抗心律失常药物临床应用的现代观点幻灯.ppt

抗心律失常药物临床应用的现代观点幻灯1现在学习的是第1页，共62页 主要内容主要内容一、抗心律失常药物的再评价一、抗心律失常药物的再评价二、抗心律失常药物临床应用中的某些具二、抗心律失常药物临床应用中的某些具体问题体问题三、心律失常治疗的未来趋势三、心律失常治疗的未来趋势2现在学习的是第2页，共62页前言前言 当前心律失常的治疗主要有两个方面：药物治疗及非药物治疗，且均取得了长足的发展，但抗心律失常药物的应用，仍不失为是临床上最重要的，最先试用的一种手段。3现在学习的是第3页，共62页前言前言 自从自从CASTCAST（Cardiac Arrhythmia Cardiac Arrhythmia Supprassion Trial,CAST,Supprassion Trial,CAST,心律失常抑制心律失常抑制试验）结果报告后，对以往抗心律失常试验）结果报告后，对以往抗心律失常药物选择的认识，提出了新的挑战，出药物选择的认识，提出了新的挑战，出乎意料地改变了抗心律失常药物应用的乎意料地改变了抗心律失常药物应用的观点。对传统抗心律失常药物应该重新观点。对传统抗心律失常药物应该重新评价。评价。4现在学习的是第4页，共62页心律失常抑制研究（心律失常抑制研究（CASTCAST）综述）综述2309例病例中1727例心律失常得到抑制。1455：英卡尼、氟卡尼或安慰剂。262：莫雷西或安慰剂。随访：平均9.7个月。心律失常死亡：心律失常死亡：氟卡尼、英卡尼：4.5%安慰剂：1.2%总死亡率：总死亡率：氟卡尼、英卡尼：7.7%安慰剂：3.0%5现在学习的是第5页，共62页CoplenCoplen荟萃分析摘要荟萃分析摘要奎尼丁对维持窦性心律的疗效和安全性奎尼丁对维持窦性心律的疗效和安全性6个研究包括808个病人，随访12个月窦性心律患者的百分比窦性心律患者的百分比 总死亡率总死亡率 3m 6m 12m%奎尼丁 69 58 50 2.9安慰剂 45 33 25 0.86现在学习的是第6页，共62页 评价抗心律失常药物的标准，主要看评价抗心律失常药物的标准，主要看应用后是否达到预期的目的。而治疗任何应用后是否达到预期的目的。而治疗任何类型心律失常的目的：类型心律失常的目的：1 1、缓解症状。、缓解症状。2 2、改善生活质量。、改善生活质量。3 3、预防因心律失常发生的死亡。、预防因心律失常发生的死亡。4 4、延长生存期。、延长生存期。7现在学习的是第7页，共62页一、抗心律失常药物的再评价一、抗心律失常药物的再评价 目前临床上有多种抗心律失常药物，目前临床上有多种抗心律失常药物，在此仅对每一类药物做一总的评价，或在此仅对每一类药物做一总的评价，或对代表性药物进行重点介绍。对代表性药物进行重点介绍。当今国内外仍然沿用当今国内外仍然沿用19711971年年Vaughan Vaughan WilliamsWilliams提出的，后经提出的，后经Harrision Harrision 修改的修改的分类方法，把抗心律失常药物分为四类，分类方法，把抗心律失常药物分为四类，现分别做一评价。现分别做一评价。8现在学习的是第8页，共62页一、抗心律失常药物的再评价一、抗心律失常药物的再评价（一）（一）类：钠通道阻滞剂类：钠通道阻滞剂 分类：分类：I Ia a类：奎尼丁、普鲁卡因酰胺、吡哌醇、阿类：奎尼丁、普鲁卡因酰胺、吡哌醇、阿义吗林、常咯林等；义吗林、常咯林等；I Ib b类：利多卡因、美西律、苯妥英钠、乙吗类：利多卡因、美西律、苯妥英钠、乙吗噻嗪、茚丙胺等；噻嗪、茚丙胺等；I Ic c类：氟卡尼、恩卡尼、劳卡尼、心律平、类：氟卡尼、恩卡尼、劳卡尼、心律平、环苯唑啉等。环苯唑啉等。现对现对I I类抗心律失常药物的价值，有了新的认类抗心律失常药物的价值，有了新的认识。识。9现在学习的是第9页，共62页（一）（一）类：钠通道阻滞剂类：钠通道阻滞剂 评价：评价：1 1、单独应用、单独应用类药物治疗心律失常，可使病死率类药物治疗心律失常，可使病死率增加。莫雷辛、心律平、氟卡因、英卡因等均是如此。增加。莫雷辛、心律平、氟卡因、英卡因等均是如此。2 2、类药物的近期疗效还是好的，只不过能增类药物的近期疗效还是好的，只不过能增加病死率，尤其长期应用。加病死率，尤其长期应用。3 3、类药物类药物+-+-阻滞剂，可降低病死率。阻滞剂，可降低病死率。