县级综合医院评审标准.docx

县级综合医院评审标准县级综合医院评审标准(征求意见稿征求意见稿)20102010 年年 5 5 月月2目目录录第一章第一章医院功能与任务医院功能与任务.5一、组织实施公立医院改革有关工作.5二、体现公立医院的公益性.6三、为群众提供优质、便捷的医疗服务.6四、开展教学科研活动.7第二章第二章科室设置科室设置.7五、专业科室设置.7第三章第三章人力资源配置人力资源配置.8六、人员配置.8第四章第四章医院运行管理医院运行管理.9七、依法执业.9八、职能管理.9九、人力资源管理.10十、财务与价格管理.11十一、医疗器械管理.12十二、后勤保障管理.12十三、建筑管理.13十四、信息管理.133第五章第五章医疗质量与安全医疗质量与安全.14十五、组织管理.14十六、管理制度.15十七、“三基、三严”培训与管理.16十八、落实病人安全目标.16十九、临床医学、医技技术能力.17二十、急诊管理.18二十一、门诊管理.19二十二、住院管理.20二十三、手术管理.20二十四、重症医学科管理.21二十五、麻醉管理.21二十六、感染性疾病科管理.22二十七、医院感染管理.23二十八、临床用血管理.24二十九、药事和药物临床使用管理.24三十、临床实验室管理.25三十一、病理科管理.26三十二、医学影像科管理.27三十三、血液透析管理.27三十四、病案管理.28三十五、介入诊疗管理.284第六章第六章护理管理护理管理.29三十六、护理管理组织体系.29三十七、护理管理制度.30三十八、护理服务质量.30第七章第七章对口支援工作对口支援工作.31三十九、与三级医院建立对口关系.31四十、业务工作管理.31四十一、发挥对乡镇卫生院的辐射作用.32第八章第八章社会监督评价社会监督评价.31四十二、患者满意度调查.33四十三、社会监督评价.33四十四、医院职工的满意度调查.34四十五、投诉与纠纷管理.34第九章第九章统计指标统计指标.35四十六、统计指标.35附件一附件一县级综合医院临床医学技术要求县级综合医院临床医学技术要求.39附件二附件二县级综合医院医技科室技术要求县级综合医院医技科室技术要求.50附件三附件三患者满意度调查表患者满意度调查表.52附件四附件四职工满意度调查表职工满意度调查表.575县级综合医院评审标准县级综合医院评审标准(征求意见稿)为贯彻落实医药卫生体制改革意见和公立医院改革试点指导意见，加强县医院建设与发展，提高县医院能力与水平，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，保障人民群众的身体健康，根据 医疗机构管理条例,制订 县级综合医院评审标准。本标准适用于政府举办的县级综合医院，其他二级综合医院评审可参照执行。第一章医院功能与任务县医院是县域内的医疗卫生服务中心，主要负责基本医疗服务及危重急症病人的抢救，并承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。一、组织实施公立医院改革有关工作一、组织实施公立医院改革有关工作1.充分发挥县医院的龙头作用，建立完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络。2.积极实施住院医师、全科医师培训制度。3.稳妥推行临床路径管理，提供规范化医疗服务。4.按规定配置和使用基本药物，减轻群众医药费用负担。6二、体现公立医院的公益性二、体现公立医院的公益性1.建立县医院与乡镇卫生院、村卫生室分工协作机制，实行分级医疗、双向转诊。2.承担紧急医疗救治工作，完成群体伤病员院内急救或转诊、调配任务。3.开展健康教育、健康咨询、义诊等社会公益性活动。三、为群众提供安全、有效的医疗服务三、为群众提供安全、有效的医疗服务1.承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病。2.在综合性医疗服务的基础上，不断拓展临床服务领域、提高专科服务能力。3.开展 24 小时连续性急诊科院内急救服务，组织本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救的救治任务。4.逐步开展预约诊疗服务，建立预约诊疗工作制度和操作流程，不断提高患者预约就诊比例。5.调整门诊布局结构，完善门诊管理制度，优化门诊流程。公开门诊信息，提供咨询服务，减少就医等待。6.不断改进患者入院、出院、转科服务流程，为患者提供连续医疗服务；对出院患者应提供疾病医疗、居家护理及康复保健的健康指导和随访的服务。7.与医疗保障管理机构协作配合，逐步推行持卡就诊结算，减少患者医药费用预付，方便参保参合患者就医。7四、开展教学科研活动四、开展教学科研活动1.