骨关节炎的处理原则.ppt

骨关骨关节节炎的炎的处处理原理原则则现在学习的是第1页，共50页OA的定义 滑膜关节伴有关节周围骨质增生滑膜关节伴有关节周围骨质增生为特征的关节软骨退变所致疾病。为特征的关节软骨退变所致疾病。现在学习的是第2页，共50页OA的流行病学u陈顺乐教授报道：陈顺乐教授报道：上海上海2010人群社区调查人群社区调查 OA的患病率高达的患病率高达13u55岁以上人群岁以上人群 80以上以上人群具有人群具有OA放射学表现，放射学表现，其中其中1030有明显症状有明显症状现在学习的是第3页，共50页OA分类u原发性原发性(特发性特发性)u继发性继发性现在学习的是第4页，共50页u病因病因 原发性原发性OA：指特发，病因不明指特发，病因不明 易患因素：年龄易患因素：年龄55Y，80OA X片表现片表现 性别性别 肥胖肥胖 遗传基因遗传基因Helerden结节结节 性激素性激素 其它炎症其它炎症 糖尿病糖尿病现在学习的是第5页，共50页继发性OAu先天性发育性异常先天性发育性异常(CDH)u创伤，关节内骨折，半月板破裂创伤，关节内骨折，半月板破裂u关节力线异常关节力线异常(先天，后天畸形先天，后天畸形)u各种关节炎后继发各种关节炎后继发u骨坏死后继发骨坏死后继发现在学习的是第6页，共50页骨关节炎与细胞因子正常关节软骨对软骨下骨提供保护正常关节软骨对软骨下骨提供保护 软骨细胞软骨细胞关节软骨关节软骨 胶原胶原()多肽蛋白多肽蛋白 基质基质 蛋白多糖、大分子蛋白多糖、大分子 蛋白由软骨细胞合蛋白由软骨细胞合 成分泌成分泌现在学习的是第7页，共50页 软骨细胞数量虽不多，但高度软骨细胞数量虽不多，但高度活跃，它对细胞外基质正常维持和活跃，它对细胞外基质正常维持和稳定起重要作用。稳定起重要作用。现在学习的是第8页，共50页骨关节炎软骨细胞功能衰退、基质退变 OA早期关节软骨水肿表明胶原结构早期关节软骨水肿表明胶原结构改变，蛋白多糖成分改变，蛋白多糖成分(PGs)发生变化，发生变化，PGs大量丢失表明由细胞因子所调控的大量丢失表明由细胞因子所调控的基质体内平衡遭到失败。基质体内平衡遭到失败。现在学习的是第9页，共50页uOA退变退变 关节表面所释放颗粒、碎片可引起关节表面所释放颗粒、碎片可引起滑膜炎性细胞浸润，产生多种分解代谢滑膜炎性细胞浸润，产生多种分解代谢细胞因子。细胞因子。IL1 白介素白介素 TNF 肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子 IL6 白介素白介素现在学习的是第10页，共50页uIL1 白介素白介素1v能抑制关节软骨能抑制关节软骨型胶原合成型胶原合成v促使成纤维细胞促使成纤维细胞型胶原合成型胶原合成v诱导基质退变，抑制软骨细胞合成蛋白多糖诱导基质退变，抑制软骨细胞合成蛋白多糖能力。能力。现在学习的是第11页，共50页uTNF肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子 促使软骨降解，强度是促使软骨降解，强度是IL1的的1/10。OA软骨细胞上软骨细胞上TNF受体表达增强，关受体表达增强，关节内可溶性节内可溶性TNF受体产物增加。受体产物增加。现在学习的是第12页，共50页uIL6 白介素白介素6 OA滑膜中滑膜中IL6浓度明显增高，关浓度明显增高，关节内有高水平节内有高水平IL6产物。产物。IL1诱导诱导PG合成抑制，需要合成抑制，需要IL6参与，可能受参与，可能受IL1受体表达诱导所调控。受体表达诱导所调控。IL6能上调能上调TNFR的表达。的表达。