急腹症临床诊断思维及程序 (2)课件.ppt

急腹症临床诊断思维及急腹症临床诊断思维及程序程序第1页，此课件共54页哦 急性腹痛诊治过程中面临的困惑：n n起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断n n病变复杂多样，多与消化系统有关，但也可为全病变复杂多样，多与消化系统有关，但也可为全 身疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多学科疾病身疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多学科疾病n n常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻 误病情、人财浪费 第2页，此课件共54页哦n n何谓急腹症？n n急腹症与急性腹痛的区别急腹症与急性腹痛的区别急腹症的特点急腹症的特点n n急腹症诊断与鉴别诊断急腹症诊断与鉴别诊断n n急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序第3页，此课件共54页哦一、急腹症定义 n n急腹症急腹症（acute abdomenacute abdomen）是一组以急性腹痛为主要表是一组以急性腹痛为主要表现，起病急、进展快，常需以现，起病急、进展快，常需以手术治疗手术治疗为主要手段的若干为主要手段的若干腹部疾病。腹部疾病。（狭义）（狭义）n n凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为 急腹症。（广义）急腹症。（广义）n n“一类以急性腹痛为突出表现，需早期诊断和及时处理的一类以急性腹痛为突出表现，需早期诊断和及时处理的 腹部疾患腹部疾患”外科学外科学 第第6 6版版n n“急性腹痛根据治疗方法的不同，分为内科性和外科急性腹痛根据治疗方法的不同，分为内科性和外科 性，后者又称为急腹症性，后者又称为急腹症”江绍基胃肠病学江绍基胃肠病学 萧树东萧树东 主编主编第4页，此课件共54页哦二、对腹痛机制的认识腹痛：腹痛：一种一种主观感受主观感受。腹部神经受到局部或全身理。腹部神经受到局部或全身理 化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御 反应的警戒信号。腹内病变引起腹痛的五类刺激：n n肠道扩张或收缩n n脏器受牵拉、压迫、扭转脏器受牵拉、压迫、扭转n n脏器破裂 n n化学物质刺激（如炎症介质）n n脏器缺血脏器缺血第5页，此课件共54页哦二、对腹痛机制的认识 -纤维（肌肉、皮肤、腹膜壁层）纤维（肌肉、皮肤、腹膜壁层）痛刺激痛刺激 痛觉神经末梢痛觉神经末梢 C C纤维（肌肉、腹腔内脏、腹膜脏层）纤维（肌肉、腹腔内脏、腹膜脏层）n n-纤维：纤维：快速传导，产生明确而定位清楚的冲动；快速传导，产生明确而定位清楚的冲动；n nC C纤维：纤维：传导慢，产生模糊的钝痛、绞痛、烧灼感，对梗阻、牵拉或张力传导慢，产生模糊的钝痛、绞痛、烧灼感，对梗阻、牵拉或张力性收缩敏感；性收缩敏感；壁层腹膜壁层腹膜 含含-纤维、纤维、C C纤维，与内脏痛相比，对痛纤维，与内脏痛相比，对痛 刺激定位较好、更明确。刺激定位较好、更明确。痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，因此壁层腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌卫；而单纯内脏因此壁层腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌卫；而单纯内脏 痛患者常辗转反侧、冷汗淋漓。痛患者常辗转反侧、冷汗淋漓。第6页，此课件共54页哦二、对腹痛机制的认识腹痛分类：n n内脏痛：钝痛，痛阈高，定位差，是植物神经支配，疼痛多由脏器的牵拉、痉挛、膨胀所引起，对疼痛的感觉比较模糊，疼痛部位不易确定（呈片状）。n n躯体痛：躯体痛：锐痛，痛阈低，支配神经为中枢神经(脊脊神经），对触摸、按压、冷热、炎症等引起的腹痛神经），对触摸、按压、冷热、炎症等引起的腹痛刺激感觉敏锐，常能指出确切部位。疼痛定位准确刺激感觉敏锐，常能指出确切部位。疼痛定位准确且较为剧烈。且较为剧烈。第7页，此课件共54页哦二、对腹痛机制的认识n n放射痛：远离病变部位、与病变器官有相同脊髓 段神经支配区域(皮肤、深部皮肤、深部 组织组织)的感的感 觉或痛觉过敏带（觉或痛觉过敏带（Head s zones），定 位较准确。