4 4、心衰并心律失常患者，应用奎尼丁后，、心衰并心律失常患者，应用奎尼丁后，也使病死率增加。也使病死率增加。所以国外认为所以国外认为类药物是魔鬼，尽量不用或类药物是魔鬼，尽量不用或慎用。慎用。10现在学习的是第10页，共62页一、抗心律失常药物的再评价一、抗心律失常药物的再评价(二二)类：类：-受体阻滞剂受体阻滞剂 分类分类 以以1 1受体选择性和内在活性为纲的分受体选择性和内在活性为纲的分类法：类法：A A类：无内在活性的类：无内在活性的1 1、2 2阻滞剂阻滞剂,如心得安、噻吗心安、索他洛尔、纳多如心得安、噻吗心安、索他洛尔、纳多洛尔等；洛尔等；B B类：有内在活性的类：有内在活性的1 1、2 2阻滞剂，阻滞剂，如心得静、如心得静、心得平、心得舒等；心得平、心得舒等；11现在学习的是第11页，共62页(二二)类：类：-受体阻滞剂受体阻滞剂 2 2A A类：无内在活性的类：无内在活性的1 1阻滞剂，如阻滞剂，如氨酰心安、美多心安、倍他洛尔等；氨酰心安、美多心安、倍他洛尔等；2 2B B类：有内在活性的类：有内在活性的1 1阻滞剂，如醋阻滞剂，如醋丁心安、心得宁等；丁心安、心得宁等；3 3类：类：1 1、阻滞剂，如卡维地洛尔阻滞剂，如卡维地洛尔（无内在活性）、柳安苄心定（弱内在（无内在活性）、柳安苄心定（弱内在活性）等。活性）等。12现在学习的是第12页，共62页 目前从实用的观点分类法：目前从实用的观点分类法：（1 1）第一代）第一代 特点：非心脏选择性特点：非心脏选择性 -阻滞剂，使阻滞剂，使1 1、2 2受受 体体 均失活。均失活。无附加作用（指阻断无附加作用（指阻断受体受体 以外的作用）。以外的作用）。不宜用于心衰的治疗。不宜用于心衰的治疗。代表药物：无内在拟交感活性药：普萘洛尔、噻吗代表药物：无内在拟交感活性药：普萘洛尔、噻吗 洛尔洛尔 、纳多洛尔、索他洛尔。纳多洛尔、索他洛尔。有内在拟交感活性药：吲哚洛尔、氧烯有内在拟交感活性药：吲哚洛尔、氧烯 洛尔、烯丙洛尔。洛尔、烯丙洛尔。13现在学习的是第13页，共62页（2 2）第二代）第二代 特点：特点：心脏选择性心脏选择性1 1-阻滞剂。阻滞剂。多无附加作用可试用于心衰的治疗。多无附加作用可试用于心衰的治疗。代表药物：代表药物：无内在拟交感活性药：阿替洛尔、美多洛无内在拟交感活性药：阿替洛尔、美多洛尔、尔、艾司洛尔（有弱内在拟交感活艾司洛尔（有弱内在拟交感活性）。性）。有内在拟交感活性药：醋丁洛尔。有内在拟交感活性药：醋丁洛尔。14现在学习的是第14页，共62页 （3 3）第三代）第三代 特点：特点：心脏非选择性心脏非选择性-阻滞剂：主要阻阻滞剂：主要阻断断1 1受体，一定程度地阻断受体，一定程度地阻断2 2受体，有受体，有的还阻断的还阻断受体。受体。有附加作用。有附加作用。用于心衰的治疗。用于心衰的治疗。均无或仅有弱内在拟交感活性作用。均无或仅有弱内在拟交感活性作用。15现在学习的是第15页，共62页 代表药物：代表药物：卡维洛尔：阻断卡维洛尔：阻断1 1-受体受体+兼阻断兼阻断2 2受体兼受体兼 阻断阻断1 1受体。受体。扩张血管、抗氧化、扩张血管、抗氧化、抗抗 自由基、自由基、CaCa+2+2拮抗剂、抑制拮抗剂、抑制SMCSMC增殖。增殖。拉贝洛尔：阻断拉贝洛尔：阻断-受体受体+兼阻断兼阻断1 1受体。受体。布兴洛尔：阻布兴洛尔：阻断断-受体受体+兼阻断兼阻断2 2受体。抗受体。抗 心心 律失常。律失常。比索洛尔：阻断阻比索洛尔：阻断阻断断1 1受体受体+兼阻断兼阻断2 2受体。受体。抗心律失常抗心律失常16现在学习的是第16页，共62页(二二)类：类：受体阻滞剂受体阻滞剂 评价：评价：1 1、心衰、心衰+心律失常患者，应用心律失常患者，应用阻阻滞剂好，可使病死率降低。滞剂好，可使病死率降低。2 2、心衰、心衰+心律失常患者，应用心律失常患者，应用阻阻滞剂滞剂+ACEI+ACEI，可改善预后。，可改善预后。3 3、无心衰的心律失常患者，应用、无心衰的心律失常患者，应用阻滞剂，疗效差。阻滞剂，疗效差。4 4、心衰而无心律失常患者，应用卡、心衰而无心律失常患者，应用卡维地洛尔，可使病死率降低。维地洛尔，可使病死率降低。17现在学习的是第17页，共62页(二二)类：类：受体阻滞剂受体阻滞剂 选用问题：选用问题：1 1、有内在活性的、有内在活性的阻滞剂疗效差，阻滞剂疗效差，尽量少用。尽量少用。2 2、1 1受体选择性强的阻滞剂（氨酰受体选择性强的阻滞剂（氨酰心安、美多心安等），抗心律失常疗效心安、美多心安等），抗心律失常疗效差。