急性胰腺炎教学查房优秀 (2)课件.ppt

第1页，此课件共42页哦1 1、掌握、掌握急性胰腺炎的急性胰腺炎的临床表床表现、并、并发症和症和护理措施理措施2 2、熟悉、熟悉急性胰腺炎的病因和病理生理急性胰腺炎的病因和病理生理变化、化、熟悉腹部体熟悉腹部体检3 3、能运用、能运用护理程序理程序对该类病人病人进行行护理理4 4、了解了解胰腺的解剖特点和生理功能胰腺的解剖特点和生理功能教学目标教学目标(teaching objects)第2页，此课件共42页哦胰腺解剖学胰腺解剖学v胰腺横卧于第胰腺横卧于第1-2腰椎前方，前面被后腹膜腰椎前方，前面被后腹膜所覆盖，全所覆盖，全长约15-20cm，宽3-4cm，厚，厚1.5-2.5cm，分，分为头、颈、体、尾四部、体、尾四部v主胰管（主胰管（Wirsung管）直径管）直径约2-3mm，约85%的人与胆的人与胆总管管汇合形成共同通路，开合形成共同通路，开口于十二指口于十二指肠乳乳头（Vater乳乳头）v副胰管（副胰管（Santorini管），一般管），一般较细而短，而短，单独开口于十二指独开口于十二指肠。第3页，此课件共42页哦胰腺解剖学胰腺解剖学第4页，此课件共42页哦胰腺解剖学胰腺解剖学是上腹部腹膜后器官，细长，横于胃和横结肠后，在脾脏、左肾上级和十二指肠之间第5页，此课件共42页哦胰腺解剖学胰腺解剖学第6页，此课件共42页哦胰腺胰腺生理生理v胰腺具有外分泌和内分泌两种功能胰腺具有外分泌和内分泌两种功能v、胰腺外分泌：胰液，、胰腺外分泌：胰液，PHPH：7.4-8.47.4-8.4，分泌量每日，分泌量每日约750-1500ml750-1500ml，胰液中含大量水以外，胰液中含大量水以外，还有无机成分和有有无机成分和有机成分。机成分。v无机成分无机成分:胰液中主要的阳离子：胰液中主要的阳离子：Na+Na+、K+K+主要的阴离子：主要的阴离子：HCO3-HCO3-、CL-CL-v有机成分：主要是蛋白有机成分：主要是蛋白质，由多种消化，由多种消化酶组成：淀粉成：淀粉水解水解酶、脂肪水解、脂肪水解酶、蛋白水解、蛋白水解酶（胰蛋白（胰蛋白酶、糜蛋、糜蛋白白酶、弹性蛋白性蛋白酶、激、激肽释放放酶等）。等）。第7页，此课件共42页哦胰腺胰腺生理生理2 2、胰腺内分泌：、胰腺内分泌：源于胰源于胰岛,在胰体尾部在胰体尾部较多。多。vA A细胞胞产生胰高糖素生胰高糖素vB B细胞最多，胞最多，产生胰生胰岛素素vD D细胞胞产生抑生生抑生长激素激素vD1细胞胞产生胰血管活性生胰血管活性肠肽vF F细胞胞产生胰多生胰多肽第8页，此课件共42页哦定义定义 (definition)急性胰腺炎急性胰腺炎（acute pancreatitis）v是多种病因是多种病因导致胰腺分泌致胰腺分泌的消化的消化酶在胰腺内被激活在胰腺内被激活后引起胰腺后引起胰腺组织自身消化、自身消化、水水肿、出血甚至坏死的化、出血甚至坏死的化学性炎症反学性炎症反应。临床以床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血胰酶升高为特点。第9页，此课件共42页哦病史病史v20102010年年1212月月2020日因日因“上腹痛伴上腹痛伴恶心呕吐心呕吐4 4天天”入院。于入院。于4 4天前天前进食食大量油大量油腻食物后出食物后出现上腹部疼痛，尤以上腹部明上腹部疼痛，尤以上腹部明显，呈持，呈持续性性胀痛，并向腰背部放射，伴有痛，并向腰背部放射，伴有恶心呕吐胃内容物数次，无肛心呕吐胃内容物数次，无肛门排气，排便停止，排气，排便停止，12-1712-17我院急我院急诊血常血常规：WBC14.4109/LWBC14.4109/L，N N 73%73%，腹部彩超：餐后胆囊。