承担中等及以上卫生专业学校临床教学任务。2.具有与医院医疗技术水平相适应的选题、立项、设计、开展相关课题的研究能力。3.可参与各级各类外来科研课题组研究任务，有能力完成所分工负责的临床资料收集、现场调研或其他相关任务。第二章科室设置根据医疗机构设置规划，确定县医院的布局和规模。加强急诊科、手术室、重症监护室的建设，同时，根据当地的疾病谱和重点疾病情况，确定至少 5 个以上临床专科进行重点建设。一级科室为必设科室，有条件的地方二级专业应独立设科，规模较小的医院，可以由专业组或由专职人员分工负责。五、专业科室设置五、专业科室设置1.一级科室：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血科。2.二级科室或专业组：（1）内科：消化、心血管、呼吸、神经内科、内分泌科、肾内科等专业科室（专业组）。（2）外科：普外科、泌尿外科、骨科、神经外科、胸外科等专业科室（专业组）。8（3）妇产科：妇科、产科、计划生育科等专业科室（专业组）。（4）儿科：儿内、新生儿等专业科室（专业组）。第三章人力资源配置六、人员配置六、人员配置医院配备与其功能、任务和规模相适应的卫生技术人员及其他专业技术人员。1.工作人员：床位数之比 300 床位以下的不低于1.301.40:1；300500 床位的不低于 1.401.50:1；500 床位以上的不低于 1.60170:1。2.卫生技术人员数与床位数之比不低于 0.88:1。3.实际从事临床护理工作的护理人员数不少于卫生技术人员总数的 50%，病房护士与床位数之比不低于 0.4:1，重症监护室护士与床位数之比不低于 2.5:1，手术室护士与手术台之比不低于3:1。4.各重点临床科室主任应具有副主任医师以上技术职称。第四章第四章医院运行管理医院运行管理七、依法执业1.遵守相关法律法规，经登记取得医疗机构执业许可证，按核准的诊疗科目执业，杜绝无证行医、超范围执业，定期申请校验。92.各诊疗岗位的卫生专业技术人员具备法定的执业资格，不得超范围执业。医师多地点执业应经批准，未取得执业证书的不得独立执业。3.医院制定并实行医疗技术人员操作准入制度；各诊疗岗位应由具备法定资质的卫生专业技术人员提供诊疗服务，禁止超范围执业和技术操作。4.有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。5.医院冠名、科室命名、诊疗科目及医疗广告应与执业许可证核准的内容全部一致。八、职能管理八、职能管理1.实施院长负责制，根据医院的规模设置负责综合、人事、医务、门诊、护理、医院感染控制、预防保健科、医疗质量管理、科教、信息、设备管理、财务、审计和后勤服务等职能的管理部门。其组成、任务、名称由医院决定。2.医院应设置学术委员会、医疗质量与安全管理委员会、医院感染管理委员会、药事管理委员会、临床用血管理委员会、病案管理委员会，积极参与管理活动，发挥相关作用。3.医院与科室领导层管理人员的管理岗位职责明确，执行“三重一大”集体决策制度，各部门关系协调，整体运行良好。4.医院建立健全医院管理规章制度和各级各类人员的岗位职责体系，并认真落实。105.医院制定中、长期发展规划和年度工作计划，实行目标管理。6.建立健全和落实院务公开制度。7.制定并完善医院内外突发公共事件应急预案，做到人员、设备、工作制度配套，开展应急培训和演练，提高各级、各类人员应急能力。8.加强医德医风建设，狠刹医药购销中的不正之风，医院要有严格要求，严厉措施，取得实效。九、人力资源管理九、人力资源管理1.建立健全以聘任、聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配置符合医院功能、任务、规模和管理的需要，各级各类卫生专业技术人员院内调配合理。2.严格审核院内专业技术人员的资质，建立聘用、考核、评价管理体系，建立个人专业技术档案，外来短期工作人员的技术资质管理严格执行有关规定。3.贯彻落实卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训和继续教育制度。4.医院中层干部和院级管理人员要参加管理岗位知识与技能培训，管理人员要了解和掌握相关法律法规和规章制度。5.建立医务人员科技成果档案管理制度和相应的奖励机制。6.维护职工合法权益，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度。11十、财务与价格管理十、财务与价格管理1.规范与健全医院内部各项财务管理制度；严禁医院、部门、科室设立账外账和“小金库”。2.