差。3 3、非选择性且无内在活性的、非选择性且无内在活性的阻滞阻滞剂（卡维洛尔、布兴洛尔、心得安等）剂（卡维洛尔、布兴洛尔、心得安等）抗心律失常疗效好。抗心律失常疗效好。18现在学习的是第18页，共62页一、抗心律失常药物的再评价一、抗心律失常药物的再评价 （三）延长动作电位时程的药（三）延长动作电位时程的药 代表性药物代表性药物 ：溴苄胺溴苄胺 乙胺碘呋酮乙胺碘呋酮 Sotalol(d-,dl-)Sotalol(d-,dl-)Dofetilide Dofetilide19现在学习的是第19页，共62页（三）延长动作电位时程的药物三）延长动作电位时程的药物 新型新型类药物：类药物：DronedaroneDronedarone Ibutilide Ibutilide Azimilide Azimilide Trecetilide Trecetilide Tedisamal Tedisamal20现在学习的是第20页，共62页（三）延长动作电位时程的药物三）延长动作电位时程的药物 IIIIII类药物应用的现状：类药物应用的现状：1 1、IIIIII类药物类药物+ICD+ICD联用日趋增多。这可减少联用日趋增多。这可减少ICDICD放电频放电频率。率。2 2、IIIIII类药物越来越多地用于预防类药物越来越多地用于预防AFAF或或AFIAFI的发生。的发生。3 3、IIIIII类药物用于心脏手术后类药物用于心脏手术后SVTSVT的发生具有重要的作用。的发生具有重要的作用。4 4、静注胺碘酮治疗不稳定性室性心律失常有疗效。、静注胺碘酮治疗不稳定性室性心律失常有疗效。5 5、静注胺碘酮抢救心脏骤停正在研究中。、静注胺碘酮抢救心脏骤停正在研究中。21现在学习的是第21页，共62页（三）延长动作电位时程的药（三）延长动作电位时程的药 III III类药物主要用于下列病人：类药物主要用于下列病人：1 1、频发或反复室早患者。、频发或反复室早患者。2 2、左室功能损害的患者。、左室功能损害的患者。3 3、具有上述两类特征的患者。、具有上述两类特征的患者。4 4、房颤、房扑患者。、房颤、房扑患者。22现在学习的是第22页，共62页（三）延长动作电位时程的药（三）延长动作电位时程的药 IIIIII类药物中最主要的、也是当前应用最广泛类药物中最主要的、也是当前应用最广泛的是胺碘酮，它是强效、长效、广谱抗心律失常的是胺碘酮，它是强效、长效、广谱抗心律失常药物。药物。胺碘酮作用特点：是胺碘酮作用特点：是K K+、NaNa+、CaCa2+2+通道阻通道阻 滞剂，但主要是阻断滞剂，但主要是阻断K K+通道。通道。是是、受体阻滞剂。受体阻滞剂。胺碘酮的药动学特点：是三室型药物，半衰期胺碘酮的药动学特点：是三室型药物，半衰期 长，长，排泄慢，作用持久。排泄慢，作用持久。23现在学习的是第23页，共62页（三）延长动作电位时程的药（三）延长动作电位时程的药 评价：评价：1、乙胺碘呋酮、乙胺碘呋酮 （1）用于心律失常治疗，可使病死率下降。）用于心律失常治疗，可使病死率下降。尤其当心率尤其当心率90次次/分时，可明显降低病死分时，可明显降低病死 率；率；当心率当心率 90次次/分时，病死率下降不明显。分时，病死率下降不明显。（2）可用于高危心梗或心衰合并心律失常患者，）可用于高危心梗或心衰合并心律失常患者，用药用药2年，可使总病死率下降年，可使总病死率下降13%，使，使 心律失常病死率下降心律失常病死率下降1/3。24现在学习的是第24页，共62页胺碘铜胺碘铜+B B联合用药：联合用药：EMIATEMIAT及及CAMIATCAMIAT显示：应用预防剂量的胺碘铜显示：应用预防剂量的胺碘铜+B B，可明显降低心梗后高危人群的，可明显降低心梗后高危人群的心梗性死亡的危险性，降低心率失常性心梗性死亡的危险性，降低心率失常性心脏性死亡的危险性，及降低复苏后心脏性死亡的危险性，及降低复苏后（resuscitated)resuscitated)，心脏停跳的危险性。虽，心脏停跳的危险性。虽然该两药联用可导致心动过缓，但病人然该两药联用可导致心动过缓，但病人尚能耐受。尚能耐受。25现在学习的是第25页，共62页心梗后高危人群心梗后高危人群：LVEFLVEF40%40%；PVCPVC1010次次/h/h，1 1陈成串的非持续性室速。陈成串的非持续性室速。