抗菌药物临床使用实践.ppt

抗菌药物临床使用抗菌药物临床使用实践实践现在学习的是第1页，共34页背背 景景 资资 料料政府不断加大对抗菌药物的管理和干预政府不断加大对抗菌药物的管理和干预 2004 2004年卫医发年卫医发20042004285285号号抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 2005 2005年卫办医发年卫办医发20052005176176号号 建立抗菌药物临床应用监测网细菌耐药性监测网建立抗菌药物临床应用监测网细菌耐药性监测网 2008 2008年卫办医发年卫办医发200820084848号号 （20092009年废止）年废止）卫生部办公厅进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知卫生部办公厅进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 2009 2009年卫办医政发年卫办医政发200920093838号号卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 2012 2012年卫办医政发年卫办医政发201220123232号号 卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知 2012 2012年卫生部令第年卫生部令第8484号号 抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法 2013 2013年卫办医政发年卫办医政发201320133737号号 关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知现在学习的是第2页，共34页基本概念l1、抗菌药物、抗菌药物：能抑制或杀灭病原菌，用于防治细菌感染性疾病的药能抑制或杀灭病原菌，用于防治细菌感染性疾病的药物，包括抗生素和人工合成抗菌药物。物，包括抗生素和人工合成抗菌药物。l2、抗生素、抗生素：是某些微生物产生的具有抑制或杀灭其它微是某些微生物产生的具有抑制或杀灭其它微生物作用的代谢产物。生物作用的代谢产物。l3、抗微生物药物、抗微生物药物(抗感染药物）抗感染药物）：系指抑制或杀系指抑制或杀灭机体内的病原微生物（包括真菌、细菌、病毒、支原灭机体内的病原微生物（包括真菌、细菌、病毒、支原体、衣原体、立克次体等）的一类药物。体、衣原体、立克次体等）的一类药物。现在学习的是第3页，共34页抗菌药分类l第第类：繁殖期杀菌剂类：繁殖期杀菌剂：如如PG类、头孢类类、头孢类。l第第类：静止期杀菌剂类：静止期杀菌剂：如氨基糖苷类、多粘菌素类、喹诺酮类如氨基糖苷类、多粘菌素类、喹诺酮类l第第类：速效抑菌剂类：速效抑菌剂：如四环素类、林可类、大环内酯类如四环素类、林可类、大环内酯类l第第类：慢效抑菌药类：慢效抑菌药：如磺胺类如磺胺类l类类和类合用获得增强作用。和类合用获得增强作用。类和类和类合用则可能出现疗效的拮抗作用，类合用则可能出现疗效的拮抗作用，其他类合用多出现相加或无关，作用机制相同的同一类药物的合用疗效其他类合用多出现相加或无关，作用机制相同的同一类药物的合用疗效并不增强，而可能相互增加毒性。如氨基苷类间彼此相互不合用。合用并不增强，而可能相互增加毒性。如氨基苷类间彼此相互不合用。合用氯霉素、大环内酯类、林可霉素类，因作用机制相似均竞争细菌同一靶氯霉素、大环内酯类、林可霉素类，因作用机制相似均竞争细菌同一靶位，而出现拮抗作用。位，而出现拮抗作用。现在学习的是第4页，共34页抗菌药物的分级抗菌药物的分级l 非限制使用级抗菌药物非限制使用级抗菌药物l 安全有效对细菌耐药性影响较小安全有效对细菌耐药性影响较小 价格相对较低价格相对较低l 限制使用级抗菌药物限制使用级抗菌药物l 安全有效对细菌耐药性影响较大安全有效对细菌耐药性影响较大 或者价格相对较高或者价格相对较高l 特殊使用级抗菌药物特殊使用级抗菌药物l 1.1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用l 2.2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药l 3.3.