脑转移瘤的处理课件.ppt

关于脑转移瘤的处理关于脑转移瘤的处理现在学习的是第1页，共34页脑脑转转移移瘤瘤的的概概述述n n脑转移瘤：颅外恶性肿瘤累及脑实质、脑脊膜、脑神经及颅内血管的转移性肿瘤n n脑转移的途径：血行转移、直接浸润、蛛网膜下腔和淋巴系统转移n n主主要要发发生生部部位位：转转移移部部位位常常在在脑脑实实质质灰灰白白质质交交界界处处n n临临床床表表现现：颅颅内内压压增增高高表表现现，局局灶灶性性症症状状，脑脑膜膜刺刺激激症症状状，精精神神症症状状，癫癫痫痫等等现在学习的是第2页，共34页脑脑转转移移瘤瘤的的概概述述n n脑转移瘤是成人最常见的颅内肿瘤，发生率约为颅脑转移瘤是成人最常见的颅内肿瘤，发生率约为颅内原发肿瘤的内原发肿瘤的1010倍。约倍。约10%10%的癌症患者终发生脑转的癌症患者终发生脑转移移n n肺癌是最常见的颅内转移来源，约占颅内转移瘤的肺癌是最常见的颅内转移来源，约占颅内转移瘤的 50%50%。n n乳腺癌是仅次于肺癌，（年轻女性、肿块较大（大乳腺癌是仅次于肺癌，（年轻女性、肿块较大（大于于5cm5cm）、组织学分级高、）、组织学分级高、ERER阴性、三阴乳腺癌、阴性、三阴乳腺癌、Her-2Her-2过表达、淋巴结转移）。过表达、淋巴结转移）。n n黑色素瘤脑转移较常见现在学习的是第3页，共34页n n脑转移检查方法主要是脑转移检查方法主要是MRIn nCTCT检查易漏检或漏诊检查易漏检或漏诊n n常见脑实质转移和脑膜转移两种类型常见脑实质转移和脑膜转移两种类型n n 脑膜转移易漏诊脑膜转移易漏诊脑脑转转移移瘤瘤影影像像学学检检查查现在学习的是第4页，共34页现在学习的是第5页，共34页脑脑转转移移瘤瘤预预后后因因素素n nRTOGRTOG对对1979-19931979-1993年的三项关于脑转移行全脑放疗的临床资年的三项关于脑转移行全脑放疗的临床资料（料（N=1200N=1200）进行回归分层分析（）进行回归分层分析（RPARPA）n n得出得出KPSKPS、原发肿瘤控制情况、年龄和颅外转移是脑转移患者、原发肿瘤控制情况、年龄和颅外转移是脑转移患者的独立预后因素。从而形成了的独立预后因素。从而形成了RPARPA分级（分级（3 3级）级）现在学习的是第6页，共34页脑脑转转移移瘤瘤预预后后因因素素n nRTOGRTOG在在20082008年对五项关于脑转移行放疗的临床试验（年对五项关于脑转移行放疗的临床试验（N=1960N=1960）进）进行分析后，提出了更加客观的评估分级（行分析后，提出了更加客观的评估分级（GPAGPA）。）。n n其主要的预后因素：其主要的预后因素：KPSKPS、年龄、颅外转移、脑转移灶数目、年龄、颅外转移、脑转移灶数目现在学习的是第7页，共34页影影响响脑脑转转移移瘤瘤治治疗疗决决策策的的因因素素现在学习的是第8页，共34页n n未予治疗者，未予治疗者，MSTMST仅约仅约1 1个月，加用激素治疗后个月，加用激素治疗后 约有约有2-32-3个月。个月。n n手术或立体定向放射外科(SRS)：主要适用于单发或1-3个转移灶n n放疗：多发颅脑转移灶n n药物治疗：化疗与靶向药物脑脑转转移移瘤瘤的的治治疗疗现在学习的是第9页，共34页A.手术适合单发病灶，以及急诊手术（解压）B.B.切除后切除后+WBRT+WBRT显著提高了颅内控制率显著提高了颅内控制率 C.不开颅单发病灶，且全身病情稳定患者：SRS+WBRTD.D.不开颅不开颅1-31-3病灶，且全身病情稳定患者：病灶，且全身病情稳定患者：SRSSRS脑脑转转移移瘤瘤的的治治疗疗现在学习的是第10页，共34页脑脑转转移移瘤瘤的的手手术术治治疗疗现在学习的是第11页，共34页脑脑转转移移瘤瘤的的NCCN指指南南推推荐荐n nWBRT和SRT是脑转移瘤的主要治疗手段现在学习的是第12页，共34页n nWBRT是多发性脑转移瘤的标准治疗方案。