EMIATEMIAT：European Myocardial Infarct European Myocardial Infarct Amiodarone Trial (Lancet 1997,349Amiodarone Trial (Lancet 1997,349：675682)675682)CAMIAT:Canadian Amiodarone Myocardial CAMIAT:Canadian Amiodarone Myocardial Infarction Arrhythmia Trial (Lancet 1997,349 Infarction Arrhythmia Trial (Lancet 1997,349：675682)675682)26现在学习的是第26页，共62页1、乙胺碘呋酮评价、乙胺碘呋酮评价 （3 3）胺碘酮用于非缺血性（如扩张）胺碘酮用于非缺血性（如扩张型）心肌病，可降低心律失常病死率，型）心肌病，可降低心律失常病死率，使猝死（心律失常死亡）率下降使猝死（心律失常死亡）率下降29%29%，使总死亡率下降使总死亡率下降3%3%。胺碘酮较溴苄胺好。胺碘酮较溴苄胺好。（4 4）胺碘酮的副作用）胺碘酮的副作用 总起来说是总起来说是安全的。安全的。27现在学习的是第27页，共62页乙胺碘呋酮副作用乙胺碘呋酮副作用 甲减（甲减（7.0%）、甲亢（）、甲亢（1.4%）、周围神经病变）、周围神经病变（0.5%）、心动过缓（）、心动过缓（2.4%）、肝功异常（）、肝功异常（1.0%）、）、肺纤维化（肺纤维化（1.6%）。后者是最重要的，可能与碘）。后者是最重要的，可能与碘在肺中沉积或与变态反应有关。在肺中沉积或与变态反应有关。因此要求在可接受范围内，小量应用更好（因此要求在可接受范围内，小量应用更好（152-152-330mg330mg/日），一般连用日），一般连用12个月，副作用不多，安全、个月，副作用不多，安全、有效。有效。胺碘酮可使胺碘酮可使Q-T间期延长，即使间期延长，即使QT0.60”也不也不必停药（因必停药（因QT是均匀地延长）。是均匀地延长）。28现在学习的是第28页，共62页 III III类药物评价类药物评价 2 2、SotalolSotalol 本药既是本药既是阻滞剂，又是钾通道阻滞阻滞剂，又是钾通道阻滞剂，能延长动作电位。剂，能延长动作电位。通常有两种制剂，即通常有两种制剂，即dl-Sotaloldl-Sotalol（混（混旋旋SotalolSotalol）及）及d-Sotalold-Sotalol（右旋（右旋Sotalol Sotalol）。）。前者因含有前者因含有阻滞剂，所以疗效较后者阻滞剂，所以疗效较后者好。有研究表明好。有研究表明,陈旧心梗者陈旧心梗者,当当EF31%EF31%时时,d-Sotalol,d-Sotalol可使病死率上升。可使病死率上升。29现在学习的是第29页，共62页 DLDLSotalolSotalol （1 1）用于安装）用于安装ICDICD的病人，固的病人，固SotalolSotalol能减少快速性心率失常（能减少快速性心率失常（VT/VFVT/VF）的发生，）的发生，所以可减少所以可减少ICDICD的放电，有报道的放电，有报道SotalolSotalol可可减少放电频率达减少放电频率达46%46%，可节约，可节约1/31/3的电量。的电量。ICDICD放电（电休克），可致病人精神障放电（电休克），可致病人精神障碍，所以同时应用碍，所以同时应用SotalolSotalol可改善病人精可改善病人精神状态，提高生活质量。神状态，提高生活质量。应用剂量应用剂量120mg 1120mg 1次次/12h/12h 应用禁忌症应用禁忌症 LQTSLQTS；0 0CHFCHF。（J Candiovasc Electrophysiol 1998,9J Candiovasc Electrophysiol 1998,9：864891)864891)30现在学习的是第30页，共62页 (2)(2)用于用于AfAf或者或者AFAF的病人的病人 用于防治用于防治Lgaf AFLgaf AF是有是有效的，关键是多大计量为好。最近有资料对应用量进行效的，关键是多大计量为好。最近有资料对应用量进行了专题研究了专题研究（Am J Candiol,1999,84Am J Candiol,1999,84：270277)270277)结果表结果表明：明：应用剂量：应用剂量：80mg 280mg 2次次/日，日，疗效不佳。