门诊手术的麻醉处理讲稿.ppt

关于门诊手术的麻醉处理第一页，讲稿共六十六页哦门诊手术麻醉简史门诊手术麻醉简史n世界上第一例乙醚麻醉就是用于门诊手术。世界上第一例乙醚麻醉就是用于门诊手术。n现代门诊病人手术的概念是在现代门诊病人手术的概念是在20世纪世纪70年年代由代由WallaceReed提出。提出。n门诊麻醉的正式发展是在门诊麻醉的正式发展是在1984年，美国麻年，美国麻醉师学会门诊麻醉分会成立以及毕业后的醉师学会门诊麻醉分会成立以及毕业后的门诊麻醉专科训练制度的建立。门诊麻醉专科训练制度的建立。第二页，讲稿共六十六页哦n在在1985年，美国完成了年，美国完成了730万例门诊手术，万例门诊手术，占择期手术总量的占择期手术总量的34%，到，到20世纪末，该世纪末，该比例超过比例超过70%。第三页，讲稿共六十六页哦n新新的的快快速速短短效效的的麻麻醉醉药药、镇镇痛痛药药和和肌肌松松药药的的出出现现使使更更多多的的病病人人可可进进行行更更广广泛泛的的门门诊诊手术。手术。n目目前前许许多多手手术术病病人人可可在在术术后后2424小小时时内内回回家家，迫迫使使麻麻醉醉医医师师改改进进麻麻醉醉方方法法，使使麻麻醉醉药药不不再影响病人的正常活动。再影响病人的正常活动。第四页，讲稿共六十六页哦 门诊手术的优点门诊手术的优点n解决病人长期等候住院的困难。解决病人长期等候住院的困难。n减少家属与病人分离的忧虑。减少家属与病人分离的忧虑。n提高工作效率，增加医疗设备的利用率，提高工作效率，增加医疗设备的利用率，最大效率地使用手术室和恢复室。最大效率地使用手术室和恢复室。n节省住院的开支，减少院内交叉感染的节省住院的开支，减少院内交叉感染的 机会。机会。第五页，讲稿共六十六页哦诊室的室的环境和布局境和布局n病人体位舒适，病人体位舒适，诊疗床床备有床有床垫以免以免长时间操作造成皮操作造成皮肤肤压伤或或牵拉拉伤；n麻醉医麻醉医师有充足的工作空有充足的工作空间，能，能够方便地方便地观察病人察病人和和监护仪；n照明充足，照明充足，电源插座位置方便，数目足源插座位置方便，数目足够；n如果需要全身麻醉，如果需要全身麻醉，应设有麻醉有麻醉诱导室和麻醉后室和麻醉后苏醒室，醒室，以及运送病人的相关器材。以及运送病人的相关器材。第六页，讲稿共六十六页哦1麻醉机麻醉机n经常需要基常需要基础麻醉或使用吸入性麻醉麻醉或使用吸入性麻醉药的的诊室室应当配当配备麻醉机。麻醉机。n随着全凭静脉麻醉技随着全凭静脉麻醉技术的的进展，目前展，目前实施全身麻醉施全身麻醉可不必使用气体或可不必使用气体或挥发性麻醉性麻醉药，但完全控制气道，但完全控制气道仍然是必仍然是必须的，所以至少需要独立的呼吸机行人工的，所以至少需要独立的呼吸机行人工通气。通气。n无无论使用麻醉机或呼吸机，也无使用麻醉机或呼吸机，也无论使用新机器或旧机使用新机器或旧机器，都器，都应该符合国家相关使用符合国家相关使用标准，并有准，并有专业人人员定定期期维护、及、及时检修。修。第七页，讲稿共六十六页哦2监护仪n目前市目前市场上有各种型号的多功能上有各种型号的多功能监护仪可可供供选择，不同，不同诊室也可根据室也可根据诊室室规模、病模、病人情况、人情况、诊疗操作种操作种类等来等来选购具有下述具有下述指指标的的监护仪：脉搏血氧脉搏血氧饱和度和度（SpO2）；）；无无创动脉血脉血压（NBP）;心心电图（ECG）；）；潮气末潮气末二氧化碳二氧化碳浓度（度（EtCO2）；）；体温。体温。第八页，讲稿共六十六页哦3其它必要其它必要设备 n氧气源，包括中心供氧装置和氧气源，包括中心供氧装置和备用氧气用氧气钢瓶；瓶；n吸引器，最好使用中心吸引器，最好使用中心负压式吸引器，如果没有，式吸引器，如果没有，也可以也可以选择电动吸引机；吸引机；n简易呼吸气囊，易呼吸气囊，诊室必室必须备有有抢救用的手控呼吸救用的手控呼吸气囊，要求在面罩通气的条件下能气囊，要求在面罩通气的条件下能够提供至少提供至少90%的吸入氧的吸入氧浓度，另外，度，另外，还应备有各种大小型号的呼有各种大小型号的呼吸面罩、口咽或鼻咽通气道以及吸面罩、口咽或鼻咽通气道以及润滑油等以滑油等以应对各各种病人的种病人的紧急情况；急情况；n抢救救车；电源插座；源插座；光源；光源；通通讯设备；废气排放系气排放系统。第九页，讲稿共六十六页哦注意注意：n麻醉医麻醉医师应提前考察提前考察诊室室环境并了解病人境并了解病人情况，在麻醉情况，在麻醉实施前尽量施前尽量备齐所需的所需的设备和和药品；品；n对于病情复于病情复杂、诊疗时间可能可能较长的患者，的患者，出于安全考出于安全考虑应转至手至手术室室进行行诊疗操作。