C纤维 脊髓后角 背角细胞 放射痛 -纤维 第8页，此课件共54页哦二、对腹痛机制的认识 急性腹痛临床分类 炎症性炎症性 穿孔性穿孔性n n腹部病变 梗阻性梗阻性 内脏破裂内脏破裂 缺血性缺血性 n n腹外病变腹外病变 内科（腹外脏器）真内科（腹外脏器）真/假急性腹痛性病变假急性腹痛性病变 第9页，此课件共54页哦三、急腹症的诊断 遵循遵循“稳、准、快”、“定性、定位、定定性、定位、定因因”及对征候群及对征候群“一元化一元化”解释原则，不要原则，不要过分依赖复杂的检查。过分依赖复杂的检查。n n病史病史n n体格检查n n辅助检查n n综合分析综合分析第10页，此课件共54页哦（一）病史（一）病史n n腹痛与年龄、性别、职业的关系腹痛与年龄、性别、职业的关系n n起病方式和诱因n n腹痛性质 n n腹痛程度 n n腹痛部位n n腹痛伴否放射痛腹痛伴否放射痛 n n腹痛与伴随症状的关系腹痛与伴随症状的关系 n n既往史、个人史、月经史 第11页，此课件共54页哦急腹症的诊断急腹症的诊断急腹症的诊断急腹症的诊断 （一）病史（一）病史（一）病史（一）病史n n腹痛与年龄、性别、职业的关系腹痛与年龄、性别、职业的关系 青壮年/中老年 育龄期妇女 工种n n起病方式和诱因 注意起病急缓、距就诊时间注意起病急缓、距就诊时间 与饮食关系（空腹/饱餐饱餐/油腻餐/饮酒）、腹外伤、剧烈活动腹外伤、剧烈活动 、上感、上感第12页，此课件共54页哦急腹症的诊断急腹症的诊断急腹症的诊断急腹症的诊断 （一）病史（一）病史（一）病史（一）病史n n腹痛性质（腹痛性质（“定性定性”）可表示腹内不同病变性质。对腹内病变性质可表示腹内不同病变性质。对腹内病变性质（炎症、出血、梗阻、穿孔、缺血）诊断极 其关键。其关键。持续钝痛或隐痛：炎症、出血性病变刺激腹膜持续钝痛或隐痛：炎症、出血性病变刺激腹膜 阵发性绞痛：管腔梗阻、括约肌痉挛、缺血阵发性绞痛：管腔梗阻、括约肌痉挛、缺血 持续性腹痛阵发性加重：炎症与梗阻并存（二持续性腹痛阵发性加重：炎症与梗阻并存（二 者互为因果关系）者互为因果关系）第13页，此课件共54页哦急腹症的诊断急腹症的诊断急腹症的诊断急腹症的诊断 （一）病史（一）病史（一）病史（一）病史n n腹痛程度 相对较轻：炎症（阑尾炎、胰腺炎）程度较重、难以忍受：空腔脏器痉挛、梗阻；缺血；穿孔 壁层腹膜壁层腹膜 含含-纤维、纤维、C C纤维，对痛刺激定较好更明确，纤维，对痛刺激定较好更明确，痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，因此痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，因此壁层腹膜痛者壁层腹膜痛者常静卧不常静卧不动，有触痛、肌卫（化学性、细菌性腹膜炎）；而动，有触痛、肌卫（化学性、细菌性腹膜炎）；而单纯内脏痛单纯内脏痛者者常辗转反侧、痛不欲生（肠梗阻、泌尿系结石、胆结石、肠常辗转反侧、痛不欲生（肠梗阻、泌尿系结石、胆结石、肠系膜缺血、消化道穿孔系膜缺血、消化道穿孔）。）。第14页，此课件共54页哦急腹症的诊断急腹症的诊断急腹症的诊断急腹症的诊断 （一）病史（一）病史（一）病史（一）病史n n腹痛部位（“定位”）最先出现腹痛的部位（或最显著处）常为病变最先出现腹痛的部位（或最显著处）常为病变脏器所在（见表1）。）。n n腹痛伴否放射痛腹痛伴否放射痛 可从放射痛部位、区域推断病变器官（见表2）。）。腹痛伴右肩背部痛：胆囊炎、胆石症、胰腺炎腹痛伴右肩背部痛：胆囊炎、胆石症、胰腺炎 腹痛伴腰背部痛：胰腺炎腹痛伴腰背部痛：胰腺炎 腹痛伴肩顶部痛：溃疡病穿孔腹痛伴肩顶部痛：溃疡病穿孔 腹痛伴腹股沟区、会阴痛区：输尿管结石腹痛伴腹股沟区、会阴痛区：输尿管结石 （放射痛常被（放射痛常被剧剧烈腹痛所掩盖，烈腹痛所掩盖，问诊应问诊应注意提示）注意提示）第15页，此课件共54页哦表表表表1 1 腹痛定位一般规律腹痛定位一般规律腹痛定位一般规律腹痛定位一般规律胚胎原始肠胚胎原始肠管管成人结构成人结构脊髓节段脊髓节段腹痛定位腹痛定位前肠前肠远端食管、胃远端食管、胃十二指肠、肝十二指肠、肝胆、胰胆、胰T T T T5 5 5 5、T T T T6 6 6 6 T T T T8 8 8 8、T T T T9 9 9 9上腹部、剑上腹部、剑突与脐孔之突与脐孔之间间中肠中肠小肠、阑尾、小肠、阑尾、右半结肠右半结肠T T T T8 8 8 8、T T T T11111111 L L L L1 1 1 1脐周脐周后肠后肠左半结肠、乙左半结肠、乙状结肠、直肠状结肠、直肠T T T T11111111 L L L L1 1小腹部，脐小腹部，脐孔与耻骨之孔与耻骨之间间第16页，此课件共54页哦表表表表2 