急诊的临床思维课件.ppt

急诊的临床思维第1页，此课件共36页哦目录1 1我国急诊CAP的诊治观念现状2 2急诊CAP的临床思维3 3全面考虑患者情况选择适宜治疗措施第2页，此课件共36页哦急诊医师正确认识并规范诊治CAP具有重要意义CAP是威胁人类健康的常见感染性疾病之一，也是国内急诊的常见病种陈旭岩等.中国急救医学.2013;23(9):781-786急诊医师能否正确认识并规范诊治CAP，对患者诸多方面产生重要意义患者的生存与否疾病恢复后的生活质量疾病与器官功能转归就诊体验和花费第3页，此课件共36页哦陈旭岩等.中国急救医学.2013;23(9):781-786由中国医师协会急诊医师分会倡导自2012-032012-12在全国35个城市的多家二、三级医院，以问卷形式开展了为期10个月的急诊医师CAP诊治观念实况调研下面简要提及部分调研结果第4页，此课件共36页哦调研结果CAP诊断依据陈旭岩等.中国急救医学.2013;23(9):781-786咳嗽、发热等感染症状严重程度既往呼吸道感染病史伴有糖尿病等基础疾病其它既往3个月内是否住院抗生素用药史百分比(%)%注：本研究中部分题目是多选题型，故每个选项之和会大于收集问卷总数57.8%的急诊医师主要根据咳嗽、发热等感染症状严重程度判断CAP另有近40%的急诊医师关注了之前抗生素用药史、3个月内是否住院、呼吸道感染史，约20%的急诊医师关注了患者的糖尿病史诊断观念有待提升第5页，此课件共36页哦调研结果CAP主要致病菌构成的认知陈旭岩等.中国急救医学.2013;23(9):781-786既往健康CAP患者的主要致病菌的认知有基础疾病或需住院的CAP患者的主要致病菌百分比(%)%肺炎链球菌肺炎支原体流感嗜血杆菌肺炎衣原体混合感染百分比(%)%肺炎链球菌肺炎支原体流感嗜血杆菌肺炎衣原体混合感染急诊医师选择肺炎链球菌为最常见致病菌，其次为非典型病原体和流感嗜血杆菌，对混合病原体的感染认知稍显不足混合感染有待重视第6页，此课件共36页哦调研结果CAP患者病原学检查情况陈旭岩等.中国急救医学.2013;23(9):781-786重度CAP很少做轻度CAP其它治疗失败CAP中度CAP百分比(%)%CAP病原学检查主要针对重症患者、治疗失败患者和部分中等程度的患者，比例分别为48.8%、42.8%、37.7%病原学检查的认知度可在目前基础上进一步提高第7页，此课件共36页哦调研结果初始经验性选择抗菌药物的影响因素陈旭岩等.中国急救医学.2013;23(9):781-786抗菌谱广组织浓度高方便无需调研剂量经济学优势良好的安全性快速退热/起效 百分比(%)%急诊医师考虑的影响因素中，抗菌谱广、安全性、起效快、药物组织浓度及剂量调整的比例依次为82.5%、70.4%、61.9%、58.8%和49%选药影响因素的认知度可在目前基础上进一步提高第8页，此课件共36页哦急诊医师正确认识并规范化诊治CAP与患者生存与否、疾病与器官功能转归、诊治花费、疾病恢复后的生活质量息息相关中国大陆急诊医师社区获得性肺炎诊治观念调研结果报告显示，急诊医师在CAP认知和诊治方面仍存在不足急诊医师良好的CAP临床思维，有助急诊CAP患者得到快速、有效地识别和处理，使患者利益最大化第9页，此课件共36页哦目录1 1我国急诊CAP的诊治观念现状2 2急诊CAP的临床思维3 3全面考虑患者情况选择适宜治疗措施急诊CAP的诊断与排除诊断CAP的病情判断与分流正确认识CAP的病原学现状第10页，此课件共36页哦明确患者是否存在肺炎是急诊CAP诊断的第一步CAP临床诊断的第一步，明确是否存在肺炎1病史及临床表现对确定CAP诊断的敏感性及特异性都很低2实验室检查实验室检查胸部胸部X X线检查等线检查等Text Text in herein here呼吸系统感染呼吸系统感染症状与体征症状与体征+包括：咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸痛、发热、寒战、呼吸急促、心动过速、肺实变体征及湿罗音等如：血白细胞计数、C-反应蛋白增高等如：新出现渗出性病灶综合考虑以上因素进行CAP临床诊断21、陆一鸣等.中国急救医学.2012;32(2):128-1292、中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2011;31(10):865-871第11页，此课件共36页哦CAP临床诊断依据中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2011;31(10):865-871新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸系统疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛发热肺实变体征和(或)闻及干、湿性啰音血WBC10*109/L，少数患者WBC可在正常范围，伴或不伴细胞核左移、淋巴细胞和血小板的减少胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影，可出现间质性改变，伴或不伴胸腔积液2011年我国急诊成人CAP诊治专家共识推荐的CAP临床诊断依据：具有以上项中任何一项加，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断第12页，此课件共36页哦正确认识胸部影像学检查的重要性CAP临床表现和常规检查中，最为重要的是胸部的影像学检查陆一鸣等.