抗菌药物的合理应用精选PPT.ppt

关于抗菌药物的合理应用第1页，讲稿共59张，创作于星期一抗菌药物的作用抗菌药物的作用 抗菌药物是临床上控制感染的必备药抗菌药物是临床上控制感染的必备药物，涉及临床各个学科。随着时代的变物，涉及临床各个学科。随着时代的变迁，宿主、细菌、抗菌药物都随之发生迁，宿主、细菌、抗菌药物都随之发生着不断的变化，这就给我们临床应用抗着不断的变化，这就给我们临床应用抗菌药物治疗疾病带来了很多新的问题菌药物治疗疾病带来了很多新的问题 第2页，讲稿共59张，创作于星期一从感染部位彻底清除细菌从感染部位彻底清除细菌减少病人个体携带耐药菌数减少病人个体携带耐药菌数治愈病人治愈病人减少对耐药菌的选择性减少对耐药菌的选择性减少耐药菌的传播减少耐药菌的传播抗菌药物的作用抗菌药物的作用第3页，讲稿共59张，创作于星期一 细菌学治愈细菌学治愈:97%临床治愈临床治愈 症状与体症迅速消退症状与体症迅速消退 防止耐药菌的传播防止耐药菌的传播细菌学清除细菌学清除规范的给药方式意味着规范的给药方式意味着足够的抗菌药物治疗足够的抗菌药物治疗规范的给药方式规范的给药方式敏感菌敏感菌 耐药菌耐药菌Dagan et al.Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782TMIC40-50%第4页，讲稿共59张，创作于星期一合理使用抗菌药物的概念合理使用抗菌药物的概念 合理使用抗菌药物的临床药理概念为合理使用抗菌药物的临床药理概念为 安全有效安全有效地使用抗菌药物，即在安全的前提地使用抗菌药物，即在安全的前提 下确保有效，是合理使用抗菌药物的下确保有效，是合理使用抗菌药物的基本原则基本原则 首先要掌握抗菌物的抗菌谱首先要掌握抗菌物的抗菌谱 根据致病菌的敏感度选择抗菌药根据致病菌的敏感度选择抗菌药 根据感染疾患的规律及其程度选择抗菌药根据感染疾患的规律及其程度选择抗菌药 根据抗菌药物的药动学特点选择抗菌药根据抗菌药物的药动学特点选择抗菌药 严格掌握适应症、禁忌症严格掌握适应症、禁忌症 、药物副作用、药物副作用第5页，讲稿共59张，创作于星期一临床疗效安全性安全性抗菌作用抗菌作用抗菌抗菌药物药物病原体病原体患者患者感染耐药性耐药性抵抗感染力合理应用抗菌药物的基础理论合理应用抗菌药物的基础理论抗菌药物三角理论抗菌药物三角理论杨帆。中国急救医学。2011年第8期第673页-676页。第6页，讲稿共59张，创作于星期一抗菌药物使用理想目标抗菌药物使用理想目标1.有效控制感染，达到最佳疗效；有效控制感染，达到最佳疗效；2.有效预防和减少抗菌药的毒副作用；有效预防和减少抗菌药的毒副作用；3.剂量和疗程合理，防止产生耐药菌株；剂量和疗程合理，防止产生耐药菌株；4.避免导致病人体内正常菌群失调；避免导致病人体内正常菌群失调；第7页，讲稿共59张，创作于星期一目前临床使用抗菌药物的现状目前临床使用抗菌药物的现状第8页，讲稿共59张，创作于星期一我国抗菌药物应用现状医院住我国抗菌药物应用现状医院住院病人抗菌药应用情况院病人抗菌药应用情况85家医院抗菌药物使用率调查家医院抗菌药物使用率调查中华医院感染管理专业委员会调查中华医院感染管理专业委员会调查使用率使用率%二联二联%三联三联%按药敏按药敏%79 31 10 14(6780)(2150)(521)(435)美国使用率美国使用率20%，WHO调查为调查为30%第9页，讲稿共59张，创作于星期一我国抗菌药物应用现状我国抗菌药物应用现状 三级医院住院病人三级医院住院病人70%二级医院住院病人二级医院住院病人80%一级医院住院病人一级医院住院病人90%国家卫计委要求三级医院抗菌药物国家卫计委要求三级医院抗菌药物 使用率要低于使用率要低于50%，细菌培养阳性率高于细菌培养阳性率高于50%据中华医学会医院感染管理学会年全国医院感染学术研讨会据中华医学会医院感染管理学会年全国医院感染学术研讨会第10页，讲稿共59张，创作于星期一抗菌药物滥用的现抗菌药物滥用的现状状v 各种药店可以随意购买抗菌药物各种药店可以随意购买抗菌药物v 饲料中加用抗菌药物很常见饲料中加用抗菌药物很常见v 医疗处方中抗菌药物最常见医疗处方中抗菌药物最常见v 家庭中常备抗菌药物家庭中常备抗菌药物v 感冒发烧常用抗菌药物感冒发烧常用抗菌药物第11页，讲稿共59张，创作于星期一临床上抗菌药物不合理应用情况临床上抗菌药物不合理应用情况 非细菌感染应用抗菌药物非细菌感染应用抗菌药物 选用了无效或不恰当的抗菌药物选用了无效或不恰当的抗菌药物 