危重病人病情观察 精选PPT.ppt

关于危重病人病情观察 第1页，讲稿共41张，创作于星期日 病情观察的重要性病情观察的重要性 病情观察病情观察护理措施第2页，讲稿共41张，创作于星期日病情观察的概念病情观察的概念病情观察是医务人员在诊疗和护理工作中通过视、触、嗅、听等方法及医疗仪器设备来获得病人资料的过程。医务人员对患者的病情观察是一种有意识的、审慎的、连续化的过程。第3页，讲稿共41张，创作于星期日病情观察的理念病情观察的理念观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。观察又是一项系统工程，从体征到症状，从躯体到心理都要观察。这样才能及时准确地给医生提供第一手资料，使病人尽早得到正确的诊断、治疗和护理，同时也有利于整体护理的实施和提高护理质量。第4页，讲稿共41张，创作于星期日主要内容主要内容危重病人病情观察流程危重病人病情观察的内容如何进行评判性思维第5页，讲稿共41张，创作于星期日危重病人病情观察流程危重病人病情观察流程查看医嘱单、体温单、护理记录单、危重病记录单，初步了解病人信息、病情及治疗护理概况参加交接班，进行床头交接班，认真聆听交接内容，关注观察要点进行病情观察，印证交接班信息的准确性及治疗信息的落实情况详细分析，评判病情发展或转归做好反馈与沟通，积极应对病情变化，及时记录第6页，讲稿共41张，创作于星期日危重病人病情观察的内容危重病人病情观察的内容体位面容与表情皮肤与黏膜生命体征意识状态瞳孔呕吐物与排泄物各种导管的观察与护理特殊检查或药物治疗的观察心理状态及其他第7页，讲稿共41张，创作于星期日一、体位一、体位主动卧位：患者能够根据自己的意愿和习惯采取最舒适、最随意的卧位，并能随意改变卧位姿势。见于轻症患者、术前及恢复期患者被动卧位：患者自身无力变换卧位，躺卧于他人安置的卧位。常见于昏迷、极度衰弱的患者被迫坐位：患者意识清晰，也有变换卧位的能力，但为了减轻疾病所致的痛苦或因治疗需要而被迫采取的卧位如肺心病患者、急性腹痛患者第8页，讲稿共41张，创作于星期日体位观察的评判性思维体位观察的评判性思维卧位是否需要改变？是否需要关注皮肤受压情况？有无坠积性肺炎、静脉血栓形成、压疮等迹象？有无肌肉萎缩、肌腱及韧带退化、关节强直等有必要进行翻身、肢体活动的健康指导吗？第9页，讲稿共41张，创作于星期日二、面容与表情二、面容与表情常见的几种典型面容急性病容急性病容慢性病容慢性病容二尖瓣二尖瓣贫血面容贫血面容病危面容病危面容第10页，讲稿共41张，创作于星期日急性病容急性病容急性病容急性病容面色潮红，兴面色潮红，兴面色潮红，兴面色潮红，兴奋不安，鼻翼奋不安，鼻翼奋不安，鼻翼奋不安，鼻翼扇动，呼吸急扇动，呼吸急扇动，呼吸急扇动，呼吸急促，口唇疮疹，促，口唇疮疹，促，口唇疮疹，促，口唇疮疹，表情痛苦。表情痛苦。表情痛苦。表情痛苦。第11页，讲稿共41张，创作于星期日慢性病容慢性病容 表现为：表现为：面面色色苍苍白白或或灰灰暗暗，面面容容憔憔悴悴，目目光光暗暗淡淡，常常见见于于慢慢性性消消耗耗性性疾疾病病，如如恶恶性性肿肿瘤瘤、肝肝硬硬化化、严严重重结结核核病病等患者。等患者。肾上腺肿瘤第12页，讲稿共41张，创作于星期日二尖瓣面容二尖瓣面容二尖瓣面容双颊紫红，双颊紫红，口唇发绀，口唇发绀，见于：风湿见于：风湿性心脏病病性心脏病病人。人。第13页，讲稿共41张，创作于星期日贫血面容贫血面容贫血面容贫血面容表现为面色苍白，表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。于各种类型血病人。第14页，讲稿共41张，创作于星期日病危面容病危面容面肌消瘦、面容枯面肌消瘦、面容枯面肌消瘦、面容枯面肌消瘦、面容枯槁，面色苍白或铅槁，面色苍白或铅槁，面色苍白或铅槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双灰，表情淡漠，双灰，表情淡漠，双灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，目无神，眼眶凹陷，目无神，眼眶凹陷，目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴。见于：严鼻骨嵴。见于：严鼻骨嵴。见于：严鼻骨嵴。见于：严重休克、大出血、重休克、大出血、重休克、大出血、重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎脱水、急性腹膜炎脱水、急性腹膜炎脱水、急性腹膜炎等等等等病危面容病危面容 第15页，讲稿共41张，创作于星期日面容与表情观察的评判性思维面容与表情观察的评判性思维病情的缓急？主诉与病情是否相符？对疾病或者对疼痛的耐受程度？对疾病的发展、预后的接受及配合程度？护患沟通的起点：疾病与情绪变化可引起面容与表情的变化第16页，讲稿共41张，创作于星期日三、皮肤与粘膜三、皮肤与粘膜 主主要要观观察察皮皮肤肤的的颜颜色色、温温度度、湿湿度度、弹弹性性及及有有无无出出血血、水水 肿肿、皮皮 肿肿、皮皮 下下 结结 节节、囊囊 肿肿 等等 情情 况况。休克病人休克病人 肾性水肿病人肾性水肿病人第17页，讲稿共41张，创作于星期日皮肤与黏膜观察的评判性思维皮肤与黏膜观察的评判性思维缺氧病人？（口唇、面郏、鼻尖等部位发绀。如肺心病、心力衰竭）休克病人？（面色苍白，皮肤湿冷）严重脱水？（皮肤弹性差）心性水肿？（下肢水肿）肾性水肿？（多见于眼睑、颜面水肿）第18页，讲稿共41张，创作于星期日四、生命体征四、生命体征生命体征的观察贯穿于对患者护理的全过程，在患者病情观察中占据重要的位置正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内相对稳定，机体患病时，生命体征的变化最为敏感当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化第19页，讲稿共41张，创作于星期日体体 温温发热过程与表现（不测体温情况下识别病人体温状况）体温上升期：疲乏无力、皮肤苍白、干燥无汗、畏寒，甚至寒战 高热持续期：面色潮红、皮肤灼热、口干舌燥、呼吸脉搏增快、头疼头晕、食欲减退、全身不适、软弱无力退热期：大量出汗、皮肤潮湿体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状。若 体 温 低 于35，或突然升 高 达40以上，提示病情严重。发热过程与表现第20页，讲稿共41张，创作于星期日脉脉 搏搏脉搏，应观察频率、节律和强弱。脉搏，应观察频率、节律和强弱。如如脉脉搏搏少少于于6060次次/min/min，或或多多于于140140次次/min/min，出出现现间间歇歇脉脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。脉搏短绌，均说明病情有变化。第21页，讲稿共41张，创作于星期日呼吸呼吸呼呼吸吸，应应观观察察呼呼吸吸的的频频率率、节节律律、深深浅浅度度、呼呼吸吸的的声声音音以以及及有有无无呼呼吸吸困困难难、呼呼吸道梗阻等。吸道梗阻等。呼呼吸吸严严重重抑抑制制时时，可可出出现现点头样呼吸或潮式呼吸。点头样呼吸或潮式呼吸。成成 人人 呼呼 吸吸 频频 率率 超超 过过4040次次/min/min或或少少于于8 8次次/min/min，都都是病情严重的征象。是病情严重的征象。第22页，讲稿共41张，创作于星期日血血 压压应应注注意意血血压压变变化化的的原原因因、不不同同部部位位血血压差异、脉压等。压差异、脉压等。对对高高血血压压和和休休克克患患者者的的血血压压观观察察有有特特殊殊意义。意义。若若舒舒张张压压持持续续高高于于95mmHg 95mmHg (12.6Kpa)(12.6Kpa)以以上上，或或收收缩缩压压持持续续低低于于90mmHg 90mmHg (12.0Kpa)(12.0Kpa)以以下下或或血血压压时时高高时时低低，均均为为异常的表现。