抗生素的应用.ppt

抗生素的应用抗生素的应用现在学习的是第1页，共82页现在学习的是第2页，共82页303030505050DNAmRNATHFADHFA对氨基苯甲酸喹诺酮类细胞壁细胞膜B-内酰胺酶氨基糖苷类修饰酶现在学习的是第3页，共82页1.阻断细菌细胞壁的合成阻断细菌细胞壁的合成细胞壁的主要成分是粘肽，由短肽相互联结，形成网细胞壁的主要成分是粘肽，由短肽相互联结，形成网状结构。革兰阳性菌的粘肽层厚而致密，革兰阴性菌状结构。革兰阳性菌的粘肽层厚而致密，革兰阴性菌的粘肽层薄而疏松。许多抗生素可干扰细菌细胞壁的的粘肽层薄而疏松。许多抗生素可干扰细菌细胞壁的粘肽的生物合成，从而破坏细胞壁的合成，磷霉素、粘肽的生物合成，从而破坏细胞壁的合成，磷霉素、万古霉素作用于细胞壁粘肽合成的早期，而万古霉素作用于细胞壁粘肽合成的早期，而内酰内酰胺类主要作用于细胞壁粘肽层的晚期，使细菌无法合胺类主要作用于细胞壁粘肽层的晚期，使细菌无法合成细胞壁。成细胞壁。现在学习的是第4页，共82页2.影响菌体蛋白质的合成影响菌体蛋白质的合成抑制蛋白质合成的抗生素有氨基糖甙类、氯抑制蛋白质合成的抗生素有氨基糖甙类、氯霉素、红霉素、四环素、林可霉素等。四环霉素、红霉素、四环素、林可霉素等。四环素作用于素作用于30S亚基，氯霉素、红霉素、林可亚基，氯霉素、红霉素、林可霉素作用于霉素作用于50S亚基，氨基糖甙类作用于蛋亚基，氨基糖甙类作用于蛋白质合成的全过程。白质合成的全过程。现在学习的是第5页，共82页3.影响细菌细胞膜的通透性影响细菌细胞膜的通透性l作用于细菌细胞膜的抗生素有多粘菌素和多烯作用于细菌细胞膜的抗生素有多粘菌素和多烯类和咪唑类。多粘菌素与膜内磷脂结合，使细类和咪唑类。多粘菌素与膜内磷脂结合，使细胞膜裂开，细胞内重要物质外漏和细菌死亡。胞膜裂开，细胞内重要物质外漏和细菌死亡。多烯类主要与细胞膜上的麦角固醇结合，使细多烯类主要与细胞膜上的麦角固醇结合，使细胞膜的通透性增加。咪唑类抑制真菌细胞膜中胞膜的通透性增加。咪唑类抑制真菌细胞膜中固醇类的生物合成而影响细胞膜的完整性。固醇类的生物合成而影响细胞膜的完整性。现在学习的是第6页，共82页4.影响叶酸的代谢影响叶酸的代谢磺胺类、乙胺丁醇、异烟肼等影响叶酸磺胺类、乙胺丁醇、异烟肼等影响叶酸的代谢。如的代谢。如SMZ/TMP阻断细菌二氢叶阻断细菌二氢叶酸合成酶和二氢叶酸还原酶，使细菌叶酸合成酶和二氢叶酸还原酶，使细菌叶酸合成受阻，细菌不能获得嘌呤以合成酸合成受阻，细菌不能获得嘌呤以合成核酸。核酸。现在学习的是第7页，共82页5.影响核酸代谢影响核酸代谢喹诺酮类药物作用于喹诺酮类药物作用于DNA螺旋酶，干扰螺旋酶，干扰DNA复制。氟胞嘧啶、利福平、呋喃妥复制。氟胞嘧啶、利福平、呋喃妥因阻抑因阻抑DNA和和RNA合成。合成。现在学习的是第8页，共82页B内酰胺酶内酰胺酶肽糖层肽糖层细胞浆膜层细胞浆膜层青霉素结合蛋白青霉素结合蛋白革兰阳性菌的结构革兰阳性菌的结构现在学习的是第9页，共82页革兰阴性菌的结构革兰阴性菌的结构Porin通道通道细胞壁细胞壁B内酰胺酶内酰胺酶肽糖层肽糖层细胞膜层细胞膜层青霉素结合蛋白青霉素结合蛋白现在学习的是第10页，共82页 青霉素类 头孢菌素类 内酰胺类 头霉素类 碳青霉烯类 抗菌素 单环菌素类 大环内酯类 内酰胺酶抑制剂 氨基糖甙类 四环素类抗菌药 利福霉素类 糖肽类 合成抗真菌药 合成抗菌药 喹诺酮类 磺胺类现在学习的是第11页，共82页（一）（一）内酰胺类内酰胺类青霉素类青霉素类青霉素青霉素G：主要针对主要针对G菌，少数菌，少数G菌亦有效，菌亦有效，如脑膜炎球菌和淋球菌。