疗效不佳。120mg,2120mg,2次次/日，是最理想的剂量，日，是最理想的剂量，既有良好的疗效，又无明显不良反应。既有良好的疗效，又无明显不良反应。160mg 2160mg 2次次/日，日，不良反应明显不良反应明显。应用禁忌症：应用禁忌症：LQTLQT（QTQT450ms450ms），），ssssss，HFHF（EFEF28%28%），肾功明显），肾功明显（CC CC 40ml/m40ml/m），有尖端扭），有尖端扭转室速史，有组织结构异常的心脏病者，不宜在门诊应转室速史，有组织结构异常的心脏病者，不宜在门诊应用，但可住院应用。用，但可住院应用。31现在学习的是第31页，共62页 （3 3）用于）用于CABGCABG术后术后AfAf或或AFAF的病人的病人 对于对于CABGCABG或心胸手术后发生或心胸手术后发生AfAf或或AFAF时，应用时，应用SotalolSotalol也可产生良好的防治也可产生良好的防治效应。效应。一般认为一般认为120mg 1120mg 1次次/12h/12h即可，且即可，且应在术前应在术前1212天及术后几天（天及术后几天（4 4天）连续天）连续应用。应用。32现在学习的是第32页，共62页 Sotalol Sotalol 用于以上心率失常的防治，其机用于以上心率失常的防治，其机制主要源于第三类抗心率失常的作用特制主要源于第三类抗心率失常的作用特征，并非源于第二类抗心率失常的作用。征，并非源于第二类抗心率失常的作用。相反地，如果相反地，如果sotalol+sotalol+B B联合应用，联合应用，不仅不能增加不仅不能增加sotalolsotalol的疗效（维持窦率）的疗效（维持窦率），反而会增加不良反应的发生（主要表，反而会增加不良反应的发生（主要表现为心动过缓、乏力等）。现为心动过缓、乏力等）。33现在学习的是第33页，共62页3、Dofetilide 这也是一个延长动作电位这也是一个延长动作电位类抗心率类抗心率失常药物，且这种电生理的作用，在心失常药物，且这种电生理的作用，在心率快时较心率慢时更强，因此，率快时较心率慢时更强，因此，Dofetilide Dofetilide 这种现象称为这种现象称为“reversereverse”频率频率依赖性。依赖性。这一种药物是由美国这一种药物是由美国FADFAD提供推出的，提供推出的，预计不久的将来可广泛地应用于临床。预计不久的将来可广泛地应用于临床。34现在学习的是第34页，共62页 （1 1）Dofetilide Dofetilide 是一个更纯的是一个更纯的K K+通道阻断通道阻断 剂，能延长心房的复极（剂，能延长心房的复极（repolarization)repolarization)(2)(2)对转复房颤有较好的疗效（对转复房颤有较好的疗效（DIAMONDDIAMOND 试验试验 19971997，19981998）（3 3）能明显减少新的房颤的发生）能明显减少新的房颤的发生（DIAMONDDIAMONDCHFCHF实验，实验，19991999，N Engl J N Engl J Med 341 Med 341：857865857865）（4 4）其疗效有剂量依赖关系（一般口服）其疗效有剂量依赖关系（一般口服 125mg125mg、250mg250mg、500mg500mg，2 2次次/日）日）35现在学习的是第35页，共62页 4 4、用药注意事项、用药注意事项 （1 1）该药经肾排泄，所以应根据肾功能）该药经肾排泄，所以应根据肾功能状态来调节药量状态来调节药量 （2 2）如果用药过程中）如果用药过程中QQT T间期明显延间期明显延长（通常发生在用药后第二天），应停长（通常发生在用药后第二天），应停用该药用该药 （3 3）用药后可能会发生尖端扭转室速）用药后可能会发生尖端扭转室速（3.2%3.2%），且），且76%76%发生在用药的最初发生在用药的最初3 3天之内。天之内。36现在学习的是第36页，共62页(四四)钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 分类：分类：19871987年年WHOWHO提出：提出：按化学结构及其对慢按化学结构及其对慢钙通道选择性分类：钙通道选择性分类：1 1、慢钙通道选择性阻滞剂、慢钙通道选择性阻滞剂 （1 1）二氢吡啶衍生物：硝苯地平、尼莫地平、尼）二氢吡啶衍生物：硝苯地平、尼莫地平、尼群地平、尼卡地平、尼索地平、氨氯地平、非洛地群地平、尼卡地平、尼索地平、氨氯地平、非洛地平、拉西地平、伊拉地平、氟地平、布地平等。