脓毒症和感染性休克指南课件.ppt

关于脓毒症和感染性休克指南现在学习的是第1页，共50页指南制订背景指南制订背景1.2002年10月，西班牙巴塞罗那-欧洲危重医学学会15届年会；2.欧洲重症医学会（ESICM）、国际脓毒症论坛（ISF）、美国重症医学会（ASCCM）3.发表了“巴塞罗那宣言”，倡导启动一项全球性计划，即SSC运动（surviving sepsis campaign）;现在学习的是第2页，共50页指南制订背景指南制订背景lSSC:拟通过系列活动，包括向公众和专业人士普及和宣传脓毒症的相关知识，提高公众对脓毒症的关注度，以及编写临床处理指南等活动，力争达到5年内使严重脓毒症和感染性休克的病死率至少降低25%。现在学习的是第3页，共50页指南制订背景指南制订背景l第一版严重脓毒症和（或）感染性休克处理指南于2004年颁布，并于2008年进行了修订和更新；l在近年来新出现的临床证据基础上，通过对前两版指南成功经验的总结，于今年年初发表了指南的更新版（2012版）现在学习的是第4页，共50页 版严重全身性感染和感染性休克 处理指南解读 黄伟，万献尧 文章编号：（）中图分类号：文献标志码：摘要：版严重全身性感染和感染性休克指南（指南）继续强化“早期目标治疗”的核心理念，并修订了集束化治疗策略（）；在抗菌药物使用、液体复苏、急性呼吸窘迫综合征（）和肠内营养等关键环节有较大的调整。现在学习的是第5页，共50页 尽管如此，新指南中推荐意见的整体水平仍有待提高，且有前途的新疗法纳入不足，循证医学高级别的不多。因此，建议既要把握指南的整体原则，又要灵活谨慎应用，同时尽最大所能探索出有自身特色的新疗法或新见解。现在学习的是第6页，共50页1(强力推荐:做或不做)2(弱度推荐:可能做或可能不做)A(高质量随机对照研究(RCT)或荟萃分析研究)B(中等质量RCT或高质量观察性及队列研究)C(完成良好、设对照的观察性及队列研究)D(病例总结或专家意见,低质量研究)GRADE系统 现在学习的是第7页，共50页流行病学流行病学l严重脓毒症和感染性休克的发病率和死亡率居严重脓毒症和感染性休克的发病率和死亡率居高不下，并呈现逐年增高的趋势，每年全球患高不下，并呈现逐年增高的趋势，每年全球患病人数高达数百万，其中至少有病人数高达数百万，其中至少有1/4的患者最的患者最终不治而死亡，因此，对人类的健康构成了重终不治而死亡，因此，对人类的健康构成了重大威胁。大威胁。现在学习的是第8页，共50页SIRS诊断诊断v体温体温3838oror3636v 心率心率9090次次/分分v 呼吸呼吸2020次次/分或分或PaCO232mmHgPaCO21520ug/kg/min,如果如果外周血管外周血管 阻力指数阻力指数(SVRI):(a)SVRI显著降低应使用：显著降低应使用：去甲肾上腺素去甲肾上腺素(NE)(b)SVRI显著增高应使用：显著增高应使用：肾上腺素肾上腺素(Epi)3.临床观察临床观察:四肢皮温四肢皮温,湿冷湿冷,尿量尿量现在学习的是第27页，共50页多巴胺多巴胺l小剂量多巴胺小剂量多巴胺(肾脏剂量多巴胺肾脏剂量多巴胺)的确具有选择的确具有选择性扩张肾血管和增加尿量的作用性扩张肾血管和增加尿量的作用l目前众多研究认为：目前众多研究认为：多巴胺对肾脏并多巴胺对肾脏并无直接保直接保护作用护作用!l严重感染患者应用小剂量多巴胺严重感染患者应用小剂量多巴胺,具有利尿作具有利尿作用。但仅仅是用。