心房颤动目前的认识和治疗建议 (2).ppt

心房颤动目前的认识和治疗建议现在学习的是第1页，共64页心房颤动的定义 房颤是一种快速、无序的心房电活动为特征的室上性心律失常。心电图表现：P波消失，不规则的心房颤动波（F波），RR间期绝对不规则（房室传导存在时）。现在学习的是第2页，共64页心房颤动的分类阵发性房颤：发作后7天内能够自行或者干预后终止的房颤，其发作频率不固定。持续性房颤：持续时间超过7天的房颤。长程持续性房颤：持续房颤超过12个月的房颤。永久性房颤永久性房颤：特指医生和患者共同决定放弃恢复或特指医生和患者共同决定放弃恢复或者维持窦性心律的一种房颤类型。（反应医生和患者维持窦性心律的一种房颤类型。（反应医生和患者对于房颤的一种治疗态度，而不是房颤自身的病者对于房颤的一种治疗态度，而不是房颤自身的病理生理特征。可以随时变化）。理生理特征。可以随时变化）。现在学习的是第3页，共64页非瓣膜性房颤：无风湿性二尖瓣狭窄、机械/生物瓣膜、二尖瓣修复（关闭不全、腱索断裂等原因）瓣膜性房颤：风湿性二尖瓣狭窄、机械/生物瓣膜、二尖瓣修复术后等。Coumel将其分为迷走神经性房颤和交感神经性房颤。急性房颤：孤立性房颤等。现在学习的是第4页，共64页发病机制-电生理机制触发机制：心房及肺静脉内的异位兴奋灶发放的快速冲动可以导致房颤的发生。肺静脉异常电活动触发/驱动房颤是房颤的重要发生机制。维持机制：1）多发子波折返：房颤时心房内存在多个折返形成的子波。2）局灶激动。肺静脉前庭是最常产生局灶激动的部位。3）转子（Rotor）学说。现在学习的是第5页，共64页病理生理学机制心房重构肾素-血管紧张素-醛固酮（RASS）系统的作用。炎症因子和氧化应激自主神经系统的作用现在学习的是第6页，共64页房颤的危险因素及相关疾病老年 心胸外科手术高血压 吸烟 糖尿病 运动心肌梗死 饮酒心脏瓣膜病 甲状腺功能异常心力衰竭 脉压增大肥胖 家族史呼吸睡眠暂停 基因变异现在学习的是第7页，共64页房颤的后果AF发作时，心房的泵血功能基本丧失，可导致心排出量显著下降（可达25%以上）。当房颤的心室率持续超过120-130次/分时，可能导致心动过速性心肌病，其发生与心肌病，其发生与心肌的能量耗竭、重构、缺血等因素有关。AF与栓塞：AF持续48小时即可形成心房附壁血栓，左心耳是最常见的血栓附着部位。AF与心衰:不规则的心动过速导致心功能不良、心肌纤维化、神经体液激活、血管收缩因子活性增加。房颤还是导致认知功能障碍及痴呆的危险因素。即使没有脑卒中，房颤也是老年性痴呆的显著危险因素。现在学习的是第8页，共64页房颤与栓塞卒中占卒中占8080，外周血栓栓塞占，外周血栓栓塞占2020卒中：卒中：FraminghamFramingham研究：研究：年卒中率平均年卒中率平均5%5%，50-5950-59岁为岁为1.5%,80-891.5%,80-89岁为岁为23.5%23.5%非瓣膜病房颤卒中率非瓣膜病房颤卒中率 普通人群的普通人群的2-72-7倍倍 瓣膜病房颤卒中率瓣膜病房颤卒中率 普通人群的普通人群的1717倍倍,非瓣膜病房颤的非瓣膜病房颤的5 5倍倍 孤立性房颤：孤立性房颤：卒中率为卒中率为1.31.3，外周栓塞：约外周栓塞：约70%70%外周栓塞在下肢血管，上肢占外周栓塞在下肢血管，上肢占1515 肾动脉加内脏血管占肾动脉加内脏血管占1515现在学习的是第9页，共64页房颤与心衰心衰与房颤存在共同的危险因素，常同时存在，心衰与房颤存在共同的危险因素，常同时存在，互相促进，互为因果。互相促进，互为因果。随心功能恶化房颤的发生率增加，心功能随心功能恶化房颤的发生率增加，心功能4级患者半数存级患者半数存在房颤，住院的房颤患者中在房颤，住院的房颤患者中1/3存在心力衰竭存在心力衰竭现在学习的是第10页，共64页现在学习的是第11页，共64页房颤与心肌缺血房颤合并冠心病的比例不高（房颤合并冠心病的比例不高（0.6%0.6%），但房颤），但房颤可使冠心病患者缺血加重可使冠心病患者缺血加重ACSACS患者中新发生房颤患者中新发生房颤4.4-7.5%4.4-7.5%，且明显增加近期，且明显增加近期和远期死亡率和远期死亡率现在学习的是第12页，共64页房颤与心动过速性心肌病多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者具有可逆性具有可逆性现在学习的是第13页，共64页疾病症状（1）心悸：心跳紊乱、体力疲乏或者劳累（2）眩晕（3）胸部不适：疼痛、压迫或者不舒服（4）气短：在轻度体力活动或者休息时感觉呼吸困难 此外有些病人可能没有任何症状现在学习的是第14页，共64页体格检查心律绝对不齐心律绝对不齐心音绝对不等：第一心音强弱不等心音绝对不等：第一心音强弱不等脉搏短绌；颈静脉搏动不规则脉搏短绌；颈静脉搏动不规则注意：心室律突然规整应该考虑注意：心室律突然规整应该考虑1）恢复窦性心律）恢复窦性心律2）演变为房速或者房扑）演变为房速或者房扑3）完全性房室传导阻滞或者交界性心动过）完全性房室传导阻滞或者交界性心动过速。