，腹部彩超：餐后胆囊。给予予对症治症治疗（胃复安、奈替米星、（胃复安、奈替米星、氟氟罗沙星、山莨菪碱），沙星、山莨菪碱），12-1812-18右上腹痛减右上腹痛减轻，仍有，仍有恶心呕吐，心呕吐，剑突下及左中腹部突下及左中腹部胀痛，再次痛，再次查血淀粉血淀粉酶：912U/L912U/L，腹部彩超：胆囊偏，腹部彩超：胆囊偏大，胆囊炎，腹腔少量大，胆囊炎，腹腔少量积液，因患者拒液，因患者拒绝住院，住院，门诊予以禁食等予以禁食等对症症治治疗（奥西康、泛生舒复、左克）（奥西康、泛生舒复、左克）2 2天患者仍有腹痛，伴天患者仍有腹痛，伴频繁呕繁呕吐清水，伴乏力吐清水，伴乏力头昏，昏，12-2012-20再次复再次复查尿淀粉尿淀粉酶：1379U/L1379U/L，拟“急性胰腺炎急性胰腺炎”收住入院。收住入院。v患者年患者年轻时有有急性肝炎急性肝炎病史，女性病史，女性 5252岁 农民民 小学文化小学文化 夫妻和睦，育有一子。夫妻和睦，育有一子。第10页，此课件共42页哦查体查体入院入院查体：体：v T T：37.5 37.5 vP P：100100次次/分分 vR R：2020次次/分分 vBp130/80mmHg Bp130/80mmHg v剑突下及左中腹部突下及左中腹部 压痛（痛（+）v肠鸣音音5 5次次/分。分。第11页，此课件共42页哦治疗治疗v予禁食、抑制胰腺外分泌、抗感染及予禁食、抑制胰腺外分泌、抗感染及补液液维持水持水电介介质平衡及平衡及对症支持治症支持治疗（生（生长抑抑素、泰美尼克、邦达、左克、地塞米松、脂素、泰美尼克、邦达、左克、地塞米松、脂溶性溶性维生素、生素、KCL等）必要等）必要时胃胃肠减减压第12页，此课件共42页哦病程病程v1212月月2121日：上腹部日：上腹部CT+CT+增增强：胰腺炎；尿：胰腺炎；尿AMYAMY：645U/L;645U/L;血血AMY:53U/L;AMY:53U/L;血糖：血糖：9.77mmol/L;WBC:14.2109/L9.77mmol/L;WBC:14.2109/L，N 91.5%;N 91.5%;血沉血沉68 mm/hr h-68 mm/hr h-CRP160mg/L;CRP160mg/L;尿常尿常规：BLD+BLD+镜检RBCRBC少量；血脂肪少量；血脂肪酶55U/L55U/L，腹痛，腹痛缓解，解，无无恶心呕吐，心呕吐，剑突下突下轻压痛，肛痛，肛门排气存在，排气存在，继续用用DM5mgDM5mg减减轻胰腺水胰腺水肿。v1212月月2222日日1616：3030感感恶心无呕吐，予胃复安心无呕吐，予胃复安5mg5mg肌注后好肌注后好转，v入科后至入科后至2323日持日持续低低热，最高，最高时38.338.3，2323日停用邦达及左克日停用邦达及左克针改用改用头孢哌酮舒巴坦加舒巴坦加强抗感染治抗感染治疗v1212月月2727日：血日：血AMY:43U/LAMY:43U/L；WBC:5.6109/LWBC:5.6109/L，N 60.3%;N 60.3%;钠130 mmol/L130 mmol/L氯94 94 mmol/L mmol/L，无明，无明显腹痛，无腹痛，无发热，无，无恶心呕吐，肛心呕吐，肛门排气存在，大小排气存在，大小便正常。便正常。