失血性休克的护理讲稿.ppt
L/O/G/OL/O/G/O关于失血性休克的关于失血性休克的护理理第一页，讲稿共二十五页哦 术中大出血休克休克休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量骤减，组织血液灌注不足所致有效循环血量骤减，组织血液灌注不足所引起的以微循环障碍、代谢紊乱和细胞受损引起的以微循环障碍、代谢紊乱和细胞受损为特征的病理过程，是严重的全身性应激反为特征的病理过程，是严重的全身性应激反应。失血性休克常由于有效循环血量锐减引应。失血性休克常由于有效循环血量锐减引起。起。失血后是否发生休克不仅取决于失血量，失血后是否发生休克不仅取决于失血量，还取决于失血速度。还取决于失血速度。如果机体迅速失血超过如果机体迅速失血超过总血量的总血量的20%20%，而又得不到及时的血液补充，而又得不到及时的血液补充，就会发生休克。就会发生休克。第二页，讲稿共二十五页哦休克诊断有发生休克的病因有发生休克的病因意识异常意识异常尿量小于尿量小于30ml/h30ml/h或无尿或无尿原有高血压者收缩压较原有水平下降原有高血压者收缩压较原有水平下降3030以上。以上。收缩压小于收缩压小于80mmHg80mmHg，脉压小于，脉压小于20mmHg20mmHg四肢湿冷，皮肤花纹，粘膜苍白或发绀脉搏快，超过四肢湿冷，皮肤花纹，粘膜苍白或发绀脉搏快，超过100100次次minmin，细或不能触及，细或不能触及第三页，讲稿共二十五页哦术前病人准备静脉通道的建立静脉通道的建立术前必要时留置尿管，并记录尿量术前必要时留置尿管，并记录尿量患者的保暖患者的保暖特殊用物的准备特殊用物的准备第四页，讲稿共二十五页哦术前病人评估2006 2006 年美国麻醉医师协会（年美国麻醉医师协会（ASAASA）公布了）公布了“围术期输血和辅助围术期输血和辅助治疗指南治疗指南”术前要复查患者的术前要复查患者的血红蛋白（血红蛋白（HbHb）及红细胞压积（）及红细胞压积（HctHct）结果以及凝血功能结果以及凝血功能。HbHb（HctHct）是输血指征的）是输血指征的“眼睛眼睛”。在择期或非急症手术前应该停用抗凝剂（如华法林、氯吡在择期或非急症手术前应该停用抗凝剂（如华法林、氯吡格雷、阿斯匹林），或在抗凝剂作用消退后再行手术。可格雷、阿斯匹林），或在抗凝剂作用消退后再行手术。可以有效减少患者术中血液丢失。以有效减少患者术中血液丢失。第五页，讲稿共二十五页哦围术期输血和辅助治疗指南（ASA）红细胞输血指征红细胞输血指征 ：血红蛋白（血红蛋白（HbHb）低于低于 60g/l 60g/l 时应时应给予红细胞输注，尤其是急性贫血，高于给予红细胞输注，尤其是急性贫血，高于100g/l100g/l时则时则不必输用。界于不必输用。界于60g/l-100g/l60g/l-100g/l之间者，应根据器官缺之间者，应根据器官缺血的速度和程度，病人的血容量及发生的并发症，血的速度和程度，病人的血容量及发生的并发症，低心肺储备和高氧耗等危险因素来决定是否给予红低心肺储备和高氧耗等危险因素来决定是否给予红细胞输注细胞输注。第六页，讲稿共二十五页哦血流动力学监测血压血压休克早期，剧烈的血管收缩可休克早期，剧烈的血管收缩可使血压保持或接近正常。使血压保持或接近正常。以后血压逐渐下降。收缩压以后血压逐渐下降。收缩压 90mmHg90mmHg，脉压，脉压20mmHg20mmHg，是休克，是休克存在的依据。存在的依据。血压回升，脉压增大，表示休血压回升，脉压增大，表示休克转好克转好。