建立规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，建立医院的内部控制制度与监督体系，对重大的投资项目应有可行性报告和投资效益分析；有效控制医院资产、收入、效益的增长与个人消费资金增长比例，个人分配不得与业务收入直接挂钩。3.财务机构设置合理、人员配置到位；财务管理体制合规，经济核算规范，实行医院成本核算，降低运行成本，控制医院资产负债率。4.加强预算管理和监督，按照有关规定科学合理编制预算，严格执行预算，按零基预算编制方法，编制年度预算表；正确执行预算，按季分析预算执行情况；预算管理工作结合相关指标进行分析、评价财务管理成效，为医院决策提供信息并指导实践。5.执行采购制度，严格履行政府招标采购程序，建立药品及高值耗材采购流程，做到公开、公正、透明，对政府采购目录外药品及高值耗材的采购应有严格的管理和审批程序。6.严格执行医疗服务收费标准和药品价格的规定，实行医疗服务价格公示制度，向社会公开收费项目和标准；提供便捷的费用结算方式；采取价格查询、费用清单等方式，提高收费透明度；及时答复病人的费用查询，处理价格投诉。12十一、医疗器械管理十一、医疗器械管理1.健全医疗器械管理保障组织、规章制度和人员岗位职责。2.按规定配备医院常规与大型医用设备装备；对医疗器械、医疗耗材、一次性用品按规定实行政府采购或招标采购。3.建立大型、贵重仪器设备购置计划论证和应用分析制度。医院购置设备、器材、耗材、一次性用品应验证有效的医疗器械产品注册证、生产许可证及经营许可证。4.建立健全医疗器械保养、维修、报废、更新制度，以及设备操作规程和使用技能培训，大型设备的使用保养应进行单机管理，保证设备良好技术状态，建立全院应急调配机制。5.使用的计量设备应有有效的计量合格证，专人负责计量管理，根据计量法对强制性计量设备应建立计量档案，按规定进行定期检测。十二、后勤保障管理十二、后勤保障管理1.健全医院安全管理组织、规章制度和人员岗位职责，特种作业人员应有资格证书，按国家有关规定严格管理。2.水、电、气、物资供应等后勤保障应满足医院运行需要，制定并落实节约能源的措施。3.对涉及生命危险的特种设备包括锅炉、高压氧舱、氧气瓶、液氧站、制氧站、配电室、压力管道等，应有专人负责，定期安检，建立紧急事件处理预案。4.贯彻执行医疗机构消防要求。135.为员工提供餐饮服务，为病人提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足病人治疗需要，保障饮食卫生安全。7.医院环境卫生符合爱卫会的相关要求，医院内的外围环境达到美化、净化、绿化标准，服务环境和设施清洁、舒适、整洁。8.医疗废物、污水、放射性物质等处理，有毒气体排放及消烟均应符合环保及防疫部门有关规定，管理措施严密，检查、监督到位。设污水处理站，院内污水、废水、雨水分流，水质处理符合要求。十三、建筑管理十三、建筑管理1.新建医院应符合 2008医疗卫生机构建设和装备标准。2.对医院建筑有总体规划，改建、扩建应进行可行性论证，论证应请相关专家参加，完成可行性报告、拟定“任务书”向中标设计单位下达，资料应保存完整。3.医院对建筑有定期维修保养计划，并认真执行，做好维修保养记录；不得在危房中从事医疗活动。4.医院的门诊部、住院部各病房(区)、医技各科室(部)、手术室、消毒供应室、急诊科等部门的建筑布局及人、物流向合理，符合有关原则、规范。十四、信息管理十四、信息管理1.医院成立以主管院长为核心的医院信息化建设领导小组和负责信息管理的专门组织，建立各部门间的协调机制，制订信息14化发展规划与年度工作计划，有与信息化建设配套的相关管理制度。2.医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息，为医院管理、临床医疗和服务提供信息技术支撑。医院应建立医院信息管理系统、有条件的可以建立检验信息系统和影像传输系统。3.实行信息系统操作权限分级管理，切实保障网络信息安全，对网络运行进行监控、防病毒、防入侵；建立数据备份/恢复机制；系统运行维护实行规范化管理，落实突发事件响应机制，制定应急预案，保证业务的连续性；注意保护病人隐私。4.医院应有医院信息系统建设规划和人力资源配置，开展全员培训，建立考试合格上岗制度。5.医院应有与医院功能任务相适应的医学图书馆/室，根据临床、教学和管理的需求，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献；保持藏书数量(包括电子图书)，提供网络版医学文献数据库检索服务；开展定题检索、课题查新及最新文献报导等信息服务工作，提高信息资源的利用率。第五章医疗质量与安全十五、组织管理十五、组织管理1.建立健全院、科二级医疗质量与安全管理组织。院长为医院医疗质量与安全管理的第一责任人，指定专人和专职部门开展15医疗质量与安全的监管及持续改进工作。