急诊胸痛诊断思路黄雨晴.ppt

急诊胸痛诊断思路黄雨急诊胸痛诊断思路黄雨晴晴现在学习的是第1页，共49页胸痛胸痛n n临床常见的具有挑战性及重要意义的症状。n n致命性没能在第一时间认识到具有潜在威胁的疾病可能导致严重后果包括死亡。n n非致命性对于低危患者进行过度的检查、治疗则将带来不必要的住院、操作及医疗成本增加。现在学习的是第2页，共49页Braunwald,etalBraunwald,etalBraunwalds heart disease:a textbook of cardiovascular medicine,9th edBraunwalds heart disease:a textbook of cardiovascular medicine,9th ed.,USA;2011:945-89.,USA;2011:945-89.常见胸痛病因常见胸痛病因现在学习的是第3页，共49页胸痛的发生率病因病因全体资料全体资料医疗中心病人医疗中心病人急诊出车急诊出车急诊门诊急诊门诊 心源性心源性心源性心源性20%20%20%20%606060606969696945454545神经肌肉源性神经肌肉源性 13136 65 51414肺源性肺源性4 44 44 45 5胃肠道源性胃肠道源性5 56 63 36 6精神源性精神源性11115 55 58 8其他其他1616191918182626Braunwald,etalBraunwald,etalBraunwalds heart disease:a textbook of cardiovascular medicine,9th edBraunwalds heart disease:a textbook of cardiovascular medicine,9th ed.,USA;2011:945-89.,USA;2011:945-89.现在学习的是第4页，共49页心源性胸痛心源性胸痛n n急性冠脉综合征n n急性主动脉综合征n n肺栓塞n n急性心包炎n n急性心肌炎n n肥厚性心肌病n n主动脉瓣狭窄n n外伤现在学习的是第5页，共49页处理流程和思路处理流程和思路中华心血管病杂志中华心血管病杂志.2014,42(8):627-632.2014,42(8):627-632.现在学习的是第6页，共49页急性冠脉综合征（ACS）n n不稳定型心绞痛（Unstable Angina Pectoris，UA）n n非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST-Elevated Myocardial Infarction，NSTEMI）n n急性ST段抬高型心肌梗死（ST-Elevated Myocardial Infarction，STEMI）n n心源性猝死（SCD）中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2015.43(5):,2015.43(5):第第380-393380-393页页.现在学习的是第8页，共49页急性心肌梗死的最新分型急性心肌梗死的最新分型ESC/ACCF/AHA/WHF,ESC/ACCF/AHA/WHF,Circulation.2007Nov27;116(22):2634-53Circulation.2007Nov27;116(22):2634-53现在学习的是第9页，共49页ACSACS的胸痛特征的胸痛特征n n胸痛为压迫性、紧缩性、刀割样、沉重感n n放射至颈部、下颌、肩部、左臂或其他n n发作较前频繁，疼痛剧烈，持续时间长n n濒死感，伴大汗淋漓n n伴气促或呼吸困难n n伴意识模糊或意识丧失Braunwald,etalBraunwald,etalBraunwalds heart disease:a textbook of cardiovascular medicine,9th edBraunwalds heart disease:a textbook of cardiovascular medicine,9th ed.,USA;2011:945-89.,USA;2011:945-89.