中心静脉压中心静脉压 中心静脉压正常值为中心静脉压正常值为0.490.491.18kPa1.18kPa（5 512mmH2O12mmH2O）。中心静）。中心静脉压脉压0.49Pa1.49kPa1.49kPa（15mmH2O15mmH2O）则表示心功能不全、静脉血管床过则表示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加；度收缩或肺循环阻力增加；1.96kPa1.96kPa（20mmH2O20mmH2O）时，提示充）时，提示充血性心力衰竭。血性心力衰竭。第七页，讲稿共二十五页哦 呼吸功能监测呼吸功能监测 呼吸功能监测指标包括呼吸的频率、幅度、节律、动脉呼吸功能监测指标包括呼吸的频率、幅度、节律、动脉血气指标等，应动态监测，呼吸机通气者根据动脉血气指标血气指标等，应动态监测，呼吸机通气者根据动脉血气指标调整呼吸机使用。调整呼吸机使用。生化指标的监测生化指标的监测 休克时，应监测血电解质、血糖、丙酮酸、乳酸、血清转氨酶、休克时，应监测血电解质、血糖、丙酮酸、乳酸、血清转氨酶、氨等血液生化指标。氨等血液生化指标。DICDIC的检测的检测 实验室诊断标准为三项筛选试验实验室诊断标准为三项筛选试验(血小板血小板100109/L,100109/L,凝血酶原时间较正常值延长凝血酶原时间较正常值延长3s,3s,纤维蛋白原纤维蛋白原1.6g/L)1.6g/L)全部异常或二项异常加一项纤溶确诊试验全部异常或二项异常加一项纤溶确诊试验(3P(3P试验阳性或试验阳性或优球蛋白溶解时间优球蛋白溶解时间120min)120min)异常可确诊。异常可确诊。第八页，讲稿共二十五页哦血常规及凝血功能纤维蛋白原（纤维蛋白原（FBFB）正常，）正常，PLTPLT6510965109L L 提示：稀释性减少提示：稀释性减少PLTPLT、FBFB正常，活性部分，凝血激酶时间（正常，活性部分，凝血激酶时间（APTTAPTT）延长）延长提示：多见于提示：多见于、因子缺乏，应输注新鲜冷冻血因子缺乏，应输注新鲜冷冻血浆浆PLT50109PLT50109L L且持续性下降，且持续性下降，FBFB明显减少，明显减少，PTPT、APTTAPTT延长延长提示：提示：高度警惕高度警惕DICDIC的发生的发生第九页，讲稿共二十五页哦术中大出血器械护士配合积极的手术配合积极的手术配合 洗手护士应熟悉手术配合的全过程和步骤，洗手护士应熟悉手术配合的全过程和步骤，做到动作迅速敏捷做到动作迅速敏捷,准确无误地传递手术器械，并密切配合手术准确无误地传递手术器械，并密切配合手术医生操作，严格执行无菌操作和查对制度。打开体腔前、关体医生操作，严格执行无菌操作和查对制度。打开体腔前、关体腔前后与巡回护士认真清点台上所有器械和敷料，杜绝异物遗腔前后与巡回护士认真清点台上所有器械和敷料，杜绝异物遗留在体腔内。留在体腔内。定时肉眼评估手术野并与手术医生，麻醉医生沟通，共定时肉眼评估手术野并与手术医生，麻醉医生沟通，共同评估大量微血管出血（即凝血障碍），并使用定量法同评估大量微血管出血（即凝血障碍），并使用定量法测量失血量（如吸引器和纱布）。测量失血量（如吸引器和纱布）。第十页，讲稿共二十五页哦观察临床表现意识及表情：意识及表情：精神状态能够反应脑组织灌注情况。患者神志精神状态能够反应脑组织灌注情况。患者神志淡漠或烦躁、头晕、眼花常表示循环血量不足。淡漠或烦躁、头晕、眼花常表示循环血量不足。皮肤色泽及温度：皮肤色泽及温度：评估有无皮肤口唇粘膜苍白、四肢湿冷；休克晚评估有无皮肤口唇粘膜苍白、四肢湿冷；休克晚期可出现发绀，皮肤呈现花斑状征象。