对消化链球菌和消化球菌如脑膜炎球菌和淋球菌。对消化链球菌和消化球菌亦有效亦有效苯唑青霉素苯唑青霉素：主要对产酶的金黄色葡萄球菌有效，：主要对产酶的金黄色葡萄球菌有效，近年来已有对多种抗生素耐药的金葡萄称之谓耐甲近年来已有对多种抗生素耐药的金葡萄称之谓耐甲氧西林的金葡菌，只有万古霉素对之敏感。氧西林的金葡菌，只有万古霉素对之敏感。氨苄青霉素氨苄青霉素：对对G和和G菌均有效，因易出菌均有效，因易出现皮疹和药物热，目前临床应用较少。现皮疹和药物热，目前临床应用较少。氧哌嗪青霉素氧哌嗪青霉素：对对G菌效果较好，对绿脓杆菌菌效果较好，对绿脓杆菌和厌氧菌有效，但对产酶的葡萄球菌无效和厌氧菌有效，但对产酶的葡萄球菌无效替卡西林替卡西林：主要对主要对G菌有效，对假单胞菌有菌有效，对假单胞菌有良好的抗菌活性。良好的抗菌活性。现在学习的是第12页，共82页头孢菌素类头孢菌素类一代头孢菌素一代头孢菌素主要作用于主要作用于G球菌，包括：金黄色葡萄球菌、球菌，包括：金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、A群溶血性链球菌、草群溶血性链球菌、草绿色链球菌、绿色链球菌、D群链球菌有较强的抗菌作用。群链球菌有较强的抗菌作用。对对G杆菌和球菌如：炭疽杆菌、白喉杆菌作杆菌和球菌如：炭疽杆菌、白喉杆菌作用强；大肠杆菌、奇异变形杆菌、流感杆菌、用强；大肠杆菌、奇异变形杆菌、流感杆菌、奈瑟菌属有中等作用。厌氧菌如消化链球菌、奈瑟菌属有中等作用。厌氧菌如消化链球菌、消化球菌和梭状芽胞杆菌均敏感。消化球菌和梭状芽胞杆菌均敏感。现在学习的是第13页，共82页二代头孢菌素二代头孢菌素对革兰阳性菌的作用相当于或略逊于第一代对革兰阳性菌的作用相当于或略逊于第一代头孢菌素，对革兰阴性菌作用明显比第一代头孢菌素，对革兰阴性菌作用明显比第一代头孢菌素强，而逊于第三代头孢菌素。脆弱头孢菌素强，而逊于第三代头孢菌素。脆弱类杆菌、绿脓杆菌和不动杆菌耐药。对类杆菌、绿脓杆菌和不动杆菌耐药。对 内内酰胺酶的稳定性较第一代头孢菌素强，肾脏酰胺酶的稳定性较第一代头孢菌素强，肾脏毒性较轻或无肾脏毒性，仅头孢呋辛能透过毒性较轻或无肾脏毒性，仅头孢呋辛能透过血脑屏障血脑屏障(脑脊液中的药物浓度为血浓度的脑脊液中的药物浓度为血浓度的10)。现在学习的是第14页，共82页三代头孢菌素三代头孢菌素对革兰阴性肠杆菌科细菌有强大抗菌活性，对革对革兰阴性肠杆菌科细菌有强大抗菌活性，对革兰阴性菌产生的兰阴性菌产生的 内酰胺酶高度稳定。对革兰阳内酰胺酶高度稳定。对革兰阳性菌如葡萄球菌的作用比第性菌如葡萄球菌的作用比第1、2代头孢菌素差。代头孢菌素差。头孢噻肟、头孢曲松、头孢地嗪对绿脓杆菌的作头孢噻肟、头孢曲松、头孢地嗪对绿脓杆菌的作用差。头孢他啶、头孢哌酮对绿脓杆菌有高度活用差。头孢他啶、头孢哌酮对绿脓杆菌有高度活性。性。1.头孢噻肟头孢噻肟(凯福隆凯福隆)体内代谢产物为乙酰头孢体内代谢产物为乙酰头孢噻肟，其抗菌活性为原药的噻肟，其抗菌活性为原药的10，但仍优于第，但仍优于第2代头孢菌素，与原药一起对抗感染有协同作用。代头孢菌素，与原药一起对抗感染有协同作用。体内组织分布广、脑膜通透好。脑膜有炎症时，体内组织分布广、脑膜通透好。脑膜有炎症时，脑脊液浓度可为血浓度的脑脊液浓度可为血浓度的50以上。以上。现在学习的是第15页，共82页2.头孢地嗪头孢地嗪(莫敌莫敌)对革兰阳性菌及阴性菌、对革兰阳性菌及阴性菌、厌氧菌均有抗菌作用。厌氧菌均有抗菌作用。MRSA、肠球菌、绿脓、肠球菌、绿脓杆菌及其他假单胞菌对该品耐药。具有免疫调杆菌及其他假单胞菌对该品耐药。