现在学习的是第10页，共49页ACS体征n n新发心脏杂音-乳头肌缺血坏死所致瓣膜功能异常n n心尖搏动减低，或出现心尖周围区域异常搏动-室壁瘤 n n心室功能障碍-第三、第四心音 n n心包摩擦音-心梗后心包炎n n肺部啰音-心力衰竭：Killip泵功能分级依据Braunwald,etalBraunwald,etalBraunwalds heart disease:a textbook of cardiovascular medicine,9th edBraunwalds heart disease:a textbook of cardiovascular medicine,9th ed.,USA;2011:945-89.,USA;2011:945-89.现在学习的是第11页，共49页ACSACS检查检查n n血清标志物：心肌酶，肌钙蛋白等，观察是否动态改变；n n心电图：观察是否动态改变；n n生命体征的监测：血氧、血压等；n n超声心动图、胸片，冠脉CTA，冠脉造影等。Braunwald,etalBraunwald,etalBraunwalds heart disease:a textbook of cardiovascular medicine,9th edBraunwalds heart disease:a textbook of cardiovascular medicine,9th ed.,USA;2011:945-89.,USA;2011:945-89.现在学习的是第12页，共49页ACS辅助检查-心电图n nUA-ST段下移增加，变异型心绞痛患者可以在胸痛发作时出现一过性ST段抬高n nNSTEMI-心电图改变类似于UA，需要心肌酶学检查协助鉴别n nSTEMI-动态变化的心电图改变Braunwald,etalBraunwald,etalBraunwalds heart disease:a textbook of cardiovascular medicine,9th edBraunwalds heart disease:a textbook of cardiovascular medicine,9th ed.,USA;2011:945-89.,USA;2011:945-89.现在学习的是第13页，共49页ACSACS心电图定位心电图定位2013ACCF/AHA,Circulation2013Jan29;127(4):e362-4252013ACCF/AHA,Circulation2013Jan29;127(4):e362-425现在学习的是第14页，共49页ACS辅助检查-心肌酶学n ncTn，首选心肌损伤标志物，通常在STEMI症状发生后24 h开始升高，1024 h达到峰值，并可持续升高714 d。n n肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死的临床特异性较高,溶栓治疗后梗死相关动脉开通时CK-MB峰值前移（14 h以内）n n肌红蛋白测定有助于STEMI早期诊断，但特异性较差。2013ACCF/AHA,Circulation2013Jan29;127(4):e362-4252013ACCF/AHA,Circulation2013Jan29;127(4):e362-425现在学习的是第15页，共49页心肌损伤标志物及其监测时间心肌损伤标志物及其监测时间时间肌红蛋白cTnTcTnICK-MB开始升高时间（h）1-22-42-46峰值时间（h）4-810-2410-2418-24持续时间（h）0.5-1 10-217-143-42013ACCF/AHA,Circulation2013Jan29;127(4):e362-4252013ACCF/AHA,Circulation2013Jan29;127(4):e362-425现在学习的是第16页，共49页可疑可疑ACSACS的危险分层的危险分层特点特点高度可能（任何一高度可能（任何一种情况）种情况）中等可能（无高度可能中等可能（无高度可能性的特点但是存在下列性的特点但是存在下列任一特点）任一特点）较小可能（无高度和中较小可能（无高度和中等可能性的特点但存在等可能性的特点但存在下列任一特点）下列任一特点）病史病史主要症状是胸痛主要症状是胸痛或左臂痛，既往有或左臂痛，既往有心绞痛病史心绞痛病史既往有冠心病病既往有冠心病病史，包括心肌梗死史，包括心肌梗死主要症状是胸痛或左主要症状是胸痛或左臂痛臂痛年龄大于年龄大于7070岁岁男性男性糖尿病糖尿病可能心肌缺血症状，可能心肌缺血症状，无中等可能性特点无中等可能性特点最近服用可卡因最近服用可卡因检查检查短暂二尖瓣返流短暂二尖瓣返流 