现在学习的是第13页，共50页uOA病人合成代谢细胞因子表达低下。病人合成代谢细胞因子表达低下。uIGF胰岛素生长因子。胰岛素生长因子。uIGF1是软骨合成有效介质，促进是软骨合成有效介质，促进PG合成。合成。OA病人，病人，IGFI血清水平低下。血清水平低下。现在学习的是第14页，共50页uTGF转化生长因子转化生长因子 它是强有力的软骨和骨转换的有丝分它是强有力的软骨和骨转换的有丝分裂原，它可抑制并阻断胶原酶和金属蛋裂原，它可抑制并阻断胶原酶和金属蛋白酶的释放，抑制基质退变，促进软骨白酶的释放，抑制基质退变，促进软骨修复。修复。OA病人病人TGF表达低下。表达低下。现在学习的是第15页，共50页基质完整性有赖于分解代谢分解代谢作用的细胞因子作用的细胞因子 例例IL1，和和TNF 可诱导基质降解，可诱导基质降解，蛋白酶合成代谢作用细胞因子。例蛋白酶合成代谢作用细胞因子。例IGF、TGF以形式以形式PG相互平衡，以维持正常相互平衡，以维持正常关节软骨功能。关节软骨功能。现在学习的是第16页，共50页OA的病理特征u 进行性关节软骨消失进行性关节软骨消失u 关节边缘骨基质反应性增生关节边缘骨基质反应性增生u 软骨下骨骨基质增生硬化、囊腔变软骨下骨骨基质增生硬化、囊腔变现在学习的是第17页，共50页OA临床表现u 缓慢，进行性，反复发作关节疼痛缓慢，进行性，反复发作关节疼痛u 关节肿胀，变形关节肿胀，变形u 关节僵硬，活动受限关节僵硬，活动受限u 伴继发性滑膜炎伴继发性滑膜炎现在学习的是第18页，共50页OA病人疼痛原因u 软骨下髓内压力增高，微骨折软骨下髓内压力增高，微骨折u 软骨剥脱，骨质暴露，磨损软骨剥脱，骨质暴露，磨损u 关节边缘骨质增生关节边缘骨质增生u 关节滑膜炎症关节滑膜炎症u 肌肉痉挛肌肉痉挛现在学习的是第19页，共50页OA治疗 病因治疗：病因治疗：针对疾病基本过程针对疾病基本过程 抑制软骨溶解，增加合成抑制软骨溶解，增加合成 尚需积极探索尚需积极探索 症状治疗：症状治疗：缓解病痛缓解病痛 改善功能改善功能 防止残废防止残废现在学习的是第20页，共50页OA治疗选择 药物治疗药物治疗 手术治疗手术治疗 辅助治疗辅助治疗现在学习的是第21页，共50页药物选择原则u根据病情发展阶段选择用药根据病情发展阶段选择用药v炎症明显炎症明显 消炎为主，镇痛为辅消炎为主，镇痛为辅v炎症不明显炎症不明显 镇痛为主，消炎为辅镇痛为主，消炎为辅u 药物安全性，有效性，毒性药物安全性，有效性，毒性u 药物与手术及辅助疗法相结合药物与手术及辅助疗法相结合现在学习的是第22页，共50页药物治疗u镇痛、止痛药镇痛、止痛药 Aspirin,Codain,TylenduNSAIDs 特异性的特异性的COX抑制剂抑制剂 VIOXXuSteroid 全身：不宜，可局部注射全身：不宜，可局部注射uChondroprotectineu肌肉松弛剂：肌肉松弛剂：松得乐，妙纳松得乐，妙纳现在学习的是第23页，共50页OA手术治疗u改变关节载荷改变关节载荷 可减轻症状，促进新关节软骨面形成可减轻症状，促进新关节软骨面形成v方法方法切断或松解跨越受力关节肌肉组织切断或松解跨越受力关节肌肉组织截骨手术，纠正肢体力线，关节受力再截骨手术，纠正肢体力线，关节受力再分布分布现在学习的是第24页，共50页u肌肉切断或松解术肌肉切断或松解术vRadin:91%病例，术后关节疼痛有不同程度缓解病例，术后关节疼痛有不同程度缓解 72病例，功能得到不同程度改善病例，功能得到不同程度改善 83病例，步态有改善病例，步态有改善vX线检查：线检查：骨关节炎骨关节炎X线表现无改善，关节间隙无增加线表现无改善，关节间隙无增加现在学习的是第25页，共50页u存在问题存在问题 手术效果不像其它手术有足够预期手术效果不像其它手术有足够预期性，广泛肌肉松解、剥离，使肌张力下性，广泛肌肉松解、剥离，使肌张力下降，可影响日后其它手术效果。