抗抗菌药物菌药物剂量不当剂量不当-不足或过量不足或过量 抗抗菌药物菌药物合用药不当合用药不当-不合理的联合用药不合理的联合用药 抗抗菌药物菌药物给药方法不当给药方法不当-疗程太长和频繁换药疗程太长和频繁换药 手术前后预防应用手术前后预防应用抗抗菌药物时间太长菌药物时间太长第12页，讲稿共59张，创作于星期一v 临床医生对抗菌药的基本知识掌握不够临床医生对抗菌药的基本知识掌握不够v 临床临床医生医生不重视病原学检查不重视病原学检查v 设备及技术条件限制，细菌送检率和药敏试验率太低设备及技术条件限制，细菌送检率和药敏试验率太低v 不重视合理用药不重视合理用药v 病人对细菌耐药和抗菌药应用缺乏常识（滥用）病人对细菌耐药和抗菌药应用缺乏常识（滥用）v 病人常在无指征的情况下要求应用抗菌药病人常在无指征的情况下要求应用抗菌药v 生产厂家及广告的负面影响生产厂家及广告的负面影响v 经济利益驱使经济利益驱使不合理应用抗菌药物的不合理应用抗菌药物的原因原因第13页，讲稿共59张，创作于星期一v 延误了有效治疗延误了有效治疗v 耐药菌增加、播散，或造成耐药菌增加、播散，或造成二重感染二重感染v 增加医疗费用增加医疗费用v 破坏机体正常菌群破坏机体正常菌群-菌群失调菌群失调 v 药物的毒性反应、附加损害增加药物的毒性反应、附加损害增加v 感染性疾病的发病率及死亡率增加感染性疾病的发病率及死亡率增加抗菌药物不合理应用的后抗菌药物不合理应用的后果果第14页，讲稿共59张，创作于星期一 临床不规范的给药将导致临床不规范的给药将导致 药物浓度长时间低于细菌药物浓度长时间低于细菌MIC值值细菌不能彻底清除细菌不能彻底清除细菌不能彻底清除细菌不能彻底清除1 1可能有助于耐药细菌的产生可能有助于耐药细菌的产生可能有助于耐药细菌的产生可能有助于耐药细菌的产生2 21.Craig WA et al,Pediatr Infect J.1996;15;2562.Craig WA Respir Med,95 Suppl A:S12-19;discussion S26-27 2001第15页，讲稿共59张，创作于星期一细菌学治疗失败：细菌学治疗失败：临床治愈下降临床治愈下降症状与体症消退缓慢症状与体症消退缓慢增加治疗失败的危险性增加治疗失败的危险性增加并发症的危险增加并发症的危险耐药菌的产生耐药菌的产生耐药菌的传播耐药菌的传播敏感菌敏感菌耐药菌耐药菌不规范的给药意味着不规范的给药意味着不足量抗菌药治疗不足量抗菌药治疗耐药菌持续存在并繁殖耐药菌持续存在并繁殖临床不规范的给药将导致临床不规范的给药将导致Dagan et al.Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782TMIC30-40%临床显效不等于细菌学治愈临床显效不等于细菌学治愈临床显效不等于细菌学治愈临床显效不等于细菌学治愈第16页，讲稿共59张，创作于星期一不规范的给药给临床带来的危害不规范的给药给临床带来的危害病人治疗失败的可能性明显增加病人治疗失败的可能性明显增加病人病情的延误、并发症所带来精神和肉体的痛苦。病人病情的延误、并发症所带来精神和肉体的痛苦。病人病情的延误以及并发症所带来经济上的损失。病人病情的延误以及并发症所带来经济上的损失。整体病房对于此耐药菌株的抗菌药敏感率下降，临床治疗整体病房对于此耐药菌株的抗菌药敏感率下降，临床治疗的有效率下降、增加院内感染的几率的有效率下降、增加院内感染的几率实施医师法及实施医师法及“新条例新条例”后，不规范用药易所造成的医后，不规范用药易所造成的医疗纠纷。疗纠纷。为了保护病人利益，医生切身利益，避免医疗纠纷为了保护病人利益，医生切身利益，避免医疗纠纷为了保护病人利益，医生切身利益，避免医疗纠纷为了保护病人利益，医生切身利益，避免医疗纠纷必须严格按照各产品说明书处方，并督促护士严格执行医嘱必须严格按照各产品说明书处方，并督促护士严格执行医嘱必须严格按照各产品说明书处方，并督促护士严格执行医嘱必须严格按照各产品说明书处方，并督促护士严格执行医嘱第17页，讲稿共59张，创作于星期一如何合理应用抗菌药物如何合理应用抗菌药物第18页，讲稿共59张，创作于星期一合理使用抗菌药物理论要求合理使用抗菌药物理论要求 v合合 理理：绝对适应证；细菌对药物敏感；剂量、：绝对适应证；细菌对药物敏感；剂量、给药方法正确；无配伍禁忌，疗程给药方法正确；无配伍禁忌，疗程3 37 