疗效、安全性方面的临床资料较少疗效、安全性方面的临床资料较少l 4.4.价格昂贵价格昂贵 l 抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法第六条（卫生部令第第六条（卫生部令第8484号）号）现在学习的是第5页，共34页抗菌药物的使用权限抗菌药物的使用权限非限制使用级抗菌药物非限制使用级抗菌药物 初级专初级专业技术职务任职资格的医师业技术职务任职资格的医师 限制使用级抗菌药物限制使用级抗菌药物 中级以上专业技术职务任职资格的医师中级以上专业技术职务任职资格的医师 特殊使用级抗菌药物特殊使用级抗菌药物 高级专业技术职务任职资格的医师高级专业技术职务任职资格的医师经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后现在学习的是第6页，共34页抗菌药物分类（药理作用抗菌药物分类（药理作用)现在学习的是第7页，共34页抗菌药物分类抗菌药物分类(PD/PK)现在学习的是第8页，共34页湖北省基本药物品种l青霉素类青霉素类:1青霉素青霉素,2苯唑西林苯唑西林,3氨苄西林氨苄西林,4哌拉西林哌拉西林,5阿莫西林阿莫西林,6阿莫西阿莫西林克拉维酸钾林克拉维酸钾,7苄星青霉素苄星青霉素(鄂鄂).l头孢菌素类头孢菌素类:1头孢唑林头孢唑林,2头孢氨苄头孢氨苄,3头孢呋辛钠头孢呋辛钠,4头孢曲松钠头孢曲松钠,5头孢羟头孢羟氨苄氨苄(鄂鄂),6头孢克洛头孢克洛(鄂鄂),7头孢克肟头孢克肟(鄂鄂),8头孢甲肟头孢甲肟(鄂鄂),9头孢噻肟头孢噻肟(鄂鄂),10头孢拉定头孢拉定(鄂鄂),11头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦(鄂鄂).l氨基糖苷类氨基糖苷类:1阿米卡星阿米卡星,2庆大霉素庆大霉素,3奈替米星奈替米星(鄂鄂).l大环内酯类大环内酯类:1红霉素红霉素,2阿奇霉素阿奇霉素,3罗红霉素罗红霉素,4琥乙红霉素琥乙红霉素,5乙酰螺旋霉素乙酰螺旋霉素.现在学习的是第9页，共34页湖北省基本药物品种l其他抗生素其他抗生素:1克林霉素克林霉素,2磷霉素磷霉素.3林可霉素林可霉素(鄂鄂).l磺胺类磺胺类:1复方磺胺甲恶唑复方磺胺甲恶唑,2磺胺嘧啶银磺胺嘧啶银(鄂鄂).l喹诺酮类喹诺酮类:1诺氟沙星诺氟沙星,2环丙沙星环丙沙星,3左氧氟沙星左氧氟沙星.l硝基呋南类硝基呋南类:1呋南妥因呋南妥因,2呋南唑酮呋南唑酮(鄂鄂).l抗结核病药抗结核病药:1异烟肼异烟肼,2利福平利福平,3吡嗪酰胺吡嗪酰胺,4乙胺丁醇乙胺丁醇,5链链霉素霉素,6对氨基水杨酸钠对氨基水杨酸钠.l硝基咪唑类硝基咪唑类:1甲硝唑甲硝唑,2替硝唑替硝唑(鄂鄂).l抗真菌药抗真菌药:1氟康唑氟康唑,2克霉唑克霉唑(鄂鄂).现在学习的是第10页，共34页抗菌药物的常见ADRl毒性反应毒性反应:1,肝脏损害肝脏损害:包括肝细胞损害包括肝细胞损害(大环内酯类大环内酯类,四环素类四环素类,大剂量大剂量B-内酰胺类内酰胺类)和胆汁淤滞和胆汁淤滞(林可霉素类林可霉素类,磺胺类磺胺类),抗结核病药抗结核病药,抗真菌药抗真菌药(唑类唑类,两两性性B)也有明显肝脏毒性也有明显肝脏毒性.2,肾脏损害肾脏损害:主要由以原形或代谢物经肾脏排泄的主要由以原形或代谢物经肾脏排泄的抗菌药物引起抗菌药物引起.如两性如两性B,第一代头孢菌素类第一代头孢菌素类,氨基糖苷类氨基糖苷类,喹诺酮类喹诺酮类,磺胺类磺胺类.3,心脏毒性心脏毒性:如两性如两性B,喹诺酮类喹诺酮类,大环内酯类大环内酯类,林可霉素类林可霉素类.现在学习的是第11页，共34页抗菌药物的常见ADRl4,神经系统损害神经系统损害:主要表现在中枢神经系统主要表现在中枢神经系统,听力听力,视力视力,周围神经系统病周围神经系统病变以及神经肌肉传导阻滞作用等变以及神经肌肉传导阻滞作用等.如氨基糖苷类如氨基糖苷类,林可霉素类林可霉素类,喹诺酮类喹诺酮类,大剂量大剂量B-内酰胺类及硝基咪唑类内酰胺类及硝基咪唑类.5,血液系统损害血液系统损害:氯霉素氯霉素,头孢菌素头孢菌素(以以头孢哌酮为代表的第三代头孢哌酮为代表的第三代).,6,消化道反应消化道反应:几乎所有抗菌药物几乎所有抗菌药物(恶心恶心,呕吐呕吐,腹胀腹胀,便秘等便秘等).