2 内脏疾病腹痛时的放射痛部位内脏疾病腹痛时的放射痛部位内脏疾病腹痛时的放射痛部位内脏疾病腹痛时的放射痛部位内脏器官内脏器官感应感应(牵涉、放射痛牵涉、放射痛)胃、十二指肠胃、十二指肠背部背部 胆囊胆囊肩胛间区、右肩、右肩胛下角肩胛间区、右肩、右肩胛下角 胰腺胰腺背部背部 子宫、附件子宫、附件腹股沟、大腿内侧腹股沟、大腿内侧 膀胱膀胱腹股沟腹股沟 输尿管、肾盂输尿管、肾盂腹股沟、阴唇、阴囊腹股沟、阴唇、阴囊 睾丸睾丸脐部脐部 心脏心脏肩肩+臂、颈、颌、上腹、左耳下臂、颈、颌、上腹、左耳下第17页，此课件共54页哦问诊小结问诊小结肚子疼从什么时候开始的？肚子疼从什么时候开始的？在那以前疼不疼？在那以前疼不疼？确实不疼吗？确实不疼吗？开始哪痛？开始哪痛？后来呢？后来呢？现在哪痛现在哪痛?（如果有转移时）从那到这大概有多长时间？（如果有转移时）从那到这大概有多长时间？你觉得哪最痛？你觉得哪最痛？除了肚子外，别的地方疼吗？譬如肩、背、腰、腿？除了肚子外，别的地方疼吗？譬如肩、背、腰、腿？刚开始时疼的厉害吗？刚开始时疼的厉害吗？后来是轻了还是重了？后来是轻了还是重了？是一直疼，还是一阵一阵的？是一直疼，还是一阵一阵的？有不疼的时候吗？有不疼的时候吗？（如果有阵发性疼痛，还要问清楚之间的时间间隔。）譬如（如果有阵发性疼痛，还要问清楚之间的时间间隔。）譬如“两阵疼痛之间间隔多两阵疼痛之间间隔多长时间？长时间？”除了肚子疼，还有别的不舒服吗？有没有发烧、恶心呕吐、腹胀？大小便怎除了肚子疼，还有别的不舒服吗？有没有发烧、恶心呕吐、腹胀？大小便怎们样？月经呢？。们样？月经呢？。开始肚子疼的时候，你在干什么？怎么引起来的，知道吗？肚子疼之前感冒开始肚子疼的时候，你在干什么？怎么引起来的，知道吗？肚子疼之前感冒过吗？过吗？原来闹过这个病吗？原来闹过这个病吗？平常有什么病吗？譬如糖尿病、心脏病、结核、皮疹、精神方面等。平常有什么病吗？譬如糖尿病、心脏病、结核、皮疹、精神方面等。第18页，此课件共54页哦（二）体格检查（二）体格检查 体格检查是诊断急腹症的客观依据n n全身情况全身情况 一般情况（T T、P P、R、BP BP）第一印象极具价值：神志第一印象极具价值：神志/体位+表情/皮肤皮肤 （黄染、淤斑、贫血（黄染、淤斑、贫血）n n腹部检查 检查顺序：“视、触、叩、听”“肛、殖、量、穿肛、殖、量、穿”。第19页，此课件共54页哦急腹症的诊断急腹症的诊断急腹症的诊断急腹症的诊断（二）体格检查（二）体格检查（二）体格检查（二）体格检查腹部检查腹部检查腹部检查腹部检查n n视诊 腹部呼吸运动腹部呼吸运动/皮肤（手术疤痕、静脉怒张）/腹部外形（隆起、凹陷）/蠕动波/肠型肠型 /腹股沟、外生殖器、会阴n n触诊触诊 由非痛部位由非痛部位 痛处，由浅痛处，由浅 深深n n叩诊 鼓音、浊音（移动性浊音鼓音、浊音（移动性浊音1000ml)1000ml)、实音、实音n n听诊听诊 一般要四个象限都听，情况紧急时可听右下象限一般要四个象限都听，情况紧急时可听右下象限近脐处近脐处 第20页，此课件共54页哦急腹症的诊断急腹症的诊断急腹症的诊断急腹症的诊断（二）体格检查（二）体格检查（二）体格检查（二）体格检查腹部检查腹部检查腹部检查腹部检查 “肛、殖、量、穿肛、殖、量、穿”检查无需特殊器械，首诊检查无需特殊器械，首诊 医生可以独立完成，对提高确诊率、减少误漏诊医生可以独立完成，对提高确诊率、减少误漏诊 有很大帮助。有很大帮助。n n肛肛 直肠、子宫直肠陷窝直肠、子宫直肠陷窝n n殖殖 阴道（宫体、宫颈、附件）阴道（宫体、宫颈、附件）n n量量 肝肝/脾脾/腹围腹围n n穿穿 腹腔穿刺腹腔穿刺/腹腔灌洗腹腔灌洗第21页，此课件共54页哦急腹症的诊断急腹症的诊断急腹症的诊断急腹症的诊断 （三）辅助检查（三）辅助检查（三）辅助检查（三）辅助检查 是诊断的重要依据。首诊医生不应过分依赖太多的辅助是诊断的重要依据。首诊医生不应过分依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。检查，而应立足于病史和体格检查。n n三大常规 例行检查。例行检查。尿潜血尿潜血/尿糖尿糖n nX线 胸片胸片/腹平片（气腹、液气平、结石影）腹平片（气腹、液气平、结石影）n nB B超 急诊急诊B B超（腹内积液、结石；盆腔妇科疾病超（腹内积液、结石；盆腔妇科疾病)n nCT 对实质脏器、血管病变极具诊断价值对实质脏器、血管病变极具诊断价值n n内镜 消化道出血消化道出血n n腹腔穿刺、后穹隆穿刺 出血、化脓性病变出血、化脓性病变第22页，此课件共54页哦四、急腹症的临床诊断思维及程序四、急腹症的临床诊断思维及程序 培养急腹症临床诊断思维，应从关键三点着手：1、急腹症与内科急性腹痛的判断、急腹症与内科急性腹痛的判断 2、“一元化”解释所出现的症侯群解释所出现的症侯群 3 3、“定性、定位、定因”诊断诊断 所有诊断、鉴别诊断均建立在所有诊断、鉴别诊断均建立在 详细询问病史；详细询问病史；全全面体格检查；面体格检查；合理综合分析的基础上。