常见疾病诊疗指南(81页).doc

-第-3-页常见疾病诊疗指常见疾病诊疗指南南-第-3-页六角亭街社区卫生服务中心六角亭街社区卫生服务中心常见病诊疗指南常见病诊疗指南目录一、急性上呼吸道感染6-10二、急性气管支气管炎11-13三、慢性支气管炎14-16四、社区获得性肺炎17-22五、慢性阻塞性肺疾病23-28六、急性胃炎29-30七、慢性胃炎31-34八、糖尿病35-38九、慢性胆囊炎、胆囊结石39-40十、阴道炎41-47十一、盆腔炎48-52十二、下尿路感染53-55十三、急性扁桃体炎56十四、结膜炎57-66十五、风湿热67-72十六、软组织损伤康复73-74十七、原发性高血压75-78十八、肾结石79-81十九、颈椎病82-84二十、腰椎间盘突出症85-87急性上呼吸道感染【概述】急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。患者不分年龄、性别、职业和地区。全年皆可发病，冬春季节多发，可通过含有病毒的飞沫或被污染的用具传播，多数为散发性，但常在气候突变时流行。由于病毒的类型较多，人体对各种病病毒感染后产生的免疫力较弱且短暂，并且无交叉免疫，同时在健康人群中有病毒携带者，故一个人一年可有多次发病。急性上呼吸道感染约 7080由病毒引起。主要有流感病毒(甲型、乙型、丙型)、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、麻疹病毒、风疹病毒等。细菌感染可直接或继病毒感染之后发生，以溶血性链球菌为多见。其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等。偶见革兰阴性杆菌。其感染的主要表现为鼻炎、咽喉炎或扁桃体炎。当有受凉、淋雨、过度疲劳等诱发因素，使全身或呼吸道局部防御功能降低时，原已存在于上呼吸道或从外界侵入的病毒或细菌可迅速繁殖，引起本病，尤其是老幼体弱或有慢性呼吸道疾病如鼻窦炎、扁桃体炎、慢性阻阻塞性肺疾病者，更易罹患。本病不仅具有较强的传染性，而且可引起严重并发症，应积极防治。【临床表现】根据病因不同，临床表现可有不同的类型。1普通感冒俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他症状为主要表现。成人多为鼻病毒引起，次为副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等。起病较急，初期有咽干、咽痒或烧灼感，发病同时或数小时后，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，23天后变稠。可伴咽痛，有时由于耳咽管炎使听力减退也可出现流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶、少量咳嗽等。一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、轻度畏寒和头痛。检查可见鼻腔黏膜充血水肿、有分泌物，咽部轻度充血。如无并发症，一般57天后痊愈。-第-5-页2流行性感冒(influenza)简称流感。是由流感性感冒病毒引起。潜伏期12日，最短数小时，最长3天。起病多急骤，症状变化很多，主要以全身中毒症状为主，呼吸道症状轻微或不明显。临床表现和轻重程度差异颇大。(1)单纯型：最为常见，先有畏寒或寒战，发热，继之全身不适，腰背发酸、四肢疼痛，头昏、头痛。部分患者可出现食欲不振、恶心、便秘等消化道症状。发热可高达3940，一般持续23天渐降。大部分患者有轻重不同的喷嚏、鼻塞、流涕、咽痛、干咳或伴有少量黏液痰，有时有胸骨后烧灼感、紧压感或疼痛。年老体弱的患者，症状消失后体力恢复慢，常感软弱无力、多汗，咳嗽可持续12周或更长。体格检查：患者可呈重病容，衰弱无力，面部潮红，皮肤上偶有类似麻疹、猩红热、荨麻疹样皮疹，软腭上有时有点状红斑，鼻咽部充血水肿。本型中较轻者，全身和呼吸道症状均不显著，病程仅12天，颇似一般感冒，单从临床表现，颇难确诊。(2)肺炎型：本型常发生在两岁以下的小儿，或原有慢性基础疾患，如二尖瓣狭窄、肺心病、免疫力低下、以及孕妇、年老体弱者。其特点是：在发病后24小时内可出现高热、烦躁、呼吸困难、咳血痰和明显发绀。全肺可有呼吸音减弱、湿啰音或哮呜音，但无肺实变体征。X线胸片可见双肺广泛小结节性浸润，近肺门较多，肺周围较少。上述症状可进行性加重，抗菌药物无效。病程一周至一月余，大部分患者可逐渐恢复，也可因呼吸循环衰竭在510天内死亡。(3)中毒型：较少见。肺部体征不明显，具有全身血管系统和神经系统损害，有时可有脑炎或脑膜炎表现。临床表现为高热不退，神志不清，成人常有谵妄，儿童可发生抽搐。少数患者由于血管神经系统紊乱或肾上腺出血，导致血压下降或休克。(4)胃肠型：主要表现为恶心、呕吐和严重腹泻，病程约23天，恢复迅速。