慢性肾脏病与心血管疾病的关联与管理.pptx

慢性肾脏病与心血管疾病的关联与管理现在学习的是第1页，共26页慢性肾脏病与心血管疾病的关联现在学习的是第2页，共26页慢性肾脏病(CKD)-2012KDIGO CKD定义和诊断标准 GFR:肾小球滤过率；AER：尿白蛋白排泄率；ACR：尿白蛋白尿肌酐比值 Kidney Int Suppl 2013;3:1150.对健康有影响的肾脏结构或功能异常超过3个月(未分级)新定义增加“对健康有影响”，强调应具体分析所发现的肾脏结构和功能异常是否对个体有临床意义CKD诊断标准(下列情况之一,持续3月):肾脏损害标志(一项或多项)蛋白尿（AER30mg/24h;ACR30mg/g 3mg/mmol)尿沉渣异常小管疾病导致的电解质或其他异常组织学检查异常影像学检查异常有肾移植史GFR降低GFR60 ml/min/1.73 m2(GFR分期G3a-G5)CKD定义:现在学习的是第3页，共26页CKD 1期CKD5期CKD3期CKD4期CKD2期30156090 GFR严重下降 肾损伤、GFR正常或亢进 肾损伤、GFR轻度下降 GFR中度下降 肾衰竭或透析 高危、GFR正常或亢进 GFR（mL/min/1.73m2）2002年KDOQI首次提出CKD的分期标准Am J Kidney Dis39:S1S246,20022002年美国国家肾脏基金会提出CKD的定义与分期标准采用肾小球滤过率（GFR）分期一直沿用至今现在学习的是第4页，共26页2012年KDIGO指南根据病因（Cause），肾小球滤过率（GFR）和白蛋白尿（Albuminuria）分期，即CGA分期。Kidney Int Suppl 2013;3:1150.2012年KDIGO提出CGA法进一步完善分期标准病因（Cause）GFR(ml/min/1.73m2)蛋白尿（ACR）(mg/g）肾小球疾病小管间质疾病血管疾病囊性和先天性疾病G190A130G260-89G3a45-59A230-299G3b30-44G415-29A3300G515目前临床实践和试验设计中仍以GFR为主要的评估指标现在学习的是第5页，共26页肾损害后的一系列生理变化预示着心血管风险的上升肾脏的生理功能清除代谢产物调节容量平衡维持电解质调节血压 稳定内环境内分泌功能分泌促红细胞生成素活化25羟维生素D分泌肾素 尿毒素升高：同型半胱氨酸磷糖基化终末产物 代谢性酸中毒体液超负荷炎性反应贫血维生素D合成不足 黎石磊，刘志红。中国肾脏病学。人民军医出版社。2008年8月第一版。已知的心血管危险因素现在学习的是第6页，共26页CKD整个病程中均伴随多个已知的CVD危险因素黎石磊，刘志红。中国肾脏病学。人民军医出版社。2008年8月第一版。进展因素启动因素易感因素终末期因素高龄家族肾病史肾实质减少低出生体重糖尿病高血压全身感染尿路感染大量蛋白尿血压不能有效控制血糖控制不良高脂血症透析不充分血管通路问题贫血高磷血症现在学习的是第7页，共26页CKD与CVD：并行并存，相互影响肾功能衰竭eGFR降低蛋白尿终末期进展发生基线高风险（年龄、家族史、糖尿病、高血压等）CKDLVHCVD事件心功能衰竭CVDAJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S154现在学习的是第8页，共26页随CKD的进展，CVD发生风险增加MatsushitaK,vanderVeldeM,AstorBC,etal.Lancet.2010Jun12;375(9731):2073-81.一项基于普通人群的荟萃分析纳入14项检测尿蛋白/肌酐比值（ACR）的研究和7项检测尿蛋白的研究，分别包含105872例和1128310例受试者。研究旨在分析eGFR和尿蛋白对死亡风险的作用.eGFR60mL/min/1.73m2是全因死亡和心血管死亡的独立危险因素eGFR与心血管死亡风险eGFR与全因死亡风险现在学习的是第9页，共26页多数CKD患者进展至ESRD前已出现心血管事件PeraltaCA,ShlipakMG,FanD,etal.JAmSocNephrol.2006Oct;17(10):2892-9.一项大型队列研究纳入39550例CKD3-4期患者，平均随访3.83年，旨在探究西班牙裔与非西班牙裔的CKD患者进展至ESRD、心血管事件和死亡风险的差异。年龄校正事件率（100病人年）ESRD发生率任意CVD发生率现在学习的是第10页，共26页稳定型CHD患者CKD发生率32%ACS-PCI患者CKD发生率63.1%反观临床，CVD患者常合并CKDTNT研究中共10001稳定型CHD患者，运用简化MDRD方程对所有患者计算eGFR,eGFR60ml/min/1.73m2定义为CKD患者回顾性分析，入选3589接受过介入治疗的ACS患者，根据患者入院时行造影前血清肌酐水平，运用简化MDRD方程对所有患者估算eGFRJAmCollCardiol.2008;51:1448-1454.