特别是大环内酯类特别是大环内酯类,四环素类四环素类,喹诺酮类喹诺酮类,第三代头孢菌素第三代头孢菌素,林可林可霉素类霉素类,抗真菌药抗真菌药.7,双硫仑样反应双硫仑样反应:又称戒酒硫样反应又称戒酒硫样反应.头孢菌素头孢菌素(第三代第三代),硝基咪唑类硝基咪唑类,呋南唑酮呋南唑酮,氯霉素等氯霉素等.现在学习的是第12页，共34页抗菌药物的常见ADR变态反应变态反应:抗菌药物变态反应是由抗原与相应抗体相互作抗菌药物变态反应是由抗原与相应抗体相互作用而引起用而引起,是除毒性反应外最常见的是除毒性反应外最常见的ADR.型变态反应型变态反应(速发速发型型),青霉素类青霉素类,氨基糖苷类氨基糖苷类,头孢菌素类头孢菌素类.型变态反应型变态反应(细胞细胞毒型毒型),临床表现有溶血性贫血临床表现有溶血性贫血,白细胞减少和血小板减少等白细胞减少和血小板减少等.氯氯霉素霉素,青霉素类与某些头孢菌素类青霉素类与某些头孢菌素类.型变态反应型变态反应(免疫复合物免疫复合物型型),即抗原抗体复合物即抗原抗体复合物,易沉积在毛细血管壁上易沉积在毛细血管壁上,并激活补体并激活补体系统系统,生成血管活性物质生成血管活性物质,导致局部充血与水肿导致局部充血与水肿,血清病样反血清病样反应属于该型应属于该型.型变态反应型变态反应(迟发型迟发型,细胞介导型细胞介导型),常见于经常常见于经常接触抗菌药物如青霉素接触抗菌药物如青霉素,链霉素等患者发生的接触性皮炎链霉素等患者发生的接触性皮炎.现在学习的是第13页，共34页抗菌药物的常见ADRl附加损害附加损害:由抗菌药物治疗引起的细菌生态学损害及不良反应称由抗菌药物治疗引起的细菌生态学损害及不良反应称为附加损害为附加损害,包括包括:筛选出耐药菌株筛选出耐药菌株;筛选出筛选出MDR菌株菌株;筛选出致病性筛选出致病性增加的菌株增加的菌株;附加损害除了对细菌耐药性的影响以外附加损害除了对细菌耐药性的影响以外,还包括对患者还包括对患者个体的影响个体的影响,即二重感染即二重感染(菌群交替症菌群交替症,易发生于口腔易发生于口腔,呼吸道呼吸道,肠道肠道,生殖系统等生殖系统等)与伪膜性肠炎与伪膜性肠炎(艰难性梭菌外毒素所致艰难性梭菌外毒素所致)现在学习的是第14页，共34页ADR的影响因素l药品的因素药品的因素 l机体的因素机体的因素l药物相互作用药物相互作用l给药因素给药因素l饮酒、吸烟与食物的影响饮酒、吸烟与食物的影响.现在学习的是第15页，共34页皮试l青霉素类青霉素类:同类或与头孢菌素类有交差过敏性同类或与头孢菌素类有交差过敏性.(成人成人7日日,小儿小儿3日以内日以内,过敏者过敏者10年以外年以外).l头孢菌素类头孢菌素类:青霉素过敏的病人慎用青霉素过敏的病人慎用;青霉素过青霉素过敏休克的病人禁用敏休克的病人禁用.l试液浓度试液浓度:300ug/ml现在学习的是第16页，共34页抗菌药物的不合理应用无指征的预防用药无指征的预防用药-无指征的治疗用药无指征的治疗用药-抗菌药物品种、剂量的选择错误抗菌药物品种、剂量的选择错误-给药途径、给药次数及疗程不合理给药途径、给药次数及疗程不合理-忽视药物不良反应及药物相互作用忽视药物不良反应及药物相互作用不合理应用的后果：细菌耐药增加不合理应用的后果：细菌耐药增加现在学习的是第17页，共34页选用抗生素四原则和合理使用四原则l l要有最大的疗效要有最大的疗效l l最小的毒副作用最小的毒副作用l l最小的诱导耐药最小的诱导耐药l l最小的耐药转移最小的耐药转移l l合理用药合理用药4原则原则l l安全、有效、适当、经济安全、有效、适当、经济现在学习的是第18页，共34页抗菌药物抗菌作用靶位与机制PBPs青霉素结合蛋白青霉素结合蛋白DNA旋转酶旋转酶拓扑异构酶拓扑异构酶IV 核糖体亚单位核糖体亚单位30s 50s 60s 70s起始复合物肽聚糖层肽聚糖层细菌细胞壁细菌细胞壁细菌细胞膜细菌细胞膜DNA延长因子延长因子G延伸循环四氢叶酸四氢叶酸二氢叶酸二氢叶酸对氨基苯甲酸对氨基苯甲酸青霉素类青霉素类青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类单环单环单环单环内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类碳青霉碳青霉碳青霉碳青霉烯烯类类类类红霉素红霉素红霉素红霉素阿奇霉素阿奇霉素阿奇霉素阿奇霉素酮内酯酮内酯酮内酯酮内酯克林霉素克林霉素克林霉素克林霉素晚霉素晚霉素晚霉素晚霉素氨基糖苷类氨基糖苷类甲氧苄定甲氧苄定甲氧苄定甲氧苄定 