慢阻肺指南精选PPT.ppt

关于慢阻肺指南第1页，讲稿共71张，创作于星期日慢性阻塞性肺疾病 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease第2页，讲稿共71张，创作于星期日男性：12.4%女性：5.1%农村：7.8%城镇：8.8%中国慢阻肺患病率患病率40岁及以上人群：8.2%(约4300万)Zhong et al.AJRCCM 2007;176:753-760第3页，讲稿共71张，创作于星期日慢阻肺将成为全球第三大致死病因1990126 63109714缺血性心脏病脑血管疾病慢阻肺慢阻肺下呼吸道感染肺癌道路交通事故肺结核胃癌2020123 345678WHO Global Burden of Disease study第4页，讲稿共71张，创作于星期日现状：慢阻肺未得到充分重视未被认知诊断治疗第5页，讲稿共71张，创作于星期日GOLD简介GOLD是一个机构组织，于是一个机构组织，于1998年成立，中文译为年成立，中文译为“慢性阻塞慢性阻塞性肺病全球倡议性肺病全球倡议”。2001年起年起GOLD出炉了有关慢阻肺出炉了有关慢阻肺诊断、管理的策略，使其成为诊断、管理的策略，使其成为了指导全球多个地区有关慢阻肺了指导全球多个地区有关慢阻肺诊疗的依据。诊疗的依据。GOLD文件每年都会更新，并根据最新的研究结果和专家共识文件每年都会更新，并根据最新的研究结果和专家共识对对GOLD治疗策略进行修订。治疗策略进行修订。第6页，讲稿共71张，创作于星期日GOLD简介是一个策略工具是一个策略工具-不仅仅是指南不仅仅是指南2006年年11月月19日，日，GOLD执行委员会在日本京都颁布了执行委员会在日本京都颁布了2006版，是一次较大的修订。版，是一次较大的修订。GOLD2007-GOLD2010每年有小的更新。每年有小的更新。GOLD2011进行了较大的修订进行了较大的修订对慢阻肺评估方式和管理模式有了较大的更新对慢阻肺评估方式和管理模式有了较大的更新并涵盖了并涵盖了2个新的章节：慢阻肺加重期和合并症个新的章节：慢阻肺加重期和合并症GOLD于于2013、2014、2015及及2016年再次更新。年再次更新。GOLD2017年发布2017年指南已新鲜出炉世上有走不完的路，读不完的指南，学无止境。第7页，讲稿共71张，创作于星期日GOLD的目标提高医疗工作者、医疗机构及公共对COPD的认知提高诊断、管理及预防减少发病率和死亡率促进科研第8页，讲稿共71张，创作于星期日慢阻肺(COPD)定义和概述慢阻肺(COPD)是一种可防治的常见疾病，其特征为持续存在的气流受限气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应增加急性加重和合并症影响整体疾病的严重程度第9页，讲稿共71张，创作于星期日慢阻肺(COPD)的危险因素基因年龄肺组织生长发育接触有害颗粒社会经济地位哮喘/支气管高反应性慢性支气管炎感染第10页，讲稿共71张，创作于星期日慢阻肺(COPD)阻肺危险因素吸烟采用生物燃料取暖和烹饪所引起的室内污染长时间且大量的职业性粉尘和化学烟雾的暴露室外空气污染遗传性抗胰蛋白酶-1缺乏任何可能影响胚胎和幼儿肺部发育的原因第11页，讲稿共71张，创作于星期日慢阻肺(COPD)诊断标准暴露于危险因素烟草职业室内外污染宿主、家族史肺功能测定 诊断必备（使用支气管扩张剂后，FEV1/FVC确定存在持续气流阻塞）症状呼吸困难慢性咳嗽咳痰第12页，讲稿共71张，创作于星期日慢阻肺(COPD)肺功能测试1、肺功能检查是确诊慢阻肺的必备条件，应用支气管舒张剂后FEV1/FVC0.70 表明患者存在持续性气流阻塞，即慢阻肺。