7天；预防用药为天；预防用药为术前术前2h2h，术后，术后33天天v基本合理基本合理：相对适应证；细菌对药物敏感或中度敏感；：相对适应证；细菌对药物敏感或中度敏感；剂量、给药方法正确，无配伍禁忌，疗程剂量、给药方法正确，无配伍禁忌，疗程2 21010天；预天；预防用药为手术当天或术后防用药为手术当天或术后7 7天天v不不 合合 理理：无适应证；细菌对药物不敏感；剂量、给药：无适应证；细菌对药物不敏感；剂量、给药方法不妥，有不合理配伍；疗程方法不妥，有不合理配伍；疗程11010天；预防用天；预防用药为术前药为术前11天、或术后天、或术后88天天第19页，讲稿共59张，创作于星期一合理使用抗菌药物理论要求合理使用抗菌药物理论要求 抗菌药抗菌药“经得起时间的考验经得起时间的考验”有足够的时间广泛了解药物的疗效、副作用有足够的时间广泛了解药物的疗效、副作用 对患者而言，价格相对便宜对患者而言，价格相对便宜 没有一个患者愿意一天用没有一个患者愿意一天用没有一个患者愿意一天用没有一个患者愿意一天用3 3次药以上；次药以上；次药以上；次药以上；没有一个患者愿意进行没有一个患者愿意进行没有一个患者愿意进行没有一个患者愿意进行5 5天以上的连续治疗；天以上的连续治疗；天以上的连续治疗；天以上的连续治疗；没有一个患者愿意用使他们感到病情加重的药物；没有一个患者愿意用使他们感到病情加重的药物；没有一个患者愿意用使他们感到病情加重的药物；没有一个患者愿意用使他们感到病情加重的药物；没有一个患者愿意为一昂贵的处方付钱。没有一个患者愿意为一昂贵的处方付钱。没有一个患者愿意为一昂贵的处方付钱。没有一个患者愿意为一昂贵的处方付钱。第20页，讲稿共59张，创作于星期一抗菌治疗中必须坚持几项原则抗菌治疗中必须坚持几项原则v首先要确认患者是否是感染性疾病首先要确认患者是否是感染性疾病v应用抗菌药的时机、种类、剂量、疗程、价格应用抗菌药的时机、种类、剂量、疗程、价格v如何观察抗菌药的效果、何时换药、何时停药如何观察抗菌药的效果、何时换药、何时停药v密切观察抗菌药的毒副作用及菌群失调问题密切观察抗菌药的毒副作用及菌群失调问题v几种特殊状况的患者抗菌药如何使用几种特殊状况的患者抗菌药如何使用 （如肝、肾功不全者，老年人（如肝、肾功不全者，老年人）第21页，讲稿共59张，创作于星期一经验性应用抗菌药物时应考虑经验性应用抗菌药物时应考虑v选择的抗菌药应覆盖常见病原菌选择的抗菌药应覆盖常见病原菌不同部位的常见病原差别不同部位的常见病原差别不同地区与不同年代的耐药性变迁不同地区与不同年代的耐药性变迁v患者具体情况（年龄、既往史、经济能力）患者具体情况（年龄、既往史、经济能力）v价格低价格低,安全性高安全性高v良好大的药代动力学特性良好大的药代动力学特性v青霉素和头孢菌素过敏病人的替代方案青霉素和头孢菌素过敏病人的替代方案第22页，讲稿共59张，创作于星期一经验性应用抗菌药物时应考虑经验性应用抗菌药物时应考虑 在门诊对一般病人无需病原学检查在门诊对一般病人无需病原学检查 在某些重病患者在某些重病患者在某些重病患者在某些重病患者早期经验性治疗早期经验性治疗早期经验性治疗早期经验性治疗是急诊是急诊 抢救重要组成部分，往往需要抢救重要组成部分，往往需要先治疗再诊断先治疗再诊断先治疗再诊断先治疗再诊断 一般在抗菌治疗前先做血液、痰液、分泌物或其一般在抗菌治疗前先做血液、痰液、分泌物或其一般在抗菌治疗前先做血液、痰液、分泌物或其一般在抗菌治疗前先做血液、痰液、分泌物或其他体液进行细菌培养，理论上应他体液进行细菌培养，理论上应他体液进行细菌培养，理论上应他体液进行细菌培养，理论上应4 4小时内开始抗菌治小时内开始抗菌治小时内开始抗菌治小时内开始抗菌治疗疗疗疗 第23页，讲稿共59张，创作于星期一发热患者肯定存在感染，应使用抗菌药发热患者肯定存在感染，应使用抗菌药血象升高患者肯定存在感染，应使用抗菌药血象升高患者肯定存在感染，应使用抗菌药只要有炎症，就应使用抗菌药（只要有炎症，就应使用抗菌药（炎症炎症感染感染）某些免疫力低下患者容易感染，应使用抗菌药某些免疫力低下患者容易感染，应使用抗菌药使用激素患者，应使用抗菌药使用激素患者，应使用抗菌药抗菌药物应用过程中的某些误抗菌药物应用过程中的某些误区区第24页，讲稿共59张，创作于星期一抗菌药物临床应用注意事项抗菌药物临床应用注意事项1 1老年人的生理特点及用药注意点老年人的生理特点及用药注意点2 2妊娠期患者抗菌药物的选用妊娠期患者抗菌药物的选用3 3哺乳期妇女抗菌药物的应用哺乳期妇女抗菌药物的应用4 4新生儿的生理特点及用药注意点新生儿的生理特点及用药注意点5 