查体：腹体：腹软，上腹部，上腹部轻压痛，痛，肠鸣音音5 5次次/分，予停用生分，予停用生长抑抑素素针，改流，改流质v1 1 月月0303日：复日：复查血常血常规、电解解质基本正常；腹部基本正常；腹部B B超：胆囊内沉超：胆囊内沉积物、物、副脾一枚副脾一枚第13页，此课件共42页哦 病因病因(cause)1 1、胆道疾病：胆道、胆道疾病：胆道结石、胆道感染、胆道石、胆道感染、胆道 蛔虫症等蛔虫症等（我国常（我国常见）2 2、胰管阻塞、胰管阻塞3 3、酗酒和暴、酗酒和暴饮暴食暴食（国外常（国外常见）4 4、其他：手、其他：手术与与创伤、内分泌与代、内分泌与代谢障碍障碍（高脂血症、高高脂血症、高钙血症血症）、感染）、感染、药物、物、遗传变异等异等5 5、特、特发性胰腺炎（性胰腺炎（病因不明病因不明）第14页，此课件共42页哦病因病因-胆石症与胆道疾病胆石症与胆道疾病v胆石症：是急性胆源性胰腺炎的主要致病因素胆石症：是急性胆源性胰腺炎的主要致病因素n急性胰腺炎患者中急性胰腺炎患者中30%30%60%60%可可检出出结石石n重症急性胰腺炎中有胆重症急性胰腺炎中有胆总管管结石者高达石者高达60%60%v我国人群中胆源性急性胰腺炎占急性胰腺炎的比例也在我国人群中胆源性急性胰腺炎占急性胰腺炎的比例也在50%50%以上以上 第15页，此课件共42页哦胆石嵌胆石嵌顿、胆、胆道感染、蛔虫道感染、蛔虫胆道内胆道内压力增高力增高胆汁返流入胰管胆汁返流入胰管OddisOddis括括约肌肌痉挛 胆源性胰腺炎、胰管梗阻发生机制胆源性胰腺炎、胰管梗阻发生机制胰管胰管结石、石、狭窄、狭窄、肿瘤瘤开口开口处的梗阻的梗阻胰液排泄障碍胰液排泄障碍胰液外溢胰液外溢第16页，此课件共42页哦病因病因-饮饮 酒酒v乙醇通乙醇通过刺激胃酸分泌，使胰泌素和刺激胃酸分泌，使胰泌素和缩胆囊素分胆囊素分泌，促使胰腺外分泌增加；泌，促使胰腺外分泌增加；v乙醇刺激乙醇刺激OddiOddi括括约肌肌痉挛和十二指和十二指肠乳乳头水水肿，胰液排出受阻，胰管内胰液排出受阻，胰管内压增加；增加；v长期期饮酒者常有胰液内蛋白含量增高，易沉淀酒者常有胰液内蛋白含量增高，易沉淀而形成蛋白拴，而形成蛋白拴，导致胰液排出不致胰液排出不畅；第17页，此课件共42页哦病因病因-暴饮暴食暴饮暴食v短短时间内大量食糜内大量食糜进入十二指入十二指肠，引起，引起OddiOddi括括约肌肌痉挛和十二指和十二指肠乳乳头水水肿，同，同时刺激大量胰液与胆汁分泌，刺激大量胰液与胆汁分泌，由于胰液与胆汁排泄不由于胰液与胆汁排泄不畅而引起胰腺炎；而引起胰腺炎；第18页，此课件共42页哦病因病因-手术与创伤手术与创伤v腹腔手腹腔手术、创伤直接或直接或间接接损伤胰腺胰腺组织或胰腺血供或胰腺血供引起急性胰腺炎；引起急性胰腺炎；vERCPERCP检查后，少数可因重复注射造影后，少数可因重复注射造影剂或注射或注射压力力过高，高，发生胰腺炎。生胰腺炎。第19页，此课件共42页哦病因病因-药药 物物v药物物n噻嗪类利尿利尿剂、糖皮、糖皮质激素激素n四四环素、磺胺素、磺胺药v机制机制n直接直接损伤胰腺胰腺组织n使胰液分泌增加使胰液分泌增加n使胰液粘稠度增加使胰液粘稠度增加第20页，此课件共42页哦该患者可能病因该患者可能病因v年年轻时有有急性肝炎急性肝炎病史病史 v腹部彩超：胆囊偏大腹部彩超：胆囊偏大，胆囊炎，腹腔，胆囊炎，腹腔少量少量积液液 v进食大量油食大量油腻食物后食物后 第21页，此课件共42页哦分型分型 (classification)按病情按病情轻重分重分为：vv轻症急性胰腺炎（症急性胰腺炎（MAPMAP）：）：预后后较好好vv重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（SAPSAP）：病死率高）：病死率高vv关关键：有无器官功能障碍或局部并有无器官功能障碍或局部并发症症按病理改按病理改变分分类急性急性单纯水水肿型胰腺炎型胰腺炎(90%)(90%)：预后后较好好急性出血坏死型胰腺炎急性出血坏死型胰腺炎(少少见)：病死率高病死率高第22页，此课件共42页哦病理生理病理生理 (patho-physiology)胰腺及周胰腺及周胰腺及周胰腺及周围围脂肪脂肪脂肪脂肪组织组织出血、坏死出血、坏死出血、坏死出血、坏死 第23页，此课件共42页哦临床表现临床表现症状：症状：(symptoms)腹痛、腹腹痛、腹胀 主要表主要表现和首和首发症状症状恶心、呕吐及腹心、呕吐及腹胀发热 一般持一般持续3-53-5天天水水电解解质及酸碱平衡紊乱及酸碱平衡紊乱低血低血压或休克或休克第24页，此课件共42页哦临床表现临床表现v体征：体征：(signs)(signs)轻症：症：仅中上腹中上腹轻压痛痛重症：上腹广泛重症：上腹广泛压痛痛 腹膜刺激征腹膜刺激征显著著 移移动性性浊音音 肠鸣音减弱或消失音减弱或消失 腰部皮肤青紫色（腰部皮肤青紫色（Grey-Turner Grey-Turner 征）征）脐周皮肤青紫色（周皮肤青紫色（CullenCullen征）征）第25页，此课件共42页哦Grey-Turner Grey-Turner 征征Grey-TurnerGrey-Turner 征征血性液血性液体从体从肾旁旁间隙后面渗透隙后面渗透至腰方肌后至腰方肌后缘，然后再，然后再通通过肋腹部肋腹部筋膜流到皮筋膜流到皮下下1 1第26页，此课件共42页哦CullenCullen征征vvCullenCullen征征 后腹膜出血渗后腹膜出血渗入入镰状状韧带，随后由覆盖随后由覆盖于于韧带复合复合体周体周围的的结缔组织进入入皮下皮下第27页，此课件共42页哦局部并发症局部并发症v胰腺胰腺脓肿（胰腺及胰周坏死胰腺及胰周坏死继发感染）：重症胰腺炎感染）：重症胰腺炎起病起病2-32-3周后，高周后，高热、腹痛、上腹部、腹痛、上腹部肿块、全身中毒症状；、全身中毒症状；v假性囊假性囊肿（胰液和液化的坏死（胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其周在胰腺内或其周围包裹包裹所致）：起病后所致）：起病后3-43-4周，多位于胰体部，大小几毫米周，多位于胰体部，大小几毫米到几十厘米，可到几十厘米，可压迫迫临近近组织引起相引起相应症状。症状。第28页，此课件共42页哦其他全身并其他全身并发症症其他全身并其他全身并发症症 主要主要见于重症急性胰腺炎，如：急性于重症急性胰腺炎，如：急性肾衰竭、急性呼吸窘迫衰竭、急性呼吸窘迫综合症、心力衰竭、消合症、心力衰竭、消化道出血、胰性化道出血、胰性脑病、病、DICDIC、肺炎、肺炎、败血症、血症、高血糖等高血糖等第29页，此课件共42页哦全身并发症全身并发症v急性呼吸衰竭（急性呼吸衰竭（ARDSARDS）n突然突然发作，作，进行性呼吸窘迫、紫行性呼吸窘迫、紫绀等，常等，常规氧氧疗不能不能缓解；解；v急性急性肾功能衰竭功能衰竭n少尿、蛋白尿和少尿、蛋白尿和进行性血尿素氮、肌行性血尿素氮、肌酐升高升高；v心力衰竭、心律失常、心包心力衰竭、心律失常、心包积液液v消化道出血消化道出血n应激性激性溃疡或粘膜糜或粘膜糜烂所致，下消化道出血可由胰腺坏死穿透横所致，下消化道出血可由胰腺坏死穿透横结肠所致；所致；第30页，此课件共42页哦全身并发症全身并发症v胰性胰性脑病病n表表现为精神异常和定向力障碍精神异常和定向力障碍v败血症及真菌感染血症及真菌感染 