2、肺功能检查中，FVC 及FEV1取三次测量的最大值，并且要求三次测量中的最 大值及最小值差异小于5%或150ml第13页，讲稿共71张，创作于星期日慢阻肺(COPD)鉴别诊断诊断鉴别诊断要点慢性阻塞性肺疾病中年发病；症状缓慢进展；长期吸烟史；活动后气促；不可逆性气流受限支气管哮喘 早年发病（通常在儿童期）；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；过敏史、过敏性鼻炎和（或）湿疹；哮喘家族史；气流受限大部分可逆充血性心力衰竭听诊肺基底部可闻细啰音；X线胸片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍（而非气流受限）支气管扩张大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；X线胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚肺结核所有年龄阶段发病；胸部X线检查显示肺侵润；微生物学证实；当地结核病流行史闭塞性细支气管炎年轻非吸烟患者；可能有风湿性关节炎或急性烟雾暴露；可见于肺和骨髓移植后；呼气相CT可见低密度区弥漫性泛细支气管炎主要见于亚洲人，大多数为男性非吸烟患者，几乎均患有慢性鼻窦炎，胸部X线和高分辨CT可见弥漫性的小叶中心型结节和肺过度充气。第14页，讲稿共71张，创作于星期日对慢阻肺(COPD)的认识的发展病生特征：气道阻塞病生特征：气道阻塞气流受限气流受限可逆性：不可逆可逆性：不可逆部分可逆部分可逆不完全可逆不完全可逆持续持续气道炎症：不重视气道炎症：不重视强调强调病变部位：肺部病变部位：肺部全身全身严重度分级：严重度分级：FEV1综合性（肺功能、急性发作、生活质量）综合性（肺功能、急性发作、生活质量）治疗反应：无希望治疗反应：无希望可防可治可防可治疗效指标：疗效指标：FEV1综合性（肺功能、急性发作、生活质量、死亡率）综合性（肺功能、急性发作、生活质量、死亡率）治疗药物：支气管扩张剂治疗药物：支气管扩张剂LAMA、LABA、ICS、PDEV1、联合治疗（糖皮质激素、联合治疗（糖皮质激素、抗氧化剂、免疫调节剂）抗氧化剂、免疫调节剂）其他：戒烟、康复治疗其他：戒烟、康复治疗第15页，讲稿共71张，创作于星期日慢阻肺(COPD)评估包括（1）当前症状评估（2）肺功能评估（3）急性加重风险评估（4）合并症评估 第16页，讲稿共71张，创作于星期日（1）症状评估mMRC评估呼吸困难严重程度 mMRC评估呼吸困难严重程度 mMRC分级0我仅在费力运动时出现呼吸困难 mMRC分级1我由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息 mMRC分级2 我由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息 mMRC分级3 我在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气 mMRC分级4 我因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难 第17页，讲稿共71张，创作于星期日（2）肺功能分级第18页，讲稿共71张，创作于星期日健康相关生活质量、支气管扩张剂后FEV1及GOLD肺功能分级间的关系第19页，讲稿共71张，创作于星期日（3）急性加重风险评估慢阻肺急性加重的定义为呼吸症状加重，变化超过正常的每日变异率，需要调整药物治疗的急性发作。频繁急性加重的最佳预测指标为（每年2次或更多）为既往急性加重病史。急性加重风险会随着气流受限严重程度的升高而增加。需要入院治疗的慢阻肺急性加重患者预后不良，死亡风险增加。第20页，讲稿共71张，创作于星期日(4)合并症评估心血管疾病，骨质疏松，抑郁和焦虑，骨骼肌功能下降，代谢综合征和肺癌常见于慢阻肺患者。这些合并症会影响慢阻肺的死亡率以及入院率，应对患者常规行相关检查，并选择合适的治疗方案。