5肝功能减退时抗菌药物的应用肝功能减退时抗菌药物的应用6 6肾功能减退时抗菌药物的应用肾功能减退时抗菌药物的应用第25页，讲稿共59张，创作于星期一常用抗菌药物常用抗菌药物第26页，讲稿共59张，创作于星期一抗菌药物分类抗菌药物分类I I 繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂(-内酰胺类内酰胺类)II II 静止期杀菌剂静止期杀菌剂(氨基糖苷类氨基糖苷类)IIIIII快效抑菌剂快效抑菌剂(新新FQ,FQ,大环内酯类大环内酯类)IV IV 慢效杀菌剂慢效杀菌剂(磺胺类磺胺类)I+II-I+II-协同；协同；I+III-I+III-减效减效 ；I+IV-I+IV-无影响或累加无影响或累加 II+III-II+III-累加或协同；累加或协同；III+IV-III+IV-累加作用累加作用第27页，讲稿共59张，创作于星期一 抗菌药物分类抗菌药物分类qq时间依赖型抗时间依赖型抗时间依赖型抗时间依赖型抗菌药菌药qq浓度依赖型抗浓度依赖型抗菌药菌药第28页，讲稿共59张，创作于星期一 抗菌药物的分类抗菌药物的分类 时间依赖杀菌作用的特点时间依赖杀菌作用的特点l l无或略有持续后效应无或略有持续后效应无或略有持续后效应无或略有持续后效应l l-内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类 (青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类)，克林霉素和大环脂类，克林霉素和大环脂类，克林霉素和大环脂类，克林霉素和大环脂类(红、阿奇红、阿奇红、阿奇红、阿奇)、四环素类、万古霉素、四环素类、万古霉素、四环素类、万古霉素、四环素类、万古霉素l l在在在在MIC4-5MIC4-5MIC4-5MIC4-5倍时杀菌率即处于饱和倍时杀菌率即处于饱和倍时杀菌率即处于饱和倍时杀菌率即处于饱和,l l杀菌作用主要依赖于接触时间杀菌作用主要依赖于接触时间杀菌作用主要依赖于接触时间杀菌作用主要依赖于接触时间l l血药浓度超过血药浓度超过血药浓度超过血药浓度超过MICMICMICMIC时间（时间（时间（时间（TMIC)TMIC)TMIC)TMIC)是主要参数是主要参数是主要参数是主要参数 TMIC 30-40%TMIC 30-40%TMIC 30-40%TMIC 30-40%起效起效起效起效 TMIC TMIC TMIC TMIC 40-5040-5040-5040-50%保证有效细菌清除保证有效细菌清除保证有效细菌清除保证有效细菌清除第29页，讲稿共59张，创作于星期一 抗菌药物的分类抗菌药物的分类 浓度依赖杀菌作用药物的特点浓度依赖杀菌作用药物的特点l l有持续后效应有持续后效应有持续后效应有持续后效应l l氨基糖苷类、氨基糖苷类、氨基糖苷类、氨基糖苷类、喹诺酮类、硝唑类喹诺酮类、硝唑类喹诺酮类、硝唑类喹诺酮类、硝唑类l l投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大围也越大围也越大围也越大,最佳杀菌效果是在最佳杀菌效果是在MIC10-20MIC10-20倍水平倍水平l l24242424小时小时小时小时AUCAUCAUCAUC（浓度时间曲线下面积（浓度时间曲线下面积（浓度时间曲线下面积（浓度时间曲线下面积)/MIC)/MIC)/MIC)/MIC、峰浓度、峰浓度、峰浓度、峰浓度/MIC/MIC/MIC/MIC是疗是疗是疗是疗效相关的主要参数效相关的主要参数效相关的主要参数效相关的主要参数l氨基糖苷类、甲硝唑、两性霉素氨基糖苷类、甲硝唑、两性霉素B B、氟喹诺酮类、氟喹诺酮类第30页，讲稿共59张，创作于星期一时间依赖杀菌时间依赖杀菌浓度依赖杀菌浓度依赖杀菌抗生素后效应抗生素后效应细菌数量细菌数量死亡率死亡率症状和体征改善症状和体征改善抗菌药物在体内的作用主要决定于抗菌药物在体内的作用主要决定于药代动力学和药代动力学和 MIC.时间浓度TotalFreeMICDudley MN,Griffith D.Animal models of infection.In:Nightingale CH,Murakawa T,Ambrose PG,eds.Antimicrobial Pharmacodynamics in Theory and Practice.1st ed.New York,NY:Marcel Dekker;2001.