3以咽炎为主要表现的感染(1)病毒性咽炎和喉炎：由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及肠病毒、呼吸道合胞病毒等引起。临床特征为咽部发痒和灼热感，疼痛不持久，也不突出。当有吞咽疼痛时，常提示有链球菌感染，咳嗽少见。急性喉炎多为流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起，临床特征为声嘶、讲话困难、咳嗽时疼痛，常有发热、咽炎或咳嗽。体检可见喉部水肿、充血，局部淋巴结轻度肿大和触痛，可闻及喘鸣音。(2)疱疹性咽峡炎：常由柯萨奇病毒A引起，表现为明显咽痛、发热，病程约为一周。检查可见咽充血，软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及 浅 表 溃 疡，周 围 有 红 晕。多 于 夏 季 发 病，多 见 于 儿 童，偶 见 于 成 人。(3)咽结膜热：主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。临床表现有发热、咽痛、畏光、流泪、咽及结合膜明显充血。病程46天，常发 生 于夏季，游泳 中传播。儿童多见。(4)细菌性咽扁桃体炎：多由溶血性链球菌引起，次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄 球菌等引起。起病急，明显咽痛、畏寒、发 热、体 温 可 达 39以上。检查可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。【诊断要点】根据病史、流行情况、鼻咽部发生的症状和体征，结合周围血象和胸部X线检查可作出临床诊断。进行细菌培养和病毒分离，或病毒血清学检查、免疫荧 光 法、酶 联 免 疫 吸 附 法、血 凝 抑 制 试 验等，可 能 确 定 病 因 诊 断。1血象病毒性感染，白细胞计数多为正常或偏低，淋巴细胞比例升高。细 菌 感 染 有 白 细 胞 计 数 和 中 性 粒 细 胞 增 多 以 及核 左 移 现 象。2病毒和病毒抗原的测定视需要可用免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血清学诊断和病毒分离鉴定，以判断病毒的类型，区别病毒和细菌感染。细菌培养可判断细菌类型和进行药物敏感试验。主要与以下情况鉴别：1过敏性鼻炎临床上很像“伤风”，所不同者起病急骤、鼻腔发痒、频繁喷嚏、流清水样鼻涕，发作与环境或气温突变有关，有时-第-7-页异常气味亦可引起发作，数分钟 或 12小时 内缓解。检查：鼻 黏膜苍 白、水肿，鼻分泌物可见 嗜酸性粒细胞增多。2 急 性 传 染 病 前 驱 症 状 如 麻 疹、脊 髓 灰 质 炎、脑 炎、严 重 急性 呼 吸 综 合 征(SARS)等 在 患 病 初 期 也 可 有 上 呼 吸 道 症 状，在 这 些病 的 流 行 季 节 或 流 行区应密切观察，并进行必要的实验室检查，以资区别。【治疗原则和方案】上呼吸道病毒感染目前 尚无特殊抗病毒药物，通常以对症处理、休息、忌烟、多 饮 水、保 持 室 内 空 气 流 通、防 治 继 发 细菌 感 染 为 主。1 对 症 治 疗 可 选 用 含 有 解 热 镇 痛、减 少 鼻 咽 充 血 和 分 泌 物、镇 咳 的 抗 感冒复合剂或中成药，如对乙酰氨基酚、双酚伪麻片、美扑伪麻片、银翘解毒片等。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂，因为此类药物 与 流 感 的 肝 脏 和 神 经 系 统 并 发 症(Reye综 合 征)相 关，偶 可 致 死。2 支 持 治 疗 休 息、多 饮 水、注 意 营 养，饮 食 要 易 于 消 化，特别 在 儿童 和老年患者更应重视。密切观察和监测并发症，抗菌药物仅在明确或有充分证据提示继发细菌感染时有应用指征。3抗流感病毒药物治疗现有抗流感病毒药物有两类：即离子通 道M2阻滞剂和神经氨酸酶抑制剂。其中M2阻滞剂只对甲型流感病毒 有效，治疗患者中约有30可分离到耐药毒株，而神经氨酸酶抑制剂对甲、乙型流感病毒均有很好作用，耐药发生率低。(1)离 子 通 道 M2阻 滞 剂：金 刚 烷 胺(amantadine)和 金 刚 乙 胺(riman tadine)：用法和剂量：见表11。不良反应：金刚烷胺和金刚乙胺可引起中枢神经系统和胃肠副反应。中枢神经系统副作用有神经质、焦虑、注意力不集中和轻微头痛等，其中金刚烷胺较金刚乙胺的发生率高。胃肠道反应主要表现为恶心和呕吐，这些副作用一般较轻，停药后大多可迅速消失。肾功能不全患者的剂量调整：金刚烷胺的剂量在肌酐清除率50mlmin时酌情减少，并密切观察其副反应，必要时可停药，血透对金刚烷胺清除的影响不大。