平、拉西地平、伊拉地平、氟地平、布地平等。（2 2）苯噻氮唑衍生物：地尔硫卓、克拉硫卓、）苯噻氮唑衍生物：地尔硫卓、克拉硫卓、磷地尔等。磷地尔等。（3 3）苯脘胺衍生物：维拉帕米、加洛帕米、阿）苯脘胺衍生物：维拉帕米、加洛帕米、阿尼帕米、罗尼帕米等。尼帕米、罗尼帕米等。37现在学习的是第37页，共62页(四四)钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 2 2、慢钙通道非选择性阻滞剂、慢钙通道非选择性阻滞剂 （1 1）苯呱嗪衍生物：桂利嗪、氟桂利）苯呱嗪衍生物：桂利嗪、氟桂利嗪等。嗪等。（2 2）普尼拉明衍生物：普尼拉明、芬）普尼拉明衍生物：普尼拉明、芬地林等。地林等。3 3、其他：呱克昔林、依地苯酮等。、其他：呱克昔林、依地苯酮等。38现在学习的是第38页，共62页 最近按化学结构、药代动力学 及药效学来分类 （见下表）：39现在学习的是第39页，共62页 组别组别 第一代第一代 第二代第二代 第三代第三代（选择性）（选择性）新剂型（新剂型（IIaIIa）新化合物新化合物(IIb)(IIb)二氢吡啶类二氢吡啶类 硝苯地平硝苯地平 硝苯地平硝苯地平 贝尼地平贝尼地平 伊拉地平伊拉地平 氨氯地平氨氯地平（动脉（动脉 尼卡地平尼卡地平 （SR/GITSSR/GITS）马尼地平马尼地平 尼伐地平尼伐地平 拉西地平拉西地平 心脏）心脏）尼卡地平尼卡地平 尼莫地平尼莫地平 尼索地平尼索地平 （SRSR）尼群地平尼群地平 非洛地平非洛地平 （ERER）苯噻氮衍化物苯噻氮衍化物（动脉（动脉=地尔硫卓地尔硫卓 地尔硫卓地尔硫卓 心脏）心脏）（SRSR）苯烷胺衍化物苯烷胺衍化物（动脉（动脉 维拉帕米维拉帕米 维拉帕米维拉帕米 戈洛帕米戈洛帕米 心脏）心脏）（SRSR）苯并咪唑类苯并咪唑类（动脉（动脉 米倍地尔米倍地尔 心脏）心脏）SR：缓慢释放；ER：延迟释放；GITS：胃肠道治疗系统。只有第三代是真正的长效CCB。40现在学习的是第40页，共62页(四四)钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 评价：评价：在所有钙通道阻滞剂中，唯一对心律失常有益处的是异搏定，其他所有钙通道阻滞剂用于心律失常治疗均增加病死率，尤其长期应用时。异搏定主要用于快速型心律失常，有效率高，且能降低病死率。41现在学习的是第41页，共62页钙通道阻滞剂评价钙通道阻滞剂评价异搏定：异搏定：1 1、室上速：、室上速：IVIV，转复成功率，转复成功率6090%6090%。AVNRTAVNRT：可终止发作。：可终止发作。AVRTAVRT：可终止或预防发作。：可终止或预防发作。SANRTSANRT：转复有效。：转复有效。房性自律性（房性自律性（AATAAT）及房内折返性室上）及房内折返性室上 速速（IARTIART）：通常无效。）：通常无效。旁路前传型室上速：不宜应用。旁路前传型室上速：不宜应用。42现在学习的是第42页，共62页钙通道阻滞剂评价钙通道阻滞剂评价2 2、房早：一般无效，其他药物无效时可试、房早：一般无效，其他药物无效时可试 用。用。3 3、室速：、室速：特发性室速：十分有效。特发性室速：十分有效。触发活动多形性室速：十分有效。触发活动多形性室速：十分有效。继发于继发于AMIAMI的自主性室速：有效。的自主性室速：有效。43现在学习的是第43页，共62页钙通道阻滞剂评价钙通道阻滞剂评价 合心爽：合心爽：1 1、房颤、房扑：可使室率下降。、房颤、房扑：可使室率下降。通常转复无效。通常转复无效。少数近期发作者可转复少数近期发作者可转复 成功。成功。2 2、不宜长期用于心律失常患者。、不宜长期用于心律失常患者。44现在学习的是第44页，共62页抗心律失常药物应用评价小结抗心律失常药物应用评价小结 1、类钠通道阻滞剂，增加严重心脏病患者心律失常的发生率及总病死率。2、类钠通道阻滞剂，应限制在仅仅用于治疗心脏正常的心律失常的患者。45现在学习的是第45页，共62页抗心律失常药物应用评价小结抗心律失常药物应用评价小结 3、目前在心律失常的治疗中，应重点使用类乙胺碘呋酮药物。因这可降低心律失常的病死率及总病死率（后者是由心律失常病死率的降低而下降）。