、低血压、肺水肿、低血压、肺水肿、湿罗音湿罗音心脏外血管疾病心脏外血管疾病触诊引起的胸部不适触诊引起的胸部不适ECGECG新出现的新出现的STST段移段移位或位或T T波倒置，并伴波倒置，并伴有症状有症状固定的固定的Q Q波波STST段或段或T T波不正常，波不正常，非新出现的非新出现的以以R R波为主导联开始波为主导联开始T T波低平或倒置波低平或倒置正常正常ECGECG心脏标记物心脏标记物CTnITCTnIT或或CK-MBCK-MB升高升高正常正常正常正常中华急诊医学杂志中华急诊医学杂志.2016,25(4):397-404.2016,25(4):397-404.现在学习的是第17页，共49页心功能的心功能的KillipKillip分级分级n n用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态n n级：无肺部啰音和第三心音。级：无肺部啰音和第三心音。n n级：肺部有啰音，但啰音的范围小于级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野。n n级：肺部啰音的范围大于级：肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿）。n n级：心源性休克级：心源性休克 中华急诊医学杂志中华急诊医学杂志.2016,25(4):397-404.2016,25(4):397-404.现在学习的是第18页，共49页ACSACS急诊处理急诊处理NSTE-ACSNSTE-ACS常规药物治疗常规药物治疗（抗血小板、抗凝、（抗血小板、抗凝、硝酸酯、硝酸酯、阻滞剂阻滞剂）高危高危高危高危低危低危低危低危行早期行早期行早期行早期PCIPCIPCIPCI早期无创负荷试验早期无创负荷试验早期无创负荷试验早期无创负荷试验（+）PCI PCI PCI PCI（-）药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗抗血小板抗血小板抗血小板抗血小板阿司匹林负荷阿司匹林负荷阿司匹林负荷阿司匹林负荷300mg300mg300mg300mg，100mg100mg100mg100mg维持维持维持维持氯吡格雷负荷氯吡格雷负荷氯吡格雷负荷氯吡格雷负荷300mg300mg300mg300mg，75mg75mg75mg75mg维持维持维持维持抗凝抗凝抗凝抗凝普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素orororor低分子肝素低分子肝素低分子肝素低分子肝素维持到出院维持到出院维持到出院维持到出院 早期诊断，准确危险分层，早期诊断，准确危险分层，早期诊断，准确危险分层，早期诊断，准确危险分层，早期识别高危患者，早期识别高危患者，早期识别高危患者，早期识别高危患者，根据不同危险分层根据不同危险分层根据不同危险分层根据不同危险分层给予不同的治疗方案给予不同的治疗方案给予不同的治疗方案给予不同的治疗方案ST-ACSST-ACS行早期行早期行早期行早期PCIPCIPCIPCI体格检查体格检查,超声，心电图超声，心电图,心肌酶心肌酶中华急诊医学杂志中华急诊医学杂志.2016,25(4):397-404.2016,25(4):397-404.现在学习的是第19页，共49页急性主动脉综合征定义：急性主动脉综合征是威及生命的一组主动脉疾病，定义：急性主动脉综合征是威及生命的一组主动脉疾病，包括主动脉夹层、壁间血肿、透壁性溃疡、创伤性主动脉包括主动脉夹层、壁间血肿、透壁性溃疡、创伤性主动脉离断、主动脉瘤破裂离断、主动脉瘤破裂。