异常的表现。第23页，讲稿共41张，创作于星期日生命体征观察的评判性思维生命体征观察的评判性思维排除主观因素或客观因素的影响？生命体征变化性质引发生命体征变化的原因、诱因潜在的危险性：退热期的虚脱？高血压危象？合并症？是否影响治疗措施的进一步实施？第24页，讲稿共41张，创作于星期日五、意识状态的观察五、意识状态的观察意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍：是是是是指指指指个个个个体体体体对对对对外外外外界界界界环环环环境境境境刺刺刺刺激激激激缺缺缺缺乏乏乏乏正正正正常反应的一种精神状态。常反应的一种精神状态。常反应的一种精神状态。常反应的一种精神状态。昏迷昏迷昏睡昏睡意识模糊意识模糊嗜睡嗜睡第25页，讲稿共41张，创作于星期日格拉斯哥昏迷计分法（格拉斯哥昏迷计分法（GCS）GCS量表总分范围为量表总分范围为3-5分，正常为分，正常为15分，总分低于分，总分低于7分为浅昏迷，低于分为浅昏迷，低于3分为深昏分为深昏迷。迷。评分为评分为3-6分说明预后差，分说明预后差，7-10分为预后不良，分为预后不良，11-15分为预后良好分为预后良好第26页，讲稿共41张，创作于星期日意识状态的鉴别意识状态的鉴别第27页，讲稿共41张，创作于星期日浅、深昏迷的鉴别浅、深昏迷的鉴别第28页，讲稿共41张，创作于星期日意识状态观察的评判性思维意识状态观察的评判性思维患者的意识现状？评判的的依据？评判的准确性？第29页，讲稿共41张，创作于星期日六、瞳孔六、瞳孔 瞳瞳孔孔的的变变化化是是许许多多疾疾病病，尤尤其其是是颅颅内内疾疾病病、药药物物或或食食物物中中毒毒等等病病情情变变化化的的一一个个重重要要指指征征，主主要要应应观观察察瞳瞳孔孔的大小和对光反应。的大小和对光反应。第30页，讲稿共41张，创作于星期日异常瞳孔异常瞳孔瞳瞳孔孔缩缩小小：瞳瞳孔孔直直径径 2.5mm称称为为瞳瞳孔孔缩小，缩小，1mm为针尖样瞳孔。为针尖样瞳孔。双双侧侧瞳瞳孔孔缩缩小小：常常见见于于有有机机磷磷农农药药、氯丙嗪、吗啡等药物中毒氯丙嗪、吗啡等药物中毒 单单侧侧瞳瞳孔孔缩缩小小：常常提提示示同同侧侧小小脑脑幕幕裂孔疝早期裂孔疝早期瞳孔散大瞳孔散大：瞳孔直径瞳孔直径 5mm 称为瞳孔散大称为瞳孔散大双双侧侧瞳瞳孔孔散散大大：常常见见于于颅颅内内压压增增高高、颅颅脑脑损损伤伤、颠颠茄茄类类药药物物中中毒毒，重重病病人人的的瞳瞳孔孔突突然然散散大大,常常是是病病情情急急骤骤恶化濒死状态恶化濒死状态 单单侧侧瞳瞳孔孔扩扩大大固固定定：常常提提示示同同侧侧硬硬脑膜下血肿或脑水肿脑膜下血肿或脑水肿 第31页，讲稿共41张，创作于星期日瞳孔观察的评判性思维瞳孔观察的评判性思维正常瞳孔的直径？瞳孔现状？散大还是缩小？等大还是不等大？对光反应？是否需要及时反馈与处理？第32页，讲稿共41张，创作于星期日七、呕吐物与排泄物七、呕吐物与排泄物应应注注意意观观察察患患者者呕呕吐吐的的时时间间、方方式式、呕呕吐吐物物的的性性状状、颜颜色色、气气味味、量量、次次数数及及伴随症状等。伴随症状等。观观察察排排泄泄物物（粪粪便便、尿尿液液、汗汗液液、痰痰液液等等）的的性性状状、量量、颜颜色色、气气味味、次次数数以以及有无尿潴留、便秘、大小便失禁等。及有无尿潴留、便秘、大小便失禁等。第33页，讲稿共41张，创作于星期日呕吐物与排泄物观察的评判性思维呕吐物与排泄物观察的评判性思维(1)时间：时间：清晨清晨妊娠呕吐；妊娠呕吐；夜晚或凌晨夜晚或凌晨幽门梗阻。幽门梗阻。(2)(2)方方式式：中中枢枢性性呕呕吐吐不不伴伴随随恶恶心心，呕呕吐吐呈呈喷喷射射 状，常见脑肿瘤、脑膜炎等颅内压升高的病人；状，常见脑肿瘤、脑膜炎等颅内压升高的病人；反反射射性性呕呕吐吐（消消化化道道疾疾病病所所致致）与与进进食食有有关关，发发生生时时间间有有规规律律性性，呕呕吐吐物物中中可可发发现现致致病病菌菌，且且呕呕吐吐后后可可缓缓解解不适感。