如使用洋地黄，考虑洋地黄中毒。速。如使用洋地黄，考虑洋地黄中毒。现在学习的是第15页，共64页心电图特征P波消失，代之以大小、形态及振幅变化不定的f波；频率约350600次/分。心室率极不规则，通常在100160次/分。洋的黄减慢心室率，儿茶酚胺类药物、运动、发热、甲亢等均可缩短房室结不应期，使室率加速。QRS波群形态正常或因室内差异性传导而变宽。现在学习的是第16页，共64页现在学习的是第17页，共64页实验室检查血清电解质肝功能肾功能血常规甲状腺功能BNP、TNI、D-二聚体现在学习的是第18页，共64页影像学检查二维超声TEE 经食道心脏超声X线胸片多排CT心脏MRI现在学习的是第19页，共64页其他检查动态心电图心电事件记录仪心脏电生理检查运动实验睡眠呼吸检测仪现在学习的是第20页，共64页房颤病因系统性疾病：甲亢、电解质紊乱等有器质性心脏病：瓣膜病、冠心病、高血压等,老年人部分是心动过缓-心动过速综合征的心动过速期表现。无器质性心脏病：情绪激动、手术等。发生在中青年为特发性或孤立性房颤。现在学习的是第21页，共64页房颤的治疗原则抗栓治疗抗栓治疗控制心室率控制心室率转复并维持窦律转复并维持窦律现在学习的是第22页，共64页抗栓治疗抗栓治疗卒中的独立危险因素：风湿性二尖瓣狭窄，既往有血栓栓塞史（卒中、TIA或者非中枢性血栓栓塞），65岁，HT，HF，LVEF3.0INR3.04.54.5，无出血并发症，无出血并发症减量（减量（5%-20%5%-20%）或停服一次）或停服一次INR4.5INR4.5，但，但10.010.0，无出血并发症，无出血并发症停华法林；肌注停华法林；肌注VitKVitK1 1（1-2.5mg1-2.5mg），），6-126-12小时后复查小时后复查INRINRINRINR，INRINRINRINR3 3 3 3后重新以后重新以后重新以后重新以小剂量小剂量小剂量小剂量华法林开始治疗华法林开始治疗INR10.0INR10.0INR10.0INR10.0，无出血并发症无出血并发症停华法林；肌注停华法林；肌注VitKVitK1 1（5mg5mg），），6-126-12小时后复查小时后复查INRINRINRINR，INRINRINRINR3 3 3 3后重新以小剂后重新以小剂后重新以小剂后重新以小剂量量量量华法林开始治疗。若患者具有出血华法林开始治疗。若患者具有出血高危因素，可考虑输注凝血因子高危因素，可考虑输注凝血因子严重出血（无论严重出血（无论INRINR水平如何）水平如何）停华法林；肌注停华法林；肌注VitKVitK1 1（5mg5mg），输注），输注凝血因子，随时监测凝血因子，随时监测INRINR，稳定后重新，稳定后重新评估华法林治疗的必要性评估华法林治疗的必要性现在学习的是第31页，共64页抗凝药种类凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素凝血酶直接抑制剂：凝血酶直接抑制剂：DabigatranDabigatran（达比加群（达比加群 酯酯）、比伐卢定、比伐卢定维生素维生素K K拮抗剂：拮抗剂：华法林华法林X X因子抑制剂：因子抑制剂：RivaroxabanRivaroxaban（利伐沙班）、利伐沙班）、Apixaban Apixaban（阿哌沙班阿哌沙班）现在学习的是第32页，共64页研究中的新型抗凝剂TFPI(tifacogin)TFPI(tifacogin)IdraparinuxIdraparinuxRivaroxabanRivaroxaban（利伐沙班利伐沙班）ApixabanApixaban（阿哌沙班阿哌沙班）LY517717LY517717YM150YM150DU-176bDU-176bBetrixabanBetrixabanTAK 42TAK 42DabigatranDabigatran（达比加群（达比加群酯）酯）口服口服口服口服胃胃胃胃肠肠肠肠外外外外DX-9065aDX-9065aOtamixabanOtamixabanXaXaIIaIIaTF/VIIaTF/VIIaX