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脑脊液检验现在学习的是第1页，共52页KEY POINTS1.Clinical significance of cerebrospinal fluid color change.2.Discrimination of hemorrhage between punctured and brain nerve system disease.3.Clinical significance and methods evaluation of protein,glucose and chloride.4.Examinations in cerebrospinal fluid.5.Clinical significance and methods evaluation of cells count and differential count in cerebrospinal fluid.6.Quality control of cerebrospinal fluid examination.7.Clinical application outline of cerebrospinal fluid examination.现在学习的是第2页，共52页一、一、cerebrospinal fluidcerebrospinal fluid 脑室脉络丛通过主动分泌和超滤作用脑室脉络丛通过主动分泌和超滤作用,在室管膜和蛛网膜下腔形成的一种具有在室管膜和蛛网膜下腔形成的一种具有保护脑和维持神经中枢生理功能的无色保护脑和维持神经中枢生理功能的无色透明液体，为细胞外液。透明液体，为细胞外液。现在学习的是第3页，共52页 左、右侧脑室脉络丛经室间孔第三脑室经中脑水管第四脑室经正中孔、外侧孔蛛网膜下隙蛛网膜粒上矢状窦窦汇左右横窦左右乙状窦颈内静脉 现在学习的是第4页，共52页二二.CSF生成及生理功能生成及生理功能1.1.生成量生成量 成人成人120120180ml/180ml/天。天。新生儿新生儿101060ml/60ml/天。天。2.2.分布分布 蛛网膜下腔占蛛网膜下腔占75%75%，脑室系统约占，脑室系统约占25%25%。现在学习的是第5页，共52页3.CSF3.CSF的功能的功能（1）缓冲保护作用。）缓冲保护作用。（2）运输。）运输。（3）调节压力和酸碱。）调节压力和酸碱。（4）参与神经内分泌。）参与神经内分泌。现在学习的是第6页，共52页4.blood brain barrier(BBB)4.blood brain barrier(BBB)作用作用脉络丛上皮细胞对各种物质的选择性：脉络丛上皮细胞对各种物质的选择性：最易通过物质最易通过物质：氯、钠、镁离子及乙醇氯、钠、镁离子及乙醇 不易通过物质不易通过物质：清蛋白、葡萄糖、钙离子清蛋白、葡萄糖、钙离子、乳酸、氨基酸、乳酸、氨基酸、尿素和肌酐尿素和肌酐 不能通过不能通过：纤维蛋白、补体、抗体、某些药物、胆纤维蛋白、补体、抗体、某些药物、胆红素、胆固醇红素、胆固醇现在学习的是第7页，共52页第一节第一节 脑脊液标本采集脑脊液标本采集每管每管2L脑脊液脑脊液第第1管管 细菌培养细菌培养第第2管管 化学分析和免疫学检查化学分析和免疫学检查第第3管管 理学及显微镜检查理学及显微镜检查 疑有恶性肿瘤，多留疑有恶性肿瘤，多留1管作脱落细胞管作脱落细胞 检查。