霍勇，何华.北京大学学报；2007,39(6):624-629.现在学习的是第11页，共26页合并CKD的CVD患者复合终点事件发生率增加116.452.7120100806040200+CKD,+CVD+CKD,-CVD-CKD,+CVD-CKD,-CVD卒中心源性事件全因死亡复合终点事件数/1000病人年WeinerDE,TabatabaiS,TighiouartH,etal.AmJKidneyDis.2006Sep;48(3):392-401.对4个基于社区的研究进行汇总分析，共包含26147例受试者，随访10年。以心源性事件、卒中和全因死亡的复合终点事件为主要观察终点。现在学习的是第12页，共26页eGFR的降低可显著增加MI后患者死亡与心衰风险纳入社区1063例心肌梗死患者，在发病24-96小时内收集患者eGFR、血清NT-proBN和放射性核素心室显像，中位随访9.3年。旨在确立心肾功能对MI患者10年死亡和心衰风险的预测价值。PalmerSC,YandleTG,FramptonCM,etal.EurHeartJ.2009Jun;30(12):1486-94.eGFR每下降10mL/min/1.73m2，全因死亡风险显著上升7%，心衰风险显著上升8%（P均20%CKD患者远在进展至ESRD前通常已合并CVDCKD应该被认为是冠心病的等危症美国国家肾脏基金会(NKF)报告：现在学习的是第14页，共26页常用的血肌酐检测使许多合并CKD的CVD患者未被正确检出霍勇，何华.北京大学学报；2007,39(6):624-629.63.1%基于eGFR诊断的CKD基于血肌酐诊断的CKD4.01%临床通过测定血肌酐水平评估肾功能，这使肾功能不全的临床检出率较低回顾性分析，入选3589接受过介入治疗的ACS患者，根据患者入院时行造影前血清肌酐水平，运用简化MDRD方程对所有患者估算eGFR现在学习的是第15页，共26页GFR的检测手段包括测量和估算GFR是衡量一个外源性标志物清除率的指标常用测量方法常用估算方法方法优点缺点eGFR（mL/min/1.73m2）的计算公式菊粉清除率金标准无副作用有创、昂贵、菊粉较难完全溶解、菊粉供应短缺贝克曼分析仪eGFR=186X血肌酐-1.154X年龄-0.203X0.742（若女性）X1.233（若中国人）肌酐清除率内源性标志物所有临床实验室均有条件检测个体间差异大碘海醇清除率无放射性便宜低剂量时仍然敏感可能被肾小管重吸收或与蛋白结合低剂量时检测较贵对碘过敏的患者无法使用高剂量时有肾毒性和过敏反应的风险日立分析仪eGFR=175X血肌酐-1.234X年龄-0.179X0.79（若女性）各种检测手段之间差异并不大原则上，GFR测量的误差相比GFR估算的误差小没有单一一种基于肌酐的估算方法适用于所有临床环境以上两个公式是基于中国人群的优化公式Kidney Int Suppl 2013;3:1150.Ma YC,Zuo L,Chen JH,et al.J Am Soc Nephrol.2006 Oct;17(10):2937-44.现在学习的是第16页，共26页建议：对所有因ACS而住院的患者进行GFR估算-可用血清肌酐和GFR估算公式对GFR进行初步评估（1A）-使用GFR估算公式计算eGFR肌酐而非单纯依赖血肌酐水平（1B）2012 KDIGO指南推荐1：ACCP(美国胸科医师协会)建议2：当抗凝药物通过肾脏清除时，应该考虑肾功能受损情况，特别是在老年患者和高出血风险的患者。GFR是目前广泛接受的评价整体肾功能的指标。中国ACS-PCI患者肾功能状态注册研究指出3：肾功能不全在ACS患者中发生率高，但临床中自我报告率明显偏低，对所有因ACS住院的患者应进行GFR估算。1.Kidney Int Suppl 2013;3:1150.2.中华老年医学杂志 2010,29(2):100-102.3.北京大学学报（医学版）：2007，39（6）：624-629现在学习的是第17页，共26页慢性肾脏病与心血管疾病的管理现在学习的是第18页，共26页CKD管理的主要原则延缓肾功能衰退和治疗并发症KidneyintSuppl.2013;3:1150.正常风险升高肾损害GFR下降肾衰死亡/临终护理或姑息治疗并发症筛查CKD危险因素降低CKD风险筛查CKD诊断和治疗治疗合并症延缓CKD进展评估CKD进展治疗并发症准备开始肾替代治疗透析或肾移植随着随着CKD的发生和进展，并发症发生风险更高的发生和进展，并发症发生风险更高现在学习的是第19页，共26页CVD和死亡风险是CKD患者三大并发症之一CKD期患者的三个主要并发症：药物毒性代谢与内分泌并发症CVD和死亡风险KidneyintSuppl.2013;3:1150.2012 KDIGO指南指出：现在学习的是第20页，共26页延缓CKD进展的危险因素干预限制CKD心血管发症发生/发展的危险因素干预降压降压调脂调脂戒烟戒烟 危险因素干预是改善心肾转归的共同手段MeguidElNahasA,BelloAK.Lancet.2005Jan22-28;365(9456):331-40.