XIXIXIXaIXaVIIIaVIIIaVaVaII(thrombin)II(thrombin)FibrinFibrinFibrinogenFibrinogenATATAPC(drotrecogin alfa)APC(drotrecogin alfa)sTM(ART-123)sTM(ART-123)Adapted from Weitz JI.Adapted from Weitz JI.Thromb Haemost Thromb Haemost 2007;5 Suppl 1:65-7.2007;5 Suppl 1:65-7.TTP889TTP889APC APC 活化蛋白活化蛋白活化蛋白活化蛋白 C CAT AT 抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶sTM sTM 可溶性血栓调节素可溶性血栓调节素可溶性血栓调节素可溶性血栓调节素TF TF 组织因子组织因子组织因子组织因子T TFPI FPI 组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物现在学习的是第33页，共64页复律的抗凝原则房颤持续时间不明或房颤持续时间不明或48h华法令华法令(INR2.0-3.0)食管超声食管超声（3W3W）心房无血栓心房无血栓药物转复为窦律后药物转复为窦律后静注肝素静注肝素华法令（华法令（4W）药物转复为窦律后药物转复为窦律后肝素或华法令直到肝素或华法令直到INR为为2.0，停用肝素，停用肝素现在学习的是第34页，共64页房颤复律前后的抗血栓栓塞治疗 一.对于房颤发作时间 48 小时的患者,房颤转复前后根据患者发生血栓栓塞的危险性决定是否需要抗凝治疗;房颤发作时间 48 小时或不清楚发作时间时,在房颤转复前3周和转复后4 周应用抗凝药物且把INR 维持在2.0 3.0;房颤发作时间 48 小时且需要紧急转复的患者,食管超声检查未发现左心房或左心耳内有血栓,普通肝素静脉注射及持续滴注(目前低分子肝素的证据不多),把APTT 维持在正常值的1.52.0 倍,且口服抗凝药物(INR 维持在2.0 3.0)至少4 周。食管超声检查发现左心房或左心耳有血栓的患者,在房颤转复前3 周和转复后4 周应用抗凝药物且把INR 维持2.03.0,在复律后延长抗凝治疗时间则更佳,因为其血栓栓塞危险比其他患者高。现在学习的是第35页，共64页缺血卒中缺血卒中颅内出血颅内出血国际标准化比值国际标准化比值1.02.03.04.05.06.07.08.020151051Odds ratioInternational Normalized RatioAF 抗凝治疗-脑卒中及颅内出血现在学习的是第36页，共64页HAS-BLED出血风险积分字母字母临床特点床特点计分分H H高血高血压1 1A A肝肝、肾功能异常（各功能异常（各1 1分）分）1 1或或2 2S S卒中卒中史史1 1B B出血出血史史1 1L LINRINR值波波动1 1E E老年（如年老年（如年龄6565岁）1 1D D药物或嗜酒（各物或嗜酒（各1 1分）分）1 1或或2 2最高最高值9 9分分积分积分33分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查积分积分0-20-2分，出血低风险分，出血低风险现在学习的是第37页，共64页抗栓治疗的中断和桥接正在接受抗栓治疗的房颤患者发生出血，拟行外科手术或者介入治疗前，可能需要暂时中断抗栓治疗。停用抗栓药物可能增加血栓栓塞风险，持续应用导致出血风险增加。桥接治疗：是指在停用华法林期间短期应用普通肝素或者低分子肝素替代的抗凝治疗。现在学习的是第38页，共64页非急诊手术，围手术期抗栓治疗方案一、血栓风险较低或转窦律，可不桥接，中断华法林1周至INR恢复到正常，在止血充分的情况下重启华法林治疗。二、人工机械心脏瓣膜、脑卒中、CHA2DS2-VASc积分大于等于2分，常桥接治疗。术前5天停用华法林，当INR小于2.0时（通常术前2天），开始全剂量普通肝素或者低分子肝素。普通肝素术前6h停药，低分子肝素术前24小时停药。术后根据手术出血风险高的手术，可延迟到术后12-24小时重新开始肝素或者低分子肝素治疗，出血风险高的患者可延迟至术后48-72小时再重新开始抗凝治疗，并重新开始华法林。三、若若INR 1.5INR 1.5，但患者需要及早手术，口服，但患者需要及早手术，口服1-2mg1-2mg维生素维生素K1K1，使，使INRINR正常。正常。四、服用NOAC无需在围手术期采用肝素抗凝治疗。