急诊医学出血.ppt
急急诊医学医学课件出血件出血现在学习的是第1页，共53页第一节第一节 咯咯 血血第十五章第十五章 出出 血血现在学习的是第2页，共53页王新春、黄子通、陈寿权王新春、黄子通、陈寿权主要教学内容主要教学内容 一、概述 二、支气管扩张 三、肺结核 四、肺癌现在学习的是第3页，共53页王新春、黄子通、陈寿权王新春、黄子通、陈寿权概概 念念 现在学习的是第4页，共53页王新春、黄子通、陈寿权王新春、黄子通、陈寿权概概 述述 临床特点临床特点辅助检查辅助检查鉴别诊断鉴别诊断急诊处理急诊处理现在学习的是第5页，共53页王新春、黄子通、陈寿权王新春、黄子通、陈寿权咯血病因与分类咯血病因与分类 出血部位出血部位疾疾 病病 咽、喉部咽、喉部气管和大支气管气管和大支气管小支气管小支气管肺肺实质实质心血管心血管凝血障碍凝血障碍全身性疾病全身性疾病淋巴瘤，癌症，淋巴瘤，癌症，结结核性核性溃疡溃疡良性或良性或恶恶性原性原发发性性肿肿瘤，毛瘤，毛细细血管血管扩张扩张，主主动动脉侵脉侵蚀蚀，支气管囊，支气管囊肿肿，干酪，干酪钙钙化淋巴化淋巴结结侵侵蚀蚀，食管和其他，食管和其他纵纵隔隔结结构构肿肿瘤侵瘤侵蚀蚀，重症，重症急性支气管炎，外急性支气管炎，外伤伤癌症，腺瘤，急性支气管炎，支气管癌症，腺瘤，急性支气管炎，支气管扩张扩张症，支气管肺分离，慢性症，支气管肺分离，慢性支气管炎，外支气管炎，外伤伤原原发发或或转转移瘤，肺梗死，移瘤，肺梗死，脓肿脓肿，活，活动动性肉芽性肉芽肿肿病，病，陈陈旧空洞内真菌旧空洞内真菌球（曲霉菌），急性肺炎，特球（曲霉菌），急性肺炎，特发发性含性含铁铁血黄素沉着症，血黄素沉着症，肾肾炎肺出血炎肺出血（Goodpasture综综合征），外合征），外伤伤左心衰竭，二尖瓣狭窄，肺栓塞，原左心衰竭，二尖瓣狭窄，肺栓塞，原发发性肺性肺动动脉高脉高压压，肺，肺动动静脉畸静脉畸形，心房黏液瘤，形，心房黏液瘤，纤维纤维性性纵纵隔炎伴肺静脉阻塞，主隔炎伴肺静脉阻塞，主动动脉瘤瘘入肺脉瘤瘘入肺实实质质血小板减少，肝素治血小板减少，肝素治疗疗，弥散性血管内凝血，弥散性血管内凝血，维维生素生素K依依赖赖因子因子缺乏：凝血缺乏：凝血酶酶原（原（因子）、因子）、Stuart因子（因子（因子）、因子）、因子、因子、Christmas因子（因子（因子），因子），纤维纤维蛋白溶解治蛋白溶解治疗疗：尿激：尿激酶酶、链链激激酶酶，各种先天，各种先天性凝血缺陷等性凝血缺陷等某些急性某些急性传传染病：流行性出血染病：流行性出血热热、钩钩端螺旋体病（肺出血型）等以端螺旋体病（肺出血型）等以及及结缔组织结缔组织病、白血病等病、白血病等现在学习的是第6页，共53页王新春、黄子通、陈寿权王新春、黄子通、陈寿权常见咯血原因的临床特点常见咯血原因的临床特点 病病 因因 病病 史史 体体 检检气管、气管、肺部感染肺部感染发热发热，咳嗽，咳痰，流行病学及接触史，咳嗽，咳痰，流行病学及接触史肺部肺部啰啰音或音或实变实变等等心血管病心血管病心心脏脏瓣膜病或高血瓣膜病或高血压压病史、病史、肺肺动动脉高脉高压压、肺水、肺水肿肿心心脏杂脏杂音、音、颈颈静脉怒静脉怒张张、肺部肺部啰啰音、心衰表音、心衰表现现肺栓塞肺栓塞起病急、胸痛、起病急、胸痛、创伤创伤或或手手术术、深静脉炎史、深静脉炎史心心动过动过速、速、发绀发绀、胸腔、胸腔积积液、液、静脉炎静脉炎肺肺 