甲状腺结节临床诊疗指南.ppt

关于甲状腺结节临床诊疗指南现在学习的是第1页，共35页、疾病范围:甲状腺结节非常常见 触诊发现甲状腺结节的发病率为3%-7%，超声检测偶然发现的甲状腺结节的发病率为20%-76%。此外，在触诊发现的单发甲状腺结节者中20%-48%经超声检查发现为多个结节。现在学习的是第2页，共35页甲甲状状腺腺超超声声适适用用范范围围甲状腺恶性肿瘤高危人群和有可触及的甲状腺结节或怀疑颈部淋巴结恶性病变的患者（BEL2,等级A）。不推荐超声检查作为正常人群和甲状腺疾病低风险人群的筛查手段（BEL4,等级C）。现在学习的是第3页，共35页导导致致甲甲状状腺腺结结节节恶恶性性风风险险增增加加的的因因素素 头颈部辐射史甲状腺髓样癌、多发性内分泌腺瘤2型、乳头状甲状腺癌家族史年龄14岁或70岁男性结节变大结节质硬颈淋巴结病结节固定持续发音障碍、吞咽困难或呼吸困难现在学习的是第4页，共35页甲甲状状腺腺结结节节良良恶恶性性的的超超声声鉴鉴别别良性结节的超声特点良性结节的超声特点海绵状回声（结节内50%为纤细分隔的囊性结构）囊性结节包膜光整大部分囊性结节（50%）含胶质成分（强回声伴彗星尾征）结节边缘蛋壳样钙化现在学习的是第5页，共35页恶性结节的超声特点恶性结节的超声特点乳头状癌乳头状癌滤泡状肿瘤（腺瘤或癌）实性低回声（相对于甲状腺前的肌肉）结节，可能含高回声灶但不伴后方声影（即微钙化灶）等回声或轻度低回声结节伴结节内血管增生且有明显的声晕实性低回声结节，结节内部血流丰富，周边无血流信号结节纵横比1低回声结节伴边缘毛刺或分叶征低回声团块伴钙化边缘破裂且组织突破钙化边缘现在学习的是第6页，共35页不确定结节的超声特点不确定结节的超声特点等回声或低回声结节伴低回声晕圈轻度低回声（相对于周围软组织）结节且边缘光滑外周血管生成结节内粗大钙化现在学习的是第7页，共35页甲甲状状腺腺结结节节的的超超声声恶恶性性风风险险分分级级（BEL4，等等级级C）低风险结节低风险结节中等风险结节中等风险结节高风险结节超声高风险结节超声现在学习的是第8页，共35页低低风风险险结结节节超超声声特特征征（恶恶性性风风险险约约为为 1 1%）甲甲状状腺腺囊囊肿肿大大部部分分的的囊囊性性结结节节伴伴彗彗星星尾尾征征等等回回声声海海绵绵状状结结节节现在学习的是第9页，共35页中中等等风风险险结结节节超超声声特特征征（恶恶性性风风险险约约为为 5 5%-1 15 5%）轻轻度度低低回回声声或或等等回回声声结结节节，圆圆或或卵卵圆圆形形，边边缘缘光光滑滑或或欠欠光光滑滑时时，出出现现以以下下特特征征：中中央央血血管管生生成成弹弹性性成成像像硬硬度度增增加加伴伴粗粗大大钙钙化化或或边边缘缘连连续续性性钙钙化化伴伴不不明明强强回回声声灶灶现在学习的是第10页，共35页高高风风险险结结节节超超声声特特征征（恶恶性性风风险险约约为为 5 50 0%-9 90 0%）结结节节至至少少出出现现以以下下1个个特特征征：显显著著低低回回声声（相相对对于于周周围围肌肌肉肉组组织织）微微小小钙钙化化灶灶不不规规则则边边缘缘纵纵横横比比1囊囊外外生生长长局局部部淋淋巴巴结结可可疑疑病病变变现在学习的是第11页，共35页如何选择适合细针穿刺活检超声图像与FNA推荐强度关系（BEL4，等级C）现在学习的是第12页，共35页直径5mm的低风险结节，应进行超声监测而非活检（BEL3，等级B）直径为5-10mm且超声出现可疑恶性特征时（高风险超声特征），可选择FNA活检或严密监测（BEL3，等级B）现在学习的是第13页，共35页以以以以下下下下甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺结结结结节节节节推推推推荐荐荐荐进进进进行行行行 F FN NA A（B BE EL L 2 2，等等等等级级级级 A