操作。第十页，讲稿共六十六页哦一、病人的选择一、病人的选择 第十一页，讲稿共六十六页哦适合门诊进行的手术适合门诊进行的手术 应应该该是是术术后后生生理理影影响响少少、恢恢复复时时不不会会发发生生并并发发症症的的手手术术。由由于于外外科科手手术术技技术术的的迅迅速速发发展展和和微微创创外外科科技技术术的的进进展展，现现在在已已经经有有很很多多种种类类的的手手术术可可以以在在门门诊诊开开展展。微微创创甲甲状状腺腺切切除除术术、异异位位输输卵卵管管妊妊娠娠切切除除术术、卵卵巢巢囊囊肿肿切切除除术术、子子宫宫切切除除术术等等。与与传传统统的的住住院院手手术术相相比比，门门诊诊手手术术能能够够促促进进恢恢复复，降降低低医医疗疗费费用用。术术后后可可能能发发生生外外科科并并发发症症的的患患者者或或需需要要进进行行大大量量输输液液、长长时时间间固固定定不不动动和和非非胃胃肠肠道道使使用用镇镇痛痛治治疗疗的的患患者者则则应住院治疗。应住院治疗。第十二页，讲稿共六十六页哦手术时间手术时间 n最初门诊手术时间限制在最初门诊手术时间限制在9090分钟之内，有分钟之内，有研究表明手术时间超过研究表明手术时间超过6060分钟是发生术后分钟是发生术后急诊住院的危险因素，并且伴随有术后并急诊住院的危险因素，并且伴随有术后并发症发生率的增加。发症发生率的增加。n但近年来，但近年来，3-4小时的外科手术也已经逐小时的外科手术也已经逐渐成为门诊手术的常规操作。渐成为门诊手术的常规操作。第十三页，讲稿共六十六页哦病人的特点病人的特点 n能能够够接接受受门门诊诊手手术术的的病病人人和和手手术术的的范范围围在在不不断断扩扩大大，由由于于病病人人的的病病情情越越来来越越复复杂杂，术术前前评评估估和和术术前前准准备备方方面面应应更更加加重重视视，以以减少不必要的住院和推迟手术。减少不必要的住院和推迟手术。n由由于于门门诊诊施施行行手手术术的的时时间间和和复复杂杂度度都都在在增增加加，以以前前必必须须是是ASA-ASA-级级才才能能作作门门诊诊手手术术，而而现现在在ASA ASA 或或 级级的的病病人人，只只要要在在术术前前病病情情得得到到良良好好控控制制达达3 3个个月月，麻麻醉醉手手术术并发症发生率可以降到很低。并发症发生率可以降到很低。第十四页，讲稿共六十六页哦小知识小知识n美国麻醉医师协会（美国麻醉医师协会（ASA）于麻醉前根据病人体质状况和对手术危）于麻醉前根据病人体质状况和对手术危险性进行分类，共将病人分为六级。险性进行分类，共将病人分为六级。nASA分级标准是：分级标准是：n第一级：体格健康，发育营养良好，各器官功能正常。第一级：体格健康，发育营养良好，各器官功能正常。n第二级：除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全。第二级：除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全。n第三级：并存病情严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动第三级：并存病情严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动.n第四级：并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁第四级：并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁.n第五级：无论手术与否，生命难以维持第五级：无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人。小时的濒死病人。n第六级：确证为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术。第六级：确证为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术。第十五页，讲稿共六十六页哦续上续上n一、二级病人麻醉和手术耐受力良好，麻醉一、二级病人麻醉和手术耐受力良好，麻醉经过平稳。三级病人麻醉有一定危险，麻醉经过平稳。三级病人麻醉有一定危险，麻醉前准备要充分，对麻醉期间可能发生的并发前准备要充分，对麻醉期间可能发生的并发症要采取有效措施，积极预防。