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导管相关性感染原创导管相关性感染原创现在学习的是第1页，共23页ICU导管种类n n静脉导管n n呼吸管n n导尿管n n腹腔引流管n n胸腔引流管现在学习的是第2页，共23页导管相关感染的机制导管相关感染的机制n n皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染；n n另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上黏另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上黏附定植，引起附定植，引起CRBSICRBSI；n n微生物污染导管接头和内腔，导致管腔内细菌繁殖，引微生物污染导管接头和内腔，导致管腔内细菌繁殖，引起感染。起感染。现在学习的是第3页，共23页医院获得性感染的危险因素n n疾病的严重程度疾病的严重程度n n小于小于1 1岁或大于岁或大于6060岁岁n n免疫力差免疫力差n n潜在的疾病过程潜在的疾病过程n n皮肤完整性受损皮肤完整性受损n n延长的住院治疗时间延长的住院治疗时间n n已存在的感染已存在的感染n n营养不良营养不良n n重症监护病房重症监护病房n n导管的类型导管的类型n n导管操作的频率导管操作的频率现在学习的是第4页，共23页中心静脉导管感染现状n n在美国，每年院内血液感染约超过20万例，其中万例，其中90%90%与中心静脉导管有关与中心静脉导管有关n n在ICU中，中心静脉插管较未插管者引起血液感染高出中，中心静脉插管较未插管者引起血液感染高出20-3020-30倍倍n n据文献报道，感染患者中心静脉导管相关性感染发生率据文献报道，感染患者中心静脉导管相关性感染发生率高达高达24.6%n n在长期留置导管病人中，有在长期留置导管病人中，有1/4的导管会发生堵塞的导管会发生堵塞现在学习的是第5页，共23页导管相关血行感染的诊断导管相关血行感染的诊断n nCatheter related bloodstream infectionCatheter related bloodstream infection，CRBSICRBSIn n留置血管内导管患者，至少一份血培养为阳性，同时伴有感染留置血管内导管患者，至少一份血培养为阳性，同时伴有感染症状（例如发热、寒战、低血压等），除血管内导管外，无其症状（例如发热、寒战、低血压等），除血管内导管外，无其他明确感染灶。他明确感染灶。n n确诊具备下述任确诊具备下述任1 1项，可证明导管为感染来源：项，可证明导管为感染来源：（1 1）1 1次半定量导管培养阳性或定量导管培养阳性，同次半定量导管培养阳性或定量导管培养阳性，同时时外周血培养阳性并与导管节段为同一微生物；（外周血培养阳性并与导管节段为同一微生物；（2 2）菌落计数）菌落计数比比 导管血：外周血导管血：外周血 5 5：1 1；（3 3）中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周早）中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周早2 h;2 h;（4 4）外）外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同 一株微生物。一株微生物。现在学习的是第6页，共23页中心静脉导管感染原因n n杂质附着在导管壁 ICU内多种药物通过三通从同一根腔静脉导管输入，药物之间出现相互反应，生成结晶体n n输液污染 输液微粒直接进入血液或直接堵塞导管现在学习的是第7页，共23页ICU内常见输液微粒内常见输液微粒n n微粒是指那些 的、的微小颗粒杂质外来 非溶性的 直径 50um 50um 以下的 肉眼观察 不到 n nICU内常见输液微粒n n1.