现在学习的是第39页，共64页围手术期抗栓治疗方案 对于需植入起搏器或植入型心律转复除颤器(ICD)的患者，与肝素桥接治疗相比，不中断华法林治疗显著降低囊袋血肿的发生率，而两组患者的主要手术和血栓栓塞并发症无明显差异。因此，对中高度血栓栓塞风险的患者植入起搏器或ICD时，建议在围术期持续应用华法林，使INR维持在治疗水平。现在学习的是第40页，共64页外科手术及干预的出血风险分类不需停用抗凝药物的手术及干预：A.口腔科：拨13颗牙、牙周手术、脓肿切开、种植体定位；B.眼科：白内障或青光眼手术、无手术的内镜检查；C.浅表手术：如脓肿切开、皮肤科的小切除等；出血风险低的手术及干预：内镜活检，前列腺或膀胱活检，室上速电生理检查和射频消融(包含需穿间隔途径进行的左侧消融)，血管造影，起搏器或ICD植入(如果不是解剖复杂的情况，如先天性心脏病)等；出血风险高的手术及干预：复杂的左侧消融(肺静脉隔离、室速消融)、椎管或硬膜外麻醉、诊断性腰穿、胸科手术、腹部手术、骨科大手术、肝脏活检、经尿道前列腺电切术、肾活检等。现在学习的是第41页，共64页特殊人群的抗凝治疗 稳定型心绞痛与外周动脉疾病：稳定型心绞痛与外周动脉疾病：建议此类患者仅应用华法林治疗，最佳策略尚有待探讨。建议此类患者仅应用华法林治疗，最佳策略尚有待探讨。现在学习的是第42页，共64页特殊人群的抗凝治疗ACS或或PCI术后术后 （1）置入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）进行三联抗栓治疗，随后应用华法林与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。12个月后若患者病情稳定，则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用华法林抗凝治疗。（2）置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗3个月，紫杉醇洗脱支架应治疗至少6个月），之后给予华法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日）治疗，必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。12个月后若病情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗。现在学习的是第43页，共64页特殊人群的抗凝治疗（3）非ST抬高心肌梗死伴有房颤且具有中至高度脑卒中风险，还需同时进行抗凝治疗。急性期患者可选用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐卢定和/或糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，随后应用三联抗栓治疗（华法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少3-6个月。（4）若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，可应用华法林与氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日加胃粘膜保护剂）治疗12个月。此后单独应用华法林长期治疗。现在学习的是第44页，共64页特殊人群的抗凝治疗（5）急性ST段抬高心肌梗死需应用阿司匹林、氯吡格雷和肝素联合治疗。当患者具有高血栓负荷时，可临时给予比伐卢定或糖蛋白IIb/IIIa抑制剂。由于这种联合抗栓疗法可显著增加出血风险，在INR2时不应常规使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂或比伐卢定。此类患者的中长期抗栓治疗原则与非ST抬高心肌梗死相同。现在学习的是第45页，共64页特殊人群的抗凝治疗急性缺血性卒中急性缺血性卒中 在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血的风险，因此不推荐为发病2周以内的缺血性卒中患者进行抗栓治疗。发病2-4周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，其治疗原则与一般房颤患者相同。现在学习的是第46页，共64页特殊人群的抗凝治疗心房扑动心房扑动 心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风险与房颤患者相同，因此应遵循房颤患者的抗栓治疗原则对此类患者进行处理。