第21页，讲稿共71张，创作于星期日慢阻肺(COPD)综合评估第22页，讲稿共71张，创作于星期日慢阻肺(COPD)治疗策略慢阻肺综合管理戒烟，尼古丁替代疗法避免吸入烟雾职业暴露：强调初级预防的重要性室内和室外空气污染：采取措施降低或避免体育活动 第23页，讲稿共71张，创作于星期日慢阻肺(COPD)策略稳定期药物治疗：支气管舒张剂吸入糖皮质激素联合使用吸入糖皮质激素/支气管舒张剂治疗口服糖皮质激素磷酸二酯酶4抑制剂甲基黄嘌呤类药物其他药物治疗：疫苗、-1抗胰蛋白酶增加疗法、抗生素、粘液溶解剂等 第24页，讲稿共71张，创作于星期日慢阻肺(COPD)治疗策略非药物治疗：康复治疗氧疗机械通气支持外科治疗姑息治疗终末期护理和临终关怀等 第25页，讲稿共71张，创作于星期日治疗COPD的常用药物种类如表5第26页，讲稿共71张，创作于星期日第27页，讲稿共71张，创作于星期日第28页，讲稿共71张，创作于星期日第29页，讲稿共71张，创作于星期日支气管舒张剂支气管舒张剂COPD症状管理的核心药物优先选择吸入治疗。支气管舒张剂可按需使用或者规律使用以预防或者减轻症状。应根据药物的可行性和每例患者对药物的响应（如症状缓解和副作用）。长效吸入支气管舒张剂使用方便，而且与短效支气管舒张剂相比，可更加有效的持续缓解症状。长效吸入支气管舒张剂可以减少患者急性发作和相关的住院次数，改善症状和健康状况。与增加单药支气管舒张剂的剂量相比，联合使用不同种类的支气管舒张剂可以改善疗效和减少副作用风险。第30页，讲稿共71张，创作于星期日吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素FEV160%预计值的COPD患者，规律使用吸入糖皮质激素可以改善症状、提高肺功能和生活质量，并减少急性发作的次数吸入糖皮质激素治疗与肺炎发生风险增高相关。对于某些患者不推荐使用吸入糖皮质激素单药进行长期治疗。吸入糖皮质激素/支气管舒张剂联合治疗：优于其中任何单一药物成分。联合治疗与肺炎风险增高相关。在噻托溴铵的基础上，加入长效2受体激动剂/吸入糖皮质激素可使患者额外获益。口服糖皮质激素：不推荐长期口服糖皮质激素维持治疗。第31页，讲稿共71张，创作于星期日磷酸二酯酶磷酸二酯酶-4抑制剂抑制剂对于既往有急性发作史和支气管炎的GOLD3和GOLD4患者，磷酸二酯酶-4抑制剂罗福斯特联合口服糖皮质激素可以减少急性发作次数。这一效应同样见于罗福斯特和长效支气管舒张剂联合应用时；尚无关于罗福斯特与吸入糖皮质激素的比较研究。第32页，讲稿共71张，创作于星期日甲基黄嘌呤类药物甲基黄嘌呤类药物疗效不如长效吸入支气管舒张剂，并且患者耐受性更差，不做推荐。有证据显示对于稳定期COPD患者，有轻微的支气管舒张作用和症状获益。联合使用茶碱和沙美特罗后，FEV1增加更多，呼吸困难缓解更佳。低剂量的茶碱可以减少急性发作次数但是不能改善使用支气管扩张剂后的肺功能。第33页，讲稿共71张，创作于星期日其他的药物治疗疫苗疫苗：流感疫苗可以减少COPD患者的严重疾病和病死率。对于年龄65岁以上，以及年龄65岁以下，但是FEV140%预计值的的COPD患者，使用肺炎链球菌多聚糖疫苗可以减少社区获得性肺炎的发生率。-1抗胰蛋白酶增加治疗：抗胰蛋白酶增加治疗：与-1抗胰蛋白酶缺乏无相关性的COPD患者不推荐。抗菌药：抗菌药：不推荐非感染性急性加重和其他细菌感染。粘液溶解剂：粘液溶解剂：有粘痰的患者可以从粘液溶解剂（如羧甲司坦）中获益，但总体获益极小。止咳药：止咳药：不推荐。血管舒张剂：血管舒张剂：稳定期COPD患者禁用一氧化氮。不推荐使用血管内皮调节剂治疗合并肺动脉高压的COPD患者。第34页，讲稿共71张，创作于星期日2016版GOLD指南：药物治疗-推荐的首选治疗风险风险(GOLD气流受限分级气流受限分级)风险风险(急性加重史急性加重史)症状呼吸困难(C)LAMA或LABA +ICS(D)LAMA和/或LABA +ICS(A)SAMA或SABA （prn)(B)LAMA或LABA4321CAT15小时/天）可以提高慢性呼吸衰竭患者的生存率。长期氧疗的指证如下：PaO27.3kPa(55mmHg)或SaO288%，伴或不伴有在3周时间内至少发生两次的高碳酸血症；或PaO27.3kPa(55mmHg)-8.0kPa(60mmHg)，或者SaO2为88%，合并有肺动脉高压、提示充血性心力衰竭的外周水肿、或者红细胞增多症（血细胞比容55%）的证据机械通气支持：机械通气支持：有日间高碳酸血症的患者，联合使用无创通气以及长期氧疗也许有效。