四级病人麻症要采取有效措施，积极预防。四级病人麻醉危险性极大，即使术前准备充分，围手术醉危险性极大，即使术前准备充分，围手术期死亡率仍很高。五级为濒死病人，麻醉和期死亡率仍很高。五级为濒死病人，麻醉和手术都异常危险，不宜行手术都异常危险，不宜行择期手术择期手术。第十六页，讲稿共六十六页哦不适合门诊手术的病人不适合门诊手术的病人 第十七页，讲稿共六十六页哦a a儿科儿科 n1.1.未未达达到到3636周周的的早早产产婴婴儿儿，即即使使身身体体健健康康，麻麻醉醉后后不不呼呼吸吸的的发发生生率率亦亦增增高高。无无论论采采取取何何种种麻麻醉醉方方式式，此此类类婴婴儿儿术后均应对不呼吸进行一天监测。术后均应对不呼吸进行一天监测。n2.2.患患有有呼呼吸吸系系统统疾疾病病的的婴婴儿儿，如如严严重重肺肺支支气气管管发发育育不良，不呼吸或支气管痉挛。不良，不呼吸或支气管痉挛。n3.3.患患有有心心血血管管疾疾病病的的婴婴儿儿，如如充充血血性性心心衰衰或或先先天天性性心脏血流动力学异常。心脏血流动力学异常。n 4.4.有发热、咳嗽、咽痛、鼻炎或其他新发生或加有发热、咳嗽、咽痛、鼻炎或其他新发生或加重的上呼吸道感染症状的儿童。重的上呼吸道感染症状的儿童。第十八页，讲稿共六十六页哦b b成人成人 n1.1.估计手术失血很多或大手术的病人。估计手术失血很多或大手术的病人。n2.2.需需要要复复杂杂的的全全面面的的监监测测和和术术后后处处理理的的ASA IIIASA III、VIVI级病人。级病人。n3.3.有显著呼吸系统疾病的病态肥胖者。有显著呼吸系统疾病的病态肥胖者。n4.4.需要进行复杂的疼痛治疗的病人。需要进行复杂的疼痛治疗的病人。n5.5.最近患上呼吸道感染，有明显的发热、最近患上呼吸道感染，有明显的发热、喘息、鼻充血和咳嗽等症状的病人。喘息、鼻充血和咳嗽等症状的病人。第十九页，讲稿共六十六页哦续上续上n6.6.ASA ASA III-VIIII-VI级级、严严重重未未得得到到控控制制、有有潜潜在在危危及及生生命命的的糖糖尿尿病病、不不稳稳定定性性心心绞绞痛痛、有症状的哮喘。有症状的哮喘。n7.7.急性药物、食物滥用。急性药物、食物滥用。n8.8.存在感染性疾病。存在感染性疾病。n9.9.未控制的癫痫活动。未控制的癫痫活动。n10.10.不合作和不能信赖的病人。不合作和不能信赖的病人。n11.11.在手术当晚没有成人负责照顾的病人。在手术当晚没有成人负责照顾的病人。第二十页，讲稿共六十六页哦二、病人准备二、病人准备 第二十一页，讲稿共六十六页哦术前检查术前检查 n由外科医生根据门诊手术病人术前检查标由外科医生根据门诊手术病人术前检查标准进行必需的实验室检查，一般应包括血准进行必需的实验室检查，一般应包括血常规、尿常规。常规、尿常规。n对对4040岁以上或伴有心血管或呼吸系统疾病岁以上或伴有心血管或呼吸系统疾病者需行者需行ECGECG或或X X线检查，对一些特殊病例还线检查，对一些特殊病例还应行凝血功能、血清电解质、血尿素氮和应行凝血功能、血清电解质、血尿素氮和肌酐等测定。肌酐等测定。第二十二页，讲稿共六十六页哦院前需知院前需知 n病人应被告知何时到院，合适的衣着，饮病人应被告知何时到院，合适的衣着，饮 食限制，手术时间及是否需要陪送回家。食限制，手术时间及是否需要陪送回家。第二十三页，讲稿共六十六页哦麻醉前访视麻醉前访视 n对于健康的门诊手术病人，麻醉前评估由麻醉医师对于健康的门诊手术病人，麻醉前评估由麻醉医师在预定的手术前进行即可。在预定的手术前进行即可。n当外科医师发现了潜在的严重疾病，事先必需请麻当外科医师发现了潜在的严重疾病，事先必需请麻醉科会诊。进行常规的询问病史和体格检查，侧重醉科会诊。进行常规的询问病史和体格检查，侧重于心、肺和气道。于心、肺和气道。n对新发现的重要问题，如上呼吸道感染症状或无法解释对新发现的重要问题，如上呼吸道感染症状或无法解释的胸痛要进一步查明。的胸痛要进一步查明。n术前必需核实禁食情况，确定病人对术前药物治疗的术前必需核实禁食情况，确定病人对术前药物治疗的依从性。麻醉方案应同病人讨论，并取得病人同意。依从性。麻醉方案应同病人讨论，并取得病人同意。第二十四页，讲稿共六十六页哦药物治疗药物治疗 n应应指指导导病病人人继继续续治治疗疗心心血血管管疾疾病病、哮哮喘喘、疼疼痛痛、焦焦虑虑、癫癫痫痫、高高血血压压所所用用的的药药物物，维持至手术当日。