降，可影响日后其它手术效果。现在学习的是第26页，共50页u截骨术截骨术 减少疼痛，改善功能，增加关节间减少疼痛，改善功能，增加关节间隙，机理不太清楚。隙，机理不太清楚。可能可能 关节受力再分布关节受力再分布 骨内压下降骨内压下降 新关节面形成新关节面形成 (纤维软骨组织纤维软骨组织)现在学习的是第27页，共50页u适应症：适应症：v中等程度中等程度OA病例病例v保守治疗症状不缓解保守治疗症状不缓解v年龄较轻，不适合作关节置换者年龄较轻，不适合作关节置换者v适合要求活动量大，高强度病例适合要求活动量大，高强度病例现在学习的是第28页，共50页u常见截骨术：常见截骨术：v膝内翻：胫骨高位截骨术膝内翻：胫骨高位截骨术v膝外翻：股骨髁上截骨术膝外翻：股骨髁上截骨术v髌股关节：胫骨结节抬高术髌股关节：胫骨结节抬高术v髋内翻：股骨粗隆外展截骨术髋内翻：股骨粗隆外展截骨术v髋外翻：股骨粗隆内收截骨术髋外翻：股骨粗隆内收截骨术现在学习的是第29页，共50页u存在问题存在问题v临床效果缺乏预期性临床效果缺乏预期性 关节载荷改变程度、截骨手术方式、关节面关节载荷改变程度、截骨手术方式、关节面修复质量、修复质量、X线影像学改变与临床效果之间线影像学改变与临床效果之间相互关系还不太清楚。相互关系还不太清楚。v手术效果，随时间推移而逐步失效手术效果，随时间推移而逐步失效现在学习的是第30页，共50页u关节清扫术，关节切开或镜内操作关节清扫术，关节切开或镜内操作v清除软骨碎片，破损半月板，切除骨赘，清除软骨碎片，破损半月板，切除骨赘，滑膜刨削，冲洗滑膜刨削，冲洗 该手术效果尚未定论，无客观依据该手术效果尚未定论，无客观依据证明有潜在优点证明有潜在优点现在学习的是第31页，共50页 尽管无客观依据表明该手术有效性，尽管无客观依据表明该手术有效性，但大多数病例手术后症状得到改善但大多数病例手术后症状得到改善(6070有效有效)。可能作用机理：可能作用机理：v安慰效果安慰效果(placebo effect)v减少关节疼痛刺激减少关节疼痛刺激现在学习的是第32页，共50页u实验研究显示关节软骨碎片实验研究显示关节软骨碎片v可刺激滑膜组织炎性反应可刺激滑膜组织炎性反应v关节渗出增加关节渗出增加v增加滑膜组织中酶水平增加滑膜组织中酶水平v增加关节软骨溶胶原活性增加关节软骨溶胶原活性现在学习的是第33页，共50页u软骨下骨穿透术软骨下骨穿透术关节清扫术软骨下骨穿透术关节清扫术软骨下骨穿透术促进新关节面形成促进新关节面形成v可能机理：可能机理：破坏软骨下骨血管网络破坏软骨下骨血管网络钻孔表面纤维凝固块形成钻孔表面纤维凝固块形成 保护，不受力情况下保护，不受力情况下钻孔表面出现纤维软骨修复组织钻孔表面出现纤维软骨修复组织现在学习的是第34页，共50页u实验室工作表明：实验室工作表明：纤维软骨组织细胞来自骨髓纤维软骨组织细胞来自骨髓未分化间质细胞未分化间质细胞 分化分化成软骨细胞成软骨细胞软骨细胞软骨细胞现在学习的是第35页，共50页术后可出现多种类型修复组织术后可出现多种类型修复组织致密纤维组织致密纤维组织不分泌任何不分泌任何 型胶原型胶原纤维软骨组织纤维软骨组织透明软骨样组织透明软骨样组织分泌分泌型胶原型胶原现在学习的是第36页，共50页u病人年龄可影响治疗效果病人年龄可影响治疗效果年龄年龄40Y 31/58例例(53%)术后症状有改善术后症状有改善 