外科治疗：外科治疗：姑息治疗、终末期护理和临终关怀姑息治疗、终末期护理和临终关怀：第37页，讲稿共71张，创作于星期日更新要点2激动剂相关：23页左侧第二段新增陈述和相关参考文献：一份系统综述显示沙美特罗和福莫特罗能显著减少急性加重及住院的人数。第38页，讲稿共71张，创作于星期日更新要点糖皮质激素相关：24页右侧最后一段有所修改：有些病人撤消ICS可能会导致急性加重，然而有研究显示在重度、极重度慢阻肺患者，经3个多月逐渐撤除ICS并未增加至急性加重的中位时间，但肺功能持续恶化第39页，讲稿共71张，创作于星期日更新要点抗生素相关：26页左侧第一段增加陈述和参考文献：现阿奇霉素预防慢阻肺急性加重的效应在老年、轻度慢阻肺、戒烟者中更明显，但不能降低目前吸烟者的急性加重频率，而性别、慢阻肺合并治疗、是否存在慢性支气管炎均不影响阿奇霉素的治疗效应第40页，讲稿共71张，创作于星期日更新要点粘液溶解剂相关：26页左侧第二段中间增加陈述和参考文献：对于有或无ICS治疗的患者，高剂量N-乙酰半胱氨酸能显著减少急性加重发生率但仅限于GOLD2级患者。第41页，讲稿共71张，创作于星期日更新要点其它治疗相关：26页右侧第三段末尾增加陈述和参考文献：有证据显示西地那非并不能提高慢阻肺患者肺康复治疗的结果，且可以中度增加肺动脉压力。在未选择特定患者群时，没有证据显示额外补充卫生素D可以减少急性加重。辛伐他汀（40 mg/d）口服 12 36 个月，虽可使慢阻肺患者低密度脂蛋白和总胆固醇水平明显下降，但不影响慢阻肺急性加重频率（1.36 次/（人 年）1.39 次/（人 年），P0.54）、首次急性加重的时间（223 天 231 天，P0.34）、病死率（28 30，P 0.89）。第42页，讲稿共71张，创作于星期日更新要点机械通气治疗相关：29页左侧机械通气治疗第一句话后增加陈述和参考文献：随机对照研究显示长期NIV治疗慢阻肺及慢性高碳酸血症患者其临床效益有争议，尤其在健康状况及生存方面。因此目前缺乏足够证据推荐长期NIV治疗。第43页，讲稿共71张，创作于星期日更新要点手术治疗支气管镜肺减容术相关：29页右侧第二段末尾增加陈述和参考文献：数项非手术性肺减容术技术正在研究中。然而尚缺乏足够证据来评估该技术在肺气肿为主患者中的获益风险比、成本效益及相应地位。在获得足够证据前该项技术不能用于临床试验以外的治疗领域。第44页，讲稿共71张，创作于星期日更新要点手术治疗中综合护理项目相关第45页，讲稿共71张，创作于星期日l 缓解症状l 提高运动耐力l 改善健康状况l 预防疾病进展l 预防和治疗急性加重l 降低死亡率减少当前症状降低未来风险GOLD指南提出稳定期慢阻肺的治疗目标第46页，讲稿共71张，创作于星期日慢阻肺稳定期药物治疗患者患者第一选择第一选择第二选择第二选择备选备选A组组SAMA（按需）（按需）或或SABA（按需）（按需）LAMA或或LABA或或SABA+SAMA 茶碱茶碱B组组LAMA或或LABALAMA和和LABASABA和和/或或SAMA 茶碱茶碱C组组ICS+LABA或或LAMALAMA+LABA或或 LAMA+磷酸二酯酶磷酸二酯酶4抑制剂抑制剂或或LABA+磷酸二酯酶磷酸二酯酶4抑制剂抑制剂SABA和和/或或SAMA 茶碱茶碱D组组ICS+LABA和和/或或LAMAICS+LABA+LAMA或或ICS+LABA+磷酸二酯酶磷酸二酯酶4抑制剂抑制剂或或LAMA+LABA或或LAMA+磷酸二酯酶磷酸二酯酶4抑制剂抑制剂 羧甲司坦羧甲司坦SABA和和/或或SAMA 茶碱茶碱第47页，讲稿共71张，创作于星期日慢阻肺非药物治疗患者患者基本措施基本措施推荐推荐根据当地指南根据当地指南决定决定A组组戒烟戒烟(可以包可以包括药物治疗括药物治疗)体育活动体育活动流感或者肺炎流感或者肺炎疫苗疫苗B.C.D组组戒烟戒烟(可以包可以包括药物治疗括药物治疗),肺康复肺康复体育活动体育活动流感或者肺炎流感或者肺炎疫苗疫苗第48页，讲稿共71张，创作于星期日慢阻肺急性加重的定义短期内患者的呼吸道症状加重，超出了其日常的波动范围，需要更改药物治疗。导致患者急性加重的最常见原因是呼吸道感染（病毒或细菌感染）。