肌酐清除率40奥 司 他 韦30456075剂 量 均 为 每 次 吸 入 10mg，2次 日，连 用 5天，应 在 症 状 出 现 2天内 开 始 用 药。6岁以下儿童不推荐作用。不良反应：奥司他韦不良反应少，一般为恶心、呕吐等消化道症状，也有腹痛、头痛、头晕、失眠、咳嗽、乏力等不良反应 的 报道。扎 那米 韦 吸 入 后最 常 见 的不良反 应有头痛、恶心、咽部不适、眩晕、鼻出血等。个别哮喘和慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者使用后可出现支 气管痉挛和肺功能恶化。肾功能不全的患者无需调整扎那米韦的吸入剂量。对肌酐清除率10109L，中性粒细胞百分比增高，伴或不伴核左移；(5)X线上新出现或进展性肺部浸润性病变。+中任何1条。1注意事项老年人和免疫低下患者应用上述诊断标准时应注意，前者罹患CAP其发热和呼吸道症状可以不明显，而突出表现为神志或精神状态以及心血管系统的方面改变，应及时行X线检查；后者并发CAP时发热可以是唯一 表 现，应 严 密 动 态 观 察，及 早 作 影 像 学 和 动 脉 血 气 检 查。2传统非典型肺炎(肺炎支原体、肺炎衣原体和军团菌所致肺炎)无特异性表现，单纯依据临床和X线表现不足以诊断。但综合症状、体征和实验室检查可以作出临床诊断，并进行经验性抗菌治疗和进一步选择实验室检查。(1)肺炎支原体肺炎和肺炎衣原体肺炎：年龄7mmolL、呼吸频率(respiration，R)30次分、血压(bloOd pressure，P)65岁)5项指标，每项1分。凡2分的患者均需住院治疗。简化评分法可不测定尿素(CI出一65)，更适合基层医疗机构。此法简便适用，对估计预后很有帮助。2 病原学诊断确定诊断的同时或其后应尽可能明确病原学诊断以便指导 治 疗，具 体 方 法 及 注 意 事 项 可 参 考 临 床 技 术 操 作 规 范 一书。【治疗原则及方案】一、治疗原则1 及时经验性抗菌治疗在完成基本检查以及病情评估后应尽快给予经验性抗菌治疗。药物选择的依据：CAP病原谱的流行学分布和当地细菌耐药监测资料、临床病情评价、抗菌药物理论与实践知识(抗菌谱、抗菌活性、药动学药效学、剂量和用法、不良反应、药物经济学)和治疗指南等。宿主的特定状态可能增加对某些病原体的易感性(表81)，而某些细菌亦有各自特定易感危险因素(表82)，这些都是经验性抗菌治疗选择药物的-第-17-页重要参考。抗菌治疗时应考虑我国各地社会经济发展水平等多种因素。在获得可靠的病原学诊断后应及时调整治疗方案。表81宿主特定状态下CAP患者易感染的病原体_状态或并发症易感染的特定病原体_酗酒肺炎链球菌（包括耐药的肺炎链球菌）、厌氧菌、肠道革兰阴性杆菌、军团菌属、COPD/吸烟者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌居住在养老院肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎衣原体、结核分枝杆菌患流感金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌接触鸟类鹦鹉热衣原体、新型隐球菌疑有吸入因素厌氧菌结构性肺病（支气铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌管扩张、肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎等）近期应用抗生素耐药的肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌_表8-2某些细菌易感的危险因素_特定细菌危险因素耐药的肺炎链球菌年龄大于65岁；近3个月内应用过p内酰胺类抗生素治疗；酗酒；多种临床并发症；免疫抑制性疾病(包括应用糖皮质激素治疗)；接触日托中心的儿童军团菌属吸烟；细胞免疫缺陷：如移植患者；肾衰竭或肝功能衰竭；糖尿病；恶性肿瘤肠道革兰阴性杆菌 居住在养老院；心、肺基础病；多种临床并发症；近期应用过抗生素铜绿假单胞菌结构性肺疾病（如支气管扩张、肺囊性纤维化、弥漫弥漫性泛细支气管炎等)；糖皮质激素应用(泼尼松10mgd)；过去1个月中广谱抗生素应用7天；营养不良；外周血中性粒细胞计数1109/L。_2.重 视 病 情 评 估 和 病 原 学 检 查应 力 争 在 初 始 经 验 性 治 疗48 72小 时后 进行病情评价。有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状有所改善，白细胞计数恢复和X线胸片病灶吸收一般出现较迟。如症状明显改善，可维持原有治疗。如经过通常有效的抗菌治疗4872小时或更长时间，临床或影像生仍无明显改善，应注意分析其原因：其原因包括：治疗不足，治疗方案未覆盖重要病原体(如金黄色葡 萄球菌、假单胞菌)或细菌耐药；少见病原体(结核杆菌、真菌、肺孢子菌、肺吸虫等)；出现并发症(感染性或非感染性)；非感染性疾病。