合理综合分析的基础上。第23页，此课件共54页哦急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序（一）（一）（一）（一）急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别 通过询问病史、体格检查，综合分析急性腹通过询问病史、体格检查，综合分析急性腹 痛是由腹内病变，或腹外病变引起？腹痛性质是 急腹症，或内科急性腹痛？急腹症，或内科急性腹痛？n n与急性腹痛有关的内科疾病的鉴别与急性腹痛有关的内科疾病的鉴别n n与急性腹痛有关的妇科疾病的鉴别n n与急性腹痛有关的泌尿系疾病的鉴别与急性腹痛有关的泌尿系疾病的鉴别 第24页，此课件共54页哦急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序（一）（一）（一）（一）急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别 外科急腹症特点外科急腹症特点n n起病急骤、多无先驱症状n n腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫n n腹痛为主症，全身中毒反应（发热等）于后出现腹痛为主症，全身中毒反应（发热等）于后出现n n有腹膜刺激征n n体征局限于腹部，其他部位仅为放射痛体征局限于腹部，其他部位仅为放射痛第25页，此课件共54页哦急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序（一）（一）（一）（一）急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别 内科急性腹痛特点n n起病可急可缓，多有先驱症状n n腹痛呈间歇发作，含糊而固定腹痛呈间歇发作，含糊而固定n n腹痛是多症状之一表现/阶段性主症，常先有全身中毒阶段性主症，常先有全身中毒反应反应n n无明显腹膜刺激征，或呈阶段性，并可演变消失n n腹外病变的急性腹痛腹外病变的急性腹痛常有他部位阳性体征第26页，此课件共54页哦表表表表3 3 急腹症和内科急性腹痛的鉴别急腹症和内科急性腹痛的鉴别急腹症和内科急性腹痛的鉴别急腹症和内科急性腹痛的鉴别临床表现临床表现外科外科内科内科起病起病急骤急骤不定不定先驱症状先驱症状一般无一般无有有腹痛腹痛由轻到重、由含糊到明确、由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫由局限到弥漫由重到轻、间歇发作、由重到轻、间歇发作、含糊而固定含糊而固定全身中毒反应全身中毒反应后于腹痛出现后于腹痛出现先于腹痛出现先于腹痛出现腹膜腹膜刺激刺激征征压痛压痛 反跳痛反跳痛 肌紧张肌紧张 腹膜刺激征演变腹膜刺激征演变持续、进展持续、进展片断、减轻或消失片断、减轻或消失其他部位体征其他部位体征无无常有常有第27页，此课件共54页哦急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序（一）（一）（一）（一）急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别内科医师遇下列情况应请有关科室会诊内科医师遇下列情况应请有关科室会诊n n急性腹痛局限、压痛固定于一处伴腹膜刺激征者急性腹痛局限、压痛固定于一处伴腹膜刺激征者n n腹外伤后出现急性腹痛，疑有内出血者n n急性腹痛伴穿孔、肠绞窄或脏器扭转征象者n n女性急性下腹痛伴月经、白带异常或阴道出血者女性急性下腹痛伴月经、白带异常或阴道出血者n n先有腹痛后伴发热，且体温逐渐增高者先有腹痛后伴发热，且体温逐渐增高者n n病前健康状态良好而突发腹痛，但诊断未明、经病前健康状态良好而突发腹痛，但诊断未明、经 内科处理无好转者第28页，此课件共54页哦急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序 (一一一一)急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别（内科）肺、心血管疾病内科）肺、心血管疾病内科）肺、心血管疾病内科）肺、心血管疾病n n肺炎、胸膜炎 肺下叶或胸膜病变侵及横膈，早期炎症放射到上腹或肩部。