检查。现在学习的是第8页，共52页第二节第二节 脑脊液理学检验脑脊液理学检验现在学习的是第9页，共52页一、颜色一、颜色正常正常CSF是无色透明液体是无色透明液体。1.红色红色：穿刺损伤、穿刺损伤、SAS或脑室或脑室出血出血。穿刺穿刺与与SAS出血的区别。出血的区别。2.黄色：黄色：出血、梗阻、郁滞、黄疸等。出血、梗阻、郁滞、黄疸等。3.白色或灰白色白色或灰白色:白细胞增多。白细胞增多。4.褐色或黑色褐色或黑色:脑膜黑色素肉瘤、黑色素瘤。脑膜黑色素肉瘤、黑色素瘤。现在学习的是第10页，共52页颜颜色色原因原因临临床意床意义义无色正常脑脊液、病毒性脑炎、轻型结核性脑膜炎、脊髓灰质炎、神经梅毒红色出血穿刺损伤出血、蛛网膜下隙或脑室出血黄色黄变症出血、黄疸、淤滞和梗阻，黄色素、胡萝卜素、黑色素、脂色素增高白色白细胞增高脑膜炎球菌、肺炎球菌、溶血性链球菌引起的化脓性脑膜炎绿色脓性分泌物增多绿脓杆菌性脑膜炎、急性肺炎双球菌性脑膜炎褐色色素增多脑膜黑色素肉瘤、黑色素瘤脑脊液常见的颜色变化及临床意义 现在学习的是第11页，共52页项项 目目新鲜性出血新鲜性出血陈旧性出血陈旧性出血外观浑浊清晰、透明易凝性易凝不易凝离心后上清液无色、透明红色、黄褐色或柠檬色红细胞形态无变化皱缩上清液OB试验阴性阳性白细胞不增高继发性或反应性增高脑脊液新鲜性出血与陈旧性出血的鉴别 现在学习的是第12页，共52页二、二、透明度透明度1.清晰、透明：清晰、透明：正常、正常、VE、神经性梅毒。、神经性梅毒。2.浊度：浊度：明显混浊、混浊、轻度混浊、毛明显混浊、混浊、轻度混浊、毛玻璃样混浊。玻璃样混浊。见于细胞数增多（见于细胞数增多（WBC300106/L）；蛋）；蛋白质和病原菌增多等。白质和病原菌增多等。现在学习的是第13页，共52页三、薄膜与凝块三、薄膜与凝块1 1正常时静置正常时静置1224不出现凝块。不出现凝块。2病理情况可出现凝块、沉淀、薄膜。病理情况可出现凝块、沉淀、薄膜。3蛋白质蛋白质10/L时可成凝块，时可成凝块，15/L，呈黄色胶胨状。，呈黄色胶胨状。现在学习的是第14页，共52页三三、比密、比密健康人健康人CSFCSF比密为：比密为：腰穿腰穿1.0061.0061.0081.008脑池脑池1.0041.0041.0081.008侧脑室侧脑室1.0021.0021.0041.004现在学习的是第15页，共52页第三节第三节 化学和免疫学检验化学和免疫学检验现在学习的是第16页，共52页一、蛋白质测定一、蛋白质测定方方 法法方法比方法比较较优优点点缺点缺点Pandy test灵敏度高，灵敏度高，标标本少，本少，结结果易果易观观察，操作察，操作简简便便标标本可本可现现弱阳性弱阳性Ross-Jone test检测检测球蛋白，操作球蛋白，操作简简便便灵敏度灵敏度较较弱弱None-Apett test分分别检测别检测球蛋白和球蛋白和清蛋白清蛋白操作操作较较繁繁琐琐1.