维持至手术当日。n术术前前几几天天停停用用华华法法林林使使凝凝血血酶酶原原时时间间恢恢复复正常。正常。n大大部部分分麻麻醉醉医医师师主主张张术术晨晨停停用用利利尿尿药药（用用于于抗抗高高血血压压的的噻噻嗪嗪类类除除外外）。应应用用普普通通胰胰岛素的病人应于术晨停用岛素的病人应于术晨停用。第二十五页，讲稿共六十六页哦术前食物和液体的限制术前食物和液体的限制 n成人一般从前日午夜开始禁食。成人一般从前日午夜开始禁食。n小小于于6 6个个月月者者术术前前2 2小小时时可可饮饮清清亮亮液液体体（非非奶奶制制品品），大大于于6 6个个月月术术前前3 3小小时时可可饮饮清清亮亮液体。液体。第二十六页，讲稿共六十六页哦小儿术前禁食标准（小时）小儿术前禁食标准（小时）年龄年龄 奶奶/固体固体 清亮液体清亮液体36月月 8 3第二十七页，讲稿共六十六页哦三、术前准备三、术前准备 n良好的术前准备使门诊手术更安全、更容良好的术前准备使门诊手术更安全、更容易被病人和医务人员接受。易被病人和医务人员接受。n术前准备的目的是减少门诊手术的风险、术前准备的目的是减少门诊手术的风险、改善手术的预后和使病人及其家属对整个改善手术的预后和使病人及其家属对整个手术经过无恐惧感。手术经过无恐惧感。n术前准备包括使用药物或非药物的方法减术前准备包括使用药物或非药物的方法减少病人焦虑，使用药物减少术后并发症的少病人焦虑，使用药物减少术后并发症的危险。危险。第二十八页，讲稿共六十六页哦非药物准备非药物准备 n由于将要接受麻醉病人可出现心理紧张、焦虑，病人焦虑由于将要接受麻醉病人可出现心理紧张、焦虑，病人焦虑水平在手术前水平在手术前1 1周就开始升高，直至确信已经顺利恢复时周就开始升高，直至确信已经顺利恢复时才会回到正常水平。才会回到正常水平。n焦虑的原因最常见的是由于病人担心会在手术中发生疼痛、手焦虑的原因最常见的是由于病人担心会在手术中发生疼痛、手术后不能醒来以及手术后术后不能醒来以及手术后的疼痛、恶心和呕吐，焦虑水平的疼痛、恶心和呕吐，焦虑水平过高会导致术后恢复减慢、镇痛药和镇吐药用量增加，通过高会导致术后恢复减慢、镇痛药和镇吐药用量增加，通过术前准备则可以避免，术前与麻醉医生充分沟通过的病过术前准备则可以避免，术前与麻醉医生充分沟通过的病人恢复较快而且术后镇痛药用量较少。人恢复较快而且术后镇痛药用量较少。第二十九页，讲稿共六十六页哦 续上续上n术前的非药物准备具有很多优点。如经济、术前的非药物准备具有很多优点。如经济、无不良反应、病人乐于接受并能主动配合，无不良反应、病人乐于接受并能主动配合，通过术前指导，术后疼痛也有相应下降。通过术前指导，术后疼痛也有相应下降。n术前访视的时间也很重要，在手术前即刻术前访视的时间也很重要，在手术前即刻于手术室外对病人进行访视能明显减轻焦于手术室外对病人进行访视能明显减轻焦虑，术前观看录像使病人了解手术室环境虑，术前观看录像使病人了解手术室环境也可有效减轻焦虑。也可有效减轻焦虑。第三十页，讲稿共六十六页哦 续上续上n小儿以玩的形式或者通过书本、小人书、电视节目小儿以玩的形式或者通过书本、小人书、电视节目的形式进行术前教育尤其有益，可以减轻患儿的焦的形式进行术前教育尤其有益，可以减轻患儿的焦虑和手术后的行为改变，尤其对于虑和手术后的行为改变，尤其对于1414岁的儿童有岁的儿童有效。效。n应该既使用心理学的方法又使用药物的方法减轻病应该既使用心理学的方法又使用药物的方法减轻病人的焦虑和术后并发症的发生率。人的焦虑和术后并发症的发生率。n术前准备还应该包括用书面和口头的方式告知病人到达术前准备还应该包括用书面和口头的方式告知病人到达时间和地点、合适的穿戴、禁食的要求、手术后发生的时间和地点、合适的穿戴、禁食的要求、手术后发生的变化、术后对驾驶车辆的限制，以及需要一位成人在围变化、术后对驾驶车辆的限制，以及需要一位成人在围术期护送和陪伴病人。术期护送和陪伴病人。第三十一页，讲稿共六十六页哦药物准备药物准备n门门诊诊病病人人使使用用术术前前药药物物的的主主要要指指征征与与住住院院病病人人相相同同，包包括括解解除除焦焦虑虑、镇镇静静、镇镇痛痛、遗遗忘忘、减减低低迷迷走走神神经经张张力力、预防术后的呕吐和吸入性肺炎。预防术后的呕吐和吸入性肺炎。n合合理理地地选选择择术术前前药药能能减减少少术术中中麻麻醉醉药药的的用用量量和和术术后后的恶心呕吐的发生率，有助于术后恢复。的恶心呕吐的发生率，有助于术后恢复。