科主任是科室医疗质量与安全管理的第一责任人。2.医院内部应建立多部门协调及沟通机制，严格遵守、落实医院医疗质量与安全管理的各项制度，确保医疗质量与安全管理组织有序运转，保证医院工作平稳、有序地运行。3.医疗质量与安全管理组织实施全面医疗质量管理，制定质量管理方案，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，提出改进建议，及时反馈，动态跟踪，不断完善。十六、管理制度十六、管理制度1.建立健全各项医疗制度，并形成长效机制监控和落实。制定切实可行的全院医疗业务工作计划、医疗质量与安全管理和持续改进方案，并组织实施。2.严格执行首诊负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、手术分级管理制度、分级护理制度、术前讨论制度、危重患者抢救制度、查对制度、临床输血管理制度、医患沟通制度。3.认真执行病历书写基本规范及管理制度；建立健全病历质量检查考核制度。4.严格执行卫生部相关技术准入制度。5.开展全员医疗质量和安全教育。6.建立健全医疗安全报告制度和医疗风险防范措施。尤其针对关键医疗质量的环节、岗位和部门，建立安全管理标准和措施。167.建立应对突发医疗事件的应对措施或预案。十七十七、“三基、三严三基、三严”培训与管理培训与管理1.医院制定开展全体业务人员基础理论、基本知识、基本技能（简称“三基”）培训和考核的整体计划，以严格要求、严密组织、严谨态度（简称“三严”）的作风组织实施，有完整的培训和考核记录。2.医院全体业务人员“三基”培训与考核的达标率应为 100%。3.医院应建立医护个人业务档案，将“三基”培训与考核结果，以及临床工作中的主要事件记入业务档案，以促进临床质量和服务的不断提升。4.医护全员应掌握徒手心肺复苏术等急救技术。十八、落实病人安全目标十八、落实病人安全目标1.以提高医疗质量为主题，以病人为中心，建立健全患者安全目标和相关管理制度。2.严格执行查对制度，准确识别病人的身份。完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的病人识别措施，健全转科交接登记制度。3.严格执行在特殊情况下医务人员之间有效的沟通程序，做到正确执行医嘱。4.严格执行手术安全核查，防止手术病人、手术部位及术式发生错误。5.严格执行手术卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。176.规范药物管理，合理配伍和使用，提高用药安全，确保疗效。7.落实重大疾病诊疗规范（常见恶性肿瘤、高血压、糖尿病、心脑血管疾病等），提升诊治水平，确保医疗安全与质量，提高诊治效率。8.建立临床“危急值”报告制度。根据医院情况设立“危急值”项目（至少包括血钙、血钾、血糖、血气、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间、肌酐、尿素氮、心肌酶谱以及危及生命的检验指标）。9.防范病人（特别是儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾患者）跌倒、坠床等意外事件的发生,防范病人压疮的发生。10.认真执行医疗安全（不良）事件报告制度。11.加强病人健康教育。十九、临床医学、医技技术能力十九、临床医学、医技技术能力医院应具有与其功能和任务相适应的临床医学、医技技术能力。1.县级综合医院临床医学技术要求（见附件一）2.县级综合医院医技科室技术要求（见附件二）至少能够开展75%以上附件一所列临床医学技术和75%以上附件二所列医技科室技术。开展新技术、新业务要符合国家关于医疗技术分级管理的规定。18二十、急诊管理二十、急诊管理1.医院急诊科应设立为独立的医疗区域，提供 24 小时全年无休的服务。儿童与成人急诊应分设或有专门的儿童诊间，急诊设预检分诊，抢救室、观察室和治疗室。导向标志和标识应醒目、具有夜间识别功能，以方便病人。2.急诊科室设置合理，药剂、检验、医学影像、挂号收费等医技和辅助部门应具备与急诊相适应的服务能力。标化配置急救设备和药品，确保安全齐备，能够满足急救工作需要，医护人员能够熟练、正确使用。3.加强与乡镇卫生院急诊、急救转介服务，建立与 120 联动协调制度，实行并确保急诊“绿色通道”畅通，方便救护车辆出入。4.急诊专科医护人员相对固定并经过专门培训和考核，能够胜任急诊抢救工作。急诊固定人员应75%，非固定人员轮转时间不得少于半年。5.制定急诊质量全程监控与管理的措施，落实各项核心制度，尤其是急诊检诊、分诊，首诊负责制、会诊制度和病历规范书写和管理制度，健全和完善急诊服务流程与规范，开展急诊服务质量的持续改进。