补足血容量后，若四肢转暖、期可出现发绀，皮肤呈现花斑状征象。补足血容量后，若四肢转暖、皮肤干燥说明末梢循环恢复，休克有好转。皮肤干燥说明末梢循环恢复，休克有好转。脉搏：脉搏：休克时脉搏细速出现在血压下降之前。休克指数是临床休克时脉搏细速出现在血压下降之前。休克指数是临床常用的观察休克进程的指标。休克指数是脉率与收缩压之比，常用的观察休克进程的指标。休克指数是脉率与收缩压之比，休克指数为休克指数为0.50.5，一般表示无休克；，一般表示无休克；1.01.01.51.5，表示存在休克；，表示存在休克；在在2 2以上，表示休克严重。以上，表示休克严重。第十一页，讲稿共二十五页哦术中治疗静脉输液通道的建立静脉输液通道的建立迅速扩充血容量迅速扩充血容量给氧和呼吸支持给氧和呼吸支持应用血管活性药物应用血管活性药物第十二页，讲稿共二十五页哦静脉输液通道的建立迅速建立迅速建立2 2条及条及2 2条以上静脉输液通道。如周围血管萎陷或肥胖条以上静脉输液通道。如周围血管萎陷或肥胖病人静脉穿刺困难时，应立即行中心静脉插管，可同时监测中病人静脉穿刺困难时，应立即行中心静脉插管，可同时监测中心静脉压（心静脉压（CVPCVP）。如患者有腹腔内出血，尽量不采用下肢静）。如患者有腹腔内出血，尽量不采用下肢静脉补液，因为液体易从破裂血管进入腹腔，加重患者病情。脉补液，因为液体易从破裂血管进入腹腔，加重患者病情。改善组织灌注，可取平卧位或休克体位（头、躯部抬高改善组织灌注，可取平卧位或休克体位（头、躯部抬高20-3020-30，下肢抬高下肢抬高15-2015-20），可防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心），可防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能，并可增加回心血量及改善脑血流。肺功能，并可增加回心血量及改善脑血流。第十三页，讲稿共二十五页哦扩容剂的选择？首选胶体液错休克时由于微循环障碍、毛细血管通透性增加、血休克时由于微循环障碍、毛细血管通透性增加、血液浓缩、血细胞易于聚集、血液黏度增强、周围循液浓缩、血细胞易于聚集、血液黏度增强、周围循环阻力增加。当输入全血时环阻力增加。当输入全血时,血容量虽可得到暂时血容量虽可得到暂时补充补充,但由于血浆易涌漏至血管外而使血液浓缩但由于血浆易涌漏至血管外而使血液浓缩,加加重微循环障碍。因此我们在抢救失血性休克时首选重微循环障碍。因此我们在抢救失血性休克时首选乳酸钠林格液乳酸钠林格液,在循环改善后继续补充葡萄糖液在循环改善后继续补充葡萄糖液,对失对失血过多的患者适当补充成分血血过多的患者适当补充成分血。第十四页，讲稿共二十五页哦迅速扩充血容量首选晶体液这样才对输液种类主要有两种：晶体液和胶体液。输液种类主要有两种：晶体液和胶体液。一般应先输入晶体液，如生理盐水、平衡盐溶液、葡萄糖一般应先输入晶体液，如生理盐水、平衡盐溶液、葡萄糖溶液，以增加回心血量和心搏出量，晶体液可起到快速扩溶液，以增加回心血量和心搏出量，晶体液可起到快速扩容的作用，再输入维持扩容时间较长的胶体液，如成分血、容的作用，再输入维持扩容时间较长的胶体液，如成分血、血浆等，以减少晶体液渗入血管外第三间隙。血浆等，以减少晶体液渗入血管外第三间隙。