据胸痛特征评估病因、依据胸痛特征评估病因n n 结合胸痛发生的年龄、疼痛部位、疼痛性质、影响疼痛结合胸痛发生的年龄、疼痛部位、疼痛性质、影响疼痛因素等判断。因素等判断。n n 如：胸膜、气胸、心包、心脏、神经、肺癌累及如：胸膜、气胸、心包、心脏、神经、肺癌累及胸膜、食道胸膜、食道n n2 2、胸痛的心理反应、胸痛的心理反应7272第72页，此课件共109页哦n n 四、相关护理诊断n n1、疼痛 n n2、焦虑n n3、恐惧n n4、潜在并发症n n问题：n n 男性男性 4040岁，吸烟，咳嗽、咳痰半月，痰呈白色泡沫状，近一岁，吸烟，咳嗽、咳痰半月，痰呈白色泡沫状，近一周右侧胸痛，呈持续性刺痛，咳嗽、呼吸时加重，伴周右侧胸痛，呈持续性刺痛，咳嗽、呼吸时加重，伴 低热，请给予低热，请给予症状评估及相关处理。症状评估及相关处理。7373第73页，此课件共109页哦第八节 心 悸n n 心悸：是一种自觉心跳的不适感觉或心慌感，伴有心前区不适的主观感觉。n n一、发生机制与病因n n1、发生机制尚未完全清楚，一般认为心脏活动过度是心悸发生的基础，n n 与心动过速和心律失常有关，并与精神因素及注意力有关。n n2、病因n n 心脏搏动增强、心律失常、心脏神经症7474第74页，此课件共109页哦n n 二、临床表现n n 常有伴随症状：n n1、伴心前区痛n n2、伴晕厥或抽搐n n3、伴呼吸困难n n4、伴发热n n5、伴恐惧：神经官能症n n6、伴消瘦及出汗：甲亢7575第75页，此课件共109页哦n n三、护理评估要点n n1、心悸发生的频率、性质、和程度n n2、原因或诱因n n3、身体反应n n4、心悸的心理反应n n问题n n 女性，女性，4848岁，下岗工人。近二周来生气后自觉心前区岁，下岗工人。近二周来生气后自觉心前区疼痛，心慌、疲乏、失眠、头疼、头晕，无发热。查体生命疼痛，心慌、疲乏、失眠、头疼、头晕，无发热。查体生命体征正常，心率体征正常，心率110110次次/分，心电图示窦性心动过速，分，心电图示窦性心动过速，STST段下段下移，移，T T波平坦或倒置，请给予症状评估及相应处理。波平坦或倒置，请给予症状评估及相应处理。7676第76页，此课件共109页哦第九节 水 肿n n定义：定义：液体在组织间隙过多积聚时，称为液体在组织间隙过多积聚时，称为水肿。水肿。n n 发生于体腔内称为发生于体腔内称为积液积液，如胸、腹、心包。，如胸、腹、心包。n n 一般，一般，水肿不包括肺水肿、脑水肿水肿不包括肺水肿、脑水肿等内脏等内脏n n 局部水肿。局部水肿。n n一、发生机制一、发生机制n n 当产生体液交换的因素发生障碍时，导致组织间液当产生体液交换的因素发生障碍时，导致组织间液的生成大于吸收是，产生水肿。的生成大于吸收是，产生水肿。n n1 1、水钠潴留、水钠潴留n n2 2、毛细血管通透性增高、毛细血管通透性增高n n3 3、毛细血管静水压增高、毛细血管静水压增高n n4 4、血浆胶体渗透压降低、血浆胶体渗透压降低n n5 5、淋巴液或静脉回流受阻、淋巴液或静脉回流受阻7777第77页，此课件共109页哦n n二、病因与临床表现n n1、全身性水肿（病因分型与表现特点）n n 心源性水肿n n 肝源性水肿n n 肾源性水肿 营养不良性水肿 其他原因性（黏液性、经前期、药物）2、局部性水肿7878第78页，此课件共109页哦n n三、护理评估要点三、护理评估要点n n1 1、询问水肿出现的时间、部位，相关病史。、询问水肿出现的时间、部位，相关病史。n n2 2、观察水肿的特点与活动的关系，评估伴随症状。、观察水肿的特点与活动的关系，评估伴随症状。n n3 3、评估每日出入量、钠摄入情况，体重、尿量、腹围变化。、评估每日出入量、钠摄入情况，体重、尿量、腹围变化。n n四、相关护理诊断四、相关护理诊断n n1 1、体液过的过多、体液过的过多n n2 2、潜在并发症、潜在并发症n n问题：n n 女性，女性，3636岁，农民，于昨日感觉下肢肿胀，并持续加重，腰围增粗，双脚穿不了鞋，岁，农民，于昨日感觉下肢肿胀，并持续加重，腰围增粗，双脚穿不了鞋，并有腰骶部酸痛。排尿后发现尿中有泡沫，化验尿常规蛋白并有腰骶部酸痛。排尿后发现尿中有泡沫，化验尿常规蛋白+，查血生化血浆清蛋，查血生化血浆清蛋白降低。对该患者如何进行评估。白降低。对该患者如何进行评估。7979第79页，此课件共109页哦第十节恶心与呕吐n n一、定义 n n 恶心：为上腹部不适，紧迫欲吐的感觉。n n 呕吐：是指胃或部分小肠内容物通过食n n 道逆流经口腔排出体外的现象。8080第80页，此课件共109页哦n n二、发生机理二、发生机理n n1 1、呕吐是一个复杂的反射动作。呕吐是一个复杂的反射动作。n n 呕吐中枢位于延髓，呕吐中枢位于延髓，由神经反射中枢（呕吐由神经反射中枢（呕吐n n 中枢）和化学感受器触发带所控制。中枢）和化学感受器触发带所控制。n n2 2、呕吐中枢接受来自消化道、大脑皮层、内耳前呕吐中枢接受来自消化道、大脑皮层、内耳前n n 庭、冠状动脉及化学感受器触发带传入冲动，庭、冠状动脉及化学感受器触发带传入冲动，n n 直接支配呕吐动作。直接支配呕吐动作。n n3 3、化学感受器触发带位于延髓第四脑室的底面，化学感受器触发带位于延髓第四脑室的底面，n n 接受外来化学物质或药物（吗啡、洋地黄、吐接受外来化学物质或药物（吗啡、洋地黄、吐n n 根碱）与内生代谢产物（尿毒症、酸中毒）的根碱）与内生代谢产物（尿毒症、酸中毒）的n n 刺激后发出神经冲动，传至呕吐中枢引起呕吐。刺激后发出神经冲动，传至呕吐中枢引起呕吐。8181第81页，此课件共109页哦n n三、病因与临床表现三、病因与临床表现三、病因与临床表现三、病因与临床表现1 1、发射性呕吐、发射性呕吐、发射性呕吐、发射性呕吐：n n病因：病因：消化系统疾病、其他（咽刺激、心衰、眼压高）消化系统疾病、其他（咽刺激、心衰、眼压高