6.建立和完善重点病种、重症（创伤、大出血、昏迷、休克、中毒、急性心肌梗死、急性心力衰竭、脑卒中、急腹症、难产、脑挫伤等）的急诊服务流程与规范，及时救治急危重症患者，提升临床诊断和急救处置能力。19二十一、门诊管理二十一、门诊管理1.落实门诊管理职能，指定专人负责，开展门诊服务质量管理，制定门诊质量管理制度与质量控制指标。2.按一级和二级分科设立门诊，可设有专病门诊和专家门诊。根据患者需求和疾病诊治需要，宜配置年资相对较高、相对固定的专业技术人员开展门诊诊疗，以确保门诊服务质量，提高确诊能力。3.门诊科室布局合理，服务流程规范。加强门诊信息公开和咨询服务，提升窗口服务水平和效率，减少就医等待。设立便民服务措施，方便病人，改善患者就医体验。4.建立、规范、做好门诊诊疗记录，门诊病历书写符合规范和质量控制要求。5.对门诊“合理检查、合理治疗、合理用药”应制定具体的监控和管理措施，门诊处方应符合有关规定和要求。6.建立和完善门诊预约制度。根据各类门诊的实际开放情况，开展不同形式的预约挂号服务，对门诊和出院复诊病人实行中长期预约。作为区域性门诊预约平台的构建主体或重要参建单位，与乡镇卫生服务机构建立有效的门诊预约协作机制，加强与乡镇卫生服务机构间的门诊预约和双向转诊，不断提升门诊服务效率，提高就诊患者的预约比例。7.积极创造条件实行院间检查、检验结果互认。20二十二、住院管理二十二、住院管理1.住院病区规划科学、合理，床位设置应与医院规模及区域卫生服务需求相适应。2.住院患者收治依据应符合有关规定，诊疗计划和病案记录详实、准确、规范，诊治方案安全、有效。应在确保医疗质量和安全的前提下，采取有效措施，缩短平均住院天数。3.建立患者转院、转科工作制度，确保患者相关临床信息有效交接，提供乡镇卫生服务机构与县级医院的标准化连续服务。有效开展出院患者健康教育和随访预约，提升患者对出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。4.落实医疗不良事件报告制度和医护人员临床诊疗和操作常规。应及时将国家颁布的各类诊疗规范和临床路径落实于临床诊治过程。5.按照有关规定，做好患者住院期间的各类告知、健康教育和指导。二十三、手术管理二十三、手术管理1.制定医院手术管理总体方案。2.严格执行手术分级管理制度，根据各级专业人员技术和资质情况，界定其手术范围，并建立能力评价与再授权机制。3.严格执行手术前讨论制度，建立手术过程管理规范，开展手术质量的持续改进。4.建立和落实手术患者安全管理制度。5.建立和落实患者围手术期管理制度及流程规范。21二十四、重症医学科管理二十四、重症医学科管理1.医院设立重症监护室，500 张床位以上的县级综合医院设立独立建制的重症医学科，具备及时救治常见急危重症患者的能力。2.重症医学科布局、设备设施、专业人员设置及其医院感染控制应符合重症医学科建设与管理指南（试行）的要求，设置规模应与医院规模相适应。对重症监护病人的收治、转出应实行“危重程度评分”，制订患者收治和转出重症监护病房的标准并能有效实施.3.从事重症医学专业的执业医师与注册护士应经过专业培训，并实行资格、技术能力准入管理，逐步达到重症医学科医护人员基本技能要求，病人诊疗活动由主治医师以上（含主治医师）主持与负责。4.严格病历的监控和管理，做好病情记录、抢救记录和病情告知等工作。5.设备、药品配置应达到重症医学科基本设备的要求，应保证每日 24 小时均连续处于备用完好技术状态。6.医护人员能熟练、正确使用各种抢救设备。定期评价对紧急事件处理的反应性。二十五、麻醉管理二十五、麻醉管理1.严格执行有关管理规定，明确界定各级麻醉医师的技术权限。2.严格执行麻醉技术操作常规。223.建立手术麻醉前、镇痛治疗前病情评估制度及与其对应的风险评估。4.落实患者麻醉与镇痛前的知情同意制度，包括治疗风险、优点及其它可能的选择。5.建立和落实术后镇痛管理的规范与程序。二十六、感染性疾病科管理二十六、感染性疾病科管理1.设立独立建制的感染性疾病科。严格执行相关法律、法规、规章和规范。建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。2.有效应对与传染病有关的突发公共卫生事件，建立领导小组，制定应急预案，及时组织和培训、演练应急处理专业队伍，达到实战要求。3.科室建设应符合卫生行政部门规定，清洁区、半污染区、污染区划分合理，隔离标识醒目。4.认真执行预检分诊制度、传染病登记报告制度、传染病人转诊制度等。有专门部门或员负责传染病及疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。能配合相关部门开展流行病学调查和样本采集工作。