但仅仅是一过性一过性增加肌酐清除率增加肌酐清除率,对急性对急性肾衰竭无预防作用肾衰竭无预防作用现在学习的是第28页，共50页Dopa与与NE比较比较l试验设计：前瞻随机双盲对照试验试验设计：前瞻随机双盲对照试验l病例：低病例：低SVRISVRI、高、高CICI的感染性休克患者的感染性休克患者l分组分组：Dopa 2.525ug/kg/minNE 0.55ug/kg/minFrom Chest，1993，103：1826现在学习的是第29页，共50页Dopa与与NE比较比较l预定的治疗目标预定的治疗目标:MAP 80mmHg,CI4 L/min/m2 尿量明显增加尿量明显增加,持续持续6h6hl结果结果:Dopa组组 3131,而而 NE组组 9393达到治疗目标达到治疗目标l本文结论本文结论:NE能更迅速和有效的恢复血流动力学能更迅速和有效的恢复血流动力学现在学习的是第30页，共50页去甲肾上腺素去甲肾上腺素(NE)l既往认为既往认为NE可引起严重的肾血管痉挛可引起严重的肾血管痉挛,导致急导致急性肾衰竭该结论源于性肾衰竭该结论源于Girbes 的报道的报道,即大剂即大剂量量NE动脉内注射可诱导动物发生急性肾衰竭动脉内注射可诱导动物发生急性肾衰竭l目前尚无目前尚无NENE导致急性肾功能衰竭的临床研究报导致急性肾功能衰竭的临床研究报道道l近年来近年来临床研究临床研究表明表明,NE可改善感染性休克可改善感染性休克患者血流动力学状态患者血流动力学状态,显著增加尿量和肌酐清显著增加尿量和肌酐清除率除率,改善肾脏功能改善肾脏功能现在学习的是第31页，共50页去甲肾上腺素去甲肾上腺素(NE)l药理作用药理作用:强兴奋强兴奋 受体，弱兴奋受体，弱兴奋 受体受体l临床效应：临床效应：强烈的缩血管和正性肌力强烈的缩血管和正性肌力l常规剂量：常规剂量：220ug/min(up to 200)l应用指征：应用指征：SVRISVRI明显降低的感染性休克明显降低的感染性休克(暖休克暖休克)药物过敏药物过敏!现在学习的是第32页，共50页 NE vs NE+DopalPatients with septic shock lVaso NE:0.18 ug/kg/min Dopa:2.5 ug/kg/minlGroup NE+Dopa NE alone From Intensive Care Med,1998,24:564现在学习的是第33页，共50页NE vs NE+Dopa in septic patients NE+Dopa NE aloneMAP89.581.2CI4.73.9*PAWP12.813.2Uvol(ml/2h)391234*Unaex28.5 15.2*(mmol/2h)FEna(%)5.23.8*Ccr(ml/min)42.239.4 现在学习的是第34页，共50页结论结论 NE+小剂量小剂量Dopal 动脉压、心输出量明显增加动脉压、心输出量明显增加 l尿量尿量,尿钠排泄明显增加尿钠排泄明显增加l肌酐清除率无明显影响肌酐清除率无明显影响 现在学习的是第35页，共50页正性肌力药治疗正性肌力药治疗l推荐在以下情形时使用多巴酚丁胺，或与缩血管药物同时使用：（1）.心脏充盈压升高和心输出量低下；（2）.尽管获得了足够的血容量和足够的血压水平，组织低灌注征象依然存在；l不推荐采用心脏指数增加到超常水平的策略。现在学习的是第36页，共50页皮质醇激素的治疗皮质醇激素的治疗 l若通过充分的液体复苏和缩血管药物治疗能够使血流动力学稳定，则不建议静脉应用氢化可的松治疗成人感染性休克。对于血流动力学不稳定的患者，可单独静脉使用氢化可的松200mg/d;l应用氢化可的松时应采用连续输注而不是间断重复注射；l在不需要缩血管药物时应逐渐减少氢化可的松的剂量 现在学习的是第37页，共50页 在激素治疗方面，版指南仍建议仅在充分液体复苏及血管活性药物治疗后血流动力学仍不稳定的情况下持续静脉输注。不过，笔者认为在当代感染性休克激素治疗中一个重要的关键问题始终未能解决，就是激素治疗的时机问题。