癌癌注意年注意年龄龄、吸烟史、呼吸道症状、吸烟史、呼吸道症状肺部及肺部及转转移征象移征象出血性出血性疾病疾病贫贫血、血液病、血小板异常史血、血液病、血小板异常史面色面色苍苍白、出血白、出血倾倾向向现在学习的是第7页，共53页王新春、黄子通、陈寿权王新春、黄子通、陈寿权辅辅 助助 检检 查查 痰液检查痰液检查动脉血气分析动脉血气分析血常规、出凝血血常规、出凝血纤维支气管镜纤维支气管镜影像学检查影像学检查现在学习的是第8页，共53页王新春、黄子通、陈寿权王新春、黄子通、陈寿权鉴鉴 别别 诊诊 断断 喀喀 血血支气管扩张支气管扩张 肺结核肺结核 肺肺 癌癌 先天先天肺囊肿肺囊肿 现在学习的是第9页，共53页王新春、黄子通、陈寿权王新春、黄子通、陈寿权咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别 咯咯 血血呕呕 血血原原 发发 病病各种呼吸道疾病（肺各种呼吸道疾病（肺结结核、支气核、支气管管扩张扩张症等）症等）各种消化道疾病（胃各种消化道疾病（胃溃疡溃疡、食管、食管静脉曲静脉曲张张等）等）前前驱驱症状症状胸胸闷闷、喉痒、咳嗽等、喉痒、咳嗽等上腹部不适，上腹部不适，恶恶心、呕吐等心、呕吐等血液性状血液性状色色鲜红鲜红，泡沫状，伴痰液，呈碱，泡沫状，伴痰液，呈碱性性色暗色暗红红，凝，凝块块状，伴食物残渣，状，伴食物残渣，呈酸性呈酸性演演 变变大咯血后常持大咯血后常持续续血痰数日，咽入血痰数日，咽入较较多咯血多咯血时时，可有少量黑便，可有少量黑便呕血停止后数日仍有黑便呕血停止后数日仍有黑便现在学习的是第10页，共53页王新春、黄子通、陈寿权王新春、黄子通、陈寿权急急 诊诊 处处 理理对症治疗对症治疗控制病因控制病因防治并发症防治并发症防止窒息防止窒息迅速有效止血迅速有效止血保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅大咯血大咯血抢抢 救救现在学习的是第11页，共53页王新春、黄子通、陈寿权王新春、黄子通、陈寿权支气管扩张支气管扩张临床特点临床特点1生命指征评估生命指征评估2急诊处理急诊处理3现在学习的是第12页，共53页王新春、黄子通、陈寿权王新春、黄子通、陈寿权支气管扩张常见病因支气管扩张常见病因 病因分类病因分类常见病因或相关因素常见病因或相关因素支气管支气管-肺肺组织组织感感染染婴婴幼儿期支气管幼儿期支气管-肺肺组织组织感染、支气管内膜感染、支气管内膜结结核、肺核、肺结结核、反复核、反复继发继发感染感染支气管阻塞支气管阻塞肿肿瘤、异物、感染、中叶瘤、异物、感染、中叶综综合征合征支气管先天性支气管先天性发发育育障碍障碍巨大气管巨大气管-支气管症、支气管症、KartagenerKartagener综综合征、先天性合征、先天性软软骨缺失症、支气管肺隔离骨缺失症、支气管肺隔离症症遗传遗传因素因素肺囊性肺囊性纤维纤维化、化、遗传遗传性性1 1-抗胰蛋白抗胰蛋白酶酶缺乏症、先天性免疫缺乏症缺乏症、先天性免疫缺乏症全身性疾病全身性疾病类风类风湿关湿关节节炎、克炎、克罗罗恩病、恩病、溃疡溃疡性性结肠结肠炎、系炎、系统统性性红红斑狼斑狼疮疮、人免疫缺陷病、人免疫缺陷病毒感染、黄甲毒感染、黄甲综综合征合征其他其他心肺移植心肺移植术术后、先天性丙种球蛋白缺乏症、低球蛋白血症、机体免疫功能失后、先天性丙种球蛋白缺乏症、低球蛋白血症、机体免疫功能失调调现在学习的是第13页，共53页王新春、黄子通、陈寿权王新春、黄子通、陈寿权临临 