5.定期对医护人员进行传染病防治知识和技能培训，使之正确掌握传染病诊断标准，有效开展预防控制。6.单设发热门诊、肠道门诊等感染门诊及入口，并有隔离诊疗区或专室，严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。23二十七、医院感染管理二十七、医院感染管理1.建立医院感染管理组织,结合当地情况，制定和落实具有科学性、可操作性的医院感染预防控制制度（监测、分析及报告）和工作计划,开展全院医务人员医院感染防控知识的培训，及时报告医院感染暴发事件。2.按照医院感染监测规范的要求，开展目标性监测，尤其是重点环节、重点人群与高危险因素的监测，采用监控指标来管理、控制、减低医院感染风险和医院感染暴发，并保存医院感染有关资料。3.严格执行 WS/T3132009医务人员手卫生规范的要求，提高医务人员手卫生的依从性，并有效地实施依从性的监管与改进活动。4.制定和落实多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，并有效地实施监管与改进活动，并能用感染管理的信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。5.消毒工作应符合医院消毒技术规范及 WS 310.1医院消毒供应中心 第 1 部分 管理规范、WS 310.2医院消毒供应中心 第 2 部分 清洗消毒及灭菌技术操作规范和 WS 310.3医院消毒供应中心 第 3 部分 清洗消毒及灭菌效果监测标准的要求；隔离工作符合 WS/T 3112009医院隔离技术规范的要求；医务人员在需要时能获得及正确使用符合国家标准的消毒及防护用品。24二十八、临床用血管理二十八、临床用血管理1.严格执行献血、用血找血等相关规定，不得自找血源、自采自供血源，制定血液管理制度。2.建立健全输血工作制度、技术规范和质量标准，建立质量考核指标和质量管理信息反馈系统，做好质量控制，开展持续改进。3.严格执行临床用血管理。落实用血登记制度和用血报批手续，输血前执行输血前的检验和核对制度。严格执行受血者的治疗同意制度。4.严格掌握输血适应症，制定合理用血和成份输血的管理办法。5.建立和落实控制输血感染的方案及管理制度，落实输血不良反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度。6.血库（输血科）的设置、人员资质和技术要求管理应按卫生部有关规定执行。二十九、药事和药物临床使用管理二十九、药事和药物临床使用管理1.医院的所有药事管理活动均应符合有关法律、法规、规章的规定。2.根据卫生部医疗机构药学部门建设与管理指南，配备能够满足医院实际工作需要的硬件和软件，药学部门布局、设施和工作流程合理。253.成立医院药事管理委员会，明确职责，建立药品遴选、采购、验收、储存、使用等管理制度，保证药品供应，确保药品质量。4.医院药学部门负责人应由具有药学专业技术人员担任，可尝试建立专业化的临床药师队伍，定期开展医院临床用药情况的分析和评估，指导临床的合理用药，并为病人提供安全用药指导。5建立药物临床应用质量控制制度，对开具处方、用药医嘱和处方审核及抄录有规章制度和程序，实行处方点评与超常预警，对临床用药实行动态监测。6制定处方核对、药品调配与校对发药制度和相关岗位人员的标准操作规范，药师应依法执行处方适宜性审核，向病人作好用药交待。7 严格执行高危药品、危害药品和特殊管理药品（麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品和易制毒药品）管理规范，建立和落实药物不良反应、药害事件和用药错误监测报告制度和处置程序，并有自查制度和持续改进措施。8抗菌药物使用应遵守卫生部公布的抗菌药物临床应用指导原则和抗菌药物临床应用管理有关问题的通知的有关规定组织实施，并对医务人员定期进行合理用药知识培训及考核。三十、临床实验室管理三十、临床实验室管理1.按照病原微生物实验室生物安全管理条例、医疗机构临床实验室管理办法等法律法规和技术规范，建设和配置临床实验室,并制定相应的工作制度。262.科学设计流程，应符合医院感染控制的要求，满足临床工作的需要，方便病人，提高工作效率。3.按照卫生部规定的临床检验项目和临床检验方法开展临床检验工作。符合卫生行政部门的规定和要求，能提供 24 小时急诊检查服务。4.临床实验室专业技术人员应当具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格。5.认真开展临床检验项目的室内质量控制，参加卫生部认定的室间质量评价机构组织的临床检验室间评价，对床旁检验项目定期进行比对和质量控制，按卫生部规定妥善保管质量管理记录。