第十五页，讲稿共二十五页哦输液的用量与速度一般输入估计失血量的一般输入估计失血量的2.5-32.5-3倍液体倍液体晶体液：胶体液为晶体液：胶体液为2.52.5：1 1轻型休克轻型休克,收缩压在收缩压在60 mm Hg60 mm Hg以上以上,失血量为血容易失血量为血容易20%20%以下时以下时,一一般情况良好般情况良好,可不输血可不输血,而是快速足量地输入平衡液而是快速足量地输入平衡液,两路静脉同两路静脉同时开放扩容。成人争取在时开放扩容。成人争取在1h1h内输入内输入2000ml2000ml左右液体左右液体,这样才能改这样才能改善循环功能善循环功能,有效地控制了休克。等患者情况好转后再把一路有效地控制了休克。等患者情况好转后再把一路液体控制在液体控制在100100滴滴/min/min左右左右,继续输扩容剂继续输扩容剂,另一路停止扩容另一路停止扩容,按按所加药物的需要控制滴速。所加药物的需要控制滴速。第十六页，讲稿共二十五页哦输液的用量与速度若为重、危型休克若为重、危型休克,收缩压在收缩压在60mm Hg60mm Hg以下以下,失血量为血失血量为血容量的容量的30%30%以上以上,脉搏快且微弱、意识模糊者脉搏快且微弱、意识模糊者,首先按首先按中、轻型休克同样的方法进行处理中、轻型休克同样的方法进行处理,如无继续大量出血如无继续大量出血,血血压多可回升压多可回升,脉搏可清晰摸到脉搏可清晰摸到,尿量增多。待手术后己经完尿量增多。待手术后己经完全控制出血全控制出血,再输入相当输液总量的再输入相当输液总量的1/31/41/31/4成分血成分血(滴滴速以速以9090滴滴/min/min为佳为佳)和其他液体和其他液体。第十七页，讲稿共二十五页哦输液的用量与速度如出现特殊情况失血占血容量如出现特殊情况失血占血容量50%50%以上患者以上患者,则需要一则需要一路静脉快速输入平衡盐液路静脉快速输入平衡盐液,另一路静脉以另一路静脉以100100滴滴/min/min的速的速度输血度输血,以补充循环血量中的有效成分以补充循环血量中的有效成分,提高机体对氧的提高机体对氧的运输能力。运输能力。若收缩压达到若收缩压达到90mmHg90mmHg以上以上,脉压脉压30 mmHg30 mmHg脉搏脉搏120120次次/min/min以下以下,表浅静脉充盈表浅静脉充盈,尿量尿量50ml/h50ml/h以上。应立即减少输液以上。应立即减少输液速度与用量速度与用量,以防肺水肿、心力衰竭等其他并发症发生。以防肺水肿、心力衰竭等其他并发症发生。第十八页，讲稿共二十五页哦输血的管理尽量在出血被控制的情况下输血尽量在出血被控制的情况下输血由于休克时患者外周循环差或供血者血液黏稠度高由于休克时患者外周循环差或供血者血液黏稠度高,抗凝剂用量抗凝剂用量不足等原因不足等原因,使输血进行一半左右时仍遇到输血不畅使输血进行一半左右时仍遇到输血不畅,千万不能用千万不能用挤压输液管的方法加压输血挤压输液管的方法加压输血,因为经过挤压的血液己经发生了质的因为经过挤压的血液己经发生了质的变化变化,特别是红细胞、血小板遭到大量破坏特别是红细胞、血小板遭到大量破坏,所以血虽输完却起不所以血虽输完却起不到应有的疗效到应有的疗效,而应该立即重新穿刺大血管或作静脉切开等方法而应该立即重新穿刺大血管或作静脉切开等方法进行进行由于患者此时处在麻醉状态由于患者此时处在麻醉状态,加上术前应用镇静、镇痛类药加上术前应用镇静、镇痛类药,所以所以很容易控制或掩盖一些输血反应特征很容易控制或掩盖一些输血反应特征,如寒战、胸、腰部疼痛及头如寒战、胸、腰部疼痛及头痛等痛等,故在输血过程中应密切观察患者的面部表情、呼吸和周故在输血过程中应密切观察患者的面部表情、呼吸和周围皮肤情况一旦发现荨麻疹、眼睑、口唇水肿、呼吸困难等围皮肤情况一旦发现荨麻疹、眼睑、口唇水肿、呼吸困难等现象现象,应立即减慢滴速或停止输血。