溧阳市天鑫混凝土有限公司2020年8月28日一般物体打击事故调查报告.docx

溧阳市天鑫混凝土有限公司2020年8月28日一般物体打击事故调查报告2020年8月28日，溧阳市天鑫混凝土有限公司在戴埠镇河西村日间照料中心工程工地发生一起安全生产事故，造成1人死亡，直接经济损失150万元。依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规，经溧阳市政府授权，于8月29日成立了由市应急管理局、市纪委监委、市公安局、市总工会、市住建局和戴埠镇人民政府为成员单位的溧阳市天鑫混凝土有限公司“828”一般物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。调查组聘请了相关领域安全生产专家，成立了事故调查专家组，全程参加事故调查工作。专家组于2020年11月10日出具溧阳市天鑫混凝土有限公司“828”一般物体打击事故技术分析报告事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过反复的现场勘验、查阅资料、调查取证，经综合分析查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故涉及单位和死亡人员情况1溧阳市天鑫混凝土有限公司（以下简称天鑫混凝土公司），成立日期2007年12月05日，注册资本1200万人民币，类型为有限责任公司，法定代表人李世明，统一社会信用代码91320481669638751P，住所位于溧阳市戴埠镇谈家村，经营范围:混凝土制品的生产、销售，销售建筑材料。2上海益江建设工程有限公司（以下简称益江建设公司），成立日期2010年07月14日，注册资本6000万人民币，类型为有限责任公司，法定代表人黄建浩，统一社会信用代码为91310230558782216N，住所位于上海市崇明区堡镇堡镇南路58号8幢1楼1026室（上海堡镇经济小区），2017年3月8日和2020年3月26日分别对公司章程、住所、股权进行变更登记。经营范围：房屋建筑工程；市政公用工程；建筑装修装饰工程；弱电智能化工程；机电设备安装工程（除特种设备）；地基与基础工程；室内装饰设计；销售：建筑材料、音响设备销售及安装。建筑业企业资质证书编号：D231517445，资质类别及等级：建筑工程施工总承包二级，市政公用工程施工总承包三级，地基基础工程专业承包一级，建筑装饰装修工程专业承包一级，防水防腐保温工程专业承包二级，建筑机电安装工程专业承包二级，建筑幕墙工程专业承包二级，钢结构工程专业承包三级，城市及道路照明工程专业承包三级。公司安全生产许可证编号：（沪）JZ安许证字2016015959，有效期：2019年7月24日至2022年7月23日。3南京盛运工程监理咨询有限公司（以下简称盛运监理公司）。成立日期2010年07月22日，注册资本300万人民币，类型为有限责任公司，法定代表人王卫东，统一社会信用代码为91320102MA1M97YK7D，住所位于南京市玄武区珠江路88号新世界中心1幢0813室，2015年10月29日、2017年11月10日和2019年1月23日分别对公司投资人和注册资本进行变更登记。经营范围：建筑工程、市政工程、水利工程、园林绿化工程的监理；工程项目管理；工程招标代理；工程设计及工程造价咨询；建筑材料、装饰材料研发、销售。4死亡人员情况：蒋文良，男，汉族，68岁。户籍地：溧阳市戴埠镇郑墅村委辽径村66号，2020年5月，到益江建设公司承接的戴埠镇河西村日间照料中心工程工地工作，2020年8月28日被混凝土管撞击从1.5米处摔落，后经抢救无效于9月7日死亡。依据企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失150万元。（二）项目概况溧阳市戴埠镇河西村日间照料中心工程（以下简称河西村照料中心工程），建设单位为溧阳市戴埠镇河西村新民委员会（以下简称河西村委），该工程内容包含戴埠镇河西村日间照料中心工程土建及安装项目（工业、民用与公用建筑工程；土石方工程；地基与基础工程；房屋结构；防水工程；室内装饰；外墙装饰；保温；一般水电；金属门窗；消防工程；其他）。