药动学药动学药效学药效学起效起效剂量剂量抗菌药物在体内起效的过程抗菌药物在体内起效的过程溶溶 解解吸吸 收收分分 布布代代 谢谢排排 泄泄第31页，讲稿共59张，创作于星期一 抗菌药物合理应用的药效学考虑抗菌药物合理应用的药效学考虑药动学药动学药动学药动学/药效学参数与抗菌效力药效学参数与抗菌效力(动物模型动物模型动物模型动物模型)TMIC:血浆浓度高于细菌血浆浓度高于细菌MIC值的时间值的时间24hrAUC/MIC:24小时浓度时间曲线下面积与小时浓度时间曲线下面积与MIC比值比值峰值峰值/MIC：血浆峰浓度与：血浆峰浓度与MIC比值比值第32页，讲稿共59张，创作于星期一1.1.氨基糖甙类氨基糖甙类v杀菌效应属剂量依赖性；毒性作用有时间依赖性；杀菌效应属剂量依赖性；毒性作用有时间依赖性；较长时间的抗菌药物后效应较长时间的抗菌药物后效应v抗菌谱：需氧抗菌谱：需氧G-菌，肠球菌，无抗厌氧菌作用菌，肠球菌，无抗厌氧菌作用v可损伤第八对脑神经，妊娠期不应使用可损伤第八对脑神经，妊娠期不应使用v可使重症肌无力、帕金森病神经病变加重可使重症肌无力、帕金森病神经病变加重v丁胺卡那霉素丁胺卡那霉素 0.4 静脉入壶静脉入壶第33页，讲稿共59张，创作于星期一2.2.内酰胺类内酰胺类v青霉素：青霉素青霉素：青霉素G、V，氧哌嗪、阿莫西林，氧哌嗪、阿莫西林v头孢菌素：头孢菌素：I代头孢：头孢唑林、头孢拉定代头孢：头孢唑林、头孢拉定 代头孢：头孢呋辛、头孢克洛代头孢：头孢呋辛、头孢克洛 代头孢：代头孢：头孢噻肟、头孢曲松（头孢噻肟、头孢曲松（G+、G-）头孢他定头孢他定 抗绿脓杆菌，抗抗绿脓杆菌，抗G+差差 代头孢：头孢匹罗代头孢：头孢匹罗/比肟比肟 兼三代头孢优点兼三代头孢优点vBL/BLI：安灭菌、优立新、舒普深、特治星：安灭菌、优立新、舒普深、特治星第34页，讲稿共59张，创作于星期一3.3.非典型非典型内酰胺类内酰胺类v氨曲南：可用于其他氨曲南：可用于其他内酰胺类抗菌药过敏者内酰胺类抗菌药过敏者v泰能：更耐酶、广谱、高效，尤对泰能：更耐酶、广谱、高效，尤对ESBL（+）菌但嗜麦芽）菌但嗜麦芽黄单胞菌耐药。长时间接受泰能治疗患者黄杆菌属细菌感黄单胞菌耐药。长时间接受泰能治疗患者黄杆菌属细菌感染常见染常见v头孢美唑（头霉素）：具有头孢美唑（头霉素）：具有代头孢抗需氧菌抗菌谱，代头孢抗需氧菌抗菌谱，且具有抗脆弱类杆菌等厌氧菌作用，对绿脓杆菌效果且具有抗脆弱类杆菌等厌氧菌作用，对绿脓杆菌效果差差第35页，讲稿共59张，创作于星期一4.克林霉素克林霉素v抗菌谱：抗菌谱：G+G+球菌和厌氧菌，对许多葡萄球菌球菌和厌氧菌，对许多葡萄球菌（MRSAMRSA外）有抗菌活性外）有抗菌活性v选择性用于肺厌氧菌脓肿和侵袭性选择性用于肺厌氧菌脓肿和侵袭性A A族链球菌族链球菌感染感染v潜在致畸作用，妊娠期禁用潜在致畸作用，妊娠期禁用v多用于青霉素过敏患者多用于青霉素过敏患者第36页，讲稿共59张，创作于星期一5.5.硝唑类硝唑类v抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染v对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤其对脆对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤其对脆弱类杆菌有优势弱类杆菌有优势v可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗v联合治疗幽门螺杆菌联合治疗幽门螺杆菌第37页，讲稿共59张，创作于星期一6.6.喹诺酮类喹诺酮类v对大多数对大多数 G+G+、G-G-菌有效菌有效v不典型菌（分支杆菌、军团菌、衣原体）不典型菌（分支杆菌、军团菌、衣原体）v新型喹诺酮类药物（左氧氟、司帕、莫西）有抗厌新型喹诺酮类药物（左氧氟、司帕、莫西）有抗厌氧菌和耐青霉素肺炎双球菌作用氧菌和耐青霉素肺炎双球菌作用v优点：口服吸收好、临床应用方便、较少有过敏、抗菌优点：口服吸收好、临床应用方便、较少有过敏、抗菌谱广、组织穿透力强（尤其肺）谱广、组织穿透力强（尤其肺）v潜在骨病，妊娠期不应使用潜在骨病，妊娠期不应使用第38页，讲稿共59张，创作于星期一7.7.