床床 特特 点点影像学影像学实验室实验室体体 征征症症 状状病病 史史反复发作的下呼吸道感染慢性咳嗽伴大量脓痰和（或）反复咯血异常肺部体征随病情发展出现痰液分层，细菌培养阳性可发现特征性改变现在学习的是第14页，共53页王新春、黄子通、陈寿权王新春、黄子通、陈寿权生命指征评估生命指征评估 意识、窒息先兆症状意识、窒息先兆症状1 咯血量咯血量2 感染症状与体征，体温变化感染症状与体征，体温变化3 止血措施的效果和副作用止血措施的效果和副作用4现在学习的是第15页，共53页王新春、黄子通、陈寿权王新春、黄子通、陈寿权急急 诊诊 处处 理理咯血咯血急救急救控制感染控制感染引流引流 通畅通畅 止血措施止血措施防治窒息防治窒息 介入性治疗介入性治疗手术手术治疗治疗现在学习的是第16页，共53页王新春、黄子通、陈寿权王新春、黄子通、陈寿权肺肺 结结 核核（一）（一）临床特点临床特点（二）（二）诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断（三）（三）（三）（三）急诊处理急诊处理现在学习的是第17页，共53页王新春、黄子通、陈寿权王新春、黄子通、陈寿权呼吸症状全身中毒症状体 征临临 床床 特特 点点现在学习的是第18页，共53页王新春、黄子通、陈寿权王新春、黄子通、陈寿权诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断病史病史体征体征 实验室及辅助查实验室及辅助查 1）病原学检查病原学检查 2）胸部影像学胸部影像学 3）纤维支气管镜纤维支气管镜 鉴别鉴别诊断诊断现在学习的是第19页，共53页王新春、黄子通、陈寿权王新春、黄子通、陈寿权急急 诊诊 处处 理理现在学习的是第20页，共53页王新春、黄子通、陈寿权王新春、黄子通、陈寿权肺肺 癌癌 （一）（一）病理类型 （二）（二）临床表现 （三）（三）辅助诊断方法 （四）（四）治疗原则现在学习的是第21页，共53页王新春、黄子通、陈寿权王新春、黄子通、陈寿权临临 床床 表表 现现临床表现临床表现肺外转移或肺外表现肺外转移或肺外表现（伴癌综合征）（伴癌综合征）咳嗽、咯血咳嗽、咯血 喘憋、胸闷喘憋、胸闷 消瘦、发热消瘦、发热 胸痛、呼吸困难胸痛、呼吸困难 吞咽困难吞咽困难 声音嘶哑声音嘶哑 原发肿瘤所致原发肿瘤所致 侵犯或压迫周侵犯或压迫周 围组织所致围组织所致 现在学习的是第22页，共53页王新春、黄子通、陈寿权王新春、黄子通、陈寿权辅助诊断方法辅助诊断方法胸部胸部X线线CT扫描扫描磁共振磁共振（MRI）痰脱落细胞痰脱落细胞纤维支气管镜纤维支气管镜现在学习的是第23页，共53页王新春、黄子通、陈寿权王新春、黄子通、陈寿权治治 疗疗原发病原发病肿瘤治疗肿瘤治疗对对 症症控制咯血、防止窒息、改善呼吸困难、镇控制咯血、防止窒息、改善呼吸困难、镇咳、止痛咳、止痛肺癌大咯血的急诊诊疗流程肺癌大咯血的急诊诊疗流程现在学习的是第24页，共53页第二节第二节 消化道出血消化道出血第十五章第十五章 出血出血现在学习的是第25页，共53页王新春、黄子通、陈寿权王新春、黄子通、陈寿权主要教学内容主要教学内容 概概 述述1 临床特点临床特点2 出血征象和生命指征评估出血征象和生命指征评估3 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断4 