n nWBRT是多发性脑转移瘤的生存期由1-2m提高至4-6m。n nWBRT能防止或延迟出现新的转移灶及神经功能进一步恶化。n n但是WBRT在改善生存获益的同时可引起放疗相关认知功能损伤。脑转移瘤的放射治疗（脑转移瘤的放射治疗（WBRT）现在学习的是第13页，共34页脑转移瘤的放射治疗（脑转移瘤的放射治疗（WBRT）n nRTOGRTOG不同剂量分割WBRTWBRT方案现在学习的是第14页，共34页9 9项随机对照实验表明：n n改变剂量的分割WBRTWBRT方案与方案与30Gy/1030Gy/10次的次的WBRTWBRT方方案相比为改善患者案相比为改善患者6m的生存率n n不同分割方式的不同分割方式的WBRTWBRT在控制和改善神经系统功能方在控制和改善神经系统功能方面无差异面无差异5 5项随机对照实验表明：n n加用放疗增敏剂不能提高总生存期和局部患者率加用放疗增敏剂不能提高总生存期和局部患者率n n加用放疗增敏剂即不能改善患者生活质量也不能延缓神加用放疗增敏剂即不能改善患者生活质量也不能延缓神经病学进展经病学进展n n超分割放射治疗未能提高超分割放射治疗未能提高WBRT的生存时间。脑转移瘤的放射治疗（脑转移瘤的放射治疗（WBRT）现在学习的是第15页，共34页副作用：脑转移瘤大多死于全身疾病未控，脑转移瘤大多死于全身疾病未控，WBRTWBRT后的患后的患者生存期一般不会太长，但在者生存期一般不会太长，但在WBRT1WBRT1年后仍生存的患者中可出现放疗相关的迟发型并发症：n n注意力及记忆力减退n n脑萎缩n n认知功能障碍认知功能障碍n n内分泌功能失调内分泌功能失调n n痴呆痴呆脑转移瘤的放射治疗（脑转移瘤的放射治疗（WBRT）现在学习的是第16页，共34页n nWBRT一直是多发脑转移的标准治疗方法。n n但WBRT最高只能给予40Gy的照射剂量，不能达到脑转移瘤的治疗剂量，仍有35%-60%的患者局部未控；n nSRS/SRT在治疗脑转移瘤，特别是转移灶14个的局限性脑转移方面有较好的疗效。脑转移的放射治疗（脑转移的放射治疗（SRS/SRT）现在学习的是第17页，共34页n n立体定向放射治疗手术（StereotacticRadiosurgery，SRS）多适用于：良性、单发、小病灶。n n立体定向放射治疗（StereotacticRadiotherapy，SRT）多适用于：恶性、多发、大病灶脑转移的放射治疗（脑转移的放射治疗（SRS/SRT）现在学习的是第18页，共34页从放射生物学的角度讲，SRT更加适合脑转移瘤的治疗。下述情况之一者，更应采用SRT：n n幕下肿瘤幕下肿瘤n n临近或位于危机器官的肿瘤临近或位于危机器官的肿瘤n n肿瘤体积偏大的转移瘤肿瘤体积偏大的转移瘤n n既往接受常规放疗的复发转移瘤既往接受常规放疗的复发转移瘤脑转移的放射治疗（脑转移的放射治疗（SRS/SRT）现在学习的是第19页，共34页脑转移的放射治疗（脑转移的放射治疗（SRS/SRT）现在学习的是第20页，共34页n n脑皮层下或位置较深而又较小的转移瘤，显微外科手脑皮层下或位置较深而又较小的转移瘤，显微外科手术有时不易找到；术有时不易找到；n n手术切除位于脑重要结构或功能区的转移瘤，风险极大，手术切除位于脑重要结构或功能区的转移瘤，风险极大，且手术无法一次全部切除颅内多发转移瘤；且手术无法一次全部切除颅内多发转移瘤；n n脑转移瘤多为圆形，较为局限，无浸润性生长，与脑脑转移瘤多为圆形，较为局限，无浸润性生长，与脑组织分界清楚，组织分界清楚，SRS/SRTSRS/SRT时易于勾画，技术上简便可行；n n疗效与肿瘤病理类型无关，疗效与肿瘤病理类型无关，SRS对于处于高剂量区的放对于处于高剂量区的放射抵抗的转移瘤如肾透明细胞癌、黑色素瘤等仍有效；射抵抗的转移瘤如肾透明细胞癌、黑色素瘤等仍有效；n n脑转移放射治疗相对剂量较低，并发症较少。脑转移放射治疗相对剂量较低，并发症较少。