大环内酯类大环内酯类v罗红霉素和阿奇霉素抗菌谱比红霉素广，包括更多的呼吸罗红霉素和阿奇霉素抗菌谱比红霉素广，包括更多的呼吸道致病菌（尤其流感嗜血杆菌）道致病菌（尤其流感嗜血杆菌）v具有良好的抗支原体、衣原体、鸟衣原体复合物、军具有良好的抗支原体、衣原体、鸟衣原体复合物、军团菌作用团菌作用v阿奇霉素单剂量治疗无并发症的衣原体感染阿奇霉素单剂量治疗无并发症的衣原体感染v最易与其他药物起相互反应：茶碱、地高辛、阿司咪唑、最易与其他药物起相互反应：茶碱、地高辛、阿司咪唑、麦角胺等麦角胺等第39页，讲稿共59张，创作于星期一8.8.万古霉素类万古霉素类v只用于耐药只用于耐药 G+球菌，罕有例外情况球菌，罕有例外情况v红颈综合征（组织胺介导皮疹红颈综合征（组织胺介导皮疹上部躯干潮红、上部躯干潮红、喘鸣、低血压）喘鸣、低血压）v另有替考拉宁、国产去甲万古霉素另有替考拉宁、国产去甲万古霉素第40页，讲稿共59张，创作于星期一社区获得性肺炎社区获得性肺炎 社区获得性肺炎社区获得性肺炎社区获得性肺炎社区获得性肺炎(CAP)(CAP)(CAP)(CAP)是指在医院外罹患的感是指在医院外罹患的感是指在医院外罹患的感是指在医院外罹患的感染性肺实质染性肺实质染性肺实质染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症，包炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。伏期内发病的肺炎。第41页，讲稿共59张，创作于星期一 CAP-CAP-诊断依据诊断依据 临床诊断依据临床诊断依据1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。出现脓性痰；伴或不伴胸痛。2.发热。发热。3.肺实变体征和肺实变体征和(或或)湿性湿性音。音。4.WBC10109/L或或4109/L，伴或不伴核左移，伴或不伴核左移 5.胸部胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间 质性改变，伴或不伴胸腔积液。质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上以上14项中任何一款加第项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。第42页，讲稿共59张，创作于星期一CAP诊断思路诊断思路肺炎肺炎典型典型不典型不典型化脓性病原体引起化脓性病原体引起高热、咳嗽脓痰、气短胸痛高热、咳嗽脓痰、气短胸痛支原体、衣原体、军团菌等支原体、衣原体、军团菌等头痛肌痛、呕吐腹泻、咳嗽头痛肌痛、呕吐腹泻、咳嗽无痰、肝功电解质改变无痰、肝功电解质改变第43页，讲稿共59张，创作于星期一社区呼吸道感染的优化治疗社区呼吸道感染的优化治疗v目标目标尽量好的临床疗效：起效快，疗程短尽量好的临床疗效：起效快，疗程短尽量高细菌清除率：复发少，稳定期长尽量高细菌清除率：复发少，稳定期长尽量低的非期望作用：不良反应少，附加损害低尽量低的非期望作用：不良反应少，附加损害低尽量优的药物经济学效果：成本尽量优的药物经济学效果：成本-效果，成本效果，成本-效益，成效益，成本本-效用效用v依据依据 病原体病原体-宿主宿主-药物药物-社会社会v参考参考 指南，所在地区病原体分布和药敏指南，所在地区病原体分布和药敏v实施实施 临床路径临床路径第44页，讲稿共59张，创作于星期一如何选择抗菌药物如何选择抗菌药物针对病原体可选抗菌药物：针对病原体可选抗菌药物：肺炎链球菌：呼吸喹诺酮、肺炎链球菌：呼吸喹诺酮、大环内酯类、头孢菌素类、青霉素大环内酯类、头孢菌素类、青霉素支原体支原体/衣原体衣原体/军团菌等非典型病原体：呼吸喹诺酮、军团菌等非典型病原体：呼吸喹诺酮、大环内酯类大环内酯类肠杆菌科细菌：肠杆菌科细菌：喹诺酮类喹诺酮类、三代头孢菌素类、三代头孢菌素类、内酰胺内酰胺/酶抑制剂、酶抑制剂、碳青霉烯类碳青霉烯类铜绿假单胞菌：铜绿假单胞菌：内酰胺类联合大环内酯类，必要时同时联用氨基糖苷类；内酰胺类联合大环内酯类，必要时同时联用氨基糖苷类；内酰胺类联合喹诺酮类内酰胺类联合喹诺酮类金葡菌：万古霉素等金葡菌：万古霉素等厌氧菌：厌氧菌：硝唑类、硝唑类、内酰胺内酰胺/酶抑制剂、碳青霉烯类酶抑制剂、碳青霉烯类11、中华医学会呼吸病学分会、中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志.2006;29(10):651-655.2006;29(10):651-655.2 2、Mandell LA,et al.Clinical Infectious Diseases.2007;44:S2772.Mandell LA,et al.Clinical Infectious Diseases.2007;44:S2772.