患侧上腹持续性疼痛可伴恶心、呕吐、肌紧张。腹部无腹膜刺激征；伴发呼吸道症状、发热。n n心绞痛、心肌梗塞 上腹心窝部痛，可伴恶心、呕吐。心律、心率、心上腹心窝部痛，可伴恶心、呕吐。心律、心率、心电图变化。电图变化。第29页，此课件共54页哦急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序 (一一)急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别（内科）变态反应性疾病（内科）变态反应性疾病（内科）变态反应性疾病（内科）变态反应性疾病n n过敏性紫癜（腹型过敏性紫癜（腹型）儿童青少年。毛细血管变态反应性疾病，因肠壁水肿、渗出、出血等刺激胃肠痉挛导致腹痛亨诺(Henoch）型紫癜。上感史及前驱症状后，首发症状皮肤紫癜，以下肢、臀部多见。50%50%出疹出疹1-1-7 7天后阵发性腹绞痛、持续钝痛夜间较重，部位多不固定；症状与体征不一致；可伴便血、腹泻，嗜酸细胞增多，关节肿痛等。第30页，此课件共54页哦急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序 (一一一一)急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别（内科）血液病内科）血液病内科）血液病内科）血液病n n白细胞减少性腹痛白细胞减少性腹痛 白细胞减少症性小肠结肠炎（白血病性盲肠炎）。肠道均可受累，受累肠壁增厚、坏死、黏 膜溃疡。发热、腹泻、全腹痛。发生于白细胞减膜溃疡。发热、腹泻、全腹痛。发生于白细胞减 少症、再障、SLE、白血病、化疗后骨髓抑制。、白血病、化疗后骨髓抑制。第31页，此课件共54页哦急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序 (一一一一)急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别（内科）神经、精神性腹痛内科）神经、精神性腹痛内科）神经、精神性腹痛内科）神经、精神性腹痛n n腹型癫痫腹型癫痫 儿童青少年，以突发脐周、上腹部剧痛（如绞儿童青少年，以突发脐周、上腹部剧痛（如绞痛或刀割样痛）伴有意识障碍为特点。持续几分钟痛或刀割样痛）伴有意识障碍为特点。持续几分钟至数小时，一年或一日数次，可有四肢抽搐、腹肌至数小时，一年或一日数次，可有四肢抽搐、腹肌跳动、恶心呕吐，无发热。跳动、恶心呕吐，无发热。注意询问病史。注意询问病史。第32页，此课件共54页哦急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序 (一一一一)急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别（内科）代谢性疾病内科）代谢性疾病n n糖尿病性假性急腹症（假性腹膜炎）酮症酸中毒患者酸中毒产物刺激腹腔神经丛、腹膜酮症酸中毒患者酸中毒产物刺激腹腔神经丛、腹膜及失钠、失水、失氯等致胃肠痉挛，出现阵发性腹痛，及失钠、失水、失氯等致胃肠痉挛，出现阵发性腹痛，可剧烈痛、压痛、肌紧张，酷似腹膜炎、阑尾炎、肠梗可剧烈痛、压痛、肌紧张，酷似腹膜炎、阑尾炎、肠梗阻。阻。第33页，此课件共54页哦急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序 (一一)急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别（内科）中毒性疾病内科）中毒性疾病内科）中毒性疾病内科）中毒性疾病n n铅中毒 急、慢性铅中毒均可在便秘数日后出现脐周、下腹部剧烈绞痛，压痛不固定、无肌紧张，持续数分钟至数小时，伴恶心呕吐；顶压腹部绞痛处可缓解；齿龈缘有铅线（灰蓝色）；明确的铅作业或接触（含铅汽油）。第34页，此课件共54页哦急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序 (一一)急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别妇科疾病妇科疾病妇科疾病妇科疾病妇科急症多为急性下腹痛，常见以下原因妇科急症多为急性下腹痛，常见以下原因n n内出血：内出血：宫外孕宫外孕n n肿瘤蒂扭转、破裂：卵巢肿瘤、浆膜下子宫肌瘤卵巢肿瘤、浆膜下子宫肌瘤n n盆腔器官急性感染：盆腔器官急性感染：附件炎、盆腹膜炎附件炎、盆腹膜炎n n经血排出受阻：经血逆流；宫腔、颈粘连经血逆流；宫腔、颈粘连n n子宫异常收缩：痛经、子宫腺肌症痛经、子宫腺肌症第35页，此课件共54页哦急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序 (一一)急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别妇科疾病妇科疾病 n n急性盆腔炎急性盆腔炎 淋球菌感染、产（流产）后多见。