现在学习的是第20页，共49页急性主动脉综合征-分类n n主动脉瘤主动脉瘤主动脉瘤主动脉瘤n n真性动脉瘤真性动脉瘤真性动脉瘤真性动脉瘤n n假性动脉瘤假性动脉瘤假性动脉瘤假性动脉瘤n n主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层n n内膜撕裂在血流冲击下沿主动脉的弹力层撕裂形成假腔，假内膜撕裂在血流冲击下沿主动脉的弹力层撕裂形成假腔，假内膜撕裂在血流冲击下沿主动脉的弹力层撕裂形成假腔，假内膜撕裂在血流冲击下沿主动脉的弹力层撕裂形成假腔，假腔内压力进行性上升并最终破裂腔内压力进行性上升并最终破裂腔内压力进行性上升并最终破裂腔内压力进行性上升并最终破裂 n n主动脉壁内血肿主动脉壁内血肿n n主动脉壁穿透性溃疡主动脉壁穿透性溃疡主动脉壁穿透性溃疡主动脉壁穿透性溃疡EurHeartJ.EurHeartJ.20142014Nov1;35(41):2873-926.Nov1;35(41):2873-926.现在学习的是第21页，共49页主动脉夹层-分型DeBakey DeBakey 型型DeBakey DeBakey 型型DeBakey DeBakey 型型Stanford AStanford A型型Stanford BStanford B型型EurHeartJ.EurHeartJ.20142014Nov1;35(41):2873-926.Nov1;35(41):2873-926.现在学习的是第22页，共49页急性主动脉综合征-临床症状n n主动脉瘤主动脉瘤n n压迫邻近组织引起胸痛或压迫症状；压迫邻近组织引起胸痛或压迫症状；压迫邻近组织引起胸痛或压迫症状；压迫邻近组织引起胸痛或压迫症状；n n破裂时可出现剧烈胸痛并迅速致死；破裂时可出现剧烈胸痛并迅速致死；破裂时可出现剧烈胸痛并迅速致死；破裂时可出现剧烈胸痛并迅速致死；n n主动脉夹层主动脉夹层n n撕裂样撕裂样撕裂样撕裂样疼痛，相关动脉闭塞所致相关症状（神经、循环、疼痛，相关动脉闭塞所致相关症状（神经、循环、疼痛，相关动脉闭塞所致相关症状（神经、循环、疼痛，相关动脉闭塞所致相关症状（神经、循环、消化消化消化消化），邻近组织受压），邻近组织受压），邻近组织受压），邻近组织受压n n双侧肢体测血压差增大超过双侧肢体测血压差增大超过双侧肢体测血压差增大超过双侧肢体测血压差增大超过30mmHg 30mmHg 30mmHg 30mmHg（测量四肢血压）（测量四肢血压）（测量四肢血压）（测量四肢血压）n n夹层发生破裂时迅速出现严重休克并继而猝死夹层发生破裂时迅速出现严重休克并继而猝死夹层发生破裂时迅速出现严重休克并继而猝死夹层发生破裂时迅速出现严重休克并继而猝死 n n主动脉壁内血肿及主动脉穿透性溃疡主动脉壁内血肿及主动脉穿透性溃疡主动脉壁内血肿及主动脉穿透性溃疡主动脉壁内血肿及主动脉穿透性溃疡n n胸痛，有自限性，发生破裂的机会较少胸痛，有自限性，发生破裂的机会较少胸痛，有自限性，发生破裂的机会较少胸痛，有自限性，发生破裂的机会较少 EurHeartJ.EurHeartJ.20142014Nov1;35(41):2873-926.Nov1;35(41):2873-926.现在学习的是第23页，共49页急性主动脉综合征急性主动脉综合征-辅助检查辅助检查n nX X线检查线检查 n n心电图心电图 n n超声检查超声检查 n n超高速超高速CTCT及及MRIMRI检查检查 n n血管造影血管造影 EurHeartJ.EurHeartJ.20142014Nov1;35(41):2873-926.Nov1;35(41):2873-926.现在学习的是第24页，共49页急性主动脉综合症急性主动脉综合症-辅助检查辅助检查现在学习的是第25页，共49页TAD/AoDTAD/AoD诊断流程诊断流程-床旁风险评估床旁风险评估n n集中进行床旁检查前风险评估集中进行床旁检查前风险评估n n高危基础病高危基础病：MarfanMarfan综合征、结缔组织病、阳综合征、结缔组织病、阳性家族史、已知主动脉瓣膜疾病、近期主动脉性家族史、已知主动脉瓣膜疾病、近期主动脉内操作、已知主动脉瘤病史内操作、已知主动脉瘤病史n n高危症状高危症状：突发性的撕裂样：突发性的撕裂样/刀割样锐痛刀割样锐痛n n高危体征高危体征：奇脉、两侧肢体血压差增大、局灶：奇脉、两侧肢体血压差增大、局灶性神经症状、新发主动脉瓣杂音、低血压或休性神经症状、新发主动脉瓣杂音、低血压或休克状态克状态n n有以上任一项为中危，两项或以上为高危，有以上任一项为中危，两项或以上为高危，余为低危余为低危EurHeartJ.EurHeartJ.20142014Nov1;35(41):2873-926.Nov1;35(41):2873-926.