第45页，讲稿共59张，创作于星期一我国社区呼吸道感染诊治指南推荐我国社区呼吸道感染诊治指南推荐初始经验性抗菌药物选择初始经验性抗菌药物选择不同人群不同人群常见致病菌常见致病菌初始经验性治疗的抗菌药物选择初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、无基础疾病患者肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等青霉素类；多西环素；大环内酯类；一代或二代头孢；呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类老年人或有基础疾病患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等二代头孢单用或联合大环内酯类；-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类；呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类需入院治疗、但不必收住ICU的患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等静脉注射二代头孢单用或联合静脉注射大环内酯类；静脉注射呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类；静脉注射-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂单用或联合静脉注射大环内酯类；头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类需入住ICU的重症患者A 组：无铜绿假单胞菌感染危险因素肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；静脉注射呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；静脉注射-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂联合静脉注射大环内酯类；厄他培南联合静脉注射大环内酯类B 组：有铜绿假单胞菌感染危险因素A 组常见病原铜绿假单孢菌-内酰胺类抗生素；联合静脉注射大环内酯类，必要时可同时联用氨基糖苷类；-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2006;29(10):651-655.第46页，讲稿共59张，创作于星期一CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议患者初始经验性抗感染治疗的建议 不同人群不同人群 常见病原体常见病原体 初始抗菌药物选择初始抗菌药物选择 青壮年青壮年 肺炎链球菌、肺炎链球菌、青霉素类；青霉素类；无基础无基础 肺炎支原体、肺炎支原体、多西环素（强力）；多西环素（强力）；疾病者疾病者 感嗜血杆菌、感嗜血杆菌、大环内酯类；大环内酯类；肺炎衣原体等肺炎衣原体等 1、2代头孢菌素；代头孢菌素；呼吸喹诺酮类（左呼吸喹诺酮类（左 氧氟、莫西沙星）氧氟、莫西沙星）第47页，讲稿共59张，创作于星期一 不同人群不同人群 常见病原体常见病原体 初始抗菌物选择初始抗菌物选择 老年人老年人 肺炎链球菌肺炎链球菌 2代头孢（呋辛、代头孢（呋辛、有基础有基础 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 炳烯、克洛）炳烯、克洛）疾病者疾病者 需氧需氧G-杆菌杆菌 大环内脂联合大环内脂联合2 金葡菌金葡菌 代头孢代头孢 卡他莫拉菌卡他莫拉菌 -内酰胺类内酰胺类/酶酶 抑制剂或联合抑制剂或联合 大环内酯类大环内酯类 呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类 第48页，讲稿共59张，创作于星期一不同人群不同人群 常见病原体常见病原体 初始抗菌物选择初始抗菌物选择需住院治疗需住院治疗 肺炎链球菌肺炎链球菌 2代头孢菌素单用代头孢菌素单用不入不入ICU者者 流血嗜血杆菌流血嗜血杆菌 或联合大环内酯或联合大环内酯 肺炎支原体肺炎支原体 -内酰胺类内酰胺类/酶酶 肺炎衣原体肺炎衣原体 抑制剂或联合抑制剂或联合 需氧需氧G-杆菌杆菌 大环内酯类大环内酯类 金葡菌金葡菌 呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类 混合感染（包混合感染（包 头孢噻肟、曲松头孢噻肟、曲松 括厌氧菌）括厌氧菌）或联合大环内酯或联合大环内酯 第49页，讲稿共59张，创作于星期一 需入住需入住ICU者者 不同人群不同人群 常见病原体常见病原体 初始抗菌物选择初始抗菌物选择 A组组 肺炎链球菌肺炎链球菌 头孢噻肟、曲松头孢噻肟、曲松无铜绿假无铜绿假 流血嗜血杆菌流血嗜血杆菌 或联合大环内酯或联合大环内酯 单胞菌感单胞菌感 肺炎支原体肺炎支原体 呼吸喹诺酮类联合呼吸喹诺酮类联合染危险者染危险者 需氧需氧G-杆菌杆菌 氨基糖苷类氨基糖苷类 金葡菌金葡菌 -内酰胺类内酰胺类/酶酶 嗜肺军团菌嗜肺军团菌 抑制剂或联合抑制剂或联合 大环内酯类大环内酯类 厄他培南联合厄他培南联合 大环内酯类大环内酯类 第50页，讲稿共59张，创作于星期一 需入住需入住ICU者者 不同人群不同人群 常见病原体常见病原体 初始抗菌物选择初始抗菌物选择 B组组 A组常见病组常见病+抗铜绿假单胞菌药（他抗铜绿假单胞菌药（他有铜绿假有铜绿假 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 定、吡肟、亚胺培南、定、吡肟、亚胺培南、单胞菌感单胞菌感 美罗培南、哌同美罗培南、哌同/舒巴舒巴 染危险者染危险者 坦）联合大环内酯类坦）联合大环内酯类 或再加用氨基糖苷类或再加用氨基糖苷类 抗铜绿假单胞菌头孢抗铜绿假单胞菌头孢 联合呼吸喹诺酮类联合呼吸喹诺酮类 环丙或左氧沙星环丙或左氧沙星 联合氨基糖苷类联合氨基糖苷类 第51页，讲稿共59张，创作于星期一初始抗菌治疗后的评估初始抗菌治疗后的评估初始抗菌治疗后初始抗菌治疗后48-7248-72小时应对病情进行评估：小时应对病情进行评估：1 1、临床有效、临床有效 2 2、缺乏治疗反应、缺乏治疗反应 3 3、临床恶化、临床恶化意在目的意在目的评估评估 1 1、诊断正确与否、诊断正确与否 2 2、用药是否合理、有效、用药是否合理、有效第52页，讲稿共59张，创作于星期一初始抗菌治疗临床有效初始抗菌治疗临床有效 首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可有改首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可有改善；善；WBC WBC 恢复恢复 胸片胸片 病灶吸收一般出现较迟。病灶吸收一般出现较迟。凡症状改善明显，不一定考虑痰病原菌如何，凡症状改善明显，不一定考虑痰病原菌如何，仍可维持原治疗方案。症状明显改善后可改为口服仍可维持原治疗方案。症状明显改善后可改为口服序贯治疗。序贯治疗。第53页，讲稿共59张，创作于星期一初始治疗后无改善或恶化初始治疗后无改善或恶化1 药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室 培养结果并评价，调整药物并重复病原体检查培养结果并评价，调整药物并重复病原体检查2 2 为特殊病原体感染，如分枝杆菌、肺孢子虫菌、为特殊病原体感染，如分枝杆菌、肺孢子虫菌、病毒等，应认真分析相关资料采用必要的检查病毒等，应认真分析相关资料采用必要的检查3 3 出现并发症（脓胸、迁徙性病灶）或存在影响出现并发症（脓胸、迁徙性病灶）或存在影响 疗效的宿主因素（免疫损害）；疗效的宿主因素（免疫损害）；4 CAP4 CAP诊断有误，明确是否为非感染性疾病。诊断有误，明确是否为非感染性疾病。第54页，讲稿共59张，创作于星期一 个体化给药个体化给药 每一种药物与每一位患者间的每一种药物与每一位患者间的“适配度适配度”5R5R原则：原则：Right DrugRight Drug Right Patient Right Patient Right Dose Right Dose Right RouteRight Route Right TimeRight Time（按正确的途径在恰当的时间对适当的病人按正确的剂量使用正确的药物按正确的途径在恰当的时间对适当的病人按正确的剂量使用正确的药物）合理用药的个体化原则合理用药的个体化原则第55页，讲稿共59张，创作于星期一2022/10/2感感谢谢大大家家观观看看第59页，讲稿共59张，创作于星期一