第49页，讲稿共71张，创作于星期日慢阻肺急性加重期的评估慢阻肺急性加重期的评估基于病史、体征及实验室检查超过80%的患者可以在院外治疗慢阻肺急性加重评估：病史慢阻肺急性加重评估：病史慢阻肺气道受限的严重程度症状加重或出现新症状的时间既往急性加重次数（总数/住院次数）合并症目前的治疗方法既往机械通气使用情况慢阻肺急性加重慢阻肺急性加重评估：体征估：体征辅助呼吸肌的使用情况胸壁矛盾呼吸中心性紫绀的出现或加重外周水肿进展血流动力学不稳定意识障碍实验室检查实验室检查脉氧计-诊断呼衰胸片-鉴别诊断心电图-诊断合并的心脏疾病全血细报计数-发现红细胞增多/贫血/白细胞增多脓痰-经验性抗生素的指征生化异常-慢阻肺急性加重或合并症导致第50页，讲稿共71张，创作于星期日慢阻肺急性加重期入院的潜在指征慢阻肺急性加重期入院的潜在指征慢阻肺症状显著加剧，如突然出现静息状态慢阻肺症状显著加剧，如突然出现静息状态下呼吸困难下呼吸困难重度慢阻肺重度慢阻肺出现新的体征（如：发绀、外周水肿）出现新的体征（如：发绀、外周水肿）初始药物治疗急性加重失败初始药物治疗急性加重失败有严重的伴随疾病（如心衰或新出现的心率有严重的伴随疾病（如心衰或新出现的心率失常）失常）频繁的急性加重频繁的急性加重高龄高龄家庭治疗无效家庭治疗无效收住收住ICU的适应证的适应证对初始急诊治疗反应差的严重呼吸困难对初始急诊治疗反应差的严重呼吸困难意识状态改变（意识模糊，昏睡，昏迷）意识状态改变（意识模糊，昏睡，昏迷）持续性低氧血症或进行性加重（持续性低氧血症或进行性加重（PaO2 PaO2 5.3kPa,40mmHg5.3kPa,40mmHg）和）和/或严重或严重/进行性加重的呼进行性加重的呼吸性酸中毒（吸性酸中毒（PH7.25PH7.25）,氧疗或无创通气无效氧疗或无创通气无效.需要有创机械通气需要有创机械通气血流动力学不稳定血流动力学不稳定-需要使用升压药需要使用升压药慢阻肺急性加重期的评估第51页，讲稿共71张，创作于星期日慢阻肺急性加重期的治疗药物治疗：急性加重药物治疗包括三大类：支气管扩张剂、全身糖皮质激素和抗生素 呼吸支持：包括氧疗和机械通气等 其他治疗：维持液体平衡，特别注意利尿剂的使用、抗凝、治疗合并症和改善营养状况等改动较少。第52页，讲稿共71张，创作于星期日糖皮质激素治疗慢阻肺急性加重全身糖皮质激素使用可缩短慢阻肺急性加重的恢复时间，改善肺功能(FEV1)和动脉血氧 分压(PaO2)(证据A)降低早期复发风险，减少治疗失败并缩短住院时间(证据B)推荐使用泼尼松40mg/d，连续5天（B类证据）单独雾化吸入布地奈德混悬液可替代口服激素第53页，讲稿共71张，创作于星期日更新要点急性加重定义描述中：40页右侧第二段13-14行增加陈述和参考文献：严重的空气污染会促使慢阻肺急性加重，且增加住院及死亡风险。第54页，讲稿共71张，创作于星期日更新要点急性加重评估相关：41页右侧表格5.3下方增加陈述和参考文献：因慢阻肺急性加重住院的患者长期预后差，5年生存率仅为50%。与较差预后相关因素包括：高龄、低BMI、合并症、既往因慢阻肺急性加重住院及出院时尚需长期氧疗。那些具较多较严重呼吸道症状、生活质量差、肺功能差、运动耐力差及CT扫描显示肺密度低、支气管壁增厚的患者在慢阻肺急性加重后长期预后也更差。第55页，讲稿共71张，创作于星期日更新要点慢阻肺急性加重预防相关：45页右侧最后一段增加陈述和参考文献：一项大型多中心研究显示辛伐他汀对于预防慢阻肺急性加重发生率并无明显作用。第56页，讲稿共71张，创作于星期日慢阻肺急性加重预后的影响因素 高龄低体质指数并发症（如心血管疾病或原发性肺癌）既往因慢阻肺急性加重住院史慢阻肺急性加重的严重程度出院后仍需长期氧疗呼吸道症状严重生活质量差肺功能差活动耐量低CT 显示肺组织密度低和支气管管壁厚第57页，讲稿共71张，创作于星期日慢阻肺与合并症心血管疾病（包括缺血性心脏病、心衰、房颤和高血压）骨质疏松症焦虑/抑郁肺癌感染代谢综合症和糖尿病支气管扩张症认知功能障碍第58页，讲稿共71张，创作于星期日更新要点慢阻肺与合并症关键点：新增GERD与急性加重风险增加相关，且往往存在较差健康状态。