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劳动仲裁申请执行书(范本) 劳动争议仲裁申请书 申请人。黄某某，男，生于1969年某某月某某日，汉族，农民，住XX县区官庄镇某某村。身份证号为 被申请人：章丘某某有限责任公司，公司地址：XX县区官庄镇某某村。法定代表人：张某某，联系电话 申诉请求 一、解除申诉人与被申诉人之间的劳动关系； 二、被申诉人支付解除劳动合同经济补偿金8个月*3000元=24000元，医疗期工资（9个月*3000元=27000元）+（住院14天*100元=1400元）=28400元，住院伙食补助费14天*30元=420元，护理费14天*80元=1120元，劳动能力鉴定费250元，交通费300元，一次性伤残补助金9个月*3000元=27000元，一次性工伤医疗补助金7个月*2953元=20671元，一次性伤残就业补助金12个月*2953元=35436元，共计137597元。 事实与理由 申请人自200某年开始在被申请人处从事某某工作，2011年10月25日申请人在上班时被砸伤，住院14天进行治疗，2011年某月某日XX市人力资源和社会保障局认定申请人所受之伤属于工伤，2102年7月4日经XX市劳动能力鉴定委员会鉴定确认申请人属玖级伤残。后双方协商未果，根据国家有关法律规定，为维护申请人的合法权益，依法提起仲裁申请，请求依法裁决。 此致 XX县区劳动人事争议仲裁委员会 申请人： 年月日 引自章丘交通事故律师网 第2页 共2页