n但但门门诊诊病病人人在在手手术术后后要要回回到到家家中中，术术前前用用药药不不能能影影响响术术后后的的恢恢复复。适适当当选选择择术术前前用用药药，绝绝大大多多数数并并不不延长恢复时间。延长恢复时间。第三十二页，讲稿共六十六页哦1.1.抗焦虑和镇静药抗焦虑和镇静药 n态度和蔼，取得病人信任有助于消除病人态度和蔼，取得病人信任有助于消除病人的紧张情绪，必要时可以使用小剂量咪达的紧张情绪，必要时可以使用小剂量咪达唑仑。唑仑。第三十三页，讲稿共六十六页哦2.2.镇痛药镇痛药 n阿阿片片类类镇镇痛痛药药：阿阿片片类类药药物物作作为为术术前前用用药药能能提提供供镇镇静静，还还可可以以在在术术前前镇镇痛痛。诱诱导导前前静静脉脉注注射射阿阿片片类类药药物物可可以以迅迅速速控控制制手手术术前前的的焦焦虑虑，减减少少麻麻醉醉诱诱导导的的用用量量，提提高高术术后后镇痛效果。镇痛效果。n非非甾甾体体类类抗抗炎炎药药(NSAIDs)(NSAIDs)：围围手手术术期期使使用用NSAIDsNSAIDs已已经经得得到到了了广广泛泛的的研研究究。在在控控制制急急性性疼疼痛痛方方面面，其其效效果果尚尚不不及及阿阿片片类类药药物物，但但作作为为辅辅助助药药则则具具有有增增强强阿阿片片类类药药效效、减减少其用量的效果少其用量的效果.第三十四页，讲稿共六十六页哦3.3.预防恶心和呕吐的药物预防恶心和呕吐的药物 n术后恶心呕吐术后恶心呕吐(PONV)(PONV)是全麻后常见的并发症，是全麻后常见的并发症，也是患者对门诊手术经历不满意的原因之一。也是患者对门诊手术经历不满意的原因之一。影响术后恶心呕吐发生率的因素很多，包括患影响术后恶心呕吐发生率的因素很多，包括患者的体型、健康状态、性别、是否怀孕、月经者的体型、健康状态、性别、是否怀孕、月经周期、手术类型、麻醉时间等。周期、手术类型、麻醉时间等。n女性，有晕动病史，腹腔镜手术，斜视矫正和女性，有晕动病史，腹腔镜手术，斜视矫正和流产等使流产等使 PONV PONV 发生率增加。发生率增加。第三十五页，讲稿共六十六页哦4.预防误吸预防误吸 n预防性用药防止吸入性肺炎是门诊麻醉有争议的话预防性用药防止吸入性肺炎是门诊麻醉有争议的话题。题。n早期研究表明，多数门诊病人胃内容物大于早期研究表明，多数门诊病人胃内容物大于2525毫升，毫升，PH 2.5PH 2.5，而近期研究表明门诊病人胃内容量与住院病而近期研究表明门诊病人胃内容量与住院病人的胃内容量没有区别。对于没有特殊风险的病人，人的胃内容量没有区别。对于没有特殊风险的病人，误吸的发生率误吸的发生率 1/35,000 1/35,000，不主张常规使用预防酸性，不主张常规使用预防酸性物质误吸的药物。物质误吸的药物。n对于有明显的误吸危险的病人对于有明显的误吸危险的病人(如妊娠、如妊娠、硬皮病、硬皮病、膈疝、放置鼻胃管和病理性肥胖膈疝、放置鼻胃管和病理性肥胖)，术前应使用，术前应使用H H2 2-受受体拮抗剂。体拮抗剂。第三十六页，讲稿共六十六页哦H H2 2-受体拮抗剂受体拮抗剂 n西咪替丁和雷尼替丁拮抗组织胺对西咪替丁和雷尼替丁拮抗组织胺对H H2 2-受体受体的作用，导致胃液氢离子浓度下降，并减的作用，导致胃液氢离子浓度下降，并减少胃内容量。与西咪替丁相比，雷尼替丁少胃内容量。与西咪替丁相比，雷尼替丁的保护时间长，不良反应少，经静脉给药的保护时间长，不良反应少，经静脉给药起效时间快，保护效果更好。起效时间快，保护效果更好。第三十七页，讲稿共六十六页哦抗酸药抗酸药 n枸橼酸钠是一种非特异性的抗酸药，但使枸橼酸钠是一种非特异性的抗酸药，但使用枸橼酸钠中和胃酸时能增加胃内容量，用枸橼酸钠中和胃酸时能增加胃内容量，所以要加用胃动力药。所以要加用胃动力药。n枸橼酸钠口服口感差，可致病人呕吐，时枸橼酸钠口服口感差，可致病人呕吐，时效也不确定，效果不如效也不确定，效果不如H H2 2-受体拮抗剂。所受体拮抗剂。所以应用仅限于少数误吸危险很高的糖尿病以应用仅限于少数误吸危险很高的糖尿病和病理性肥胖病人。和病理性肥胖病人。第三十八页，讲稿共六十六页哦胃动力药胃动力药 n甲氧氯普胺甲氧氯普胺(胃复安胃复安)是一种多巴胺受体拮是一种多巴胺受体拮抗剂，能提高食管下段括约肌的张力，加抗剂，能提高食管下段括约肌的张力，加速胃排空，预防或减轻恶心和呕吐。速胃排空，预防或减轻恶心和呕吐。n一般主张甲氧氯普胺与一般主张甲氧氯普胺与H H2 2-受体拮抗剂合用，受体拮抗剂合用，预防术后呕吐，同时减少误吸性肺炎的危预防术后呕吐，同时减少误吸性肺炎的危险。