简单地说在“液体复苏和血管活性药物之后血流动力学仍不稳定”的状态下，患者的内环境已经是或者会是什么样的情况？在这个时候再启用激素会有怎样的效果？也因此，笔者认为激素的用药时机应该提前，而不是等到机体损害已经出现或正在进展为不可逆时使用。近期韩国学者的回顾性研究也证实了笔者的想法，即内使用小剂量激素的病死率显著低于之后使用。目前，在澳大利亚和新西兰开展的研究或将对激素使用的问题提出新的证据。现在学习的是第38页，共50页血制品的使用1.一旦组织低灌注解除，也不存在循环耗竭（例如，一旦组织低灌注解除，也不存在循环耗竭（例如，心肌缺血、严重低氧血症、急性出血或缺血性心脏心肌缺血、严重低氧血症、急性出血或缺血性心脏病）情况，推荐仅在病）情况，推荐仅在Hb70g/L时时,才给予红细胞才给予红细胞悬液输注，使悬液输注，使Hb达达70-90g/L；2.对于成人严重脓毒症和感染性休克患者，不建议静脉应用免疫球蛋白。现在学习的是第39页，共50页机械通气l对脓毒症所致的急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者，推荐将机械通气潮气量设定为按预测体重6ml/Kg。（1 B1 Bl推荐监测ALI/ARDS患者的吸气末平台压，并将最初平台压高限设置为30cmH2O。在评估平台压时应考虑患者的胸廓顺应性。l为尽可能降低平台压和潮气量，允许ALI/ARDS患者存在高碳酸血症(PaCO2高于正常，称“允许性高碳酸血症”)。对已存在代谢性酸中毒者应限制这种高碳酸血症，而对高颅内压患者应禁止使用。现在学习的是第40页，共50页设定设定PEEPPEEP以防止呼气末肺塌陷（以防止呼气末肺塌陷（1 C1 C）通常防止肺塌陷通常防止肺塌陷PEEPPEEP需需5cmH5cmH2 2O O，对于中度或重度，对于中度或重度ARDSARDS患者，采用较高水平而不是患者，采用较高水平而不是较低水平较低水平PEEPPEEP的策略的策略推荐设定PEEP以防止呼气末肺泡萎陷。PEEP的设定取决于两个因素：胸廓与肺的顺应性，及缺氧程度和维持充分氧供时的吸氧浓度。PEEP5cmH2O是防止肺泡萎陷的下限。建议在有严重顽固性低氧血症时采用肺复张手法建议在有严重顽固性低氧血症时采用肺复张手法对需使用可能引起肺损伤的高吸气氧含量(FiO2)和平台压的ARDS患者，如果改变体位无过高风险，应考虑使其采取俯卧位。机械通气脓毒症导致的脓毒症导致的ALI/ARDS现在学习的是第41页，共50页机械通气l床头抬高以减少吸入危险、预防呼吸机相关性肺炎（床头抬高以减少吸入危险、预防呼吸机相关性肺炎（1 B1 B）30-4530-45度（度（2 C2 C）l建议对部分建议对部分ARDSARDS患者仔细考虑应用无创性面罩通气的益处，并认为益处大于风险时，采用无创性面患者仔细考虑应用无创性面罩通气的益处，并认为益处大于风险时，采用无创性面罩机械通气罩机械通气l无创通气应用指征（无创通气应用指征（2 B2 B）：）：轻中度轻中度型呼衰；血流动力学稳定；容易唤醒，能自主咳痰型呼衰；血流动力学稳定；容易唤醒，能自主咳痰l制定呼吸机撤离程序，对患者定期进行自主呼吸实验制定呼吸机撤离程序，对患者定期进行自主呼吸实验(低水平低水平PSVPSV、CPAP 5cmHCPAP 5cmH2 2O O左右、左右、T T管试验管试验)以评估脱机可能性。对于满足脱机标准者考虑拔除气管导管；以评估脱机可能性。对于满足脱机标准者考虑拔除气管导管；l对于不存在组织低灌注证据的患者，推荐采用保守性而不是任意的液体治疗策略。对于不存在组织低灌注证据的患者，推荐采用保守性而不是任意的液体治疗策略。