结晶体微粒药液配伍时药液配伍时n n光线和温度变化引起n n2.脂肪栓微粒脂肪栓微粒脂肪乳药液n n中存在n n3.尘埃毛絮尘埃毛絮操作环境中存在操作环境中存在n n4.橡胶微粒橡胶微粒穿刺瓶塞所致n n5.塑料微粒塑料微粒输液器具中产生现在学习的是第8页，共23页微粒的危害n n造成血管栓塞或局部组织坏死成人毛细血管造成血管栓塞或局部组织坏死成人毛细血管6-86-8微米，婴幼儿微米，婴幼儿3-53-5微米微米n n 肺部肉芽肿肉芽肿是血管里的吞噬细胞在吃掉微粒死亡后产肺部肉芽肿肉芽肿是血管里的吞噬细胞在吃掉微粒死亡后产生的细胞增殖，最容易发生在肺部。生的细胞增殖，最容易发生在肺部。n n 热原样反应热原样反应与热原反应相似，主要表现是寒颤、发热与热原反应相似，主要表现是寒颤、发热n n热原反应热原反应 细菌引起细菌引起n n热原样反应热原样反应 微粒引起微粒引起n n 引起静脉炎微粒进入血管后，可引起血管内壁损伤，变得不引起静脉炎微粒进入血管后，可引起血管内壁损伤，变得不光滑，引起血小板的粘着光滑，引起血小板的粘着,导致静脉炎的产生，输液中静脉炎的导致静脉炎的产生，输液中静脉炎的发生大多与微粒有关，其比例约占发生大多与微粒有关，其比例约占70%70%左右。左右。n n 引起肿瘤形成肺部肉芽肿病变进一步发展，常可引起肺癌引起肿瘤形成肺部肉芽肿病变进一步发展，常可引起肺癌现在学习的是第9页，共23页指南推荐意见指南推荐意见n n1 1：CRBSICRBSI的临床表现不典型，诊断需重视临床表现并结合实验室的临床表现不典型，诊断需重视临床表现并结合实验室检查（检查（E E）n n2:2:当怀疑导管相关感染而拔除导管时，对导管尖端及皮下段当怀疑导管相关感染而拔除导管时，对导管尖端及皮下段进行定量或半定量法培养，多腔导管需对每个导管腔进行培进行定量或半定量法培养，多腔导管需对每个导管腔进行培养（养（B B）n n3 3：当怀疑：当怀疑CRBSICRBSI又不能拔除导管时，应同时取外周静脉与中心静脉又不能拔除导管时，应同时取外周静脉与中心静脉导管血进行培养。若定量培养中心静脉导管血样本菌落数大于外周导管血进行培养。若定量培养中心静脉导管血样本菌落数大于外周静脉血培养的菌落数的静脉血培养的菌落数的5 5倍及以上时，或由中心静脉导管和外周倍及以上时，或由中心静脉导管和外周静脉获得的血标本，培养阳性结果时间差超过静脉获得的血标本，培养阳性结果时间差超过2 h2 h，可诊断为，可诊断为CRBSICRBSI（D D）现在学习的是第10页，共23页预 防n n穿刺部位选择n n锁骨下静脉颈内静脉股静脉n n桡动脉肱动脉足背动脉股动脉n n操作熟练减少损伤n n严格无菌操作n n尽早拔管n n抗生素涂层导管现在学习的是第11页，共23页n n国家卫生部十一五规划：建立感控系列标准n n 2006年10月成立卫生部医院感染标准委员会，制定系列标准n n 2008年正式立项血管静脉导管相关感染预防规范现在学习的是第12页，共23页预防导管相关血流感染预防导管相关血流感染n n使用抗菌溶液清洁插管部位n n不要在插管部位应用溶剂或抗凝生物软膏n n插管时必须戴口罩帽子无菌手套和无菌衣n n插入导管和放置导管敷料前要进行外科洗手或手消毒n n执行操作时应遵守正确的无菌护理n n输液管的更换三天1次，但在输血，脂肪乳剂后以及停止输液时，更换输液管n n更换输液管时也要更换敷料，并严格遵守外科无菌技现在学习的是第13页，共23页预防导管相关血流感染预防导管相关血流感染n n使用无菌纱布或透明敷料覆盖导管部位使用无菌纱布或透明敷料覆盖导管部位n n n