而且甲氧氯普胺能增加食管括约肌的险。而且甲氧氯普胺能增加食管括约肌的张力，从而提供双重保护作用。张力，从而提供双重保护作用。第三十九页，讲稿共六十六页哦质子泵抑制剂质子泵抑制剂 n奥美拉唑抑制胃奥美拉唑抑制胃H+-K+ATPH+-K+ATP酶产生胃酸，半酶产生胃酸，半衰期衰期0.3-2.50.3-2.5小时。代谢产物同样具有活性，小时。代谢产物同样具有活性，能同能同H+-K+ATPH+-K+ATP酶进行不可逆的结合。在术酶进行不可逆的结合。在术前夜用奥美拉唑前夜用奥美拉唑8080mgmg，胃内容量不变而胃胃内容量不变而胃内容物的内容物的PHPH值升高。值升高。第四十页，讲稿共六十六页哦建立静脉通路建立静脉通路 n常应用常应用20G静脉外套管针在肘前静脉建立静脉外套管针在肘前静脉建立静脉通路，以减轻注射痛。静脉通路，以减轻注射痛。第四十一页，讲稿共六十六页哦四、术中麻醉管理四、术中麻醉管理第四十二页，讲稿共六十六页哦麻醉方法麻醉方法n在选择门诊手术麻醉方法时要考虑麻醉的质量、安全性、在选择门诊手术麻醉方法时要考虑麻醉的质量、安全性、效率，设备和药物的费用等。理想的门诊麻醉方法应该效率，设备和药物的费用等。理想的门诊麻醉方法应该是起效迅速平稳、能在手术中提供遗忘和镇痛、恢复期是起效迅速平稳、能在手术中提供遗忘和镇痛、恢复期短、不良反应少。各种麻醉方法均可用于门诊手术，各短、不良反应少。各种麻醉方法均可用于门诊手术，各有优缺点，目前尚无统一而理想的门诊麻醉方法。有优缺点，目前尚无统一而理想的门诊麻醉方法。n由麻醉医师参与监测管理的局麻辅助静脉镇静药称为监护下由麻醉医师参与监测管理的局麻辅助静脉镇静药称为监护下的麻醉管理（的麻醉管理（monitored anesthesia caremonitored anesthesia care，MACMAC），），是近年来是近年来使用较多的方法，可避免全麻常见的不良反应，减少术后护使用较多的方法，可避免全麻常见的不良反应，减少术后护理，还有利于术后早期镇痛。理，还有利于术后早期镇痛。第四十三页，讲稿共六十六页哦A全身麻醉全身麻醉n全麻仍是最常用的麻醉方法。近年来出现的全麻仍是最常用的麻醉方法。近年来出现的快速显效、能精确预测作用时间、无蓄积和快速显效、能精确预测作用时间、无蓄积和不良反应小的麻醉药、肌松药及镇静药，用不良反应小的麻醉药、肌松药及镇静药，用于门诊短小手术，安全方便，有利于苏醒。于门诊短小手术，安全方便，有利于苏醒。第四十四页，讲稿共六十六页哦B区域麻醉区域麻醉n 区域麻醉与局部麻醉在门诊手术中已经使用很久，区域麻醉与局部麻醉在门诊手术中已经使用很久，区域麻醉可以避免全麻的很多并发症，减少术后护区域麻醉可以避免全麻的很多并发症，减少术后护理的工作量，缩短术后恢复时间，在手术后早期能理的工作量，缩短术后恢复时间，在手术后早期能提供完善的镇痛。硬膜外麻醉、脊麻、骶管阻滞、提供完善的镇痛。硬膜外麻醉、脊麻、骶管阻滞、臂丛及其他周围神经阻滞、局部侵润麻醉均可用于臂丛及其他周围神经阻滞、局部侵润麻醉均可用于门诊手术。当采用区域麻醉时，患者术后的疼痛较门诊手术。当采用区域麻醉时，患者术后的疼痛较少，在符合其他离院的标准时，手术肢体可能仍有少，在符合其他离院的标准时，手术肢体可能仍有麻木。此时，该肢体必须用吊带充分保护，避免引麻木。此时，该肢体必须用吊带充分保护，避免引起伤害。起伤害。第四十五页，讲稿共六十六页哦麻醉药物麻醉药物 1：丙泊酚已成为门诊麻醉诱导的较好选择。丙丙泊酚已成为门诊麻醉诱导的较好选择。丙泊酚的消除半衰期是泊酚的消除半衰期是1-3小时，其苏醒质量比其他小时，其苏醒质量比其他绝大多数的静脉麻醉药都好，术后发生绝大多数的静脉麻醉药都好，术后发生PONV的机的机会较少，并有镇吐作用。丙泊酚引起的静脉注射会较少，并有镇吐作用。丙泊酚引起的静脉注射痛和不适感的发生率较高，注射前即刻给予利多痛和不适感的发生率较高，注射前即刻给予利多卡因（成人卡因（成人40mg，iv）或混合给予可减轻疼痛。）或混合给予可减轻疼痛。选择较粗大的静脉或事先给予阿片类药物也可减轻选择较粗大的静脉或事先给予阿片类药物也可减轻丙泊酚注射痛。丙泊酚注射痛。第四十六页，讲稿共六十六页哦2：吸人麻醉药：吸人麻醉药 门诊麻醉维持中应用也非常广门诊麻醉维持中应用也非常广泛。这些药物的摄取和消除迅速，因此麻醉深泛。这些药物的摄取和消除迅速，因此麻醉深度容易调节，使得患者恢复快、出院早。