脑脊液蛋白定性方法比较现在学习的是第17页，共52页定量法定量法方法方法优优点点缺点缺点比比浊浊法法简简便，快速，无需特便，快速，无需特殊殊仪仪器器标标本量大，本量大，对对两种蛋白沉两种蛋白沉淀能力不同淀能力不同染料染料结结合法合法考考马马斯亮斯亮蓝蓝快速，灵敏度高，快速，灵敏度高，标标本量少本量少对实验对实验条件的条件的pH值值要求要求较较高高现在学习的是第18页，共52页 参考范围参考范围(1)定性：定性：（）（）（）(2)定量：定量：成人腰池：成人腰池：0.20.40g/L小脑延髓池：小脑延髓池：0.100.25g/L脑室：脑室：0.050.15g/L现在学习的是第19页，共52页临床应用临床应用脑屏障通透性脑屏障通透性蛋白蛋白或或CSFCSF循环障循环障碍碍,见于见于:(1)CNS(1)CNS感染性疾病感染性疾病 (2)(2)出血性疾病出血性疾病 (3)(3)循环梗阻循环梗阻 (4)CNS(4)CNS肿瘤肿瘤 (5)(5)实质性病变实质性病变 现在学习的是第20页，共52页原因原因临床意义临床意义感染以化脓性、结核性脑膜炎脑脊液蛋白质增高最明显，病毒性脑膜炎则轻度增高神经根病变常见于急性感染性多发性神经根神经炎，有蛋白质-细胞分离的现象梗阻脊髓肿瘤、肉芽肿、硬膜外脓肿造成的椎管部分或完全梗阻，可有脑脊液自凝现象出血脑血管畸形、高血压病、脑动脉硬化症以及全身出血性疾病等其他肺炎、尿毒症等出现中枢神经系统症状时，脑脊液蛋白质含量也可增高脑脊液蛋白质增高常见的原因 现在学习的是第21页，共52页二、二、葡萄糖葡萄糖 CSF中的葡萄糖约为血液的中的葡萄糖约为血液的60。1.参考范围参考范围 成人腰椎成人腰椎2.54.4mmol/L；小脑髓池；小脑髓池 2.84.2mmol/L；脑室；脑室2.84.2mmol/L。2.临床应用临床应用:增高：增高：糖尿病、脑出血。糖尿病、脑出血。降低：降低：感染、感染、CNS肿瘤、脑寄生虫病。肿瘤、脑寄生虫病。现在学习的是第22页，共52页三、氯化物三、氯化物1.测定法：测定法：比色法、滴定法、电量法。比色法、滴定法、电量法。2.参考范围参考范围 120130mmol/L,脑脊液氯离子浓脑脊液氯离子浓度约为血氯的度约为血氯的1.21.3倍。倍。现在学习的是第23页，共52页3.3.临床应用临床应用(1)(1)增高增高 肾炎、尿毒症、呼吸性碱中毒等。肾炎、尿毒症、呼吸性碱中毒等。(2)(2)降低降低 感染性感染性CSNCSN、CSFCSF蛋白增高等。蛋白增高等。低氯血症。低氯血症。85 mmol/L85 mmol/L时，有可能时，有可能导致呼吸中枢抑制。导致呼吸中枢抑制。现在学习的是第24页，共52页四、免疫球蛋白四、免疫球蛋白1.1.参考范围参考范围:2.2.临床应用临床应用:IgG:IgG:细菌性脑膜炎、多发性硬化。细菌性脑膜炎、多发性硬化。IgAIgA：化脑、结核性脑膜炎及神经性化脑、结核性脑膜炎及神经性梅毒等。梅毒等。IgMIgM:化脓性脑膜炎。化脓性脑膜炎。现在学习的是第25页，共52页脑脊液免疫球蛋白变化的意义 免疫球蛋白免疫球蛋白临临床意床意义义IgG增高多见于细菌性脑膜炎、亚急性硬化性全脑炎、多发性硬化症、急性感染性多发性神经根神经炎，且结核性脑膜炎IgG增高较化脓性明显IgG减低癫痫、放射线损伤和服用类固醇药物等IgM增高多见于化脓性脑膜炎，也可见于多发性硬化症、肿瘤和血管通透性改变等。IgM明显增高可排除病毒性感染IgA增高多见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎和病毒性脑膜炎等现在学习的是第26页，共52页五五.MBP.MBP1.参考范围参考范围4g/L 增高增高:见于见于MS、多发性硬化症、神经性梅、多发性硬化症、神经性梅毒、脑血管病和外伤患者。