n以革以革兰氏阴性杆菌氏阴性杆菌为主，后期常主，后期常为混合菌，且混合菌，且败血症常和胰腺血症常和胰腺脓肿混合存在，混合存在，严重病例可重病例可发生真菌感染生真菌感染；v高血糖高血糖n多多为暂时性性v慢性胰腺炎慢性胰腺炎n少数演少数演变为慢性胰腺炎慢性胰腺炎第31页，此课件共42页哦该患者症状体征该患者症状体征症状症状v上腹部疼痛，尤以上腹部明上腹部疼痛，尤以上腹部明显，呈持，呈持续性性胀痛，痛，并向腰背部放射并向腰背部放射v恶心呕吐胃内容物数次心呕吐胃内容物数次v无肛无肛门排气排气v排便停止排便停止 v乏力乏力头昏昏v持持续低低热，最高，最高时38.338.3 体征体征v剑突下及左中腹部突下及左中腹部压痛（痛（+），），肠鸣音音5 5次次/分分 第32页，此课件共42页哦辅助检查辅助检查1 1实验室室检查：(laboratory examination)pp 血淀粉血淀粉血淀粉血淀粉酶酶：500u/L500u/L（正常正常3 3倍即可倍即可诊诊断）断）6-12h6-12h开始开始 48h48h后开始后开始 持续持续3-53-5天天pp 尿淀粉尿淀粉尿淀粉尿淀粉酶酶：10001000u/Lu/L（12-14h 12-14h 持续1-2周）pp 血脂肪血脂肪血脂肪血脂肪酶酶：1.5U/L(24-72h 1.5U/L(24-72h )pp 血清血清血清血清钙钙：1.5mmol/L 1.5mmol/L 预预示病情示病情示病情示病情严严重重重重;血糖：血糖：血糖：血糖：10mmol/L 10mmol/L 10mmol/L 10mmol/L 提示胰提示胰提示胰提示胰岛岛受破坏受破坏受破坏受破坏 pp CRP:CRP:CRP:CRP:明明明明显显 第33页，此课件共42页哦辅助检查辅助检查v影像学影像学检查:(image analysis)pp B B 超：超：超：超：有助判断有无胆道疾病可有助判断有无胆道疾病可有助判断有无胆道疾病可有助判断有无胆道疾病可见见胰腺弥漫增大，其胰腺弥漫增大，其胰腺弥漫增大，其胰腺弥漫增大，其轮轮廓廓廓廓与周与周与周与周边边界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度影界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度影界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度影界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度影pp 腹部腹部 X X X X 线线平片：平片：平片：平片：胃胃胃胃肠肠道充气道充气道充气道充气扩张扩张等（哨兵袢、等（哨兵袢、等（哨兵袢、等（哨兵袢、结肠结肠切割征）切割征）切割征）切割征）pp 腹部腹部 CTCT：助：助：助：助诊诊断、明确坏死部位和胰外侵犯程度断、明确坏死部位和胰外侵犯程度断、明确坏死部位和胰外侵犯程度断、明确坏死部位和胰外侵犯程度第34页，此课件共42页哦其他检查其他检查v腹腔穿刺腹腔穿刺：(abdominal paracentesis)适用于适用于有腹膜炎体征有腹膜炎体征而而诊断困断困难者者第35页，此课件共42页哦该患者的辅助检查该患者的辅助检查v12-17 12-17 我院急我院急诊血常血常规：WBC14.4109/LWBC14.4109/L，N 73%N 73%，腹部彩超：，腹部彩超：餐后胆囊餐后胆囊 v12-18 12-18 再次再次查血淀粉血淀粉酶：912U/L912U/L，腹部彩超：胆囊偏大，胆囊炎，腹部彩超：胆囊偏大，胆囊炎，腹腔少量腹腔少量积液液v12-20 