下腹痛、压痛、反跳痛伴发热，误为急性阑尾炎。白带增 多、宫颈举痛。多、宫颈举痛。n n卵巢破裂卵巢破裂 滤泡破裂、黄体破裂。后者多见，14301430岁育龄妇女，突发剧烈下腹痛、恶心、呕吐，下腹压 痛，如右下腹压痛常在麦氏点，腹肌无紧张。宫痛，如右下腹压痛常在麦氏点，腹肌无紧张。宫 颈坚实无触痛。颈坚实无触痛。第36页，此课件共54页哦急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序 (一一一一)急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别妇科疾病妇科疾病n n卵巢囊肿（瘤）蒂扭转卵巢囊肿（瘤）蒂扭转 突发下腹剧痛，发生坏死则出现腹膜炎。下 腹压痛，阴道检查触及触痛肿块。B超。n n异位妊娠 6 6周左右周左右停经停经史，剧烈腹痛、腹膜刺激征、进 行性贫血、休克。腹部压痛、肌紧张不明显，反 跳痛明显，跳痛明显，阴道不规则流血，宫颈举痛、后穹隆，宫颈举痛、后穹隆 饱满、穿刺不凝血可确诊。饱满、穿刺不凝血可确诊。第37页，此课件共54页哦急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序(一一一一)急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别泌尿系疾病泌尿系疾病n n肾、输尿管结石肾、输尿管结石 侧腰、腹部绞痛，急性间歇性发作，放射至侧腰、腹部绞痛，急性间歇性发作，放射至 腹股沟、大腿内侧、会阴部，伴恶心、呕吐、冷 汗、苍白、辗转不安；肾或输尿管区压痛、无肌 紧张；排尿异常、血尿。腹平片。紧张；排尿异常、血尿。腹平片。第38页，此课件共54页哦急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序 (二二二二)定性诊断定性诊断定性诊断定性诊断腹内病变致腹内病变致急性腹痛一般由以下五种性质病变引起急性腹痛一般由以下五种性质病变引起n n炎症性n n穿孔性n n梗阻性梗阻性n n内脏破裂n n缺血性缺血性第39页，此课件共54页哦急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序 (二二)定性诊断定性诊断定性诊断定性诊断n n炎症性炎症性 腹膜炎；空腔脏器（阑尾、胆囊、胃肠）炎；实质脏器（胰腺）腹膜炎；空腔脏器（阑尾、胆囊、胃肠）炎；实质脏器（胰腺）炎；盆腔脏器炎；肠系膜淋巴结炎炎；盆腔脏器炎；肠系膜淋巴结炎 腹痛特点：腹痛特点：1、由模糊到明确，由轻到重 2 2、持续性 3 3、炎性病变所在处症、征最明显 4 4、全身中毒反应在腹痛后明显、全身中毒反应在腹痛后明显 第40页，此课件共54页哦急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序（二）定性诊断（二）定性诊断（二）定性诊断（二）定性诊断n n穿孔性 胃、肠、胆等空腔脏器因病变或外伤性穿孔。胃、肠、胆等空腔脏器因病变或外伤性穿孔。腹痛特点 1 1、骤然发生、状如刀割样 2、持续性 3 3、腹膜炎强烈 4 4、全身中毒反应在穿孔后发生 5 5、X 线膈下游离气体线膈下游离气体第41页，此课件共54页哦急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序（二）（二）（二）（二）定性诊断定性诊断定性诊断定性诊断n n梗阻性 肠、胆、输尿管、卵巢肠、胆、输尿管、卵巢 腹痛特点腹痛特点 1 1、多急骤 2、初阵发、间歇性，后持续性、阵发加剧 3 3、痛时多伴胃肠道症状 4 4、腹痛后出现全身中毒症状第42页，此课件共54页哦急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序（二）（二）（二）（二）定性诊断定性诊断n n内脏破裂 外伤性（实质脏器）、自发性（肝癌、异位妊娠、黄体外伤性（实质脏器）、自发性（肝癌、异位妊娠、黄体 ）腹痛特点 1 1、起病急骤（+外伤史）2 