现在学习的是第26页，共49页TAD/AoDTAD/AoD诊断流程诊断流程-诊断方案评估诊断方案评估n n低危低危低危低危：没有危险因素、典型症状、体征，没有危险因素、典型症状、体征，升主动脉升主动脉升主动脉升主动脉5cm5cm5cm5cm，腹主动脉，腹主动脉，腹主动脉，腹主动脉5.5cm5.5cm，可密切观察，如发现低血压状可密切观察，如发现低血压状可密切观察，如发现低血压状可密切观察，如发现低血压状态或胸片下纵膈增宽则仍考虑进一步动脉影像学检查；态或胸片下纵膈增宽则仍考虑进一步动脉影像学检查；态或胸片下纵膈增宽则仍考虑进一步动脉影像学检查；态或胸片下纵膈增宽则仍考虑进一步动脉影像学检查；n n中危中危中危中危：根据根据根据根据ECGECG、胸片、既往病史等资料进一步排除其、胸片、既往病史等资料进一步排除其、胸片、既往病史等资料进一步排除其、胸片、既往病史等资料进一步排除其他特殊疾病，不能排除时尽快进行动脉影像学检查他特殊疾病，不能排除时尽快进行动脉影像学检查他特殊疾病，不能排除时尽快进行动脉影像学检查他特殊疾病，不能排除时尽快进行动脉影像学检查n n高危高危高危高危：尽快安排外科会诊及进行动脉影像学检查（经食尽快安排外科会诊及进行动脉影像学检查（经食尽快安排外科会诊及进行动脉影像学检查（经食尽快安排外科会诊及进行动脉影像学检查（经食道心脏彩超、道心脏彩超、道心脏彩超、道心脏彩超、CTCTCTCT、MRMRMRMR）n n如果确诊急性主动脉综合征进入治疗流程如果确诊急性主动脉综合征进入治疗流程如果确诊急性主动脉综合征进入治疗流程如果确诊急性主动脉综合征进入治疗流程n n不能确诊但无法完全排除，必要时再次复查影像学不能确诊但无法完全排除，必要时再次复查影像学EurHeartJ.EurHeartJ.20142014Nov1;35(41):2873-926.Nov1;35(41):2873-926.现在学习的是第27页，共49页TAD/AoDTAD/AoD治疗流程治疗流程n n确诊后立即联系外科会诊，必要时安排机构间转诊确诊后立即联系外科会诊，必要时安排机构间转诊确诊后立即联系外科会诊，必要时安排机构间转诊确诊后立即联系外科会诊，必要时安排机构间转诊n n双上肢血压评估、血流动力学指标监测、卧床休息双上肢血压评估、血流动力学指标监测、卧床休息双上肢血压评估、血流动力学指标监测、卧床休息双上肢血压评估、血流动力学指标监测、卧床休息n n非休克状态非休克状态非休克状态非休克状态n n控制心率：静脉用控制心率：静脉用控制心率：静脉用控制心率：静脉用 受体阻滞剂，目标心率受体阻滞剂，目标心率受体阻滞剂，目标心率受体阻滞剂，目标心率60606060次次次次/分分分分n n镇痛：静脉用阿片类药物，目标为胸痛消失镇痛：静脉用阿片类药物，目标为胸痛消失镇痛：静脉用阿片类药物，目标为胸痛消失镇痛：静脉用阿片类药物，目标为胸痛消失n n降压：降压：降压：降压：120/80mmHg120/80mmHg120/80mmHg7070岁岁瘫痪，重大创伤或下肢创伤、下肢骨科瘫痪，重大创伤或下肢创伤、下肢骨科手术手术全身麻醉全身麻醉3030分钟分钟肝素诱导的血小板减少症或抗磷脂抗体肝素诱导的血小板减少症或抗磷脂抗体阳性阳性次要危险因素次要危险因素遗传性高凝状态遗传性高凝状态肥胖或长期制动肥胖或长期制动妊娠或产褥期妊娠或产褥期雌激素治疗雌激素治疗多个因素组合将增加静脉血栓栓塞症的多个因素组合将增加静脉血栓栓塞症的风险风险EurHeartJ.2008Sep;29(18):2276-315EurHeartJ.2008Sep;29(18):2276-315中华心血管杂志中华心血管杂志.2016,44(3):197-211.2016,44(3):197-211.