其次为应用阻滞剂。4、电生理检查在判断抗心律失常药物疗效、预后方面是无价值的，运动试验也是如此。46现在学习的是第46页，共62页抗心律失常药物应用评价小结抗心律失常药物应用评价小结 5 5、应用、应用ICDICD治疗心律失常，在降低病治疗心律失常，在降低病死率方面优于常规抗心律失常药物，但死率方面优于常规抗心律失常药物，但与胺碘酮、与胺碘酮、阻滞剂基本相似。阻滞剂基本相似。6 6、对冠心病患者应用搭桥手术，是、对冠心病患者应用搭桥手术，是改善心律失常最好的办法，优于抗心律改善心律失常最好的办法，优于抗心律失常药物。失常药物。47现在学习的是第47页，共62页抗心律失常药物应用评价小结抗心律失常药物应用评价小结7 7、抗心律失常药物对病死率影响的比较、抗心律失常药物对病死率影响的比较 病死率低(1.0)病死率高（1.0）类 类 类 类 48现在学习的是第48页，共62页抗心律失常药物应用评价小结抗心律失常药物应用评价小结8 8、几种抗心律失常药物安全性比较（表、几种抗心律失常药物安全性比较（表1 1）Table 1 Antiarrhythmic Drugs:Safety in CHF not sure not known safePropafenone Procainamide DolfetilideFlecainide Mexiletine AmiodaroneDisopyramide QuinidineSotalol49现在学习的是第49页，共62页抗心律失常药物应用评价小结抗心律失常药物应用评价小结9 9、几种抗心律失常药物疗效的比较（表、几种抗心律失常药物疗效的比较（表2 2）Table 2 Antiarrhythmic Drugs:Efficacy in CHFContraindicated not known Probably EffectivePropafenone Procainamide DolfetilideFlecainide Mexiletine AmiodaroneDisopyramide QuinidineSotalol50现在学习的是第50页，共62页抗心律失常药物应用评价小结抗心律失常药物应用评价小结 总之，胺碘酮在抗心律失常的治疗中，总之，胺碘酮在抗心律失常的治疗中，占有突出的地位。因此，占有突出的地位。因此，John Camm John Camm 教教授授(London st.Georges(London st.Georgess Hospital)s Hospital)于于19971997年在巴黎一次国际会议上，提出抗年在巴黎一次国际会议上，提出抗心律失常药物可分为两大类：心律失常药物可分为两大类：（1 1）胺碘酮；）胺碘酮；（2 2）其他。）其他。51现在学习的是第51页，共62页二、抗心律失常药物在临床应用中某些二、抗心律失常药物在临床应用中某些具体问题具体问题 1 1、心脏骤停复苏后的病人，在维持、心脏骤停复苏后的病人，在维持窦性心律时，不宜使用钙拮抗剂，因该窦性心律时，不宜使用钙拮抗剂，因该药可阻止窦性心律重建。药可阻止窦性心律重建。2 2、对冠心病病人抗心律失常药物的、对冠心病病人抗心律失常药物的应用：应用：（1 1）缺血性心脏病）缺血性心脏病+室早，不需抗心室早，不需抗心律失常药物治疗；律失常药物治疗；（2 2）心绞痛）心绞痛+频发室早，不必抗心律频发室早，不必抗心律失常治疗，可试用失常治疗，可试用阻滞剂；阻滞剂；52现在学习的是第52页，共62页二、抗心律失常药物在临床应用中某些二、抗心律失常药物在临床应用中某些具体问题具体问题 （3 3）缺血性心脏病）缺血性心脏病+严重心律失常，严重心律失常，应用应用阻滞剂较好，也可应用胺碘酮，阻滞剂较好，也可应用胺碘酮，或或阻滞剂阻滞剂+胺碘酮更好。胺碘酮更好。这类病人应用这类病人应用SotalolSotalol疗效差。因疗效差。因SotalolSotalol是钾通道阻滞，而胺碘酮不仅是是钾通道阻滞，而胺碘酮不仅是K K+、NaNa+通道阻滞剂，还是通道阻滞剂，还是-、-受体受体阻滞剂，又是抗凝剂，所以应用胺碘酮阻滞剂，又是抗凝剂，所以应用胺碘酮较较SotalolSotalol为好。为好。53现在学习的是第53页，共62页二、抗心律失常药物在临床应用中某些具体问题 3 3、房颤时的用药问题：、房颤时的用药问题：（1 1）I I类抗心律失常药物须审慎：因类抗心律失常药物须审慎：因可增加死亡率。