A）：囊下或气管旁病变可疑淋巴结或甲状腺外侵犯有甲状腺癌个人或家族史伴有并发症（如发声困难）高风险结节且直径10mm中等风险结节且直径20mm低风险结节直径20mm且结节不断长大，有高危病史，未进行甲状腺手术或者射频融治疗闪烁扫描示有功能的结节不推荐闪烁扫描示有功能的结节不推荐FNA活检活检（BEL2，等级等级A）现在学习的是第14页，共35页多多个个可可疑疑结结节节和和淋淋巴巴结结的的FNA当多于当多于2个结节时，根据上述诊断标准，不建议进行个结节时，根据上述诊断标准，不建议进行FNA（BEL3，等等级级C）若进行同位素核素扫描，不建议对热结节进行活检（BEL2，等级B）当发现可疑颈部淋巴结病变时，建议对淋巴结和可疑结节均进行FNA活检（BEL2，等级A）建议检测淋巴结FNA洗脱液中甲状腺球蛋白（Tg）和降钙素水平（BEL2，等级A）现在学习的是第15页，共35页其他影像学诊断技术:CT 和 MRI不推荐作为甲状腺结节的常规评估手段（BEL 2，等级 A）但可作为评估结节大小、气道压迫情况、结节胸骨后生长范围以及超声未探测到的颈部淋巴结病变的方法（BEL 3，等级 B）PET/CT只作为术前对具有侵袭性特征的恶性结节的评估手段，不推荐作为常规评估手段，但对细胞学检查结果不明确的结节，可以作为辅助手段对结节的恶性风险做进一步评估（BEL 3，等级 B）现在学习的是第16页，共35页细胞学分型（BEL 2，等级 A）不能确诊（诊断证据不足或不充分）样本处理错误或滤泡细胞数量不足良性(或对恶性而言为阴性)包括胶质或增生性结节,桥本或肉芽肿性甲状腺炎，囊肿不确定（意义不明的滤泡性病变或非典型病变；滤泡性肿瘤或疑似滤泡状肿瘤）可疑恶性 标本提示恶性病变，但并不完全符合恶性肿瘤的诊断标准恶性 由细胞病理学家鉴定标本具有可靠的恶性肿瘤的细胞学特征并作出原发性或转移性肿瘤的诊断现在学习的是第17页，共35页1.甲状腺激素甲状腺激素TSH为必测项目（BEL1，等级A）若TSH降低，测FT4和FT3/TT3若TSH升高，测FT4和TPOAb（BEL2，等级A）当疑似慢性淋巴性甲状腺炎的患者TPOAb正常时，测Tg抗体（BEL3，等级B）。不推荐将血清甲状腺球蛋白（Tg）用于诊断甲状腺结节（BEL2，等级A）。甲状腺恶性肿瘤术前，可检测血清Tg水平（BEL4，等级D）。建议只在疑似Graves病的患者TSH低于正常范围的情况下才检测TRAb（BEL3，等级B）。现在学习的是第18页，共35页2.降降钙钙素素 有下列情况时建议检测降钙素水平：有可疑超声图像或细胞学不能确定良恶性（BEL3，等级B）；疑似髓样癌（MTC）或多发性内分泌肿瘤2型（MEN2）以及有上述两种疾病家族史的患者（BEL2，等级A）不推荐进行五肽促胃酸激素刺激实验（BEL3，等级C）。现在学习的是第19页，共35页3.PTH 怀疑结节为甲状旁腺腺瘤时建议检测PTH。（BEL3，等级B）现在学习的是第20页，共35页放放射射性性核核素素扫扫描描 甲状腺结节或多结节甲状腺肿患者的TSH低于正常范围，以及疑似异位甲状腺或胸骨后甲状腺患者，需要进行放射性核素扫描（BEL2，等级A）。在缺碘地区，当患者TSH水平低时，应当进行此项检查以排除自主功能性甲状腺结节（BEL3，等级B）。单纯TSH升高，无论是否存在碘缺乏，都建议进行闪烁扫描以评估是否适合放射性碘治疗（BEL2，等级B）。现在学习的是第21页，共35页管管理理和和治治理理1.FNA活活检检细细胞胞学学分分型型不不能能诊诊断断首次FNA活检不能诊断的实性结节，建议重复FNA检查（BEL2，等级A），若重复后仍没有足够的诊断依据，考虑进行超声引导下的CNB（BEL3，等级C）。若一直无法获取足够的诊断依据，建议实施手术。一般情况下，实性结节不建议随访观察，除非有很明确的临床和超声证据支持。（BEL3，等级C）临床和超声未有可疑发现的囊性或囊实性（囊性50%）结节，建议随访观察。（BEL3，等级C）现在学习的是第22页，共35页2.FNA活检细胞学分型活检细胞学分型良性良性2.1随访若无临床症状，长期随访即可（BEL2，等级A），建议每年进行一次超声检查和TSH监测（BEL3，等级B），若随访第一年超声检查显示结节无变化，那么可以两年后再进行超声检查（BEL3，等级C）。若多次细胞学结果为良性且临床和超声无可疑发现的无症状性结节，可不随访（BEL3，等级D）。以下情况建议重复FNA：-临床或超声有可疑发现（BEL3，等级B）-结节体积增长50%或出现临床症状（BEL2，等级A）。现在学习的是第23页，共35页2.2药物治疗不推荐使用左旋甲状腺素（LT4）抑制治疗（BEL1，等级A）。