工程地址：溧阳市戴埠镇合作新村；工程立项批准文号：溧发改2019301号；工期：2020年5月1日至2020年12月6日，日历天数220天；工程签约合同价为：3720887.6元。河西村照料中心工程经公开招投标确定益江建设公司为中标人，并于2020年1月9日签发招标编号为：3204811912030101-BD-001的中标通知书。2020年4月24日，河西村委与益江建设公司签订验证码为354ed7be-2f58-4960-8009-32384498f2b5的合同书。2020年3月31日河西村委与盛运监理公司签订了建设工程监理合同。合同确定盛运监理公司负责河西村照料中心工程土建，水电安装，以及图纸上所反映的内容和施工单位资质审查等监理服务。盛运监理公司设总监1名，由张秋芳担任，注册证书41003348；专业监理工程师1名，由司马天平担任，注册证书苏建监专2018010509；监理员1名，由林阿金担任，注册证书苏建工监员（宁）第1630759。2020年4月25日，益江建设公司与天鑫混凝土公司签订了合同编号为TX-2020-010的预拌混凝土购销合同。双方约定：由天鑫混凝土公司向益江建设公司承建的河西村日间照料中心提供预拌混凝土，合同总量为1200m，价款约55万元；价格结算方式：以当月常州市市场信息价C30含税泵送价为标准下浮16%；供方应积极教育自身进入施工现场的人员，服从现场管理人员的指挥，配合施工现场做好各项工作。（三）混凝土送料流程天鑫混凝土公司将制作完成的预拌混凝土由搅拌车从公司送到益江建设公司承接的戴埠镇河西村日间照料中心工程工地，工地放料员将混凝土从搅拌车装入天鑫混凝土公司提供的混凝土泵车料斗，再通过按喇叭的方式向泵车工蒋建兴（持有中国建设教育协会建设机械职业教育专业委员会颁发的混凝土泵车操作证，编号1981801140448，有效期2018年7月20日至2024年7月19日）发送可以启动泵车送料指令，开始送料作业。作业完成后，由泵车工将泵车开回天鑫混凝土公司进行清洗保养维护泵机。（四）事故现场情况事故发生于溧阳市戴埠镇东河沿北路57号东侧，公租住宅房北侧河西村照料中心工程C区，该区域南北长17米，东西宽8米，一楼地梁距基础底部1.5米，C区一楼地梁东西间隔2米，南北间隔3米，“井”字形浇筑，地梁上方敷设木板，工人作业时站立。混凝土泵车停放于C区南侧偏西，直线距离约22米，臂架延伸至C区作业点，末端软管长度约3米。（如上图）二、事故发生经过和应急处置情况（一）事故发生经过2020年8月28日6时许，河西村照料中心工程施工负责人潘建福安排郑荣生、蒋文良、万德清、蒋国平、谢荣福等泥瓦工、木工、小工10余人进行C区地梁浇筑作业。7时15分左右天鑫混凝土公司安排蒋建兴驾驶车牌号为苏DL9563泵车到达河西村照料中心工程作业现场进行架泵，7时30分泵车架设完成，8时许，第一车混凝土送达，现场作业人员指挥搅拌车将混凝土卸到泵车料斗，蒋建兴离开泵车驾驶室准备送料浇筑地梁，泥瓦工郑荣生面向西侧，双手扶着软管，万德清站于郑荣生后方面向西、蒋文良站于万德清右侧1米处，蒋建兴站于距软管出口西南约3米处，听到放料工汽车喇叭提示音（听到喇叭表示可以开始送料作业）启动遥控器泵送健，泵车启动开始送料，十秒左右，伴随“嘭”的一声，大量白烟从软管口喷出，受反作用力，软管弹起末端向外甩出，郑荣生腿部被软管扫到向后坐于模板，万德清躲避不及，左侧肩膀被管子打到，蒋文良躲避不及被窜的管子甩到，后仰从地梁倒入1.5米地基坑中。（二）事故现场处置情况事故发生后，蒋建兴马上关停遥控，停止送料，谢秀福发现蒋文良从地梁跌落后立即下去查看，蒋文良头部向南，面向西侧脖子弯曲，右手被压于身下，头顶部有血迹，侧趴于地面，工友叫唤，没有反应，后逐渐恢复神智，现场工友将其抬至地面，并立即安排车辆送至戴埠医院进行救治，因伤情严重，后由120救护车送至溧阳市中医院，经中医院抢救无效于2020年9月7日死亡。（三）善后处理情况事发后，经各方协商，达成对死者赔偿事宜，事故善后已处理完毕。三、事故原因和性质（一）直接原因1天鑫混凝土公司提供的混凝土泵车送料管日常维护不善，启动送料作业时发生高压气体喷出，受反作用力，送料软管甩出，导致事故发生。