现在学习的是第32页，共49页肺动脉栓塞筛查量表肺动脉栓塞筛查量表项目项目评分评分危险因素 年龄65岁1 下肢静脉曲张或肺栓病史3 1个月内大手术或骨折史2 肿瘤2症状 单侧下肢疼痛3 咯血2体征 心率75-94次/分3 心率95次/分5 单侧下肢触痛或肿胀4注：注：注：注：0-30-3分低度可疑，分低度可疑，分低度可疑，分低度可疑，4-104-10分中度可能，分中度可能，分中度可能，分中度可能，1111分及以上高度可疑分及以上高度可疑分及以上高度可疑分及以上高度可疑EurHeartJ.2008Sep;29(18):2276-315EurHeartJ.2008Sep;29(18):2276-315中华心血管杂志中华心血管杂志.2016,44(3):197-211.2016,44(3):197-211.现在学习的是第33页，共49页辅助检查辅助检查n n血气分析：呼吸衰竭分型血气分析：呼吸衰竭分型血气分析：呼吸衰竭分型血气分析：呼吸衰竭分型n nD-D-D-D-二聚体：敏感性二聚体：敏感性二聚体：敏感性二聚体：敏感性92929292-100-100，但特异性较低，但特异性较低，但特异性较低，但特异性较低 n n心电图：特征性心电图：特征性心电图：特征性心电图：特征性S S S SQ Q Q QT T T T改变，新发束支传导阻滞，窦性改变，新发束支传导阻滞，窦性改变，新发束支传导阻滞，窦性改变，新发束支传导阻滞，窦性心动过速、室性期前收缩、房性心律失常（房颤、房扑、心动过速、室性期前收缩、房性心律失常（房颤、房扑、心动过速、室性期前收缩、房性心律失常（房颤、房扑、心动过速、室性期前收缩、房性心律失常（房颤、房扑、室上性心动过速）室上性心动过速）室上性心动过速）室上性心动过速）n nX X线检查线检查线检查线检查 n n心脏彩色多普勒：肺动脉高压表现心脏彩色多普勒：肺动脉高压表现 n n放射性核素通气放射性核素通气放射性核素通气放射性核素通气/灌注扫描灌注扫描 n n超高速超高速超高速超高速CTCTCTCT及及及及MRIMRI检查检查检查检查 n n肺动脉造影肺动脉造影肺动脉造影肺动脉造影EurHeartJ.2008Sep;29(18):2276-315EurHeartJ.2008Sep;29(18):2276-315中华心血管杂志中华心血管杂志.2016,44(3):197-211.2016,44(3):197-211.现在学习的是第34页，共49页肺动脉栓塞肺动脉栓塞-ECG-ECG（S SQ QT T）现在学习的是第36页，共49页肺动脉栓塞肺动脉栓塞-超高速超高速CTCT现在学习的是第37页，共49页疑似肺栓塞的wells评分项目项目评分评分恶性肿瘤恶性肿瘤1 1咯血咯血1 1既往既往PEPE或或DVTDVT史史1.51.5最近最近4 4周内大手术或制周内大手术或制动动1.51.5心率心率100100次次/分分1.51.5PEPE可能性大于其它疾病可能性大于其它疾病3 3有有DVTDVT临床症状和体征临床症状和体征3 3临床危险分层临床危险分层总分总分PEPE可能性（可能性（%）低低222-62-6中中2-62-617-2417-24高高7 754-7654-76EurHeartJ.2008Sep;29(18):2276-315EurHeartJ.2008Sep;29(18):2276-315中华心血管杂志中华心血管杂志.2016,44(3):197-211.2016,44(3):197-211.现在学习的是第38页，共49页肺栓塞严重指数（肺栓塞严重指数（PESIPESI）项目项目评分评分危险分层危险分层总分总分3030天死亡天死亡率率年龄年龄1/年I I6512512524.424.4心率心率100100次次/分分20收缩压收缩压100mmHg3030次次/分分20神智不清、意识紊乱或昏迷神智不清、意识紊乱或昏迷60SaO290%SaO290%20体温体温3690/60mmHgBP90/60mmHgBP90/60mmHgBP90/60mmHg，每，每，每，每5 5 5 5分钟舌下含服硝酸甘油分钟舌下含服硝酸甘油分钟舌下含服硝酸甘油分钟舌下含服硝酸甘油1 1 1 1片，最多片，最多片，最多片，最多3 3 3 3次次次次STSTSTST段抬高或新发段抬高或新发段抬高或新发段抬高或新发LBBBLBBBLBBBLBBB按照按照按照按照STEMISTEMISTEMISTEMI救治救治救治救治流程操流程操作作是否濒死是否濒死否否否否是是是是急诊室：急诊室：急诊室：急诊室：n n 吸氧吸氧吸氧吸氧n n 心电、血压监护心电、血压监护心电、血压监护心电、血压监护n n 12121212导联心电图（如无）导联心电图（如无）导联心电图（如无）导联心电图（如无）n