4劳动仲裁申请书(工伤赔偿范本).docx

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4劳动仲裁申请书(工伤赔偿范本).docx

劳动仲裁申请书(工伤赔偿范本) 工伤劳动赔偿争议仲裁申请书案由：工伤赔偿争议申请人：宋河，性别，男，年龄，43岁，住XX省XX县区西秀区轿子山镇夏尔村前寨组，电话：13595313246。被申请单位：XX省XX县区黔鑫煤矿法定代表人：电话：申请事实和理由。申请人于2010年3月8日在XX县区黔鑫煤矿参加工作，属合同制，于2010年5月4日晚22时在被申请单位井下掘进头打完锚杆机后，在取下锚杆机套筒时，由于锚杆机突然转动，把宋河右手拇指绞断，事故发生后，由中国人民解放军四十四医院诊断为右手拇指旋转撕脱完全离断伤。经住院治疗43天后于2010年06月17日出院。申请人于2010年3月8日在黔西黔鑫煤矿参加工作并参加工伤保险，于2010年7月1日被百里杜鹃人力资源和社会保障局认定为工伤。申请人于2010年9月12日在XX省XX市劳动能力鉴定委员会作工伤鉴定，并于2010年10月19日被XX省XX市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残六级。请求仲裁：请求被申请仲裁单位XX县区黔鑫煤矿赔偿申请人工伤补助金人民币叁万零捌佰伍拾叁元整（￥：30853.00元）；就业补助金人民币伍万伍仟零玖拾伍元整（￥：55095.00元）；停工留薪补助金壹万壹仟零壹拾伍元（￥：11015.00元）；赔偿护理费、生活费、鉴定费人民币陆仟捌佰柒拾元整（￥6870.00元），赔偿申请人交通费玖佰元（￥：900.00元），赔偿申请人合计人民币壹拾伍万玖仟捌佰陆拾捌元整（￥：159868.00元），并承担本次仲裁费用。（注：申请人在被申请单位月工资人民币肆仟伍佰元（￥：4500.00元）。申请人：宋河 2010年11月9日第2页共2页

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