23/58例例(40%)无变化无变化 4/58例例(7%)症状加重症状加重现在学习的是第37页，共50页u关节切除成形术关节切除成形术v关节切除，两骨端间保持一定间距关节切除，两骨端间保持一定间距v保留一定关节活动幅度保留一定关节活动幅度v关节稳定性差关节稳定性差v术后疼痛症状可能减轻、缓解术后疼痛症状可能减轻、缓解v某些选择性病人可获得一定的手术效果某些选择性病人可获得一定的手术效果现在学习的是第38页，共50页u该手术适合该手术适合v关节不需要高度稳定性关节不需要高度稳定性v关节切除并不影响邻近关节功能关节切除并不影响邻近关节功能u常见手术：常见手术：vKeller手术手术 拇外翻拇外翻vGirdlestone手术手术 THR失败病例失败病例现在学习的是第39页，共50页u软组织移植软组织移植v关节切除术，骨端间移植组织关节切除术，骨端间移植组织 (筋膜、肌腱、肌肉、骨膜等筋膜、肌腱、肌肉、骨膜等)v目前已很少使用目前已很少使用v肘关节形成术肘关节形成术现在学习的是第40页，共50页u软骨移植软骨移植v软骨、半月板移植软骨、半月板移植v自体移植，供体不足难以实现自体移植，供体不足难以实现v异体移植，排异尚未解决异体移植，排异尚未解决现在学习的是第41页，共50页u人工关节人工关节v严重严重OA病例，保守治疗无效，严重影响病例，保守治疗无效，严重影响生活质量生活质量v年龄因素，重要，但非绝对年龄因素，重要，但非绝对v人工关节置换术已成为治疗后期人工关节置换术已成为治疗后期OA病例病例经典手术经典手术现在学习的是第42页，共50页辅助治疗u理疗：适合中等度病变病例理疗：适合中等度病变病例v保持关节一定活动幅度保持关节一定活动幅度v增强受累关节周围肌肉张力增强受累关节周围肌肉张力v增加关节稳定性增加关节稳定性v增加关节生物力学性能，减少负荷增加关节生物力学性能，减少负荷v减轻疼痛与僵硬减轻疼痛与僵硬现在学习的是第43页，共50页辅助治疗u减少关节磨擦与负荷减少关节磨擦与负荷v减少关节活动频率，时间减少关节活动频率，时间v减肥减肥v手杖手杖u体疗体疗u支具支具现在学习的是第44页，共50页骨关节炎治疗展望u软骨修复软骨修复u组织工程学探索组织工程学探索u植入生长因子植入生长因子u软骨细胞软骨细胞现在学习的是第45页，共50页u生长因子可影响多种细胞活性生长因子可影响多种细胞活性 包括细胞增殖、迁移包括细胞增殖、迁移(migration)、基质合成，细胞分化基质合成，细胞分化现在学习的是第46页，共50页u成纤维细胞生长因子成纤维细胞生长因子(FGF)u胰岛素样生长因子胰岛素样生长因子(ILGF)u转化生长因子转化生长因子(TGF)可影响软骨细胞代谢与形成可影响软骨细胞代谢与形成现在学习的是第47页，共50页u骨基质中包括有多种分子蛋白骨基质中包括有多种分子蛋白 TGF、ILGF、BMP、PDGF(血小血小板衍化生长因子板衍化生长因子)、间充质细胞、内、间充质细胞、内皮细胞、血小板皮细胞、血小板现在学习的是第48页，共50页u一旦骨软骨损伤，骨质暴露，必将有大一旦骨软骨损伤，骨质暴露，必将有大量因子、介质影响软骨修复组织的形成。量因子、介质影响软骨修复组织的形成。u可能成为新关节软骨面形成的重要因可能成为新关节软骨面形成的重要因素。素。现在学习的是第49页，共50页u最近实验表明最近实验表明 软骨部分缺损可在软骨部分缺损可在TGF作用下刺作用下刺激软骨修复，采用生长因子治疗早期关激软骨修复，采用生长因子治疗早期关节软骨退变大有希望，尤其是年轻患者。节软骨退变大有希望，尤其是年轻患者。现在学习的是第50页，共50页