磺胺类磺胺类磺胺类磺胺类氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类吡啶酮类吡啶酮类吡啶酮类吡啶酮类糖肽类糖肽类telavacin万古霉素、替考拉宁万古霉素、替考拉宁磷霉素磷霉素利奈唑胺利奈唑胺-斯沃斯沃恶唑烷酮恶唑烷酮linezolid酯肽酯肽datomycin链阳链阳synercid夫西地酸夫西地酸夫西地酸夫西地酸(立思丁立思丁立思丁立思丁)合成酶合成酶合成酶合成酶还原还原还原还原 酶酶酶酶叶酸代谢叶酸代谢叶酸代谢叶酸代谢耐药酶耐药酶克纳维酸克纳维酸克纳维酸克纳维酸舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦四环素四环素四环素四环素多西环素多西环素多西环素多西环素强力霉素强力霉素强力霉素强力霉素mRNAfMet-tRNA缺缺1 1个作用于个作用于60s60s的抗生素？的抗生素？现在学习的是第19页，共34页PK/PD药动学/药效学的关系现在学习的是第20页，共34页PK/PD药动学/药效学的关系PK/PD parameters（g/m L）Cmax MICTime aboveTime above MIC MIC Cmax/MICCmax/MICAUC/MICAUC/MIC血药峰浓度最小抑菌浓度血药峰浓度最小抑菌浓度血药峰浓度最小抑菌浓度血药峰浓度最小抑菌浓度88时间依赖型时间依赖型时间依赖型时间依赖型-内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类大环内酯类大环内酯类大环内酯类大环内酯类克林霉素克林霉素克林霉素克林霉素糖肽类糖肽类糖肽类糖肽类T TMICMICAUCAUCMICMICT1/2T1/2、PAEPAE浓度依赖型浓度依赖型浓度依赖型浓度依赖型氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氟奎氟奎氟奎氟奎诺酮类诺酮类诺酮类诺酮类酮内酯类酮内酯类酮内酯类酮内酯类PKPKPDPDClin Infect Dis 2001 Sep 15;33 Suppl 3:S233-7曲线下面积曲线下面积曲线下面积曲线下面积 最小抑菌浓度最小抑菌浓度最小抑菌浓度最小抑菌浓度7575AUCBC血中浓度血中浓度T1/2PAESub-MIC 现在学习的是第21页，共34页PK/PD药动学/药效学的关系 血药浓度高于MIC必须维持4050的时间，这是抗生素与细菌的接触时间，也是时间依赖性抗生素杀菌活性的主要药效动力学参数，是最好的疗效预测参数也叫持效时间8 7 6 5 4 3 2 1 0第一次注射第一次注射第一次注射第一次注射第二次注射第二次注射第二次注射第二次注射MICMPCTMICTMIC 值值值值 40405050时时时时现在学习的是第22页，共34页PK/PD药动学/药效学的关系l 时间（时间（h）MIC0.3MIC0.1MIC2 4 6浓度（浓度（ug/mlug/ml）“抗生素后效应抗生素后效应抗生素后效应抗生素后效应”（Post Antibiotic Effect,PAEPost Antibiotic Effect,PAEPost Antibiotic Effect,PAEPost Antibiotic Effect,PAE）：）：）：）：细菌抗生素细菌抗生素细菌抗生素细菌抗生素MICMICMICMIC（接触）（接触）（接触）（接触）细菌被抑制细菌被抑制细菌被抑制细菌被抑制细菌撤出抗生素（脱离接触）细菌撤出抗生素（脱离接触）细菌撤出抗生素（脱离接触）细菌撤出抗生素（脱离接触）细菌仍然被抑制一段时间细菌仍然被抑制一段时间细菌仍然被抑制一段时间细菌仍然被抑制一段时间它是评价新抗生素它是评价新抗生素它是评价新抗生素它是评价新抗生素的重要参数和设计的重要参数和设计的重要参数和设计的重要参数和设计给药方案给药方案给药方案给药方案的参考依据，的参考依据，的参考依据，的参考依据，MICMIC值的时间值的时间值的时间值的时间PAEPAE的持续时间的持续时间的持续时间的持续时间延长的给药间隔时间延长的给药间隔时间延长的给药间隔时间延长的给药间隔时间为什么还会被抑制一段时间？