急诊处理急诊处理5现在学习的是第26页，共53页王新春、黄子通、陈寿权王新春、黄子通、陈寿权消化道出血消化道出血(gastrointestinal hemorrhage)上消化道出血上消化道出血 下消化道出血下消化道出血 呕血呕血(hematemesis)便血便血(hematochezia)表表 现现 部部 位位概概 述述 现在学习的是第27页，共53页王新春、黄子通、陈寿权王新春、黄子通、陈寿权上消化道出血病因分类上消化道出血病因分类 病病变变分分类类常常见见病因或病因或诱诱因因溃疡溃疡消化性消化性溃疡溃疡、胃泌素瘤、胃泌素瘤急性胃黏膜病急性胃黏膜病变变非甾体抗炎非甾体抗炎药药、肾肾上腺皮上腺皮质质激素、酗酒、机体激素、酗酒、机体应应激状激状态态食管胃静脉曲食管胃静脉曲张张肝硬化（肝硬化（门门静脉高静脉高压压）肿肿瘤瘤胃癌、食管癌、胃息肉、胃淋巴瘤、胃平滑肌胃癌、食管癌、胃息肉、胃淋巴瘤、胃平滑肌肿肿瘤、神瘤、神经纤维经纤维瘤、瘤、壶壶腹周腹周围围癌癌炎症炎症胃、食管、十二指胃、食管、十二指肠肠炎、憩室炎、胃空炎、憩室炎、胃空肠肠吻合吻合术术后吻合口或空后吻合口或空肠溃疡肠溃疡损伤损伤异物、器械异物、器械检查检查、放射性、放射性损伤损伤、化学、化学损伤损伤、创伤创伤血管异常血管异常胃血管瘤、胃血管瘤、动动静脉畸形、胃黏膜下恒径静脉畸形、胃黏膜下恒径动动脉破裂脉破裂邻邻近器官或近器官或组织组织疾病疾病胆道出血、胰腺疾病、主胆道出血、胰腺疾病、主动动脉瘤、脉瘤、纵纵隔隔肿肿瘤瘤全身性疾病全身性疾病出血性疾病、出血性疾病、过过敏性紫癜、白血病、敏性紫癜、白血病、风风湿性疾病、尿毒症湿性疾病、尿毒症其他其他食管食管贲门贲门黏膜撕裂黏膜撕裂综综合征、胃黏膜脱垂症、胃扭合征、胃黏膜脱垂症、胃扭转转、膈裂孔疝、膈裂孔疝、钩钩虫病虫病现在学习的是第28页，共53页王新春、黄子通、陈寿权王新春、黄子通、陈寿权临床特点及诊断临床特点及诊断呕血及便血呕血及便血周围循环衰竭周围循环衰竭贫血贫血发热发热氮质血症氮质血症临床特征临床特征临床特征临床特征及诊断及诊断及诊断及诊断实验室与特殊检查实验室与特殊检查现在学习的是第29页，共53页王新春、黄子通、陈寿权王新春、黄子通、陈寿权辅辅 助助 检检 查查实验室实验室 放射及内镜放射及内镜血常规血常规血尿素氮血尿素氮隐血试验隐血试验其他其他X线检查线检查选择性血管造影选择性血管造影放射性核素显像放射性核素显像内镜内镜现在学习的是第30页，共53页王新春、黄子通、陈寿权王新春、黄子通、陈寿权结肠镜结肠镜诊断大肠及回肠末端病变的首选检查方法诊断大肠及回肠末端病变的首选检查方法 内内 镜镜急诊急诊内镜内镜出血后出血后2448小时内作胃镜检查，可小时内作胃镜检查，可提高出血病因诊断的准确性，一般在提高出血病因诊断的准确性，一般在生命体征平稳后进行生命体征平稳后进行现在学习的是第31页，共53页王新春、黄子通、陈寿权王新春、黄子通、陈寿权生命指征评估生命指征评估病情和预病情和预后评估后评估活动性出活动性出血的判断血的判断 治疗治疗失血量失血量 评评 估估 现在学习的是第32页，共53页王新春、黄子通、陈寿权王新春、黄子通、陈寿权急性上消化道出血病情程度分级急性上消化道出血病情程度分级 