脑转移的放射治疗（脑转移的放射治疗（SRS/SRT）现在学习的是第21页，共34页n n1、BSCvs.WBRT脑转移的治疗对比试验脑转移的治疗对比试验 中位生存时间：中位生存时间：BSC vs.WBRT（1.7m vs.2.2m）ClinExpMetastasis.2013Aug;30(6):723-729现在学习的是第22页，共34页n nSRS+WBRTvs.WBRT脑转移的治疗对比试验脑转移的治疗对比试验JNatlComprCancNetw.2014Nov;12(11):1517-23.现在学习的是第23页，共34页n nSRS+WBRTvs.SRS脑转移的治疗对比试验脑转移的治疗对比试验JNatlComprCancNetw.2014Nov;12(11):1517-23.现在学习的是第24页，共34页n nSRS+WBRTvs.OP+WBRT脑转移的治疗对比试验脑转移的治疗对比试验JNatlComprCancNetw.2014Nov;12(11):1517-23.现在学习的是第25页，共34页替莫唑胺替莫唑胺n nII II期临床试验结果：替莫唑胺期临床试验结果：替莫唑胺+WBRT+WBRT的的RRRR为为45-57%45-57%，OSOS为为8.8m10.1m8.8m10.1m。n n中国中国II II期临床试验结果：替莫唑胺期临床试验结果：替莫唑胺+WBRT+WBRT未见生存获益，毒副作用增加。未见生存获益，毒副作用增加。脑转移的化疗脑转移的化疗IntJRadiatOncolBiolPhys.2005Jan1;61(1):185-91.现在学习的是第26页，共34页脑转移的化疗脑转移的化疗n n培美曲塞培美曲塞+铂类对铂类对NSCLCNSCLC的颅内的颅内LCLC为为40-60%40-60%，中位，中位OSOS为为39-39-4040周周JMDB、JMEI的研究发现培美曲塞可降低非鳞癌患者症状性脑转移的发生率（3.0%vs7.3%，p=0.001）。现在学习的是第27页，共34页脑转移的化疗脑转移的化疗n n培美曲塞培美曲塞+铂类对铂类对NSCLCNSCLC的颅内的颅内LCLC为为40-60%40-60%，中位，中位OSOS为为39-39-4040周周JMDB、JMEI的研究发现培美曲塞可降低非鳞癌患者症状性脑转移的发生率（3.0%vs7.3%，p=0.001）。现在学习的是第28页，共34页脑转移的化疗脑转移的化疗n n培美曲塞培美曲塞+WBRT治疗NSCLCNSCLC脑转移，颅内RRRR为为55.8%68.3%55.8%68.3%，脑部中位，脑部中位PFSPFS为为10.6m10.6m，中位OSOS为为31-50周周现在学习的是第29页，共34页n n首诊的NSCLC的患者中约10%伴有脑转移n n所有NSCLC患者中4055%的患者整个病程的某个阶段出现脑转移n nEGFR突变的肺腺癌患者更容易发生脑转移OR=3.83，95%CI：7.72-8.55，p=0.001脑转移的靶向治疗脑转移的靶向治疗现在学习的是第30页，共34页脑脑转转移移的的靶靶向向治治疗疗n nCTONG0803CTONG0803（厄洛替尼二线治疗（厄洛替尼二线治疗NSCLC无症状脑转无症状脑转移移II II期临床试验）结果：RRRR为56.3%56.3%，中位，中位PFS为为10.1mEurRespirJ.2011Mar;37(3):624-31.n n结论：无症状/症状控制的EGFR突变脑转移患者先行TKI治疗，进展后在进行放疗现在学习的是第31页，共34页n n结论：无症状/症状控制的EGFR突变脑转移患者先行TKI治疗，进展后在进行放疗脑脑转转移移的的靶靶向向治治疗疗现在学习的是第32页，共34页谢谢现在学习的是第33页，共34页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第34页，共34页