n 抽血测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、凝血像抽血测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、凝血像抽血测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、凝血像抽血测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、凝血像n n 床旁胸部床旁胸部床旁胸部床旁胸部X X X X线检查，床旁超声心动图线检查，床旁超声心动图线检查，床旁超声心动图线检查，床旁超声心动图心肺复苏心肺复苏心肺复苏心肺复苏生命体征稳定生命体征稳定生命体征稳定生命体征稳定高级生命支持高级生命支持高级生命支持高级生命支持否否否否症状提示为症状提示为症状提示为症状提示为ACS()ACS()ACS()ACS()是是是是否否否否非心源性胸痛非心源性胸痛非心源性胸痛非心源性胸痛见见见见ACSACSACSACS救治流程救治流程救治流程救治流程危及生命的胸痛（心率危及生命的胸痛（心率危及生命的胸痛（心率危及生命的胸痛（心率110110110110次次次次/分，血压分，血压分，血压分，血压90/60mmHg90/60mmHg90/60mmHg90/60mmHg，晕，晕，晕，晕厥或呼吸困难，全身湿冷）厥或呼吸困难，全身湿冷）厥或呼吸困难，全身湿冷）厥或呼吸困难，全身湿冷）否否否否胸胸胸胸痛中心观察痛中心观察痛中心观察痛中心观察6-8h6-8h6-8h6-8h高高高高血血血血压压压压伴伴伴伴休休休休克克克克体体体体征征征征、持持持持续续续续撕撕撕撕裂裂裂裂样样样样胸胸胸胸痛痛痛痛、两两两两上上上上肢肢肢肢血血血血压压压压相相相相差差差差20mmHg20mmHg20mmHg20mmHg以以以以上心电图无变化上心电图无变化上心电图无变化上心电图无变化是是是是n n：胸膜炎，肺炎等：胸膜炎，肺炎等：胸膜炎，肺炎等：胸膜炎，肺炎等n n骨骼肌肉疾病：肋软骨炎，脊椎疾病，压骨骼肌肉疾病：肋软骨炎，脊椎疾病，压骨骼肌肉疾病：肋软骨炎，脊椎疾病，压骨骼肌肉疾病：肋软骨炎，脊椎疾病，压缩性骨折等缩性骨折等缩性骨折等缩性骨折等n n胃肠道疾病：胃食管返流、胆囊炎、急性胃肠道疾病：胃食管返流、胆囊炎、急性胃肠道疾病：胃食管返流、胆囊炎、急性胃肠道疾病：胃食管返流、胆囊炎、急性胰腺炎、胃出血穿孔等胰腺炎、胃出血穿孔等胰腺炎、胃出血穿孔等胰腺炎、胃出血穿孔等n n精神障碍：惊恐发作精神障碍：惊恐发作精神障碍：惊恐发作精神障碍：惊恐发作n n病毒感染：带状疱疹病毒感染：带状疱疹病毒感染：带状疱疹病毒感染：带状疱疹n n其它引起胸痛的疾病其它引起胸痛的疾病其它引起胸痛的疾病其它引起胸痛的疾病出院出院出院出院顽顽顽顽固固固固性性性性低低低低氧氧氧氧血血血血症症症症，低低低低血血血血压压压压，右右右右室室室室负负负负荷荷荷荷重重重重，晕厥晕厥晕厥晕厥主主主主动动动动脉脉脉脉CTCTCTCT，心心心心脏脏脏脏超超超超声声声声筛查和筛查和筛查和筛查和/或或或或MRIMRIMRIMRI检查检查检查检查降降降降压压压压、控控控控制制制制心率、手术心率、手术心率、手术心率、手术是是是是心心心心脏脏脏脏超超超超声声声声筛筛筛筛查查查查，肺动脉肺动脉肺动脉肺动脉CTCTCTCT呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难，一一一一侧侧侧侧肺肺肺肺呼呼呼呼吸吸吸吸音音音音减减减减弱弱弱弱或或或或消消消消失失失失，胸胸胸胸片片片片提提提提示气胸示气胸示气胸示气胸症症症症状状状状体体体体征征征征提提提提示示示示心心心心包填塞包填塞包填塞包填塞胸腔闭式引流胸腔闭式引流胸腔闭式引流胸腔闭式引流转科转科转科转科抗抗抗抗凝凝凝凝，评评评评估估估估溶溶溶溶栓栓栓栓指征指征指征指征超超超超声声声声心心心心动动动动图图图图提提提提示示示示心包积液心包积液心包积液心包积液转入转入转入转入CCUCCUCCUCCU是是是是是是是是是是是是总结：急诊胸痛救治流程总结：急诊胸痛救治流程现在学习的是第47页，共49页现在学习的是第49页，共49页