为什么还会被抑制一段时间？现在学习的是第23页，共34页抗菌药物预防性应用l一、内科及儿科预防用药一、内科及儿科预防用药l1.用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。l2.预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。达到目的。l3.患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者缓解者(如免疫缺陷者如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。首先给予经验治疗。l4.通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。腺皮质激素等患者。现在学习的是第24页，共34页抗菌药物预防性应用l二、外科手术预防用药二、外科手术预防用药l（一）外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁（一）外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。l（二）外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可（二）外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。能，决定是否预防用抗菌药物。现在学习的是第25页，共34页抗菌药物预防性应用l1.清洁手术清洁手术(类类)：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间）手术范围大、时间长、污染机会增加；（长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群）高龄或免疫缺陷者等高危人群。l2.清洁清洁-污染手术污染手术(类类)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。l3.污染手术污染手术(类类)：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。现在学习的是第26页，共34页抗菌药物预防性应用l术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。l4.外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：抗菌药物的选择视预防目的而定。外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。现在学习的是第27页，共34页抗菌药物预防性应用l外伤后预防性应用抗生素外伤后预防性应用抗生素 适应证：某些咬伤、伤口污染、挤压伤、伤口清洁延适应证：某些咬伤、伤口污染、挤压伤、伤口清洁延迟（大于迟（大于6小时）、易患心内膜炎者、足外伤、免疫抑制者伤口长度大于小时）、易患心内膜炎者、足外伤、免疫抑制者伤口长度大于5cm及开放性骨折及开放性骨折 对枪弹伤伤口并不建议预防性使用抗生素对枪弹伤伤口并不建议预防性使用抗生素 有适应证时抗生素有适应证时抗生素除了覆盖各类伤口特异性病原菌外，还应覆盖链球菌除了覆盖各类伤口特异性病原菌外，还应覆盖链球菌 高危伤口（如手部伤高危伤口（如手部伤口、免疫抑制患者伤口、猫咬伤、血供减少部位咬伤）受伤口、免疫抑制患者伤口、猫咬伤、血供减少部位咬伤）受伤3小时内静脉给小时内静脉给予抗生素预防感染效果最佳予抗生素预防感染效果最佳 抗生素用于防止而不是治疗感染，故用药时间抗生素用于防止而不是治疗感染，故用药时间可缩短，但确切疗程无章可循。建议如伤口无炎症用药可缩短，但确切疗程无章可循。