毒、脑血管病和外伤患者。MS病人疾病活动参考的指标：病人疾病活动参考的指标：MS急性期游离型增高明显。结合型增高不急性期游离型增高明显。结合型增高不明显，游离型结合型明显，游离型结合型；游离型结合；游离型结合型型缓解后缓解后2周多数恢复正常，周多数恢复正常，现在学习的是第27页，共52页六、酶学检查六、酶学检查正常时正常时,血清酶不能通过血脑屏障。血清酶不能通过血脑屏障。1.ADA：TBM显著高于其他脑（膜）炎。显著高于其他脑（膜）炎。2.LD：脑组织损伤、细菌感染。脑组织损伤、细菌感染。3.CK：脑实质破坏。脑实质破坏。4.AST：脑组织坏死、出血、脑萎缩等。脑组织坏死、出血、脑萎缩等。5.溶菌酶溶菌酶：细菌感染。细菌感染。现在学习的是第28页，共52页第四节第四节 显微镜检查显微镜检查现在学习的是第29页，共52页一、细胞计数一、细胞计数1.方法评价方法评价(1)影响因素：影响因素：标本凝固、放置时间长标本凝固、放置时间长,细胞细胞变形、破坏等。变形、破坏等。(2)改良牛鲍氏法：改良牛鲍氏法：简便、易行、形态准确。简便、易行、形态准确。(3)血细胞分析仪法：血细胞分析仪法：重复性高，可自动化。重复性高，可自动化。现在学习的是第30页，共52页2.2.参考范围参考范围（1 1）总数）总数 WBCWBC：成人（：成人（0 01010）10 106 6/L/L 儿童（儿童（0 01515）10 106 6/L/L 新生儿（新生儿（0 03030）10 106 6/L/L（2 2）分类计数）分类计数 主要为淋巴细胞和单核细胞，主要为淋巴细胞和单核细胞，单个核细胞：约单个核细胞：约95%95%，多型核细胞：约多型核细胞：约5%5%。现在学习的是第31页，共52页3.3.临床应用临床应用(1)(1)化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 细胞数显著增多，细胞数显著增多，90%90%以上为中性粒细胞，以上为中性粒细胞，后期病情好转，中性粒细胞急剧下降，单后期病情好转，中性粒细胞急剧下降，单个核细胞和吞噬细胞增高。个核细胞和吞噬细胞增高。(2)(2)急性病毒性感染急性病毒性感染 CSFCSF中细胞数轻度增高，以淋巴细胞为主。中细胞数轻度增高，以淋巴细胞为主。现在学习的是第32页，共52页(3)结核性脑膜炎结核性脑膜炎 初期以中性粒增多为主，病情好转，粒细初期以中性粒增多为主，病情好转，粒细胞下降，单个核细胞和浆细胞等混合出现。胞下降，单个核细胞和浆细胞等混合出现。(4)CNS出血出血 早期表现为均匀血性早期表现为均匀血性CSF,大量红细胞，大量红细胞，白细胞中大多数为中性粒细胞。白细胞中大多数为中性粒细胞。23d后可出后可出现吞噬细胞吞噬有红细胞或含铁血黄素。现吞噬细胞吞噬有红细胞或含铁血黄素。现在学习的是第33页，共52页 (5)脑寄生虫病脑寄生虫病 CNS寄生虫感染，寄生虫感染，CSF细胞总数一般细胞总数一般100106/L，以淋巴细胞和嗜酸性粒细胞增，以淋巴细胞和嗜酸性粒细胞增多为主，可多为主，可60%。现在学习的是第34页，共52页二、细胞学检查二、细胞学检查1.方法方法 （1 1）直接分类：单个核及多型核细胞。直接分类：单个核及多型核细胞。（2 2）染色分类：取沉淀物进行瑞氏染染色分类：取沉淀物进行瑞氏染色后分类或其他染色法染色。色后分类或其他染色法染色。