现在学习的是第47页，共64页控制心室率目前对于反复发作、窦律难于维持、不能正规服用抗心律失常药或不能随访者，采用室率控制同样是AF的一线治疗。室率控制加之合适的抗凝治疗，患者的远期预后与维持窦律效果相仿。48现在学习的是第48页，共64页控制心室率rate control基础病因未解除者;高龄；严重心力衰竭伴发房颤；急性发作房颤；肺部疾患的急性房颤发作。阵发性房颤抗心律失常药物不能有效预防复发持续时间较久的慢性房颤或心房明显扩大，经试用1-2种抗心律失常药不能有效维持窦性心律者。49现在学习的是第49页，共64页AFAF室率控制的标准：室率控制的标准：静息状态时平均心室率80bpm动态心电图平均心室率100bpm最快心室率不超过根据年龄预测的最大值或6min步行试验中最快心室率110bpm50现在学习的是第50页，共64页室率控制常用的药物洋地黄阻滞剂钙拮抗剂（非二氢吡啶类）胺碘酮：室率控制的二线药物心室率过快时则需静脉注射，如毛花甙C、美托洛尔、地尔硫卓、维拉帕米等，也可用艾司洛尔。51现在学习的是第51页，共64页现在学习的是第52页，共64页房室结消融+植入永久起搏器特别适用于药物难以控制心室率的心动过速性心肌病患者老年患者无需任何抗心律失常药物，仍需抗凝现在学习的是第53页，共64页节律控制rhythm control人们曾推测只要维持窦性心律就能更好改善症状，提高生活质量，更好保护心功能，减少血栓栓塞并发症的危险，从而省去使用华法林，监测INR的麻烦。但在医疗实践中，一是永久性房颤很少可能复律，持续性房颤中即使复律成功，长期用现存的抗心律失常药物（包括胺碘酮），一年可维持窦性心律者，仅一半左右，并且在这一半中，也存在因患者用药后（尤其用胺碘酮后）没有症状而未引起医生与患者关注的房颤复发。54现在学习的是第54页，共64页节律控制rhythm control孤立性房颤和特发性房颤；瓣膜病在纠正后；快速心室率不能耐受房颤；预激综合征，房室结加速传导者在未根治前出现房颤血流动力学不稳定时必须复律；急性心肌梗死房颤后出现血流动力学障碍，心绞痛加重，心衰时；肥厚型心肌病患者房颤引发血流动力学障碍时。55现在学习的是第55页，共64页AF复律的方法同步直流电复律(DCC)药物 无论是药物转复还是电转复，血栓栓塞无论是药物转复还是电转复，血栓栓塞或卒中的危险性并无不同，因此这两种方法或卒中的危险性并无不同，因此这两种方法的抗凝治疗是一样的。的抗凝治疗是一样的。56现在学习的是第56页，共64页节律控制一、DCC：当发作时伴有低血压、心衰、肺水肿、不稳定性心绞痛者应立即转复，DCC转复成功率可达67%94%。慢性AF者复律多采用在抗心律失常药准备的基础上使用DCC。57现在学习的是第57页，共64页节律控制二、抗心律失常药：大多数阵发房颤在1-2d内科自行转律，药物可加快转律速度；7d药物复律有效给药的剂量、途径以及速度都会影响药物疗效。58现在学习的是第58页，共64页7天以内房颤药物转复治疗建议Ic类：氟卡尼、普罗帕酮类：胺碘酮、伊布利特、多非利特、维拉卡兰 分别通过减慢传导速度和延长有效不应期使折返激动终止而达到房颤复律的目的。目前尚无充分证据证实那种药物更有效！59现在学习的是第59页，共64页维持窦律（1）房颤复发的危险因素：高龄、心衰、高血压、糖尿病、左心房扩大及左心室功能障碍等（2）在长期抗心律失常药物治疗中，房颤的复发并不一定意味着治疗失败（3）维持窦律的药物：胺碘酮、多非利特、普罗帕酮、索他洛尔、决奈达隆和受体阻滞剂；中药（参松养心胶囊、稳心颗粒）抗心律失常药物维持窦律主要是改善症状，不能改善预后，不主张长期使用现在学习的是第60页，共64页现在学习的是第61页，共64页房颤的非药物治疗阵发性房颤的经导管射频消融根治治疗：起搏治疗房颤体内心房转复除颤器（IAD）外科迷宫术经皮左心耳封堵术62现在学习的是第62页，共64页房颤的预防 在房颤的预防中，抑制肾素-血管紧张素系统（RAS）可能有重要作用。ACE抑制剂（ACEI）和AT1受体拮抗剂（ARB），可使房颤发生率降低，或使转复成功率增加。RAS将可能成为房颤预防和治疗的又一新热点。63现在学习的是第63页，共64页ARB预防房颤 ARB的长期应用使这些疾病人群中AF新的发生或复发显著减少。这与ARB改善心房电和结构重构机制有关，ARB不是抗心律失常药物，LIFE、VEL-HeFT研究发现缬沙坦减少心力衰竭患者心房颤动发生率，这种作用来源于回归分析，并非预设终点的结论，因此要确立ARB在AF预防中的地位需做更进一步的深入研究。64现在学习的是第64页，共64页