建议如伤口无炎症用药3天，炎症伤口清天，炎症伤口清创后创后3天，如复查时发现有感染，治疗应延长天，如复查时发现有感染，治疗应延长 伤口感染治疗伤口感染治疗 表现：红、肿、热、表现：红、肿、热、痛痛+脓液形成脓液形成 致病菌：金葡菌和链球菌为主，致病菌：金葡菌和链球菌为主，现常用：现常用：代头孢代头孢/耐青霉耐青霉素酶青霉素；素酶青霉素；现在学习的是第28页，共34页抗菌药物预防性应用l给药方法给药方法：接受清洁手术者，在术前：接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，使手小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过手术时间超过3小时，或失血量大小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第，可手术中给予第2剂。保证抗菌药剂。保证抗菌药物的有效覆盖时间。物的有效覆盖时间。现在学习的是第29页，共34页抗菌药物使用常见方法抗菌药物使用常见方法l时间依赖性抗菌药物使用时间依赖性抗菌药物使用.l浓度依赖性抗菌药物使用浓度依赖性抗菌药物使用.l转换治疗转换治疗:从药理学上分从药理学上分1降级治疗降级治疗(B-内酰胺类静脉内酰胺类静脉-口服口服)2序贯治疗序贯治疗(血血清浓度基本不变如喹诺酮类清浓度基本不变如喹诺酮类).现在学习的是第30页，共34页抗菌药物使用常见方法l降阶梯治疗降阶梯治疗(流线型治疗流线型治疗):广谱广谱(48-72H)-窄谱窄谱(药敏结果药敏结果),为改善预为改善预后后,采用广谱联合治疗与为避免耐药而尽可能缩短广谱菌药物使用时间采用广谱联合治疗与为避免耐药而尽可能缩短广谱菌药物使用时间二者之间目前所找到的一个平衡点或妥协方案二者之间目前所找到的一个平衡点或妥协方案.经验治疗经验治疗-靶向治疗靶向治疗.l短程治疗短程治疗:短程治疗的必要条件是宿主免疫机制键全短程治疗的必要条件是宿主免疫机制键全,单一敏感菌感染单一敏感菌感染,不存在影响不存在影响抗菌药物作用的局部组织因素抗菌药物作用的局部组织因素(如过低如过低PH,脓肿形成或包裹脓肿形成或包裹)以及选择快速起效和以及选择快速起效和穿透强的杀菌剂穿透强的杀菌剂现在学习的是第31页，共34页抗菌药物管理ll医院抗菌药物管理工作组医院抗菌药物管理工作组.l抗菌药物管理的技术支持体系抗菌药物管理的技术支持体系.如细菌耐药监测如细菌耐药监测,抗菌药物临床应用监测抗菌药物临床应用监测,抗抗菌药物临床应用管理信息系统菌药物临床应用管理信息系统.l.现在学习的是第32页，共34页抗抗菌药物临床应用管理监控指标菌药物临床应用管理监控指标 综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%20%急诊患者抗菌药物处方比例不超过急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%40%抗菌药物使用强度力争控制在每百人天抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs40DDDs以下以下 I I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%30%开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息 建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施 接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于40%40%接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%80%现在学习的是第33页，共34页结束语l细菌耐药致使抗菌药物合理使用成为日益严重的问题细菌耐药致使抗菌药物合理使用成为日益严重的问题,临床治疗变的越来越困临床治疗变的越来越困难难.加强临床研究和教育培训突显重要加强临床研究和教育培训突显重要.了解抗菌药物了解抗菌药物了解抗菌药物了解抗菌药物,用好抗菌药物用好抗菌药物用好抗菌药物用好抗菌药物,是是是是临床抗菌药物品种选择临床抗菌药物品种选择,使用方法使用方法(途径途径),剂量剂量,疗程的理论基础疗程的理论基础.现在学习的是第34页，共34页