n怀疑感染时不能更换导丝怀疑感染时不能更换导丝n n n n导管腔数量的增加会增加感染的危险性，如有可能尽量使用单导管腔数量的增加会增加感染的危险性，如有可能尽量使用单腔导管腔导管n n n n抗微生物药物包裹的导管可以降低短期插管（抗微生物药物包裹的导管可以降低短期插管（1010天）的高危天）的高危病人的感染病人的感染n n n n锁骨下静脉穿刺优于颈静脉及股静脉穿刺，如果合适考虑从周围锁骨下静脉穿刺优于颈静脉及股静脉穿刺，如果合适考虑从周围部位插入中心血管导管部位插入中心血管导管现在学习的是第14页，共23页血管内导管相关感染的治疗血管内导管相关感染的治疗导管的处理导管的处理1抗菌药物的使用抗菌药物的使用2现在学习的是第15页，共23页导管的处理导管的处理n n怀疑导管相关感染时，应考虑怀疑导管相关感染时，应考虑临床相关因素后再做出是否拔除或者更换导管的决定导管的种类导管的种类感染的严重程度感染的严重程度导管对于患者的意义导管对于患者的意义再次插管可能性及并发症再次插管可能性及并发症更换导管和装置可能产生的额外费用更换导管和装置可能产生的额外费用指南推荐意见指南推荐意见17：当怀疑导管相关感染时，应立即拔除周围：当怀疑导管相关感染时，应立即拔除周围静脉导管，并进行导管与外周血标本的培养（静脉导管，并进行导管与外周血标本的培养（B）现在学习的是第16页，共23页推荐意见推荐意见n n18：仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持续血：仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持续血行感染的证据、无导管局部或迁徙感染灶）可不常规行感染的证据、无导管局部或迁徙感染灶）可不常规拔除导管，但应及时判断导管与感染表现的相关性，拔除导管，但应及时判断导管与感染表现的相关性，同时同时送检导管血与周围血两份标本进行培养（B）n n19：怀疑中心静脉导管导致的发热，合并严重疾病状态、：怀疑中心静脉导管导致的发热，合并严重疾病状态、：怀疑中心静脉导管导致的发热，合并严重疾病状态、：怀疑中心静脉导管导致的发热，合并严重疾病状态、穿刺部位脓肿时应立即拔除导管（穿刺部位脓肿时应立即拔除导管（穿刺部位脓肿时应立即拔除导管（穿刺部位脓肿时应立即拔除导管（A）现在学习的是第17页，共23页不同菌种与导管处理不同菌种与导管处理n n推荐意见20：中心静脉导管合并金葡菌感染应立即拔除导管，并明确是否并中心静脉导管合并金葡菌感染应立即拔除导管，并明确是否并发感染性心内膜炎（发感染性心内膜炎（B B）J Am Coll Cardiol,1997;30:10728 Am Heart J,2004;147(3):536-9Infect Dis Clin North Am,2002;16(2):413-35 l表皮葡萄球菌为皮肤共生菌，所致表皮葡萄球菌为皮肤共生菌，所致CRBSI的死亡率低的死亡率低l金黄色葡萄球菌引起的金黄色葡萄球菌引起的CRBSI死亡率高达死亡率高达8.2%Clin Infect Dis,2007;44(6):820-826l金黄色葡萄球菌并发感染性心内膜炎的风险大金黄色葡萄球菌并发感染性心内膜炎的风险大(20%33%)现在学习的是第18页，共23页推荐意见推荐意见n n2121：对革兰阴性杆菌导致的导管相关菌血症，建议拔除：对革兰阴性杆菌导致的导管相关菌血症，建议拔除中心静脉导管（中心静脉导管（D）n n22：念珠菌导致的导管相关菌血症时，建议拔除中心静脉导管（A A）现在学习的是第19页，共23页抗菌药物应用抗菌药物应用n n经验性治疗：经验性治疗：导管源性感染的抗生素应用通常起始于经验性治导管源性感染的抗生素应用通常起始于经验性治疗，而初始抗生素的选择则需要参照患者个体的临床疾病表现、疗，而初始抗生素的选择则需要参照患者个体的临床疾病表现、感染的危险因素、以及最有可能造成感染的致病微生物、地区性感染的危险因素、以及最有可能造成感染的致病微生物、地区性细菌流行病学及药敏资料。