地氟度容易调节，使得患者恢复快、出院早。地氟烷和七氟烷是较新型的吸人麻醉药，血气分布烷和七氟烷是较新型的吸人麻醉药，血气分布系数低，恢复更加迅速，因此更适合门诊麻醉系数低，恢复更加迅速，因此更适合门诊麻醉使用与地氟烷不同七氟烷没有气道刺激性使用与地氟烷不同七氟烷没有气道刺激性可以进行平稳的吸入诱导。可以进行平稳的吸入诱导。第四十七页，讲稿共六十六页哦 3：咪达唑仑：咪达唑仑 尽管门诊也有采用咪达唑仑尽管门诊也有采用咪达唑仑（0.20.4mg/kg，iv）进行麻醉诱导，）进行麻醉诱导，但与丙泊酚相比，它起效慢，恢复也较迟。但与丙泊酚相比，它起效慢，恢复也较迟。所以，若采用咪达唑仑行麻醉诱导，手术结所以，若采用咪达唑仑行麻醉诱导，手术结束时应给予氟马西尼拮抗，患者术后可及时束时应给予氟马西尼拮抗，患者术后可及时苏醒。苏醒。第四十八页，讲稿共六十六页哦 4：阿片类镇痛药：阿片类镇痛药 麻醉诱导期间使用阿片类镇痛药麻醉诱导期间使用阿片类镇痛药可降低气管内插管引起的自主神经反应，麻醉维持中给予可降低气管内插管引起的自主神经反应，麻醉维持中给予镇痛药则可以减少或消除术中疼痛刺激引起的自主神经反镇痛药则可以减少或消除术中疼痛刺激引起的自主神经反应。芬太尼是最常用的阿片类药物。阿片类药物能减少术应。芬太尼是最常用的阿片类药物。阿片类药物能减少术中镇静药物的用量，小剂量强效镇痛药（芬太尼中镇静药物的用量，小剂量强效镇痛药（芬太尼l2ug/kg阿芬太尼阿芬太尼15-30ug/kg）能减轻喉镜）能减轻喉镜置入及气管内插管对心血管的反应。置入及气管内插管对心血管的反应。第四十九页，讲稿共六十六页哦 5：肌松药：肌松药 短时间的浅表手术，一般不需要使用短时间的浅表手术，一般不需要使用肌肉松弛剂，部分患者需要使用超短效的肌松药帮助肌肉松弛剂，部分患者需要使用超短效的肌松药帮助完成气管内插管或在手术中提供肌松。完成气管内插管或在手术中提供肌松。第五十页，讲稿共六十六页哦气道控制气道控制 可根据手术部位、手术时间长短及病人气道情况选择面罩、喉罩或可根据手术部位、手术时间长短及病人气道情况选择面罩、喉罩或气管插管。气管内插管会导致术后咽喉痛、声嘶。除非存在误吸的高危气管插管。气管内插管会导致术后咽喉痛、声嘶。除非存在误吸的高危因素，一般门诊手术患者多不需要进行气管内插营。喉罩的并发症要远因素，一般门诊手术患者多不需要进行气管内插营。喉罩的并发症要远少于气管内插管，故喉罩的应用越来越多。少于气管内插管，故喉罩的应用越来越多。喉罩可以在没有使用肌松喉罩可以在没有使用肌松剂的情况下顺利放置，免除插管时所需要的肌松药。与气管内插管相比，剂的情况下顺利放置，免除插管时所需要的肌松药。与气管内插管相比，它对心血管的刺激小，咳嗽发生率较低，麻醉药的需要量减少，声嘶和它对心血管的刺激小，咳嗽发生率较低，麻醉药的需要量减少，声嘶和咽喉痛也减少。使用喉罩能使患者迅速恢复到基础状态，但喉罩不能保咽喉痛也减少。使用喉罩能使患者迅速恢复到基础状态，但喉罩不能保护气道防止异物进入，不能用于有反流、误吸危险及有上呼吸道出血的护气道防止异物进入，不能用于有反流、误吸危险及有上呼吸道出血的患者。患者。第五十一页，讲稿共六十六页哦五、麻醉恢复五、麻醉恢复 门诊手术麻醉的恢复分为三个阶段，即早期、中门诊手术麻醉的恢复分为三个阶段，即早期、中 期和晚期。早期和中期恢复在医院内完成，而晚期期和晚期。早期和中期恢复在医院内完成，而晚期恢复可在患者家中进行。早期恢复指的是从停止麻恢复可在患者家中进行。早期恢复指的是从停止麻醉到患者恢复保护性反射和运动能力的阶段。此阶醉到患者恢复保护性反射和运动能力的阶段。此阶段，患者应被送入麻醉后恢复室，严密监测生命体段，患者应被送入麻醉后恢复室，严密监测生命体征和脉搏氧饱和度，吸氧，有可能需要使用镇静、征和脉搏氧饱和度，吸氧，有可能需要使用镇静、镇痛、和镇吐药。中期恢复阶段，患者在躺椅上接镇痛、和镇吐药。中期恢复阶段，患者在躺椅上接受照顾，逐渐开始活动、饮水、上厕所，准备离开。受照顾，逐渐开始活动、饮水、上厕所，准备离开。晚期恢复是从患者回家开始，到完全恢复正常生活、晚期恢复是从患者回家开始，到完全恢复正常生活、重新开始工作为止。重新开始工作为止。第五十二页，讲稿共六十六页哦六、离院标准六、离院标准第五十三页，讲稿共六十六页哦 患者能否安全离开医院的标准包括生命体征稳患者能否安全离开医院的标准包括生命体征稳定，定向力恢复，可以活动而不感到头晕、疼痛，定，定向力恢复，可以活动而不感到头晕、疼痛，PONV轻微和手术部位出血很少。