2天鑫混凝土公司未按照建筑机械使用安全技术规程（JGJ332012）和混凝土泵送施工技术规程（JGJT10-2011）的要求，认真制定混凝土泵车清洗、混凝土输送作业管理制度和安全操作规程，并教育、督促作业人员严格执行。（二）间接原因1天鑫混凝土公司未将混凝土浇筑施工注意事项告知书送达益江建设公司，并要求益江建设公司对作业人员进行岗前相应注意事项的教育。2益江建设公司作业现场安全管理不到位，混凝土浇筑过程中缺乏统一的安全管理协调。3盛运监理公司对益江建设公司日常施工过程中存在的安全管理漏洞和混凝土浇筑作业中存在的违规行为未能及时提出监理意见，督促相关责任单位加强安全管理。（三）事故性质经事故调查组认定，溧阳市天鑫混凝土有限公司“526”一般物体打击事故是一起生产安全责任事故。四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议（一）对事故有关责任人员处理建议1蒋建兴，天鑫混凝土公司混凝土泵车操作工，进行泵送混凝土作业时，未按照混凝土浇筑施工注意事项告知书试送合格后进行正式输送的规定。对事故发生负有直接责任，建议天鑫混凝土公司按照公司相关规定进行处理。2刘俊，天鑫混凝土公司生产部负责人，未认真督促本单位作业人员及时认真维护泵车等设施设备，未认真检查发现并消除泵车存在的事故隐患。对事故发生负有领导责任，建议天鑫混凝土公司按照公司相关规定进行处理。3李世明，天鑫混凝土公司法定代表人，未认真组织制定混凝土泵送安全生产规章制度和操作规程。对事故发生负有领导责任，建议溧阳市应急管理局对其依法给予行政处罚。（二）对事故有关责任单位的处理建议1天鑫混凝土公司未按照建筑机械使用安全技术规程（JGJ332012）和混凝土泵送施工技术规程（JGJT10-2011）的要求，认真制定混凝土泵车清洗、混凝土输送作业管理制度和安全操作规程，并教育、督促作业人员严格执行。对事故发生负有责任，建议溧阳市应急管理局对其依法给予行政处罚。2益江建设公司作业现场日常安全管理不到位，混凝土浇筑作业过程中缺乏统一的安全管理协调。对事故发生负有责任，建议溧阳市应急管理局对其存在的安全生产违法行为依法给予行政处罚。3盛运监理公司对益江建设公司日常施工过程中存在的安全管理漏洞和混凝土浇筑作业中存在的违规行为未能及时提出监理意见，督促相关责任单位加强安全管理，对事故发生负有责任，建议市住建局依据相关规定处理。五、事故防范措施建议为深刻吸取事故教训，全面筑牢安全生产防线，进一步强化企业安全生产主体责任，夯实企业安全生产基础，有效防范类似事故再次发生，事故调查组针对该起事故暴露出的问题，提出如下措施建议：1天鑫混凝土公司应深刻吸取事故教训，严格遵守中华人民共和国安全生产法的规定，认真制定本单位各岗位、各作业环节安全操作规程，督促从业人员严格遵照执行；加强员工安全教育培训，督促从业人员履行混凝土运输、输送、使用中安全注意事项的告知义务；公司在对外提供商品和服务过程中应当签订专门的安全协议，明确划分各自的安全生产管理职责范围。特别是要针对公司生产经营特点，加强日常安全管理，及时发现和消除存在的事故隐患，切实提高企业本质安全度。2益江建设公司应严格按照法律法规的规定，加强作业现场的安全管理，施工过程中严格执行施工方案要求组织施工；加强对从业人员安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施。同时，对进入施工现场作业的外来人员要进行统一协调管理；交叉作业时应当明确各自安全工作职责，避免各类事故的发生。3盛运监理公司要依据法律、法规以及监理合同的授权，对施工单位的作业情况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当开具监理意见，并及向委托单位报告，对施工单位的整改情况要及时组织复查验收，并将相关情况记录在案。4戴埠镇人民政府和市住建局要加强安全生产法律法规宣传教育，督促监管范围内的各类生产经营单位落实安全生产主体责任。要针对本行业本地区安全生产特点，结合安全生产专项整治工作要求组织开展深入的安全检查，检查过程中发现的安全生产违法、违规行为要督促相关单位认真整改落实到位，对整改不力、拒不整改的要依法查处。