6.制定并执行临床实验室管理和安全程序（医疗安全、生物安全、化学安全、防火安全、废物处理等），落实职业防护措施。三十一、病理科管理三十一、病理科管理1.病理科建设和配置符合病理科建设与管理指南（试行），所有病理服务项目符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章标准的要求，能满足医院临床业务的需要。2.落实医院感染控制与环境安全管理程序与措施并记录在案，环境保护及人员防护符合国家规定。3.制定和落实病理标本签收、核对、报告等工作流程，常规组织技术和特殊染色、废物处理等操作和质量管理符合相关规定，并有专门记录。4.病理科应认真开展室内质控，指定专(兼)职人员负责病理诊断质量管理，按规定参加室间质评。275.病理专业人员熟悉相关制度、技术规范和管理规定，及时提供病理诊断报告，有严格的审核签发制度。快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有 5 年以上病理阅片诊断经历。按有关规定做好病理档案资料的保存和管理。三十二、医学影像科管理三十二、医学影像科管理1.医学影像所有服务项目及人员资质符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章标准的要求。2.医疗机构开展放射诊疗工作，应取得放射诊疗技术和医用辐射机构许可（以下简称放射诊疗许可）。环境保护及人员职业防护安全应符合规定。3.执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评审。4.根据医院规定应及时提供医学影像诊断报告，严格审核签发制度，建立疑难病例分析与读片制。三十三、血液透析管理三十三、血液透析管理1.专业设置、人员配备及其设备、设施合理应符合医院功能任务要求，符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。2.制定、落实质量管理制度，确保安全。3.严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。4.血液透析机与水处理设备应符合要求。285.透析液的配制应符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。6.落实血液透析器复用操作规范。三十四、三十四、病案管理病案管理1.遵守病历书写基本规范（试行）和医疗机构病历管理规定等有关法规、规范。2.门诊、急诊、住院病人建立并保存就诊记录/住院病案，按规定及时归档，保持病案的可获得性，建立病历资料借阅、复印或复制制度。3.保护病案及信息的安全性，制定安全防护制度，配置相应设备，指定专人负责管理，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和病人隐私的泄漏。4.宜由病案管理专业的卫生技术人员从事专业化的病案管理，应经过培训和考核，规范病案管理。5.采用国际疾病分类 ICD-10 与手术操作分类 ICD-9-CM-3 对出院病案进行分类编码。并按照有关规定，准确统计、上报相关报表。6.建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。7.建立病案质量评估机制，定期提供质量评估报告。三十五、介入诊疗管理三十五、介入诊疗管理对已开展介入诊疗的县医院，提出下列要求：291.医院设置的临床专科应能满足介入诊疗项目开展的需要，尤其在建筑布局、安全防护、设备设施、监测急救等方面具备与之相适应的条件。2.开展介入诊疗项目的医师，在执业资质、工作经历、系统培训、完成临床病例数、专家推荐等方面，应符合独立从事介入诊疗的规定要求。3.按照规定的工作程序和申报材料要求，在指定评价机构和组织提出介入诊疗项目专业技术评价申请，在正式获得资质后，方能开展相应介入诊疗项目。4.所开展的介入诊疗项目严格掌握临床适应症，按时完成规定数量和要求的临床病例数，确保医疗安全。通过制定有效措施，完备临床记录，防范医疗事故的发生。5.从具有相应资质、能提供良好培训和售后服务、严格执行不良反应监测报告制度的生产经营企业，采购和使用经国家食品药品监督管理局批准的介入诊疗器材，不得重复使用一次性介入诊疗器材。并应制定介入诊疗器材管理制度，建立数据库，实施动态监管。6.制订和认真落实介入诊疗项目的知情同意制度。第六章护理管理三十六、护理管理组织体系三十六、护理管理组织体系1.医院必须建立健全与县级综合医院功能、任务、规模相适应的护理管理体系，设立护理部，实行院长领导下的护理部主任30负责制，负责全院护理工作。实行护理部、护士长二级管理，并保证其行使职权。