可增加死亡率。（2 2）II II类及类及类抗心律失常药物疗效类抗心律失常药物疗效不佳。不佳。（3 3）IIIIII类药物（胺碘酮）小量应用是类药物（胺碘酮）小量应用是安全、有效的。安全、有效的。54现在学习的是第54页，共62页二、抗心律失常药物在临床应用中某些二、抗心律失常药物在临床应用中某些具体问题具体问题4 4、胺碘酮在房颤中的应用：、胺碘酮在房颤中的应用：指征：指征：（1 1）房颤）房颤+EF+EF0.30.3（2 2）房颤）房颤+心力衰竭心力衰竭（3 3）房颤）房颤+冠心病冠心病（4 4）房颤）房颤+肥厚型或扩张型心肌病肥厚型或扩张型心肌病55现在学习的是第55页，共62页二、抗心律失常药物在临床应用中某些具二、抗心律失常药物在临床应用中某些具体问题体问题 在心脏结构异常的心脏病、左心功能异在心脏结构异常的心脏病、左心功能异常或临床上已有心衰的病人中，一旦发生常或临床上已有心衰的病人中，一旦发生房颤时病死率高，应予以纠正。房颤时病死率高，应予以纠正。在以上指征中（左室在以上指征中（左室COCO下降、下降、HFHF、有、有器质性心脏病），一旦发生了房颤，应用器质性心脏病），一旦发生了房颤，应用胺碘酮是安全的、有效的。但有时胺碘酮胺碘酮是安全的、有效的。但有时胺碘酮疗效欠佳，改用较疗效欠佳，改用较SotalolSotalol则有效。则有效。56现在学习的是第56页，共62页二、抗心律失常药物在临床应用中某些二、抗心律失常药物在临床应用中某些具体问题具体问题 房颤转复后，窦律维持的问题：房颤转复后，窦律维持的问题：胺碘酮维持窦律好，优于胺碘酮维持窦律好，优于SotalolSotalol。但。但转复后约有转复后约有20%20%的病人长期不复发，不必的病人长期不复发，不必用药来维持窦律；如果病人又复发房颤，用药来维持窦律；如果病人又复发房颤，再转复后即需要用药来维持窦律。故房颤再转复后即需要用药来维持窦律。故房颤转复后，一般应先观察，先不用药维持窦转复后，一般应先观察，先不用药维持窦律。律。57现在学习的是第57页，共62页二、抗心律失常药物在临床应用中某些具体问题 心脏外科手术，预防房颤的发生问题：心脏外科手术，预防房颤的发生问题：选用胺碘酮为好，既安全又有效。其选用胺碘酮为好，既安全又有效。其他药物，尤其是他药物，尤其是类抗心律失常药物不类抗心律失常药物不宜应用，尤其不宜首先选用。地戈辛、宜应用，尤其不宜首先选用。地戈辛、异搏定及异搏定及-受体阻滞剂是无效的。受体阻滞剂是无效的。58现在学习的是第58页，共62页二、抗心律失常药物在临床应用中某些具体问题 5 5、我国当前应用抗心律失常药物的观、我国当前应用抗心律失常药物的观点：点：国人认为，中国国情不同。这不仅因国人认为，中国国情不同。这不仅因为为类药物种类多，可供选择的药多，类药物种类多，可供选择的药多，医生应用有较多的临床经验，而且医生应用有较多的临床经验，而且I I类药类药物价格较便宜。所以当前，在国内可以物价格较便宜。所以当前，在国内可以是有限制地适当应用是有限制地适当应用I I类药物，严格指征，类药物，严格指征，一般不宜作为首选药物，尽量减少应用一般不宜作为首选药物，尽量减少应用机率机率，不可滥用不可滥用。59现在学习的是第59页，共62页 三、抗心律失常药物应用的未来趋势三、抗心律失常药物应用的未来趋势 抗心律失常药物抗心律失常药物+非药物来协同应用，非药物来协同应用，例如抗心律失常药物例如抗心律失常药物+ICD+ICD，消融术后，消融术后+ICD+ICD+胺碘酮等。其理由如下：胺碘酮等。其理由如下：1 1、一起应用，可降低除颤阈，提高、一起应用，可降低除颤阈，提高致颤阈；致颤阈；60现在学习的是第60页，共62页 三、抗心律失常药物应用的未来趋势三、抗心律失常药物应用的未来趋势 2 2、一起应用可降低心动过速的频率，、一起应用可降低心动过速的频率，增加增加ATPATP效应，减少发作次数；效应，减少发作次数；3 3、一起应用，可增加药物的有利作、一起应用，可增加药物的有利作用而减少副作用；用而减少副作用；4 4、非抗心律失常药物的应用。例如、非抗心律失常药物的应用。例如ASAASA与华法令可分别使死亡率下降与华法令可分别使死亡率下降24%24%及及31%31%，故在抗心律失常治疗中，应配，故在抗心律失常治疗中，应配合应用该两种药物。合应用该两种药物。61现在学习的是第61页，共62页 62现在学习的是第62页，共62页