合并缺血性心脏病：新增缺血性心脏病（IHD）患者合并慢阻肺增加致残率和死亡率。第59页，讲稿共71张，创作于星期日更新要点GERD相关：50页右侧代谢综合症和糖尿病后新增：GERD是急性加重的独立危险因素，往往与较差健康状态相关。因此认为它是一个全身性合并症影响肺部，引起急性加重的机制尚不明确，但不会是单纯的胃酸返流。质子泵抑制剂对于GERD治疗有效，但在慢阻肺合并GERD患者中是否最有效尚不可知。第60页，讲稿共71张，创作于星期日更新要点合并症相关：51页左侧最后增加陈述及参考文献：认知功能受损第61页，讲稿共71张，创作于星期日哮喘、慢阻肺及ACOS定义第62页，讲稿共71张，创作于星期日哮喘,慢阻肺 和ACOS的诊断STEP 3进行肺功能行肺功能测定定显著可逆的气流受限著可逆的气流受限(支气管舒支气管舒张剂使用前使用前-后后)或或其他其他证据据显示可示可变的气流受限的气流受限 FEV1/FVC 0.7 post-BD诊断是否确信诊断是否确信?哮喘哮喘哮喘可能哮喘可能可能为可能为ACOS慢阻肺慢阻肺可能可能慢阻肺慢阻肺STEP4初始治疗初始治疗哮喘药物哮喘药物NoLABA单药治疗单药治疗哮喘药物哮喘药物NoLABA单药治疗单药治疗ICS&考虑考虑LABA+/orLAMA慢阻肺慢阻肺药物药物慢阻肺慢阻肺药物药物*GINA&GOLD指南评价哮喘和慢阻肺的治疗*www.ginasthma.org&www.gold慢阻肺.orgSTEP 2症状性症状性诊断断(见表格表格)哮喘哮喘有部分哮喘有部分哮喘的特征的特征存在存在这两种两种疾病的特征疾病的特征有部分有部分慢阻慢阻肺肺的疾病特的疾病特征征慢阻肺慢阻肺STEP 1诊断慢性气道疾病断慢性气道疾病症状是否提示慢性气道疾病？症状是否提示慢性气道疾病？STEP 5如果存在。如果存在。需要深入研究或会需要深入研究或会诊尽管尽管积极治极治疗，症状仍持，症状仍持续，和，和/或急性加重；或急性加重；诊断不明确；不典型的症状或体征；哮喘或断不明确；不典型的症状或体征；哮喘或慢慢阻肺阻肺的特征少的特征少;合并症的存在；合并症的存在；GINA或或GOLD报到的其他可能性到的其他可能性第63页，讲稿共71张，创作于星期日第二步：症状性诊断特点：如果存在则提示哮喘慢阻肺起病年龄20岁以前40岁以后症状特点-随着不同分钟，小时或天发生变化-易在夜晚或晨起时恶化-可由运动，包括大笑在内的情绪波动，暴露于灰尘或其他过敏原诱发-尽管治疗症状仍持续-病症虽然时好时坏，但每日总有症状，且气促的特征为劳力性气促-慢性咳嗽咳痰先于呼吸困难的产生，与促发因素无关肺功能可变性的气流受限(肺功能测定或PEF)持续的气流受限(FEV1/FVC0.7,post-BD)无症状时的肺功能正常异常既往家族史-既往曾有医生诊断为哮喘-有哮喘家族史，且常存在其他过敏情况（过敏性鼻炎或湿疹）-既往曾有医生诊断为慢阻肺,慢性支气管炎或肺气肿-严重暴露于危险因素中：吸烟，生物燃料的使用时相Time course-症状不随时间恶化，但而随季节或者年份发生变化-可能自行好转或者在支气管舒张剂使用后产生即刻疗效，也可在ICS使用几周后起效-症状随时间缓慢恶化(病程逐年进展）-快速起效的支气管舒张剂疗效有限胸部胸部X线线正常正常重度过度充气重度过度充气第64页，讲稿共71张，创作于星期日第3步 进行肺功能测定*www.ginasthma.org&www.gold慢阻肺.org变量变量哮喘哮喘慢阻肺慢阻肺ACOS正常正常 FEV1/FVC BD使使用前或后用前或后可存在可存在不存在不存在不存在不存在(除非存在其他慢性气流受除非存在其他慢性气流受限的证据）限的证据）BD 使用后使用后FEV1/FVC 80%预计值预计值.可存在可存在(可控制或存在症状间歇期）可控制或存在症状间歇期）可存在可存在(轻度轻度AF受限受限-GOLD分类中分类中A&B类类)轻度轻度ACOS中可存在中可存在FEV1 12%&200 ml常在某些情况下出现常在某些情况下出现(可能在良好控制或控制的可能在良好控制或控制的患者中不出现）患者中不出现）常见。在常见。在FEV1低时更低时更为常见；可考虑为常见；可考虑ACOS常见。