中国急救医学.2012;32(2):128-12For example:胸部影像学结果：X线摄片等提示肺部存在渗出或浸润病灶临床表现及实验室检查等：患者没有典型的临床表现未获得实验室检查及微生物学检查的支持肺炎的诊断仍不可排除第13页，此课件共36页哦注意识别特殊急诊CAP患者因此对于可疑患者，尤其是老年/有合并症/免疫功能低下的患者，应常规进行胸部X线检查，以获得肺炎病灶浸润的证据若X线检查阴性，可进一步在急诊室行胸部CT检查相关肺炎的实验室检查结果不够明确常见可疑的特殊患者群临床表现不典型肺炎阳性体征不明显老年存在合并症免疫缺陷常以纳差、消瘦等来就诊以其他系统疾病，如心力衰竭等的临床表现为主呼吸音改变不明显啰音等不明显实验室检查可能为正常或以其他异常，如电解质紊乱等为主急诊CAP特殊患者的肺炎表现容易被掩盖，因而常常造成漏诊或误诊陆一鸣等.中国急救医学.2012;32(2):128-12第14页，此课件共36页哦重视“排除诊断”的意识和能力在CAP的诊断过程中，急诊医师“排除诊断”或称“鉴别诊断”的 意识和能力非常关键决定性地影响患者的 治疗方向和疾病预后，务必予以重视2011年我国急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识明确指出1：CT的分辨率比胸部X片高，不仅可以发现胸部X篇未显示病变的肺炎，还可以鉴别疑似肺炎的病变，如肺栓塞；但并不是说用CT代替胸部X片检查是明智之举21、中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2011;31(10):865-8712、李玉函等.中国急救医学.2012;32(3):193-195第15页，此课件共36页哦目录1 1我国急诊CAP的诊治观念现状2 2急诊CAP的临床思维3 3全面考虑患者情况选择适宜治疗措施急诊CAP的诊断与排除诊断CAP的病情判断与分流正确认识CAP的病原学现状第16页，此课件共36页哦PSI评分可用于评价病情严重程度CAP病情严重程度的评价方法很多，PSI评分(肺炎严重指数)是常用的主要评分方法之一11.李玉函等.中国急救医学.2012;32(3):193-1952.Fine MJ et al.N Engl J Med.1997;336:243-250PSI评分2患者特征得分患者特征得分年龄 男性年龄收缩压90mmHg+20 女性年龄-10体温40+15居住在养老院+10心率125次/分+10肿瘤+30PH30mg/dl+20充血性心力衰竭+10钠130mq/dl+20脑血管疾病+10葡萄糖250mg/dl+10肾脏疾病+10红细胞压积30%+10精神状态改变+20PaO2 60mmHg 或 氧饱和度7 mmol/l+1R-呼吸频速 30/min+1B-血压(收缩压65岁存在以下异常体征之一：呼吸频率30次/分脉搏120次/分动脉收缩压90mmHg体温40或20*109/L或4*109/L，或中性粒细胞计数1*109/L自主呼吸时PaO260mmHg，PaO2/FiO250mmHg血肌酐106mol/L或血尿素氮7.1mmol血乳酸4mmol/L血浆白蛋白25g/L血红蛋白80g/L或血细胞比容30022630015122576150 75肾脏(血Cr umol/L)100101200201350351500 500肝脏(血胆红素umol/L)20216061120121240 240心血管(PAR=HRCVP/MAP)10.010.115.015.120.020.130.0 30.0血液(血小板计数109/L)120811205180215020神经系统(Glasgow Coma计分)1513141012796Marshall JC et al.Crit Care Med.1995;23(10):1638-52Marshall评分标准也称多器官功能障碍综合征(MODS)评分标准，以6个 脏器系统的客观生化指标衡量，每个系统得分有04五个级别该评分与住院(包括ICU)患者的死亡率呈正相关，得分越高，死亡率越高第24页，此课件共36页哦在临床工作中，病情分级标准及治疗场所的决策并不是绝对的，诊治的急诊医师应动态观察患者的病情变化，并结合患者、当地医疗资源等具体情况，做出合理、安全的诊疗决策第25页，此课件共36页哦目录1 1我国急诊CAP的诊治观念现状2 2急诊CAP的临床思维3 3全面考虑患者情况选择适宜治疗措施急诊CAP的诊断与排除诊断CAP的病情判断与分流正确认识CAP的病原学现状第26页，此课件共36页哦一项对我国2003年12月至2004年11月7个城市12个中心的665例CAP患者进行的病原体检测研究，目的在于探讨CAP患者病原体分布等刘又宁、陈民钧、赵铁梅等.