现在学习的是第21页，共26页JamesShepherd,Chuan-ChuanWun,DanielJWilson,etal.Circulation.2008;118:S_1172-S_117310001例CHD患者接受8周阿托伐他汀(ATV)治疗后，随机分入ATV10或80mg组。平均随访4.9年观察eGFR变化与主要心血管事件发生率的关系。eGFR每增加每增加 1mL/min/1.73m2主要心血管事件风险显著降低主要心血管事件风险显著降低2.7（P0.0001）对合并对合并CKDCKD的的CVDCVD患者进行危险因素干预改善肾功能患者进行危险因素干预改善肾功能可显著降低心血管风险可显著降低心血管风险现在学习的是第22页，共26页我国CKD患者危险因素（如：血压）（如：血压）控制的并不理想ZhengY,CaiGY,ChenXM,etal.ChinMedJ(Engl).2013Jun;126(12):2276-80.33.1%14.1%40%30%20%10%0%140/90mmHg130/80mmHg血压控制达标率（%）在中国31个省61家三级医院中进行的未透析CKD患者(n=8927)的高血压流行病学、治疗及控制情况的调查。高血压定义为收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg，和/或服用降压药。现在学习的是第23页，共26页临床对合并CKD的CVD患者，介入和药物治疗明显不足GRACE研究：ACS合并肾功能不全患者接受已证实有效的治疗方案（例如:血运重建、双联抗血小板治疗、降脂等）的比例显著低于肾功能正常者。J J Santopinto,K A A Fox,R J Goldberg,et al.Heart：2003，89：1003-1008治疗治疗ACSACS严重肾功能不全严重肾功能不全（n=786n=786）中度肾功能不全中度肾功能不全（n=3397n=3397）正常正常/轻度肾功能不全轻度肾功能不全（n=7591n=7591）院内药物治疗院内药物治疗 ASA ASA 氯吡格雷氯吡格雷 ACEI ACEI ARBs ARBs 阻断剂阻断剂 利尿剂利尿剂 他汀他汀 溶栓药溶栓药 GP IIb/IIIa GP IIb/IIIa91.1%91.1%23.9%23.9%55.7%55.7%6.4%6.4%69.3%69.3%61.6%61.6%33.4%33.4%7.2%7.2%11.3%11.3%92%92%29%29%61.6%61.6%3.8%3.8%74.3%74.3%47%47%42%42%13.3%13.3%16%16%94%94%36.3%36.3%55.7%55.7%2.5%2.5%83.8%83.8%25.2%25.2%53.3%53.3%19.5%19.5%22%22%院内介入治疗院内介入治疗 PCI PCI或或CABGCABG22.6%22.6%30.3%30.3%39.8%39.8%不同肾功能分不同肾功能分级之间的用药级之间的用药比例比例P0.05 CKD患者不应被剥夺在非CKD人群中被证实有效的治疗手段！Kidney Int Suppl 2013;3:1150.现在学习的是第24页，共26页权威指南推荐CKD患者的CVD二级预防同样重要对有慢性稳定性心绞痛、急性冠脉综合征、心肌梗死、卒中、外周血管疾病或接受手术或血管造影冠状动脉血运重建病史的CKD患者均需应使用（除非禁忌）：阿司匹林ACEI阻滞剂HMG-CoA还原酶抑制剂对血管成形术、植入支架和NSTEMI患者应使用阿司匹林和氯吡格雷最长至12个月HajhosseinyR,KhavandiK,GoldsmithDJ.IntJClinPract.2013Jan;67(1):14-31.CLINICALPRACTICEGUIDELINES.CardiovascularDiseaseinCKD.UKRenalAssociation.5thEdition,2008-2010.现在学习的是第25页，共26页CKD患者中CVD二级预防不应降低处理力度所有CKD患者被认为是CVD的高危人群(1A)；当出现缺血性心脏病（1A）或心力衰竭（2A）时，不要因并存CKD而处理力度不够;出现胸痛，应采取与非CKD患者一样的筛查和处理措施（1B）;存在动脉粥样硬化事件风险的CKD患者，除非出血风险大于心血管获益，否则应予以抗血小板药物治疗（2B）。Kidney Int Suppl 2013;3:1150.2012 KDIGO指南推荐：现在学习的是第26页，共26页