现在学习的是第42页，共50页镇静、镇痛和肌松剂l接受机械通气的脓毒症患者应使用具有镇静目标的镇静治接受机械通气的脓毒症患者应使用具有镇静目标的镇静治疗方案疗方案（1 B1 B）l间断给药或持续给药，每日停药一段时间，唤醒患者并重新调整间断给药或持续给药，每日停药一段时间，唤醒患者并重新调整给药方案给药方案（1 B1 B）l尽量避免使用肌松剂，因停药后其作用仍有可能维持较尽量避免使用肌松剂，因停药后其作用仍有可能维持较长时间长时间（1 B1 B）现在学习的是第43页，共50页血糖控制l推荐进行流程化的血糖管理，当连续两次血糖水平推荐进行流程化的血糖管理，当连续两次血糖水平 180 180 mg/dl 时启动胰岛素治疗，上限目标为时启动胰岛素治疗，上限目标为180 180 mg/dl 而非而非110 mg/dll每每1-21-2小时测定血糖，直到血糖水平和胰岛素输注剂小时测定血糖，直到血糖水平和胰岛素输注剂量均达稳定状态，以后每量均达稳定状态，以后每4 4小时监测血糖小时监测血糖（1 C1 C）现在学习的是第44页，共50页肾脏替代治疗l连续肾脏替代治疗与间断血液透析对于急性肾衰疗效相当（连续肾脏替代治疗与间断血液透析对于急性肾衰疗效相当（2 B2 B）l血流动力学不稳定的患者建议使用连续肾脏替代治疗（血流动力学不稳定的患者建议使用连续肾脏替代治疗（2 D2 D）碳酸氢钠 组织灌注不良所致乳酸性酸中毒组织灌注不良所致乳酸性酸中毒pH7.15 pH7.15 时不建议使用碳酸氢钠（时不建议使用碳酸氢钠（1 B1 B）现在学习的是第45页，共50页预防深静脉血栓形成l重度脓毒症患者应接受预防深静脉血栓形成治疗重度脓毒症患者应接受预防深静脉血栓形成治疗（1 A1 A）每日每日1次低分子肝素次低分子肝素l有肝素应用禁忌症者（例如，血小板减少症、严重凝血性疾病、活动有肝素应用禁忌症者（例如，血小板减少症、严重凝血性疾病、活动性出血、新近颅内出血等）建议使用机械预防手段，在风险减轻时应性出血、新近颅内出血等）建议使用机械预防手段，在风险减轻时应改用药物预防。改用药物预防。如弹力袜如弹力袜l高危患者应联合使用药物和机械预防高危患者应联合使用药物和机械预防（2 C2 C）既往曾有既往曾有DVTDVT病史病史 创伤创伤 骨科手术后骨科手术后l极高危患者建议首选低分子肝素而不是普通肝素极高危患者建议首选低分子肝素而不是普通肝素（2 C2 C）现在学习的是第46页，共50页预防应激性溃疡 建议重度脓毒症患者使用建议重度脓毒症患者使用H2受体阻断剂或质子泵抑制剂受体阻断剂或质子泵抑制剂预防应激性溃疡，以防止其所致上消化道出血预防应激性溃疡，以防止其所致上消化道出血（1B）选择性消化道净化治疗 建议使用，但有争议。虽然多项研究表明口服万古霉素是建议使用，但有争议。虽然多项研究表明口服万古霉素是安全的，但其是否会导致安全的，但其是否会导致G+耐药菌出现仍需关注耐药菌出现仍需关注现在学习的是第47页，共50页营养营养l在诊断严重脓毒症和（或）感染性休克48小时内，对能耐受的患者在必要时进行经口或肠内喂饲，而非完全禁食，或仅静脉输注葡萄糖；l最初1周内避免强制性完全热卡喂饲，而采用小剂量喂饲（即最大供热达到每日500卡），在可耐受时逐渐增加；（）l在诊断严重脓毒症和（或）感染性休克的最初7天内，应采用静脉输注葡萄糖加肠内营养而非全肠外营养，或采用肠外营养加肠内喂饲辅助的方法；l对于严重脓毒症患者使用无特定免疫调理添加物的营养剂，而不是提供某特定免疫调理添加物的营养剂。现在学习的是第48页，共50页THANK YOU现在学习的是第49页，共50页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第50页，共50页