应立即减慢滴速或停止输血。第十九页，讲稿共二十五页哦应用血管活性药物应用血管药物应用血管药物 辅助升高血压，但必须首先补充血容量，辅助升高血压，但必须首先补充血容量，可用小剂量血管收缩剂，使血压升高，同时也收缩微血管，使可用小剂量血管收缩剂，使血压升高，同时也收缩微血管，使组织缺氧加重，因此常合用血管扩张剂，如山莨菪碱等，以改组织缺氧加重，因此常合用血管扩张剂，如山莨菪碱等，以改善微循环。善微循环。去除休克病因去除休克病因 如内脏出血、消化道出血不止者，休克症状稍有缓如内脏出血、消化道出血不止者，休克症状稍有缓解，应及早手术治疗，重症患者应采取边抗休克边手术止血。解，应及早手术治疗，重症患者应采取边抗休克边手术止血。应用血管活性药的时候，注意血管活性药应从低浓度、慢速度应用血管活性药的时候，注意血管活性药应从低浓度、慢速度开始，逐渐增加药物浓度，用药过程中密切观察药物外渗情况，开始，逐渐增加药物浓度，用药过程中密切观察药物外渗情况，一旦有注射部位红肿现象，立即更换注射部位并用普鲁卡因局一旦有注射部位红肿现象，立即更换注射部位并用普鲁卡因局部封闭。药物停用时，要注意逐渐降低药物浓度、减慢速度，部封闭。药物停用时，要注意逐渐降低药物浓度、减慢速度，然后停用。然后停用。第二十页，讲稿共二十五页哦密切观察病情密切观察病情密切观察病情密切观察病情 注意神志、尿量变化，测注意神志、尿量变化，测T T、P P、R R、BPBP，每，每151530 30 minmin一次，并详细记录各项抢救措施，另外还应观察瞳孔的大小、一次，并详细记录各项抢救措施，另外还应观察瞳孔的大小、对光反射情况，皮肤的温度、色泽、湿度、皮肤转暖，红润表示对光反射情况，皮肤的温度、色泽、湿度、皮肤转暖，红润表示休克好转；同时应观察周围静脉及甲床的情况，准确记录液体出休克好转；同时应观察周围静脉及甲床的情况，准确记录液体出入量。入量。观察尿量观察尿量 尿量的变化常反应肾灌流的情况，尿量减少尿量的变化常反应肾灌流的情况，尿量减少一半是休克的早期表现之一，休克患者需留置尿管，观察尿一半是休克的早期表现之一，休克患者需留置尿管，观察尿量，休克是肾血液量减少及肾血液十分明显的异常分布，当量，休克是肾血液量减少及肾血液十分明显的异常分布，当尿量少于尿量少于20 ml/h,20 ml/h,提示肾血流灌注不足虚假素补液，休克好转时尿提示肾血流灌注不足虚假素补液，休克好转时尿量可恢复，如每小时尿量达量可恢复，如每小时尿量达30 ml30 ml以上，表示循环状态良好。以上，表示循环状态良好。第二十一页，讲稿共二十五页哦调节体温密切观察体温变化密切观察体温变化保暖保暖 休克时体温降低，应给予保暖。切忌用热水袋、休克时体温降低，应给予保暖。切忌用热水袋、电热毯等进行体表加温，防烫伤。电热毯等进行体表加温，防烫伤。库存血的复温库存血的复温 输血时应注意将库存血复温后再输入输血时应注意将库存血复温后再输入第二十二页，讲稿共二十五页哦预防意外发生对于烦躁或神志不清的患者，应注意防止病对于烦躁或神志不清的患者，应注意防止病人坠床，输液肢体用妥善固定，必要时应用人坠床，输液肢体用妥善固定，必要时应用约束带。约束带。第二十三页，讲稿共二十五页哦L/O/G/OL/O/G/O谢谢谢谢!第二十四页，讲稿共二十五页哦L/O/G/OL/O/G/O感谢大家观看第二十五页，讲稿共二十五页哦