在常见。在FEV1 低时低时更常见更常见BD使用后使用后 FEV1较基较基线增量线增量 12%&400 ml更高几率为哮喘更高几率为哮喘通常为通常为慢阻肺慢阻肺但也要考虑但也要考虑ACOS可存在可存在第65页，讲稿共71张，创作于星期日MiravitllesM,et al,Prim Care Respir J 2013;22(1):117-121.表型表型严重度级别严重度级别IIIIIIIVA.非频繁急非频繁急性加重性加重LAMA or LABASAMA or SABALAMA or LABALAMA+LABALAMA+LABALAMA+LABA+theophyllineB.慢阻肺慢阻肺-哮哮喘重叠喘重叠 LABA+ICSLABA+ICSLAMA+LABA+ICSLAMA+LABA+ICS(茶碱茶碱 or PDE4）C.急性加重和急性加重和肺气肿肺气肿LAMA or LABA(LAMA or LABA)+ICSLAMA+LABALAMA or LABALAMA+LABA+CILAMA+LABA+ICS?茶碱茶碱D.急性加重和急性加重和支气管炎支气管炎LAMA or LABA(LAMA or LABA)+(ICS or PDE4i)LAMA+LABALAMA or LABALAMA+LABA+(ICS or PDE4)i(LAMA or LABA)+ICS+PDE4i?羧甲司坦羧甲司坦LAMA+LABA+(ICS or PDE4i)LAMA+LABA+ICS+PDE4i?羧甲司坦羧甲司坦?茶碱茶碱基于慢阻肺临床表型和严重度的治疗建议(GesEPOC)第66页，讲稿共71张，创作于星期日第5步:深入研究或会诊STEP 5:深入研究或会诊哮喘或慢阻肺的特征较少尽管积极治疗，仍有持续的症状和/或急性加重疑似哮喘或慢阻肺，但存在不典型或额外的症状或体征(e.g.咯血，体重减轻，夜间盗汗，发热，支气管扩张或其他结构性肺病的症状）诊断不肯定（疑似肺动脉高压，CVD 和其他引起呼吸道症状的病因）存在合并症存在GINA和GOLD指南内所报到的其他可能性第67页，讲稿共71张，创作于星期日小 结GOLD2015更新延续了更新延续了2014版指南的总体框架，版指南的总体框架，但增加了一些新的信息和建议。这些新的内容，但增加了一些新的信息和建议。这些新的内容，代表了慢阻肺代表了慢阻肺管理和治疗的总体趋势。管理和治疗的总体趋势。第68页，讲稿共71张，创作于星期日布地奈德/福莫特罗简明处方资料Symbicort_V(3)2010-11-22 布地奈德布地奈德/福莫特罗简明处方资料福莫特罗简明处方资料 成分成分 本品为复方制剂，其组份为布地奈德和富马酸福莫特罗。本品为复方制剂，其组份为布地奈德和富马酸福莫特罗。规格规格（1）80微克微克/4.5微克微克/吸，吸，60吸吸/支支（2）160微克微克/4.5微克微克/吸，吸，60吸吸/支支 适应证适应证 1.哮喘哮喘 本品适用于需要联合应用吸入皮质激素和长效本品适用于需要联合应用吸入皮质激素和长效2-受体激动剂的哮喘病人的常规治疗。受体激动剂的哮喘病人的常规治疗。注意：本品（注意：本品（80微克微克/4.5微克微克/吸）不适用于严重哮喘患者。吸）不适用于严重哮喘患者。2.慢性阻塞性肺病（慢阻肺）慢性阻塞性肺病（慢阻肺）针对患有慢阻肺（针对患有慢阻肺（FEV1预计正常值的预计正常值的50%）和伴有病情反复发作恶化的患者进行对症治疗。）和伴有病情反复发作恶化的患者进行对症治疗。用法用量用法用量 1.哮喘哮喘 对于本品，有两种使用方法：对于本品，有两种使用方法：A维持治疗：本品作为常规维持治疗，另配快速起效的支气管扩张剂作为缓解药。维持治疗：本品作为常规维持治疗，另配快速起效的支气管扩张剂作为缓解药。B维持、缓解治疗：本品作为日常维持治疗，和按需缓解治疗。维持、缓解治疗：本品作为日常维持治疗，和按需缓解治疗。A维持治疗维持治疗 成年人（成年人（18岁和岁和18岁以上）：岁以上）：160/4.5微克微克/吸或吸或80/4.5微克微克/吸，吸，1-2吸吸/次，一日次，一日2次。有些病人可能需要使次。有些病人可能需要使用量达到用量达到4吸吸/次，一日次，一日2次。