中华结核和呼吸杂志.2006;29(1):3-8我国CAP病原菌分布现状我国CAP流调显示：非典型病原体是CAP的最主要致病菌，肺炎支原体检出率20.7%，肺炎衣原体6.6%，嗜肺军团菌5.1%检出率(%)%第27页，此课件共36页哦我国CAP中混合感染不容忽视混合感染在社区呼吸道感染中占有重要地位，以细菌合并非典型病原体混合感染居多1刘又宁、陈民钧、赵铁梅等.中华结核和呼吸杂志.2006;29(1):3-8细菌合并非典型病原体混合感染为10.2%第28页，此课件共36页哦我国肺炎支原体耐药现状肺炎支原体对红霉素和阿奇霉素的耐药率分别为71.7%和60.4%，未发现喹诺酮及四环素类药物耐药株尹玉东,曹彬,王辉,等.中华结核和呼吸杂志.2013;36(12):1-5耐药率(%)53株肺炎支原体对抗菌药物的耐药率%收集2010年9月至2012年6月北京地区3家医院就诊的CAP患者。采集咽拭子标本进行肺炎支原体培养。对分离到的肺炎支原体菌株进行体外药敏试验及对大环内酯类耐药相关基因突变位点检测，了解肺炎支原体对大环内酯类等常见抗生素的耐药情况第29页，此课件共36页哦我国肺炎链球菌的耐药现状耐药率(%)一项收集2010年-2011年中国10个城市13家医院分离的非重复性肺炎链球菌，了解肺链在国内不同地区各种人群中的分布及不同血清型的耐药性变化，预测肺链疫苗的覆盖率，为临床合理用药和疫苗研发提供参考依据王辉等.中华结核和呼吸杂志.2013;36(2):106-112.肺炎链球菌对大环内酯类及-内酰胺类药物耐药率高，对氟喹诺酮类药耐药率低，对莫西沙星的耐药率仅为0.6%第30页，此课件共36页哦不同患者类型的常见致病菌分布存在差异致病微生物的流行病学分布和耐药性有很强的区域特征性，同时不同患者间的个体差异也很大患者分类常见病原体门诊无基础疾病肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒门诊有基础疾病和住院(非ICU)肺炎链球菌、肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉 杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌、呼吸道病毒、混合感染酗酒者：肺炎链球菌、厌氧菌、肠杆菌(如肺炎克雷伯菌)支气管囊性扩张、囊性纤维化等结构性肺病：绿脓杆菌、金黄色葡萄球j菌、流感嗜 血杆菌COPD：流感嗜血杆菌、卡他莫拉杆菌、肺炎链球菌静脉吸毒：金黄色葡萄球菌脑血管意外后误吸：口腔菌群(如厌氧菌)、肺炎链球菌住院(ICU)肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌铜绿假单胞菌(具备相应危险因素)中国医师协会急诊医师分会.2011;31(10);865-871第31页，此课件共36页哦非典型病原体已成为我国CAP主要致病菌，以细菌和非典型病原体组成的混合感染也较为常见其中肺炎支原体对大环内酯类耐药严重，肺炎链球菌对大环内酯类及-内酰胺类药物耐药率亦高此外，门诊无基础疾病、门诊有基础疾病和住院(非ICU)以及入住ICU的CAP患者，其常见致病菌分布也有所差异总体来讲：第32页，此课件共36页哦急诊就诊的CAP患者的病史及一般实验室、影像学检查结果对 致病微生物的确诊往往可能只起到辅助参考作用在急诊科，应在怀疑某病原体存在和临床及流行病学线索的基础上，针对特定病原体进行相关检查陆一鸣 等.中国急救医学.2012;32(2):128-129第33页，此课件共36页哦不同严重程度CAP进行病原学检查的需求各异陆一鸣 等.中国急救医学.2012;32(2):128-129至少应进行血培养、嗜肺军团菌和肺炎链球菌的尿抗原试验及痰培养应考虑进行非典型病原体的检测经验性治疗的效果一般较好,而病原学检查的阳性率很低 无需常规进行病原学检查门(急)诊轻症急诊住院(急诊科病房或观察室，肺科病房等)重症急诊科CAP患者病原学检测结果意义重大，应根据 临床表现及治疗进展进行相应的检查第34页，此课件共36页哦目录1 1我国急诊CAP的诊治观念现状2 2急诊CAP的临床思维3 3全面考虑患者情况选择适宜治疗措施第35页，此课件共36页哦 明确诊断，确定抗菌治疗指征 处所决策和评估病情 尽早开始初始经验性治疗 结合所属区域微生物流行病特点遵循原则进行CAP抗菌治疗CAP抗菌治疗的基本原则 重视病原学诊断 控制和避免耐药 药物经济学评价尹文等.中国急救医学.2012;32(1):1-3第36页，此课件共36页哦