2、持续存在、腹膜炎较明显 3、腹穿为血性液 4 4、失血性休克、失血性休克 第43页，此课件共54页哦急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序（二）（二）（二）（二）定性诊断定性诊断定性诊断定性诊断n n缺血性 动脉栓、闭塞（肠系膜动脉），血栓（肠系膜、门静脉），梗动脉栓、闭塞（肠系膜动脉），血栓（肠系膜、门静脉），梗死（肾、脾）死（肾、脾）腹痛特点 1 1、起病急骤；动脉粥样硬化/心脏病/糖尿病史 2 2、腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，有时、腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，有时 与腹部体征不符与腹部体征不符 3 3、腹痛后出现中毒性休克等表现第44页，此课件共54页哦急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序（三）（三）定位诊断定位诊断定位诊断定位诊断n n依腹痛和阳性体征部位定位（见表依腹痛和阳性体征部位定位（见表3 3）n n依腹痛的特征定位 如梗阻性病变：梗阻性痛梗阻性痛+肠鸣音亢进肠鸣音亢进 梗阻性痛梗阻性痛+黄疸黄疸 梗阻性痛梗阻性痛+血尿血尿 第45页，此课件共54页哦表表4 4 4 4 急性腹痛部位与疾病关系急性腹痛部位与疾病关系疼痛部位疼痛部位 腹内病变腹内病变 腹外疾病腹外疾病 上上腹腹痛痛 中中 胃部疾病胃部疾病(穿孔、炎症、痉挛）、十穿孔、炎症、痉挛）、十二指肠穿孔、胰腺炎、胆道蛔虫二指肠穿孔、胰腺炎、胆道蛔虫 心梗、心包炎心梗、心包炎右右胆囊炎、胆结石，胆道蛔虫、肝破裂胆囊炎、胆结石，胆道蛔虫、肝破裂、十二指肠穿孔、结肠癌梗阻、十二指肠穿孔、结肠癌梗阻右肺炎、右肾结石、右右肺炎、右肾结石、右肾盂肾炎肾盂肾炎左左急性胰腺炎、脾栓塞、结肠癌梗阻急性胰腺炎、脾栓塞、结肠癌梗阻左肺炎、左胸膜炎、左左肺炎、左胸膜炎、左肾结石、左肾盂肾炎肾结石、左肾盂肾炎下下腹腹痛痛 脐周脐周肠炎、急性肠梗阻、肠系膜淋巴结炎肠炎、急性肠梗阻、肠系膜淋巴结炎、腹主动脉瘤、阑尾炎、腹主动脉瘤、阑尾炎(早早)右下右下腹腹阑尾炎、阑尾炎、CrohnCrohn病、右斜疝嵌顿、右病、右斜疝嵌顿、右附件炎、黄体破裂、宫外孕附件炎、黄体破裂、宫外孕右输尿管结石右输尿管结石左下左下腹腹乙状结肠扭转、左斜疝嵌顿、左附件乙状结肠扭转、左斜疝嵌顿、左附件炎、黄体破裂、宫外孕炎、黄体破裂、宫外孕左输尿管结石左输尿管结石弥漫或不弥漫或不固定固定原（继发）腹膜炎、肠穿孔、大网原（继发）腹膜炎、肠穿孔、大网膜扭转膜扭转铅中毒、血卟啉病、腹型铅中毒、血卟啉病、腹型紫癜、癫痫、糖尿病酮症紫癜、癫痫、糖尿病酮症第46页，此课件共54页哦急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序（四）（四）（四）（四）定因诊断定因诊断 对急腹症对急腹症定性定性（炎症、梗阻、穿孔（炎症、梗阻、穿孔）、）、定位定位(腹膜、肠、腹膜、肠、胃十二指肠胃十二指肠 ）后，终将面临）后，终将面临定因定因诊断：腹膜炎（原发？继发诊断：腹膜炎（原发？继发？），结肠梗阻（粪石？肿瘤？扭转？），结肠梗阻（粪石？肿瘤？扭转？)，胃十二指肠穿孔（肿，胃十二指肠穿孔（肿瘤？溃疡病？瘤？溃疡病？NSAIDsNSAIDs？）？）n n初诊医生需要较扎实、全面的基础（病理、病生理、解剖学初诊医生需要较扎实、全面的基础（病理、病生理、解剖学 ）及临床各专业知识；）及临床各专业知识；n n常需借助辅助检查（甚或手术常需借助辅助检查（甚或手术 /病理）确定病变原因。病理）确定病变原因。急诊稀钡灌肠造影：急诊稀钡灌肠造影：腹平片：腹平片：腹穿：腹穿：血血/尿糖、淀粉酶：尿糖、淀粉酶：CTCT、CTACTA：第47页，此课件共54页哦急腹症诊断思维及程序急腹症诊断思维及程序急腹症诊断思维及程序急腹症诊断思维及程序病史病史 体检体检 辅助检查辅助检查急腹症急腹症定定 性性定定 位位定定 因因内科急性腹痛内科急性腹痛腹内病变性腹痛腹外病变性腹痛腹外病变性腹痛第48页，此课件共54页哦急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序（五）（五）（五）（五）“一元化一元化一元化一元化”解释急性腹痛所出解释急性腹痛所出解释急性腹痛所出解释急性腹痛所出现的症侯群现的症侯群现的症侯群现的症侯群 对疾病尽可能对疾病尽可能“一元化一元化”解释解释是医学实践中必须遵循的一个原是医学实践中必须遵循的一个原则，即用一种疾病尽可能解释所有出现的症候群。