如果经过评估认为治疗不足可能性较大时，可以更改抗菌治疗方案再作经验性治疗，倘若经过一次更换方案仍无效，则应进一步拓展思路寻找原因并选择相关检查，如CT、侵入性采样、免疫学 或 分 子 生物 学 检查，或进 行 非感 染性 疾 病的 有 关检 查以及肺活检等。3初始经验性治疗要求覆盖CAP最常见病原体推荐内酰胺类联合大环内酯类或单用喹诺酮类(左氧氟沙星、莫西沙星)。4轻中度 CAP提倡门诊治疗，某些需要 住院者应在临床病情改善后将静脉抗生素治疗转为口服治疗，并早期出院。5抗菌治疗疗程视病原体决定肺炎链球菌和其他细菌肺炎一般疗程710)天，短程治疗可缩短为5天。肺炎支原体和肺炎衣原体肺炎 10 14天；免 疫 健全宿主军团菌病1014天，免疫抑制宿主则应适当延长疗程。决定疗程要 参 考 基 础 疾 病、药 敏 及 临 床 病情 严 重 程 度 等 综 合 考 虑。6 支 持 治 疗重 症 CAP时 维 持 正 常 的 呼 吸 循 环 以 及 营 养 支持 均 十 分 重 要。必须保持呼吸道通畅。二、治疗1初始经验性抗菌治疗推荐药物见表83。表83不同人群CAP的初始经验性治疗的推荐-第-19-页_常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择_青壮年、肺炎链球菌、肺炎支青霉素类(青霉素G、阿莫西林等)；多西环素(强力霉无基础疾 原体、流感嗜血杆菌、素)；大环内酯类；第一代或第二代头孢菌素；喹病患者肺炎衣原体诺酮类(如左氧氟沙星、莫西沙星等)老年人肺炎链球菌、流感嗜血第二代头孢菌素(头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克罗或有基础需氧革兰阴性杆菌、金等)单用或联合大环内酯类；内酰胺类/内酰疾病患者黄色葡萄球菌、卡他莫胺酶抑制剂(如阿莫西林/克 拉 维 酸、氨苄西林/舒巴拉菌等坦)单用或联合 大 环 内 酯 类；喹 诺 酮 类需入院肺 炎 链 球 菌、静 脉 注 射 第 二 代 头 孢 菌 素 单 用 或 联 合 注治疗、但流 感 嗜 血 杆静 脉 射 大 环 内 酯 类；静 脉 注 射 呼 吸 喹 诺 酮不必收住菌、混 合 感类；静 脉 注 射 内酰胺类/内酰胺酶抑制剂疾病患者黄色葡萄球菌、(如 阿 莫 西 林 克 拉 维 酸、氨 苄 西 林/舒 巴 坦)ICU的患者(包 括 厌 氧 菌)单 用 或 联 合 静 脉 注 射 大 环 内 酯 类；头 孢需 氧 革 兰 阴 性噻 肟、头 孢 曲 松 单 用 或 联 合 静 脉 注 射 大 环杆 菌、金 黄 色内 酯 类葡 萄 球 菌、肺 炎 支 原 体、肺 炎 衣 原 体、呼吸 道 病 毒 等_入住ICU的患者_A 组：无肺 炎 链 球 菌、需 氧 革 兰 头 孢 曲 松 或 头 孢 噻 肟 联 合 静 脉 注铜 绿 假阴 性 杆 菌、嗜 肺 军 团射 大 环 内 酯 类；静 流 感 脉 注 射 喹单 胞 菌菌、肺 炎 支 原 体、流 感诺 酮 类 联 合 氨 基 糖 苷 类；静 脉 注感 染 危嗜 血 杆 菌、金 黄 色 葡 萄射 内酰胺类/内酰胺酶抑制剂(如 阿险 因 素球 菌 等莫 西 林 克 拉 维 酸、氨 苄 西 林/舒 巴坦)联 合 静 脉 注 射 大 环 内 酯 类；厄他 培 南 联 合 静 脉 注 射 大 环 内 酯 类B 组：A 组 常 见 病 原 体+铜 绿 具 有 抗 假 单 胞 菌 活 性 的 B 内 酰 胺有 铜 绿假 单 胞 菌类 抗 生 素(如 头 孢 他 啶、头 孢 吡 肟、假 单 胞哌 拉 西 林 他 唑 巴 坦、头 孢 哌 酮/舒菌 感 染巴 坦、亚 胺 培 南、美 罗 培 南 等)联危 险 因 素合 静 脉 注 射 大 环 内 酯 类，必 要 时 还 可同 时 联 用 氨 基 糖 苷 类；具 有 抗 假 单胞 菌 活 性 的 B 内 酰 胺 类 抗 生 素 联 合静 脉 注 射 喹 诺 酮 类；静 脉 注 射 环 丙沙 星 或 左 氧 氟 沙 星 联 合 氨 基 糖 苷 类_2 对 症 治 疗包 括 退 热、止 咳、化 痰，缺 氧 者 吸 入氧 气。3并发症的处理合并胸腔积液者如积液量较多，症状明显者可抽液治疗。慢性阻塞性肺疾病【概述】慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎 症 反 应 有 关。COPD主 要 累 及 肺 部，但 也 可 引 起 全 身 症 状。COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆时，则应诊断为COPD。如患者只 有 慢 性 支 气 管 炎 和 肺 气 肿 而 无 气 流 受 限 则 不 能 诊 断 为 COPD。慢性阻塞性肺疾病是一常见病，患病人数多，病死率高。