不适感。(3)(3)性状：性状：幽门梗阻幽门梗阻宿食；宿食；高位小肠梗阻者高位小肠梗阻者伴胆汁；伴胆汁；霍乱、副霍乱霍乱、副霍乱米泔。米泔。(4)(4)量量：成成人人胃胃容容量量约约为为300ml300ml，如如呕呕吐吐物物超超过过胃胃容容量量，应考虑有无幽门梗阻或常情况应考虑有无幽门梗阻或常情况。第34页，讲稿共41张，创作于星期日呕吐物与排泄物观察的评判性思维呕吐物与排泄物观察的评判性思维(5)(5)颜色：颜色：鲜红色鲜红色急性大出血时；急性大出血时；咖啡色咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢；陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色黄绿色胆汁反流入胃；胆汁反流入胃；暗灰色暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间较长。胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间较长。(6)(6)气味：气味：普通呕吐物普通呕吐物酸味；酸味；胃内出血者胃内出血者碱味；碱味；含有大量胆汁含有大量胆汁苦味；苦味；幽门梗阻幽门梗阻腐臭味；腐臭味；肠梗阻肠梗阻粪臭味；粪臭味；有机磷农药中毒有机磷农药中毒大蒜味。大蒜味。(7)(7)伴随症状：伴随症状：伴腹痛、腹泻伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒；急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压；颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。前庭功能障碍。第35页，讲稿共41张，创作于星期日八、管道的观察八、管道的观察头部引流管胃肠减压管胸腔闭式引流管T型引流管腹腔引流管尿管、膀胱冲洗管静脉输液管路第36页，讲稿共41张，创作于星期日管道观察的评判性思维管道观察的评判性思维是否通畅，有无扭曲、受压、堵塞？引流液的颜色、性状、量有无异常?导管是否妥善固定？管口敷料是否清洁干燥？导管标识是否清晰可辨？导管护理是否到位？是否需要健康指导？第37页，讲稿共41张，创作于星期日九、特殊检查或药物治疗的观察九、特殊检查或药物治疗的观察特殊检查后的观察：特殊检查后的观察：防止并发症的发生；防止并发症的发生；一一些些治治疗疗方方法法时时病病人人的的观观察察：观观察察治治疗疗是是否有效、有无并发症；否有效、有无并发症；药药物物治治疗疗病病人人的的观观察察：观观察察药药物物治治疗疗的的效效果及毒副反应。果及毒副反应。各种监护、治疗措施的落实及观察各种监护、治疗措施的落实及观察第38页，讲稿共41张，创作于星期日特殊检查、治疗观察的评判性思维特殊检查、治疗观察的评判性思维特殊检查后可能发生的潜在危险性是什么？突出表现？如何应对？护理措施是否落实到位？各种监护仪器是否运转正常，测量值有无异常药物使用剂量、用法是否精确？药物治疗过程中可能出现的不良反应是什么？应急处理措施是否准备到位?第39页，讲稿共41张，创作于星期日十、心理状态的观察十、心理状态的观察病人的心理状态和精神面貌与疾病的治疗及愈后的结果有密切的关系，不良的心理状态还会导致其它身心疾病的产生。护士可从病人的语言、表情、情绪、睡眠、饮食等方面的变化来推知病人的心理活动。做为一名护士，首先应具备良好的心理素质，以自己的言语和态度取得病人的信任。细致地观察和了解，及时地掌握病人的心理状态及影响病人康复的社会、心理因素。根据病人的具体情况和特点，做耐心细致的工作，消除影响病人心理的不良因素，使之以最佳的心理状态配合治疗，尽快康复。第40页，讲稿共41张，创作于星期日感感谢谢大大家家观观看看第41页，讲稿共41张，创作于星期日