则，即用一种疾病尽可能解释所有出现的症候群。对急性腹痛时出现的征候群综合分析对急性腹痛时出现的征候群综合分析、“一元化一元化”解释解释有利于有利于急腹症的诊断、鉴别诊断。如：急腹症的诊断、鉴别诊断。如：腹外疾病：腹外疾病：急性腹痛急性腹痛+双胫前淤血点双胫前淤血点+血便（量少）血便（量少）单纯右下腹痛单纯右下腹痛+电解质紊乱电解质紊乱+尿糖、酮体尿糖、酮体 腹部疾病：腹部疾病：右下腹痛右下腹痛+发热发热+血尿血尿第49页，此课件共54页哦n n例例 女性，女性，5151岁。阵发性腹绞痛、呕吐、腹泻血水样便半天于岁。阵发性腹绞痛、呕吐、腹泻血水样便半天于1-22 1-22 22:4022:40来院。糖尿病史来院。糖尿病史 5 5年。查体：中上腹压痛年。查体：中上腹压痛,肠鸣音略活跃。血肠鸣音略活跃。血 WBC 16.9710WBC 16.97109 9/L,N 81%/L,N 81%。尿。尿 Glu3+Glu3+，Ket+Ket+。便。便 RTRT：红色黏：红色黏液血便，液血便，WBC 2-3WBC 2-3个，个，RBC 10-20RBC 10-20个。初诊：急性菌痢个。初诊：急性菌痢;糖尿病糖尿病酮症。予以左克、庆大霉素、消酮治疗。腹痛无缓解，于酮症。予以左克、庆大霉素、消酮治疗。腹痛无缓解，于1-24 1-24 12:0012:00入院。入院。CT CT 示小肠扩张积液、肠系膜动栓塞。于示小肠扩张积液、肠系膜动栓塞。于1-25 18:001-25 18:00转入转入外科，外科，20:3020:30急症剖腹探查术。急症剖腹探查术。术中所见：大网膜粘连全小肠，下腹部术中所见：大网膜粘连全小肠，下腹部1000 mL 1000 mL 墨绿色臭味脓液，墨绿色臭味脓液，Treitz Treitz 韧带下韧带下1.51.5米至回盲部小肠黑灰色、菲薄，盲肠灰斑状，坏米至回盲部小肠黑灰色、菲薄，盲肠灰斑状，坏死肠段小肠系膜至根部扇形坏死，支持肠系膜动脉闭塞。切除死肠段小肠系膜至根部扇形坏死，支持肠系膜动脉闭塞。切除3.83.8米小肠及右半结肠。米小肠及右半结肠。第50页，此课件共54页哦 本病例分析本病例分析 肠系膜动脉闭塞为主症。糖尿病血管病变是动脉闭塞之原因，糖尿肠系膜动脉闭塞为主症。糖尿病血管病变是动脉闭塞之原因，糖尿病酮症的出现是应激、感染的结果。病酮症的出现是应激、感染的结果。n n诊断困难原因：诊断困难原因：糖尿病史；尿糖、酮体糖尿病史；尿糖、酮体+腹绞痛、呕吐腹绞痛、呕吐 “糖尿病假性腹膜炎糖尿病假性腹膜炎”n n诊断思维缺陷：诊断思维缺陷：1 1、经、经RIRI、消酮治疗后症状无缓解，有否真性急腹症？、消酮治疗后症状无缓解，有否真性急腹症？内科惯性思维（内科惯性思维（）2 2、糖尿病酮症能否解释腹泻、血便？、糖尿病酮症能否解释腹泻、血便？不能一元化解释（不能一元化解释（）n n诊断程序缺陷：诊断程序缺陷：1 1、腹痛渐出腹膜炎，动态观察腹部体征？、腹痛渐出腹膜炎，动态观察腹部体征？肠鸣音肠鸣音？无记无记载（载（）2 2、若曾怀疑急腹症，腹平片？、若曾怀疑急腹症，腹平片？必要的检查（必要的检查（）3 3、若曾怀疑急腹症，他科会诊？、若曾怀疑急腹症，他科会诊？（）第51页，此课件共54页哦五、急腹症的诊断线索五、急腹症的诊断线索n n持续 6小时以上的急性腹痛患者，在不能排除急小时以上的急性腹痛患者，在不能排除急 腹症之前，均应作为外科急腹症对待。腹症之前，均应作为外科急腹症对待。n n腹痛、厌食、呕吐是急性腹痛常见的症状。如属 外科急腹症，腹痛先于厌食和呕吐；如属非外科 疾病，则腹痛继发其后。n n凡首诊成人急腹症，都应拍摄直立位的腹凡首诊成人急腹症，都应拍摄直立位的腹X X光片。当诊断面临困惑时，有时只有腹平片能提供胃肠 穿孔或梗阻的明确证据。穿孔或梗阻的明确证据。第52页，此课件共54页哦五、急腹症的诊断线索五、急腹症的诊断线索n n无手术史的老年女性肠梗阻，如果无腹外（斜/股）疝，应高度警惕肠石（胆、粪石）性梗阻。n n持续性深位、剧烈腹痛而无明显的体征（症征不持续性深位、剧烈腹痛而无明显的体征（症征不 符）常是血管阻塞的提示，特别是肠系膜血管闭 塞。n n黄疸、高热伴有寒战和血压过低等特征（黄疸、高热伴有寒战和血压过低等特征（CharcotCharcot 三联征、ReynoldsReynolds五联征）的急性腹痛意味着化五联征）的急性腹痛意味着化 脓性胆管炎。第53页，此课件共54页哦五、急腹症的诊断线索五、急腹症的诊断线索n n急诊科就诊的65岁的急性腹痛患者中经证实需手术者为33%，高于 65岁者的15%。n n年轻者炎症时白细胞增高比老年人反应更强烈。