分分级级年年龄龄(岁岁)伴伴发发病病失血量失血量(ml)(ml)血血压压(mmHg)(mmHg)脉搏脉搏(次次/分分)血血红红蛋白蛋白(g/L)(g/L)症状症状轻轻度度6060无无500500基本正常基本正常正常正常无无变变化化头头昏昏中度中度6060无无50050010001000下降下降1001007070100100晕晕厥、口渴、厥、口渴、少尿少尿重度重度6060有有15001500收收缩压缩压80801201207070肢冷、少尿、肢冷、少尿、意意识识模糊模糊现在学习的是第33页，共53页王新春、黄子通、陈寿权王新春、黄子通、陈寿权RockallRockall再出血和死亡危险性评分系统再出血和死亡危险性评分系统 变变量量评评分分0 01 12 23 3年年龄龄(岁岁)6060606079798080休克休克无休克无休克*心心动过动过速速低血低血压压伴伴发发病病无无心力衰竭、缺血性心心力衰竭、缺血性心脏脏病和其他重病和其他重要伴要伴发发病病肝衰竭、肝衰竭、肾肾衰竭和衰竭和癌癌肿肿播散播散内内镜检查镜检查无病无病变变,食管食管贲门贲门黏膜黏膜撕裂撕裂综综合征合征溃疡溃疡等其等其他病他病变变上消化道上消化道恶恶性疾病性疾病内内镜镜下出血下出血征象征象无或有黑斑无或有黑斑上消化道血液潴留上消化道血液潴留,黏附血凝黏附血凝块块,血血管管显显露或露或喷喷血血积分积分5者为高危，者为高危，34分为中危，分为中危，02分为低危分为低危 注：注：*收缩压收缩压100mmHg，心率，心率100次次/分；分；收缩压收缩压100mmHg，心率心率100次次/分；分；收缩压收缩压100mmHg，心率，心率100次次/分分现在学习的是第34页，共53页王新春、黄子通、陈寿权王新春、黄子通、陈寿权诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断出血病因和出血病因和 部位的诊断部位的诊断 假性黑便假性黑便 假性呕血假性呕血 呕血与咯血的鉴别呕血与咯血的鉴别 现在学习的是第35页，共53页王新春、黄子通、陈寿权王新春、黄子通、陈寿权急急 诊诊 处处 理理 处理原则处理原则 一般处置一般处置 出血征象监测出血征象监测 治疗要点治疗要点 食管胃静脉曲张出血救治要点食管胃静脉曲张出血救治要点 急急急急 诊诊诊诊处处处处 理理理理 消化性溃疡出血等救治要点消化性溃疡出血等救治要点 下消化道出血救治要点下消化道出血救治要点 现在学习的是第36页，共53页王新春、黄子通、陈寿权王新春、黄子通、陈寿权处处 理理 原原 则则监测、评估监测、评估治治 疗疗11.1.出血征象和生命出血征象和生命出血征象和生命出血征象和生命 体征体征体征体征2.2.评估出血量、活评估出血量、活评估出血量、活评估出血量、活动性出血动性出血动性出血动性出血3.3.病情程度和预后病情程度和预后病情程度和预后病情程度和预后21.1.积极补充血容量积极补充血容量积极补充血容量积极补充血容量 2.2.及时止血、预防及时止血、预防及时止血、预防及时止血、预防 并发症并发症并发症并发症3 3 治疗针对病因，治疗针对病因，治疗针对病因，治疗针对病因，防止再出血防止再出血防止再出血防止再出血 现在学习的是第37页，共53页王新春、黄子通、陈寿权王新春、黄子通、陈寿权一一 般般 处处 置置 卧床，活动性出血期间暂禁食卧床，活动性出血期间暂禁食1 保持呼吸道通畅、吸氧保持呼吸道通畅、吸氧2 立即建立静脉输液通道立即建立静脉输液通道3 查血型交叉试验和备血查血型交叉试验和备血4 