可以用轻微和手术部位出血很少。可以用麻醉后离麻醉后离院评分系统院评分系统来评价患者是否可以离院。一般情来评价患者是否可以离院。一般情况下，如果评分超过况下，如果评分超过9分，并有人护送，患者就分，并有人护送，患者就可以离开。可以离开。第五十四页，讲稿共六十六页哦麻醉后离院评分系统麻醉后离院评分系统 第五十五页，讲稿共六十六页哦生命体征生命体征n与术前数值相比，改变在与术前数值相比，改变在20%20%之内之内 2 2n与术前数值相比，改变在与术前数值相比，改变在20%-40%20%-40%1 1n与术前数值相比，改变在与术前数值相比，改变在40%40%以上以上 0 0 第五十六页，讲稿共六十六页哦 行走和精神状态行走和精神状态n准确定向准确定向3 3次和步态稳定次和步态稳定 _2 _2 n准确定向准确定向3 3次或步态稳定次或步态稳定_1 _1 n都无都无 _0 _0第五十七页，讲稿共六十六页哦疼痛或恶心呕吐疼痛或恶心呕吐 n轻轻 2 2 n中中 1 1n重重 0 0第五十八页，讲稿共六十六页哦手术出血手术出血 n轻轻 2 2n中中 1 1n重重 0 0第五十九页，讲稿共六十六页哦饮水和排尿饮水和排尿 n可饮水并已排尿可饮水并已排尿 2 2n可饮水或已排尿可饮水或已排尿 1 1 n都无都无 0 0第六十页，讲稿共六十六页哦 n接受区域阻滞麻醉的病人，在离院时必须接受区域阻滞麻醉的病人，在离院时必须符合全麻后病人离院的标准，还必须恢复符合全麻后病人离院的标准，还必须恢复感觉、运动、本体感觉以及交感神经功能。感觉、运动、本体感觉以及交感神经功能。而且椎管内阻滞的病人还要确定运动功能而且椎管内阻滞的病人还要确定运动功能已经完全恢复。由于残留的交感神经阻滞已经完全恢复。由于残留的交感神经阻滞会导致尿潴留，病人在离院之前必须恢复会导致尿潴留，病人在离院之前必须恢复排尿能力。排尿能力。第六十一页，讲稿共六十六页哦七、注意事项七、注意事项 n病人离院前应以口头或书面形式通知病人病人离院前应以口头或书面形式通知病人术后注意事项。术后注意事项。n病人术后至少病人术后至少2424小时不能驾驶，不能操作小时不能驾驶，不能操作电动工具或是作出重要的决定。电动工具或是作出重要的决定。n至少至少2424小时内可能会感到头痛、头昏、恶小时内可能会感到头痛、头昏、恶心、呕吐、肌肉痛和伤口疼痛，让病人对心、呕吐、肌肉痛和伤口疼痛，让病人对可能发生的问题有充分的认识，一旦病人可能发生的问题有充分的认识，一旦病人回家后发生上述症状，其紧张的程度较轻。回家后发生上述症状，其紧张的程度较轻。第六十二页，讲稿共六十六页哦n术后症状一般都会在术后术后症状一般都会在术后2424小时内消失，小时内消失，但是如果症状持续的话，要与随访医生取但是如果症状持续的话，要与随访医生取得联系。医院还必须建立随访制度，很多得联系。医院还必须建立随访制度，很多医院在术后的第一天对病人进行随访了解医院在术后的第一天对病人进行随访了解恢复的情况，可以采取电话随访等形式。恢复的情况，可以采取电话随访等形式。n对独居、监护人不能满足其需要、交通不对独居、监护人不能满足其需要、交通不便、经济受限的病人，应为需要观察的病便、经济受限的病人，应为需要观察的病人保留病床。人保留病床。第六十三页，讲稿共六十六页哦总结总结 门诊手术的种种好处和广泛成功，并不意味门诊手术的种种好处和广泛成功，并不意味着临床可无限制使用。在发展中国家，医疗服务着临床可无限制使用。在发展中国家，医疗服务不够及时，家庭环境不甚理想，医院的通宵护理不够及时，家庭环境不甚理想，医院的通宵护理费用也比较便宜，门诊手术并不一定都适宜，而费用也比较便宜，门诊手术并不一定都适宜，而且不能仅以费用减少为标准，痛苦和并发症通常且不能仅以费用减少为标准，痛苦和并发症通常不能以金钱衡量。不能以金钱衡量。第六十四页，讲稿共六十六页哦 自费医疗的国家门诊手术发展很快，但公费自费医疗的国家门诊手术发展很快，但公费医疗的国家其花费并不减少。据调查显示，门医疗的国家其花费并不减少。据调查显示，门诊手术病人常常抱怨回家太早，在家里疼痛和诊手术病人常常抱怨回家太早，在家里疼痛和呕吐得不到足够的关注。所以关于门诊手术及呕吐得不到足够的关注。所以关于门诊手术及麻醉，仍需观察对比，提高护理质量。麻醉，仍需观察对比，提高护理质量。第六十五页，讲稿共六十六页哦感感谢谢大大家家观观看看第六十六页，讲稿共六十六页哦