近期流行病学调查，我国40岁以上人群COPD约占8.2。【临床表现】一、症状缓慢起病、病程长。主要症状：1慢性咳嗽通常为首发症状。常晨间咳嗽明显，睡眠时有阵咳或排痰。2咳痰一般为白色黏液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。3气短或呼吸困难是COPD标志性症状，早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短。4 喘 息 和 胸 闷 部 分 病 人 特 别 是 重 度 患 者 可 出 现。5其他晚期病人有体重下降，肌肉萎缩、无力，食欲减退等。二、体征早期体征不明显。随疾病进展出现以下体征。1视诊及触诊胸廓前后径增大，剑突下胸骨下角增宽桶状胸。有些患者呼吸变浅，频率增快，缩唇呼吸等；2叩诊心界缩小，肝浊音界下降，肺部过清音。-第-21-页3听诊两肺呼吸音减弱，呼气延长，有些患者可闻干性啰音和(或)湿性啰音。此外，患者常有吸烟史，有的有粉尘、烟雾或有害气体接触史。【实验室检查及特殊检查】一、肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标，对COPD诊断，严重程度评价，疾病进展有重要意义，有条件者应当进行。1一秒钟用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV1FVC)是评价气流受限的一项敏感指标。一秒钟用力呼气容积占预计值百分比(FEVl预计值)，是评估COPD严重程度的良好指标，其变异性较小，易于操作。吸入支气管扩张剂后FEV1FVC70者，可确定为不能完全可逆的气流受限。2肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)和残气量(RV)增高，肺活量(VC)降低，表明肺过度充气，有参考价值。由于TLC增加不及RV增高程度大，故RVTLC增高。3深吸气量(IC)降低，ICTLC下降，是反映肺过度膨胀的指标，与呼吸困难程度甚至COPD生存率有关。4一氧化碳弥散量(DLCO)及DLCO与肺泡通气量(VA)比值(DLCOVA)下降，该项指标供诊断参考。二、胸部X线检查COPD早期胸片可无变化，以后可出现肺纹理增粗，紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变。X线胸片改变对COPD诊断意义不很大，主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用。三、胸部CT检查CT检查不应作为COPD的常规检查。高分辨率CT，对有疑问病例的鉴别诊断有一定意义。四、血气检查确定发生低氧血症、高碳酸血症及酸碱平衡紊乱，因此仅适用于COPD合并呼吸衰竭者。五、其他COPD合并细菌感染时，血白细胞增高，中性粒细胞核左移；痰细菌培养可能检出病原菌；常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白杆菌等。【诊断与严重程度分级】主要根据临床症状、体征、吸烟等高危因素史以及肺功能检查等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是COPD)诊断的必备条件。即吸入支气管舒张剂后FEV1FVC70可确定为不完全可逆性气流受限。凡具有吸烟史和(或)环境职业污染接触史、有咳嗽、咳痰或呼吸困难症状者均应行肺功能检查。有少数患者并无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功能检查时FEV1FVC70及或FEV180预计值，对这些病人在除外其他疾病后，亦可考虑诊断为COPD。根据吸入支气管舒张剂后FEVlFVC及FEVl预计值结果，可作COPD肺功能分级(表31)。表31COPD肺功能分级I 级FEVlFVC70(轻度)FEVl80预计值级FEVlFVC7O(中度)50FEVl80预计值级FEVlFVC70(重度)30FEVl50预计值级FEVlFVC70(极重度)FEVl30预计值或FEV150预计值伴呼吸衰竭根据肺功能分级，结合临床表现，估计 COPD 患者的临床严重程度：I 级(轻度 COPD)，除有 I 级肺功能异常外，通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。此时，患者可能还没认识到自己的肺功能是异常的。级(中度 COPD)，有级肺功能异常。症状进展，有气短症状，主要-第-23-页是运动后气短加重。患者常因此就诊。级(重度 COPD)，具有级肺功能异常。气短症状加剧，并反复出现急性加重，影响生活质量。级(极重度 COPD)，肺功能严重受损(级)，患者生活质量明显下降，如果发生急性加重，可危及生命。