碘缺乏地区,TSH处于正常高值的年轻患者，可以补充碘剂或非TSH抑制性的LT4治疗（BEL2，等级B）。亚临床甲减或自身免疫性甲状腺炎的年轻患者，推荐LT4替代治疗（BEL2，等级A）。甲状腺叶切除术后TSH正常时，不推荐使用LT4来防止复发（BEL2，等级A）。现在学习的是第24页，共35页2.3手术当因结节造成局部压迫，或超声发现可疑恶性特征时，考虑手术治疗（BEL2，等级B）。单结节性甲状腺肿首先考虑叶部加峡部切除术，多结节性甲状腺肿则首先甲状腺全切术（BEL2，等级A）。现在学习的是第25页，共35页2.4经皮无水酒精注射（PEI）以下情况推荐使用PEI：甲状腺囊肿和混合性（液性成分居多）结节（BEL1，等级A）；复发的良性囊性结节（作为一线治疗方法）（BEL1，等级A）混合性结节需在治疗前对实性成分取样（BEL3，等级B）。以下情况不推荐使用PEI：实性结节。对造成压迫症状的热结节，只有在无其他治疗方式可用时，方可行此方法。现在学习的是第26页，共35页2.5热消融术进行性增长或有症状的实性/混合性结节可进行激光或射频消融治疗（BEL2，等级C）。在治疗前应重复FNA以确定细胞学分类（BEL3，等级B）。现在学习的是第27页，共35页2.6放射性碘治疗适应证：高功能/有症状的甲状腺肿，特别是已经进行过甲状腺手术或有手术指征但拒绝手术的患者（BEL2，等级A）。非毒性MNG伴冷结节时，治疗前应进行FNA检查（BEL3，等级B）。治疗前避免使用碘造影剂或含碘药物（BEL2，等级A）。若情况允许，治疗前4-7天停用抗甲状腺药物，治疗后一周恢复使用（BEL2，等级B）。现在学习的是第28页，共35页禁忌证：妊娠和哺乳期妇女（BEL2，等级A）。育龄期妇女，治疗前应进行妊娠试验（BEL2，等级A）。治疗后随访：建议长期监测甲状腺功能（BEL2，等级A）。若治疗后3-6个月结节未明显减小、甲亢未缓解或甲亢复发，可再次进行放射性碘治疗（BEL3，等级B）。现在学习的是第29页，共35页3.FNA活活检检细细胞胞学学分分型型不不确确定定低风险低风险在综合考虑各种临床指标的情况下，如个人或家族史，病变大小，超在综合考虑各种临床指标的情况下，如个人或家族史，病变大小，超声或弹性成像等，可采取保守治疗（声或弹性成像等，可采取保守治疗（BEL3，等级等级C）。）。高风险高风险对大部分此类患者，推荐手术治疗（对大部分此类患者，推荐手术治疗（BEL2，等级，等级A）。）。现在学习的是第30页，共35页4.FNA活检细胞学分型活检细胞学分型可疑恶性可疑恶性5.FNA活检细胞学分型活检细胞学分型恶性恶性推荐手术治疗（推荐手术治疗（BEL，等级，等级A）。）。现在学习的是第31页，共35页妊妊娠娠期期甲甲状状腺腺结结节节妊娠期甲状腺结节的管理与非妊娠患者相同临床或超声怀疑恶性时建议进行FNA活检诊断和治疗中，避免使用放射性试剂妊娠晚期发现TSH低于正常时，应在分娩和哺乳停止后再进行放射性核素扫描。妊娠期患者，不推荐使用甲状腺素抑制性治疗，在碘缺乏地区的妊娠期患者应补充碘剂。若孕期甲状腺结节生长或出现临床症状，应定期随访进行超声检查，必要时可进行FNA活检。若FNA细胞学分型为不能确定，建议超声监测，并在分娩后进行手术治疗。现在学习的是第32页，共35页妊妊妊妊娠娠娠娠期期期期恶恶恶恶性性性性结结结结节节节节的的的的管管管管理理理理若在怀孕的前3个月或前6个月确诊为恶性，应在第4-6个月时进行甲状腺切除术。临床或超声证实结节囊外生长或有淋巴结转移，应在怀孕第4-6个月时进行手术治疗。若没有证据显示甲状腺癌具有侵袭性，则分娩后立即手术不会对预后产生不良影响。建议进行临床和超声监测。若在妊娠晚期确诊为恶性，无论肿瘤是否有侵袭性，手术治疗应推迟至产后立即治疗。可疑恶性或恶性结节的患者，若手术治疗推迟至分娩后，建议将TSH控制在较低的水平（如0.5-1.0mIU/L）。（BEL3,等级B）现在学习的是第33页，共35页儿童甲状腺结节的处理儿童甲状腺结节的处理儿童甲状腺结节的评估和管理与成人相似。（BEL 3,等级 B）鉴于儿童恶性甲状腺结节发病率高，建议无论冷热结节均手术治疗。（BEL 3,等级 C）现在学习的是第34页，共35页感谢大家观看现在学习的是第35页，共35页