12-20 再次复再次复查尿淀粉尿淀粉酶：1379U/L1379U/Lv 12 12月月2121日：上腹部日：上腹部CT+CT+增增强：胰腺炎；尿：胰腺炎；尿AMYAMY：645U/L;645U/L;血血AMY:53U/L;AMY:53U/L;血糖：血糖：9.77mmol/L;WBC:14.2109/L9.77mmol/L;WBC:14.2109/L，N 91.5%;N 91.5%;血沉血沉68 mm/hr h-CRP160mg/L;68 mm/hr h-CRP160mg/L;尿常尿常规：BLD+BLD+镜检RBCRBC少量；血脂肪少量；血脂肪酶55U/L55U/Lv1212月月2727日：血日：血AMY:43U/LAMY:43U/L；WBC:5.6109/LWBC:5.6109/L，N 60.3%;N 60.3%;钠130 130 mmol/Lmmol/L氯94 mmol/L 94 mmol/L v1 1 月月0303日：复日：复查血常血常规、电解解质基本正常；腹部基本正常；腹部B B超：胆囊内沉超：胆囊内沉积物、副脾一枚物、副脾一枚第36页，此课件共42页哦诊断要点诊断要点诊断要点断要点 (main points of diagnosis)pp 急性急性急性急性发发作的上腹痛伴有上腹部作的上腹痛伴有上腹部作的上腹痛伴有上腹部作的上腹痛伴有上腹部压压痛或加上腹膜刺激征痛或加上腹膜刺激征痛或加上腹膜刺激征痛或加上腹膜刺激征pp 病史：病因和病史：病因和病史：病因和病史：病因和诱诱因因因因pp 血清或尿淀粉血清或尿淀粉血清或尿淀粉血清或尿淀粉酶值酶值高于正常高于正常高于正常高于正常pp 影像学影像学影像学影像学检查检查尤其尤其尤其尤其 CT CT 可明确程度和范可明确程度和范可明确程度和范可明确程度和范围围 具有上述第一具有上述第一具有上述第一具有上述第一项项在内的在内的在内的在内的2 2 2 2项项以上以上以上以上标标准并排除其他急腹症后，准并排除其他急腹症后，准并排除其他急腹症后，准并排除其他急腹症后，诊诊断即可成立断即可成立断即可成立断即可成立第37页，此课件共42页哦治疗要点治疗要点治治疗原原则v减减轻疼痛疼痛v减少胰腺分泌减少胰腺分泌v防治并防治并发症症第38页，此课件共42页哦治疗原则治疗原则轻症急性胰腺炎的治症急性胰腺炎的治疗要点要点v禁食和胃禁食和胃肠减减压v静脉静脉输液，液，补充血容量，充血容量，维持水持水电介介质和酸碱平衡和酸碱平衡v解解痉止痛（度冷丁、止痛（度冷丁、654-2654-2、消炎痛栓）、消炎痛栓）v抗感染抗感染v抑酸抑酸第39页，此课件共42页哦治疗原则治疗原则重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎除上述措施外除上述措施外 还应v抗休克及抗休克及纠正正水水电介介质和酸碱平衡紊乱和酸碱平衡紊乱v营养支持养支持v抗感染治抗感染治疗v减少胰腺分泌减少胰腺分泌 第40页，此课件共42页哦治疗原则治疗原则其他治其他治疗v并并发症的症的处理理v中医治中医治疗v内内镜下下Oddi括括约肌切开肌切开术v腹腔灌洗腹腔灌洗v手手术治治疗第41页，此课件共42页哦该患者的治疗该患者的治疗v禁食禁食v胃复安、奈替米星、氟胃复安、奈替米星、氟罗沙星、山莨菪碱沙星、山莨菪碱v奥西康、泛生舒复、左克奥西康、泛生舒复、左克v生生长抑素、泰美尼克、邦达、左克、地塞抑素、泰美尼克、邦达、左克、地塞米松、脂溶性米松、脂溶性维生素、生素、KCL、头孢哌酮舒舒巴坦巴坦等等第42页，此课件共42页哦