此外，患者体重指数(BMI)，6 分钟步行距离(6 MD)以及生活质量评估(如圣乔治呼吸问卷)亦可作为估计 COPD 病情严重程度的指征。COPD 病程分期：急性加重期(慢性阻塞性肺疾病急性加重)指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础唧常规用药者；通常在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重、痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状。稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。【鉴别诊断】一、支气管哮喘多在儿童或青少年期起病，以发作性哮喘为特征，发作时两肺布满哮鸣音，缓解后症状消失，常有家庭或个人过敏史。哮喘的气流受限多为可逆性，其支气管舒张试验阳性。二、支气管扩张有反复发作咳嗽、咳痰以及咯血症状。合并感染时有多量脓性痰。有肺部湿性啰音、杵状指。部分胸部 X 片显示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨C2、可见支气管扩张改变。三、肺结核可有低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，痰检可发现结核分枝杆菌、胸部X线片检查可发现结核病灶。四、肺癌有慢性咳嗽、咳痰，近期痰中可带血，并反复发生，胸部X线片及C2、可发现占位病变或阻塞性肺不张或肺炎。痰细胞学检查、可屈支气管镜检查以至肺部病变活检，可有助于明确诊断。五、其他如较少见的闭塞性细支气管炎，弥漫性泛细支气管炎亦需注意鉴别。【并发症】一、慢性呼吸衰竭常在重症 COPD 急性加重时发生，COPD 症状明显加重，发生低氧血症和(或)高碳酸血症，具有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现。二、慢性肺源性心脏病由于 COPD 肺病变引起肺血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛，导致肺动脉高压、右心室扩大和肥大，最终发生右心功能不全。【治疗】一、稳定期治疗1教育和劝导患者戒烟；因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染的环境。2支气管舒张剂包括短期按需应用以暂时缓解症状及长期规则应用以预防和减轻症状两类。短效2 受体激动剂：主要有沙丁氨醇气雾剂，每次 1002 00ug(12喷)，雾化吸入，疗效持续 45 小时，每 24 小时不超过 81 2 喷。特布他林(terbutaline，)气雾剂亦有同样作用。短效抗胆碱药：是慢性阻塞性肺疾病常用的制剂，主要品种为异丙托溴铵(ipratropine)气雾剂，雾化吸入，起效较沙丁氨醇慢，持续 68 小时，每次 4080ug(每喷 20ug)，34 次日。茶碱类：缓释茶碱，每次 0.2 g，早、晚各一次；或氨茶碱 0.1g，3 次日。除以上支气管扩张剂外，长效2 受体激动剂尚有沙美特罗、福莫特罗等制剂，但目前较少单独使用。噻托溴铵为长效抗胆碱药，具有较好作用。不同品种的支气管舒张剂联合应用可增强支气管舒张作用，减少不良反应。3吸入糖皮质激素长期规律吸入糖皮质激素仅适用于 FEVl50预计值(级、级)，有临床症状，并反复急性加重的 COPD 患者，糖皮质激素和长效2 受体激动剂联合制剂吸入比各自单用效果好。4祛痰药对痰不易咳出者可应用。常用药物有盐酸氨溴索，每次 30mg，3 次日；或羧甲司坦，每次 0.5g，3 次日；或 N 一乙酰半胱氨酸-第-25-页等。二、急性加重期治疗1确定急性加重期的原因及病情严重程度。最多见的急性加重原因是细菌感染或病毒感染。2根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。3支气管舒张剂药物同稳定期有严重喘息症状者可给予较大剂量雾化吸入治疗，如应用沙丁氨醇2500ug或异丙托溴铵500ug、或沙丁氨醇1000ug加异丙托溴铵250500ug通过小型喷雾吸入器给病人吸入治疗以缓解症状。4控制性吸氧发生低氧血症者可鼻导管吸氧，或通过Venturi面罩吸氧。FiO2=21+4氧流量(Lmin)，公式对估计吸入氧浓度有参考价值。一般吸入氧浓度应为2 830，避免因吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。5抗生素当患者呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时，应根据预期的病原菌类型及药物敏感情况积极选用抗生素治疗。