有意识障碍和排尿困难者需留置尿管有意识障碍和排尿困难者需留置尿管5现在学习的是第38页，共53页王新春、黄子通、陈寿权王新春、黄子通、陈寿权治治 疗疗 要要 点点补充血容量补充血容量控制活动控制活动性出血性出血防治防治并发症并发症急性上消化道出血急性上消化道出血急诊救治流程急诊救治流程现在学习的是第39页，共53页王新春、黄子通、陈寿权王新春、黄子通、陈寿权消化性溃疡出血等救治要点消化性溃疡出血等救治要点血管造影介入治疗血管造影介入治疗 止血药物应用止血药物应用 内镜下止血内镜下止血 手术治疗手术治疗 抗幽门螺杆菌治疗抗幽门螺杆菌治疗 现在学习的是第40页，共53页王新春、黄子通、陈寿权王新春、黄子通、陈寿权食管胃静脉曲张出血救治要点食管胃静脉曲张出血救治要点止血药物应用止血药物应用 内镜治疗内镜治疗 气囊填塞止血气囊填塞止血 放射介入治疗放射介入治疗 预防肝性脑病预防肝性脑病 救救救救 治治治治要要要要 点点点点外科手术外科手术 预防再出血预防再出血 现在学习的是第41页，共53页王新春、黄子通、陈寿权王新春、黄子通、陈寿权内镜内镜止血药物止血药物 外科治疗外科治疗血管造影介入血管造影介入下消化道出血救治要点下消化道出血救治要点现在学习的是第42页，共53页第三节第三节 血血 尿尿第十五章第十五章 出出 血血现在学习的是第43页，共53页王新春、黄子通、陈寿权王新春、黄子通、陈寿权主要教学内容主要教学内容 概述概述 1 临床特点临床特点 2 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 3 急诊处理急诊处理4现在学习的是第44页，共53页王新春、黄子通、陈寿权王新春、黄子通、陈寿权概概 述述血尿血尿是指尿中红细胞异常增多是指尿中红细胞异常增多 肉眼肉眼血尿血尿每升尿液中含有每升尿液中含有1ml血液血液现在学习的是第45页，共53页王新春、黄子通、陈寿权王新春、黄子通、陈寿权临临 床床 特特 点点实验室及实验室及特殊检查特殊检查病史病史 年龄和性别年龄和性别伴随症状伴随症状及体征及体征血尿特点血尿特点现在学习的是第46页，共53页王新春、黄子通、陈寿权王新春、黄子通、陈寿权病病 史史发病情况发病情况原发病症、慢性病及治疗史原发病症、慢性病及治疗史创伤、烧伤及泌尿系损伤创伤、烧伤及泌尿系损伤前驱感染病史前驱感染病史运动、体位诱因运动、体位诱因病病病病史史史史现在学习的是第47页，共53页王新春、黄子通、陈寿权王新春、黄子通、陈寿权伴随症状及体征伴随症状及体征症症 状状体体 征征11.疼痛疼痛 2.膀胱刺激症状膀胱刺激症状 3.发热发热 4.水肿、高血压、水肿、高血压、少尿少尿 5.其他部位出血其他部位出血 21.腹部触诊腹部触诊2.肛门指诊肛门指诊现在学习的是第48页，共53页王新春、黄子通、陈寿权王新春、黄子通、陈寿权病病 变变 部部 位位尿尿 道道 膀膀 胱胱 肾肾 血血 尿尿 现在学习的是第49页，共53页王新春、黄子通、陈寿权王新春、黄子通、陈寿权实验室及特殊检查实验室及特殊检查肾穿刺肾穿刺活检活检血尿血尿 常规常规 现在学习的是第50页，共53页王新春、黄子通、陈寿权王新春、黄子通、陈寿权红细胞管型红细胞管型现在学习的是第51页，共53页王新春、黄子通、陈寿权王新春、黄子通、陈寿权均一型血尿均一型血尿现在学习的是第52页，共53页王新春、黄子通、陈寿权王新春、黄子通、陈寿权血尿的相差显微镜检查血尿的相差显微镜检查现在学习的是第53页，共53页