2.护理部主任应聘用具有较高护理业务水平和管理能力，从事过护士长工作，具有主管护师以上技术职称，德才兼备的人员担任。护士长应聘用具有一定的临床护理经验，熟练护理业务技术，有管理能力的护师或高年资护士担任。3.护士按照规定取得护士执业证书。急诊、ICU、血液透析、手术室等专业岗位护士经过专业培训。三十七、护理管理制度三十七、护理管理制度1.结合医院实际，制定和严格执行以下制度：各级各类护士岗位责任制、分级护理制度、查对制度、值班、交接班制度、执行医嘱制度、消毒隔离制度、护理文件书写制度、护理差错和安全事件登记报告制度、特殊药品和急救物品管理制度、卫生宣教制度、病房及门诊、急诊室、手术室、消毒供应等部门管理制度2.有相应的疾病护理常规、护理技术操作规程、护理服务规范，并认真执行。三十八、护理服务质量三十八、护理服务质量1.加强环境管理（包括门诊、急诊、病房等），保持环境整洁、安静、舒适、安全，工作有序；要求布局合理，清洁与污染物品严格分开放置；基本设备齐全、适用；病房的患者有病号服，床单位物品齐备。312.强调重点部门护理管理，手术室、ICU、血液透析室、消毒供应部门、新生儿室护理管理符合卫生部要求。3落实服务质量管理。护士要具有良好的护士素质，仪表端庄，言行规范；对实施围手术期护理的患者，有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序；提供适宜的康复和健康指导；各种医技检查护理措施到位；密切观察患者病情变化，及时与医师沟通。4规范临床护理服务，实施整体护理模式。临床护理工作体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护；提供与患者的病情和生活自理能力相适应的护理服务，确保基础护理与等级护理的措施到位。第七章对口支援工作三十九、与三级医院建立对口关系三十九、与三级医院建立对口关系1成立以医院主要负责人为组长的专门机构，确定专人负责“万名医师支援农村卫生工程”项目和对口支援的日常工作。2与三级医院建立紧密的对口支援和协作关系，确定对口支援的工作目标和年度计划。3.根据当地疾病谱，确定对口帮扶的重点科室及其年度任务和具体措施，定期会商工作情况。四十、业务工作管理四十、业务工作管理321.在支援医院的指导与帮扶下，组织开展重点专科建设。2组织支援人员开展查房、会诊、手术示范、病例讨论、专题讲座、技术培训等，提高疾病诊治水平。3、选派医务人员赴三级医院进修培训，培养技术骨干和领军人才。4.按照医疗技术分类分级管理的规定，开展适宜技术和新技术、新业务，拓展服务范围。5与三级医院建立病理、影像等远程诊断、会诊系统，发挥现代信息技术的作用。6完善医院管理制度，加强对医疗活动的管理，规范临床诊疗行为。7.做好对口支援工作的信息收集与报送工作，对工作绩效进行评估。8.完善对口支援工作的管理，为支援人员工作与生活提供便利条件，负责对支援人员日常管理和考核。四十一、发挥对乡镇卫生院的辐射作用四十一、发挥对乡镇卫生院的辐射作用1统筹和协调对乡镇卫生院、村卫生室进行业务技术指导，帮助开展适宜技术，参与和指导基层预防保健工作2.承担乡镇卫生院卫生人员的专业培训任务，强化“三基、33三严”知识和技能。3.选派技术和管理人员，完成对口支援乡镇卫生院的工作任务。第八章第八章社会监督评价社会监督评价建立社会医疗服务结果评价体系和持续改进制度，不断改善病人就医体验，提升社会满意度。四十二、患者满意度调查四十二、患者满意度调查1.采取出院随访和出院后追访方式对所有住院病人进行满意度调查。2.每 1-3 个月对住院病人进行一次满意度问卷调查。3.满意度调查中的内容患者能独立判断完成，内容包括医疗质量、服务态度、服务流程、诊疗环境、尊重保护患者的隐私权、医疗价格是否公开并符合国家规定等。4.评审时选择调查对象的数量不少于出院病人数的 3%，不低于 50 人。5.每年至少召开一次医患沟通座谈会。四十三、社会监督评价四十三、社会监督评价1.医院应邀请有代表性的医疗服务社会监督员 10 名左右。2.鼓励和支持社会监督员对医院工作进行监督，提出意见和建议。343.每年至少召开 1 次社会监督员会议，听取意见建议，共商整改措施。4.每年进行一次社会满意度调查，有政府主管部门牵头，有人大、政协、媒体和社区居民代表参加。5.每年至少两次征询乡镇卫生院等业务联系单位的工作意见和医疗保险办事机构、新农合部门的医疗服务意见。四十四、医院职工满意度调查四十四、医院职工满意度调查1.建立定期和不定期、综合和专题相结合的职工满意度调查制度。2.调查内容包括：职工对工作环境（办公环境和劳动保护）和生活条件满意度，职工对医院领导的工作作风和对医院管理与发展的满意度，职工对个人职业发展规划的满意度等。3.每