如给予-内酰胺类内酰胺酶抑制剂；第二代头孢菌素；大环内酯类或新氟喹喏酮类等，门诊可用阿莫西林克拉维酸、头孢呋辛 0.5g，2 次日，或左氧氟沙星 0.2g，2 次日；较重者可应用头孢曲松钠 2.0g 加于生理盐水 100ml 中静脉滴注，1 次日。住院患者当根据疾病严重程度和预计的病原菌更积极的给予抗生素，一般多静脉滴注给药。6 糖皮质激素对需住院治疗的急性加重期患者(如 FEV150预计值)可考虑口服泼尼松 3040mgd，也可静脉给予甲泼尼龙。连续 1014天。如患者有呼吸衰竭、肺源性心脏病、心力衰竭，具体治疗方法可参考相关内容。急性胃炎急性胃炎系指由不同原因所致的胃黏膜急性炎症和损伤。常见的病因有酒精、药物、应激、感染、十二指肠液反流、胃黏膜缺血、缺氧、食物变质和不良的饮食习惯、腐蚀性化学物质以及放射损伤或机械损伤等。【临床表现】上腹痛、恶心、呕吐和食欲减退是急性胃炎的常见症状，药物和应激状态所致的胃炎，常以呕血或黑便为首发症状，出血量大时可导致失血性休克。由于食物中毒引起的急性胃炎，常同时发生急性肠炎而出现腹泻，重时可有脱水、电解质紊乱、酸中毒、甚至低血压。腐蚀性胃炎常引起上腹部剧痛，频繁呕吐，可伴寒战 及 发 热。也 有 部 分 患 者 仅 有 胃 镜 下 所 见，而无 任 何 症 状。体征：大多数患者仅有上腹或脐周压痛、肠鸣音亢进，特殊类型的急性胃炎可出现急腹症，甚至休克。【诊断要点】1胃镜检查有助于诊断。食物中毒患者宜于呕吐症状有所缓解后再考虑是否需要行胃镜检查，由药物或应激因素所致的急性胃黏膜病变，宜及时检查，以期早期诊断。吞服腐蚀剂者则为胃镜禁忌。胃镜所见为胃黏膜局部或弥漫性充血、水肿、有炎性渗出物附着，或有散在点、片状糜烂或浅溃疡等。有出血症状者可见胃黏膜有新鲜出血或褐色血痂，黏液湖为鲜红色或咖啡色，活检组织学主要见黏膜层有中性粒细胞浸润和糜烂。2.疑有出血者应作呕吐物或粪便隐血试验，红细胞计数、血红蛋白测定和红细胞压积。3感染因素引起者，应作白细胞计数和分类检查，粪便常规和培养。4X线钡剂检查无诊断价值。5急性胃炎应作出病因诊断，药物性急性胃炎最常见的是由非甾体抗炎药(NSAIDs)如酮洛芬、吡罗昔康、消炎痛等以及阿司匹林所致。对严重外伤、败血症、呼吸衰竭、低血容量性休克、烧伤、多脏器功能衰竭、中枢神经系统损伤等应激状态时要警惕急性胃黏膜病变的发生。常见的还有酒精性急性胃炎、急性腐蚀性胃炎等。6急 性胃 炎应 与急 性阑 尾炎、急 性胰腺 炎、急性 胆囊 炎相 鉴别。【治疗方案及原则】1针对病因，去除损害因子，积极治疗原发病。2严重时禁食，以后流质、半流质饮食。3对症和支持疗法：呕吐患者因不能进食，应补液，用葡萄糖及生理盐-第-27-页水维持水、电解质平衡，伴腹泻者注意钾的补充。腹痛者可用阿托品、复方颠茄片或山莨菪碱等解痉药。4药物治疗(1)抑酸剂：可应用H2受体阻滞剂：雷尼替丁150mg，每日2次；法莫替丁20mg，每日2次；或西咪替丁200mg，每日3次或4次。不能口服者可用静脉滴注。(2)胃黏膜保护剂和抗酸剂：硫糖铝、胶体铋、氢氧化铝凝胶剂或其与氢氧化镁的混合剂，每日34次口服。(3)细菌感染所引起者可根据病情，选用氟喹诺酮类制剂、氨基甙类制剂或头孢菌素。(4)应激性急性胃炎常出现上消化道出血，应抑制胃酸分泌，提高胃内pH。临床常用法莫替丁4080mgd静脉滴注，或雷尼替丁300mgd静脉滴注，质子泵抑制剂抑酸效果更强，疗效更显著，如奥美拉唑4080mg静脉注射或静脉滴注，每日23次。其他处置见上消化道出血章节。慢性胃炎慢性胃炎系指由多种原因引起的胃黏膜慢性炎症和(或)腺体萎缩性病变。病因主要与幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，Hp)感染密切相关。我国成年人的感染率比发达国家明显增高，感染阳性率随年龄增长而增加，胃窦炎患者感染率一般为7090。其他原因如长期服用损伤胃黏膜的药物，主要为非甾体抗炎药，如阿司匹林、吲哚美辛(消炎痛)等。十二指肠液反流，其中胆汁、肠液和胰液等可减弱胃黏膜屏障功能，使胃黏膜发生炎症、糜烂和出血，并使胃腔内H+反弥散至胃黏膜内，刺激肥大细胞，促进组胺分泌，引起胃壁血管扩张、炎性渗出而使慢性炎症持续存在。此外，口鼻咽部慢性感染灶、酗酒、长期饮用浓茶、咖啡等以及胃部深度X线照射也可导致胃炎。我国胃炎多以胃窦部损伤为主，炎症持续可引起腺体萎缩和肠腺化生。慢性胃炎的发病常随年龄增长而增加。胃体萎缩性胃炎常与自身免疫损害有关。【临床表现】1症状无特异性，可有中上腹不适、饱胀、隐痛、烧灼痛，疼痛无节律性，一般于食后为重，也常有食欲不振、嗳气、反酸、恶心等消化不良症状。有一部分患者可无临床症状。如有胃黏膜糜烂者可出现少量或大量上消化道出血。胃体萎缩性胃炎合并恶性贫血者可出现贫血貌、全身衰竭、乏力、精神淡漠，而消化道症状可以不明显。2查 体可 有上 腹部 轻压痛，胃 体胃 炎有 时伴 有舌炎 及贫 血征象。【诊断要点】1.慢性胃炎的诊断主要依据胃镜所见和胃黏膜组织病理检查。凡有上消化道症状者都应进行胃镜检查，以除外早期胃癌、胃溃疡等疾病。