次。青少年（青少年（12-17岁）：岁）：160/4.5微克微克/吸或吸或80/4.5微克微克/吸，吸，1-2吸吸/次，一日次，一日2次。次。儿童（儿童（6岁和岁和6岁以上）：岁以上）：80/4.5微克微克/吸，吸，2吸吸/次，一日次，一日2次。次。在常规治疗中，当一日在常规治疗中，当一日2次剂量可有效控制症状时，应逐渐减少剂量至最低有效剂量，甚至一日一次给予本品。次剂量可有效控制症状时，应逐渐减少剂量至最低有效剂量，甚至一日一次给予本品。B维持、缓解治疗：维持、缓解治疗：成人（成人（18岁和岁和18岁以上）：推荐的维持剂量为岁以上）：推荐的维持剂量为160/4.5微克微克/吸或吸或80/4.5微克微克/吸每天吸每天2吸，可以早吸，可以早晚各吸入晚各吸入1吸，也可以在早上或晚上一次吸入吸，也可以在早上或晚上一次吸入2吸。对于某些患者，维持剂量可为吸。对于某些患者，维持剂量可为160/4.5微微克克/吸每天吸每天2次，每次次，每次2吸。在有症状出现的情况下，额外吸入一吸。如果在使用几分钟后，症状仍然没有得到缓解，吸。在有症状出现的情况下，额外吸入一吸。如果在使用几分钟后，症状仍然没有得到缓解，需再另加一吸。任何一次加重情况下，（使用本品缓解治疗）都不能超过需再另加一吸。任何一次加重情况下，（使用本品缓解治疗）都不能超过6吸。吸。对于两种规格，每日总剂量通常不需要超过对于两种规格，每日总剂量通常不需要超过8吸，但暂时可以使用到吸，但暂时可以使用到12吸。如果患者使用了适当的维持剂量并增吸。如果患者使用了适当的维持剂量并增加了按需用药加了按需用药3天后仍不能控制症状加重，强烈建议患者就诊，评估症状持续的原因。天后仍不能控制症状加重，强烈建议患者就诊，评估症状持续的原因。18岁以下的儿童及青少年：不建议儿童和青少年使用布地奈德岁以下的儿童及青少年：不建议儿童和青少年使用布地奈德/福莫特罗维持、缓解疗法。福莫特罗维持、缓解疗法。2.慢性阻塞性肺病（慢阻肺）慢性阻塞性肺病（慢阻肺）成人：成人：160/4.5微克微克/吸，吸，2吸吸/次，一日次，一日2次。次。不良反应不良反应 因为本品含有布地奈德和福莫特罗，这两种药物的不良反应在使用本品时均可出现。两药合并使用后，不良反应因为本品含有布地奈德和福莫特罗，这两种药物的不良反应在使用本品时均可出现。两药合并使用后，不良反应的发生率未增加，最常见的不良反应是的发生率未增加，最常见的不良反应是2-受体激动剂治疗时所出现的可预期的药理学不良反应，如震颤和心悸，受体激动剂治疗时所出现的可预期的药理学不良反应，如震颤和心悸，这些反应常是轻度的并在治疗后的几天内消失。这些反应常是轻度的并在治疗后的几天内消失。禁忌禁忌 对布地奈德、福莫特罗或吸入乳糖（含少量牛乳蛋白质）有过敏反应的病人禁用。对布地奈德、福莫特罗或吸入乳糖（含少量牛乳蛋白质）有过敏反应的病人禁用。注意事项注意事项 运动员慎用。运动员慎用。在停用本品时需要逐渐减少剂量。不能突然停止使用。在停用本品时需要逐渐减少剂量。不能突然停止使用。应向病人建议随身携带缓解吸入药物。应向病人建议随身携带缓解吸入药物。(仅供医药专业人士参考仅供医药专业人士参考,详细处方资料备索详细处方资料备索)阿斯利康中国总部地址：上海市浦东新区亮景路199号和245号，邮编：201203，电话：+862160302288，传真：+862168385093，免费医学咨询电话：8008208116网址：第69页，讲稿共71张，创作于星期日小结COPD最常见的风险因素-烟草烟雾、污染，遗传性-遗传性抗胰蛋白酶-1缺乏，妊娠期和儿童期任何可能影响肺部发育的原因诊断COPD需进行肺功能检查，吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC0.70表明存在气流受限，即可诊断COPD。COPD的评估包括以下三个方面：症状、肺功能和急性加重风险COPD的综合评估是COPD药物治疗以及非药物治疗管理的基础对于COPD患者，ICS存在过度使用情况第70页，讲稿共71张，创作于星期日感感谢谢大大家家观观看看第71页，讲稿共71张，创作于星期日