现在学习的是第35页，共52页2.临床应用临床应用(1)(1)多型核粒细胞：多型核粒细胞：见于急性炎性渗出期。见于急性炎性渗出期。(2)(2)单个核：单个核：此类细胞如单核此类细胞如单核-吞噬细胞、淋吞噬细胞、淋巴细胞等。见于急性细菌性感染的亚急性增巴细胞等。见于急性细菌性感染的亚急性增殖期、恢复期、慢性细菌性感染、病毒感染、殖期、恢复期、慢性细菌性感染、病毒感染、霉菌性感染、梅毒螺旋体感染等。霉菌性感染、梅毒螺旋体感染等。现在学习的是第36页，共52页2.临床应用临床应用 颅内肿瘤细胞颅内肿瘤细胞 白血病细胞白血病细胞:诊断诊断CNS白血病的重要依据。白血病的重要依据。lymphoma细胞：细胞：lymphoma细胞是诊断细胞是诊断CNS lymphoma的可靠依据。的可靠依据。lymphoma分分为霍奇金病和非霍奇金病。为霍奇金病和非霍奇金病。脑脊液中的脑脊液中的 白血病细胞白血病细胞现在学习的是第37页，共52页三、微生物、寄生虫检查三、微生物、寄生虫检查1.1.微生物检查：微生物检查：墨汁染色：脑膜炎隐球菌墨汁染色：脑膜炎隐球菌革兰染色：脑膜炎双球菌等革兰染色：脑膜炎双球菌等抗酸染色：结核杆菌抗酸染色：结核杆菌2.2.细菌培养细菌培养3.3.寄生虫检查寄生虫检查现在学习的是第38页，共52页第五节第五节 脑脊液检验的脑脊液检验的质量控制与临床应用质量控制与临床应用现在学习的是第39页，共52页一、质量控制一、质量控制1.送检标本的处理送检标本的处理(1)CSF采集后应立即送检。采集后应立即送检。(2)穿剌损伤出血的脑脊液细胞计数校正。穿剌损伤出血的脑脊液细胞计数校正。(3)葡萄糖测定：留取标本后应马上测定，葡萄糖测定：留取标本后应马上测定，或加入氟化钠，防止葡萄糖酵解。或加入氟化钠，防止葡萄糖酵解。(4)防止细菌离体后易死亡，及时检查或需防止细菌离体后易死亡，及时检查或需37下保温送检。下保温送检。现在学习的是第40页，共52页2.建立标准化的检验方法建立标准化的检验方法(1)规范操作规程规范操作规程 取标本的试管必须清洁干净，细菌培取标本的试管必须清洁干净，细菌培养用消毒无菌试管留取标本。养用消毒无菌试管留取标本。白细胞计数应注意白细胞与隐球菌和白细胞计数应注意白细胞与隐球菌和红细胞的形态鉴别，有穿剌损伤时应红细胞的形态鉴别，有穿剌损伤时应作要校正。作要校正。现在学习的是第41页，共52页 白细胞分类采用玻片离心沉淀法或自然沉白细胞分类采用玻片离心沉淀法或自然沉降法收集细胞，染色进行分类。降法收集细胞，染色进行分类。化学成分测定应离心取上清液作试验。化学成分测定应离心取上清液作试验。检测分析中严格按实验步骤进行操作。检测分析中严格按实验步骤进行操作。现在学习的是第42页，共52页 （2）建立室内质控）建立室内质控定期校正实验所用的仪器和设备。定期校正实验所用的仪器和设备。选择建立适当的检测方法。选择建立适当的检测方法。保证所用检验试剂的质量。保证所用检验试剂的质量。采用适当的质控物。采用适当的质控物。现在学习的是第43页，共52页二、临床应用二、临床应用1、适应证、适应证有脑膜刺激症状。有脑膜刺激症状。疑有颅内出血。疑有颅内出血。中枢神经系统肿瘤。中枢神经系统肿瘤。不明原因的剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪。不明原因的剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪。中枢神经系统疾病需管内给药治疗及手术前中枢神经系统疾病需管内给药治疗及手术前麻醉、造影等。麻醉、造影等。现在学习的是第44页，共52页2、禁忌证禁忌证对疑有颅内压升高者。对疑有颅内压升高者。休克、衰竭或频危状态的病人。休克、衰竭或频危状态的病人。穿刺位置局部皮肤有炎症。穿刺位置局部皮肤有炎症。颅后窝占位性病变或伴有脑干症状的病人。颅后窝占位性病变或伴有脑干症状的病人。现在学习的是第45页，共52页3.临床价值临床价值中枢神经系统感染性疾病诊断与鉴别中枢神经系统感染性疾病诊断与鉴别脑血管病诊断与鉴别诊断脑血管病诊断与鉴别诊断脑肿瘤诊断脑肿瘤诊断中枢神经系统疾病疗效观察中枢神经系统疾病疗效观察现在学习的是第46页，共52页现在学习的是第47页，共52页病例分析病例分析患者，男，患者，男，25岁，岁，3天前因劳累后饮酒出现发热、寒战、天前因劳累后饮酒出现发热、寒战、剧烈头痛。剧烈头痛。4h前开始出现意识障碍，自言自语，回答不前开始出现意识障碍，自言自语，回答不出问题，并出现抽搐，抽搐时双眼上翻，凝视，口吐白沫，出问题，并出现抽搐，抽搐时双眼上翻，凝视，口吐白沫，唇周发绀，双手握拳，四肢抽动，呼之不应，持续唇周发绀，双手握拳，四肢抽动，呼之不应，持续0.5h后后停止。停止。体征：体征：T 39，P 106次次/分分R 25次次/分，分，BP l5/kPa，昏迷，检查不合作，双瞳等大约，昏迷，检查不合作，双瞳等大约0.6cm，眼底检查，视，眼底检查，视乳头有水肿，光反射迟钝，颈抵抗明显，双肺、心、腹、乳头有水肿，光反射迟钝，颈抵抗明显，双肺、心、腹、淋巴结、皮肤均无异常，膝跟腱反射亢进，右侧巴氏征阳淋巴结、皮肤均无异常，膝跟腱反射亢进，右侧巴氏征阳性。性。现在学习的是第48页，共52页综上所述，考虑为颅内感染，腰穿检查脑综上所述，考虑为颅内感染，腰穿检查脑脊液，穿刺成功，测得压力为脊液，穿刺成功，测得压力为255mmH2O，见白色浑浊脑脊液流出，收集，见白色浑浊脑脊液流出，收集6 ml分别分别装入装入3只无菌试管，每管只无菌试管，每管2 ml了，立即送检。了，立即送检。实验室检查：实验室检查：脑脊液外观白色浑浊，脑脊液外观白色浑浊，RBC 10106/L，WBC：3600106/L，分叶核白，分叶核白细胞细胞93，淋巴细胞，淋巴细胞7；蛋白质；蛋白质2.49g/L，葡萄糖，葡萄糖3.1mmol/L，氯化物，氯化物121.5mmol/L；脑脊液沉淀物涂片，查见；脑脊液沉淀物涂片，查见革兰阴性球菌，多成双排列。革兰阴性球菌，多成双排列。l.根据以上内容，该患者可初步诊断为根据以上内容，该患者可初步诊断为?现在学习的是第49页，共52页【本题答案本题答案】根据临床资料及脑脊液检根据临床资料及脑脊液检查结果，患者颅内感染明确，可诊断为细查结果，患者颅内感染明确，可诊断为细菌性脑膜炎。菌性脑膜炎。2.对该患者确诊还需做哪些检查对该患者确诊还需做哪些检查?现在学习的是第50页，共52页【本题答案本题答案】对该患者确诊还需做脑对该患者确诊还需做脑脊液细菌培养，从脑脊液标本中培养出脊液细菌培养，从脑脊液标本中培养出病原体，并对其进行鉴定及药敏以指导病原体，并对其进行鉴定及药敏以指导用药。用药。现在学习的是第51页，共52页The end现在学习的是第52页，共52页