尽管目前没有充足的数据能够推荐某细菌流行病学及药敏资料。尽管目前没有充足的数据能够推荐某一类特殊的经验性药物，但是由于万古霉素对于凝固酶阴性葡萄一类特殊的经验性药物，但是由于万古霉素对于凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌的强大抗菌活力，以及在部分地区的院内球菌、金黄色葡萄球菌的强大抗菌活力，以及在部分地区的院内MRSAMRSA的逐渐流行，万古霉素还是经常被专家推荐作为导管相的逐渐流行，万古霉素还是经常被专家推荐作为导管相关性感染的一线用药。但对于那些没有流行关性感染的一线用药。但对于那些没有流行MRSAMRSA的地区和医的地区和医院，耐酶青霉素和新青霉素也可以作为经验性用药。当危重患院，耐酶青霉素和新青霉素也可以作为经验性用药。当危重患者或者免疫缺陷患者怀疑存在导管源性感染的时候，为了覆盖者或者免疫缺陷患者怀疑存在导管源性感染的时候，为了覆盖革兰氏阴性肠杆菌以及铜绿假单胞菌，应该加用革兰氏阴性肠杆菌以及铜绿假单胞菌，应该加用3 3代或代或4 4代的头代的头孢菌素如：头孢他啶或者头孢吡肟。当患者怀疑存在真菌性导管感染孢菌素如：头孢他啶或者头孢吡肟。当患者怀疑存在真菌性导管感染时，可以选用两性霉素时，可以选用两性霉素B B或者氟康唑。初始的抗生素治疗多选用静或者氟康唑。初始的抗生素治疗多选用静脉注射途径，当患者状态逐渐稳定并且药敏结果已经获得的情况脉注射途径，当患者状态逐渐稳定并且药敏结果已经获得的情况下，也可以选用口服吸收良好、组织穿透能力强大的口服抗生素下，也可以选用口服吸收良好、组织穿透能力强大的口服抗生素如：环丙沙星、利奈唑胺、磺胺甲基异瞴唑。如：环丙沙星、利奈唑胺、磺胺甲基异瞴唑。现在学习的是第20页，共23页n n目标性治疗 金葡菌、阴性菌、真菌金葡菌、阴性菌、真菌n n严重并发症的处理脓毒性血栓症脓毒性血栓症 ：拔除导管、抗凝剂如低分子肝素和外科切：拔除导管、抗凝剂如低分子肝素和外科切除病变部位并进行引流处理等。除病变部位并进行引流处理等。持续性血行性感染和感染性心内膜炎：去除导管或植入装置。拔除导管后出现反复的血培养阳性或者3 3天以上的持续临床表现都提示可能出现导管相关性感染导致严重的并发症如：脓毒性血栓症、心内膜炎、转移性脓肿等1。这些情况下都应该进行积极的追踪。这些情况下都应该进行积极的追踪诊断，并且进行大于诊断，并且进行大于4周的抗生素治疗，必要时采用外科方法干预。现在学习的是第21页，共23页穿刺部位护理套餐Site Care Bundlen n 手部清洁手部清洁n n 使用单一包装消毒剂（最好是使用单一包装消毒剂（最好是2%chlorhexidine2%chlorhexidine）n n 以不缝合的方式固定管路以不缝合的方式固定管路n n 使用透明敷料，有渗血时使用纱布敷料使用透明敷料，有渗血时使用纱布敷料n n 肝素帽注射接口消毒，用力摩擦肝素帽注射接口消毒，用力摩擦n n 污染或不服贴时更换敷料污染或不服贴时更换敷料n n 所有的用品放在一换要包所有的用品放在一换要包n n 减少护理人员操作的步骤与过程的差异减少护理人员操作的步骤与过程的差异n n 每日检视伤口每日检视伤口n n 足够护理人力足够护理人力现在学习的是第22页，共23页小小 结结防治导管防治导管相关感染相关感染有重要意有重要意义义积极预防积极预防导管相关导管相关感染的发感染的发生生留取血培养留取血培养早期诊断导早期诊断导管相关感染管相关感染针对性处理针对性处理导管以及合导管以及合适的抗感染适的抗感染治疗治疗现在学习的是第23页，共23页