中年女性患者应作胆囊超声检查，排除胆囊结石的可能。内镜和组织学诊断以2000年5月全国慢性胃炎研讨会共识意见(中华消化杂志，2000，20：199201)为依据。(1)分类：内镜下慢性胃炎分为浅表性胃炎(又称非萎缩性胃炎)和萎缩性胃炎，如同时存在平坦糜烂、隆起糜烂或胆汁反流，则诊断为非萎缩性或萎缩性胃炎伴糜烂或伴胆汁反流。(2)病变的分布和范围：胃窦、胃体和全胃。(3)诊断依据：非萎缩性胃炎表现为红斑(点、片状、条状)，黏膜粗糙不平，出血点斑；萎缩性胃炎表现为黏膜呈颗粒状，血管透露，色泽灰暗，皱襞细小。(4)活检取材：取23块标本，胃窦小弯1块和大弯l块及胃体小弯l块。标 本 须 分 开 装 瓶，并 向 病 理 科 提 供 取 材 部 位、内 镜 所 见 和 简 要病 史。(5)组织学分级标准：有5种形态变量要分级(Hp、慢性炎症、活动性、萎缩和 肠 化)，分 成 无、轻 度、中 度 和 重 度 4级(或 0、+、+、+)。Hp：观察胃黏膜液层、表面上皮、小凹上皮和腺管上皮表面的Hp。活动性：慢性炎症背景上有中性粒细胞浸润。慢 性 炎 症：根 据 慢 性 炎 症 细 胞 的 密 集 程 度 和 浸 润 深 度 分级。萎缩：指胃的固有腺体减少，幽门腺萎缩是指幽门腺减少或由肠化腺体替代，胃底(体)腺萎缩是指胃底(体)腺假幽门腺化生、肠化或腺体本身减少。-第-29-页肠化。其他组织学特征：分为非特异性和特异性两类。前者包括淋巴滤泡、小凹上皮增生、肠腺化生和假幽门腺化生等；后者包括肉芽肿、集簇性嗜酸性粒细胞浸润、明显上皮内淋巴细胞浸润和特异性病原体等。异型增生要分轻度、中度和重度3级，有关组织学各种病变的具体分级标准请参阅全国慢性胃炎的共识意见。(6)病理诊断报告：应包括部位特征和形态学变化程度，有病因可循的应报告病因，结合内镜所见、取材部位及每块标本组织学变化作出诊断。当胃窦和胃体均有炎症者称慢性胃炎。但当胃窦和胃体炎症程度相差两级或以上时，应加上“为 主”修 饰 词，例 如“慢 性(活 动 性)胃 炎，胃 窦 为 主”。(7)特殊类型慢性胃炎或胃病：如肉芽肿性胃炎、嗜酸性胃炎、疣状胃炎、慢性淋巴细胞性胃炎、巨大胃黏膜肥厚症(M6n6trier病)等，应注意判断。2幽门螺杆菌检查：有多种方法，如组织学、尿素酶、细菌培养、13C和“C尿素呼气试验或粪便Hp抗原检测。内镜观察下取黏膜组织作快速尿素酶试验比较方便。3测定胃酸分泌功能：常用五肽胃泌素刺激试验，测定基础胃酸分泌量(BAO)、最大胃酸分泌量(MAO)、高峰胃酸分泌量(PAO)和胃液pH。明显低酸或无酸提示胃体萎缩性胃炎。4X线 钡 餐 检 查：主 要 用 于 排 除 消 化 性 溃 疡 和 胃 癌 等 疾 病。5疑为胃体萎缩性胃炎时，可作血常规、胃酸分泌量测定、血清胃泌素浓度、血清维生素B12浓度、维生素B12吸收试验、血清壁细胞抗体、内因子抗体以及骨髓穿刺涂片等检查。【治疗方案及原则】1针对病因，应清除鼻口咽部感染灶，戒烟忌酒。饮食宜软、易消化、避免过于粗糙，忌含浓烈辛辣调料的食品或服用对胃有刺激的药物。老年性胃黏膜不 同 程 度 的 萎 缩 和 肠 化 难 以 逆 转，当 有 活 动 性 炎 症 时 要积 极 治 疗。2药物治疗(1)根除幽门螺杆菌感染。(2)胃黏膜保护剂：硫糖铝片或混悬液1.0g，口服，每日34次，饭前lh和睡前用。胶体次枸橼酸铋110mg或120mg，口服，每日4次，餐前半小时和睡前用，不宜超过8周。替普瑞酮50mg，口服，每日3次，饭后半小时服用。(3)H2受体阻滞剂：雷尼替丁150mg，每日2次；法莫替丁20mg，每日2次；或 西 咪 替 丁 20mg，每 日 3次 或 4次。不 能 口 服 者 用 可 静 脉滴 注。(4)促胃动力药：多潘立酮10mg、西沙比利5mg或甲氧氯普胺5mg，酌选，口服，每日3次，适合于伴有胃下垂、幽门张力降低、胆汁反流者，也可缓解恶心、腹胀等消化不良症状。(5)助消化药和稀盐酸：对慢性萎缩性胃炎，而无黏膜糜烂者尤其是胃体萎缩性胃炎可作为补偿治疗，如多酶片或胰酶片；胃蛋白酶合剂10ml，口服每日3次；1稀盐酸25ml，口服，每日3次。(6)胃体萎缩性胃炎：目前无有效治疗方法，主要对症治疗。合并恶性贫血者需终生注射维生素B12100ug，肌注，每日一次。有缺铁性贫血者补充铁剂，硫酸亚铁片0.3g或琥珀酸亚铁100mg同时加用维生素C，口服，每日3次。可适当补充一些微量元素如锌、硒、B胡萝卜素等。3 关于手术问题：萎缩性胃炎和肠化不是手术的绝对指征，对伴有息肉、异型增生或有局灶性凹陷或隆起者，应加强随访。当慢性萎缩性胃炎伴重症异型增 生 或 重 度 肠 化 生，尤 其 是 大 肠 型 肠 化 者 可 考 虑 手术 治 疗。糖 尿 病【概述】糖尿病是由遗传因素和环境因素交互作用致胰岛素分泌障碍和(或)周围靶组织对胰岛素产生抵抗而造成持续性高血糖症，以及由于长期代谢紊乱引