具有免疫调节活性，可增强中性粒细胞、巨噬细胞及淋巴节活性，可增强中性粒细胞、巨噬细胞及淋巴细胞的活性，增强其吞噬功能，促使免疫系统细胞的活性，增强其吞噬功能，促使免疫系统相互协调，发挥免疫增强作用。其优越的免疫相互协调，发挥免疫增强作用。其优越的免疫调节作用则显示体内的抗菌作用明显优于体外。调节作用则显示体内的抗菌作用明显优于体外。7080以原形经肾脏排出。以原形经肾脏排出。12g/d，免疫缺，免疫缺陷患者的难治性感染陷患者的难治性感染4g/d。现在学习的是第16页，共82页3.头孢曲松头孢曲松(头孢三嗪，菌必治头孢三嗪，菌必治)抗菌谱与抗菌抗菌谱与抗菌活性与头孢噻肟相似。血清消除半衰期活性与头孢噻肟相似。血清消除半衰期7小时，具小时，具有长效作用，每天用药一次，有长效作用，每天用药一次，12g/d。脑膜炎时，。脑膜炎时，脑脊液中可获得有效治疗浓度。脑脊液中可获得有效治疗浓度。4.头孢他啶头孢他啶(复达欣、凯复定复达欣、凯复定)对革兰阳性菌的对革兰阳性菌的作用不如作用不如1代头孢菌素和代头孢菌素和3代头孢菌素的头孢噻肟，代头孢菌素的头孢噻肟，肠球菌和肠球菌和MRSA对其耐药。对肠杆菌科细菌如枸对其耐药。对肠杆菌科细菌如枸橼酸杆菌、沙门氏菌和志贺菌的作用不及头孢噻橼酸杆菌、沙门氏菌和志贺菌的作用不及头孢噻肟，对绿脓杆菌有强大抗菌作用，对不动杆菌的肟，对绿脓杆菌有强大抗菌作用，对不动杆菌的作用优于头孢噻肟。与阿米卡星合用对作用优于头孢噻肟。与阿米卡星合用对80菌株菌株的活性增加，有明显协同作用。的活性增加，有明显协同作用。26g/d。现在学习的是第17页，共82页5.头孢哌酮头孢哌酮(先锋必先锋必)除对绿脓杆菌具有良除对绿脓杆菌具有良好的抗菌作用外，对其他革兰阳性菌和革兰好的抗菌作用外，对其他革兰阳性菌和革兰阴性菌的抗菌谱与头孢噻肟相仿，抗菌活性阴性菌的抗菌谱与头孢噻肟相仿，抗菌活性较其他较其他3代头孢菌素弱。代头孢菌素弱。6080的给药量的给药量经胆汁排出，胆汁中药物浓度与胆囊收缩功经胆汁排出，胆汁中药物浓度与胆囊收缩功能和胆道有无梗阻有密切关系。能和胆道有无梗阻有密切关系。现在学习的是第18页，共82页四代头孢菌素四代头孢菌素头头孢孢匹匹罗罗，头头孢孢吡吡肟肟、头头孢孢唑唑兰兰、Cefclindin、Cefoselis、Cefquinone、Cefluprenam等等。与与第第三三代代头头孢孢相相比比，其其主主要要药药效效学学优优点点是是对对产产染染色色体体酶酶的的细细菌菌有有效效，但但目目前前应应用用的的第第四四代代头头孢孢及及第第三三代代头头孢孢对对产产超超广广谱谱-内内酰酰胺胺酶酶的的细细菌菌无无效效，也也不不适适用用于大厌氧菌感染。于大厌氧菌感染。头孢吡肟头孢吡肟(马斯平马斯平)对酶稳定，不易被破坏，对细对酶稳定，不易被破坏，对细菌细胞壁的穿透性更强，和菌细胞壁的穿透性更强，和PBP的亲和力更高，的亲和力更高，对染色体及质粒介导的对染色体及质粒介导的 内酰胺酶（内酰胺酶（AmpC酶）酶）的耐受性好，杀菌作用更迅速。的耐受性好，杀菌作用更迅速。现在学习的是第19页，共82页碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素亚胺培南亚胺培南对几乎所有的对几乎所有的内酰胺酶十分稳定，与内酰胺酶十分稳定，与细菌的大多数细菌的大多数PBP，特别是，特别是PBP2有较强的结合力，有较强的结合力，对革兰阴性菌的外膜有良好穿透性。抗菌谱特别广，对革兰阴性菌的外膜有良好穿透性。抗菌谱特别广，抗菌活力特别强，具有快速杀菌作用。在阳性菌中，抗菌活力特别强，具有快速杀菌作用。在阳性菌中，耐氨苄西林的耐氨苄西林的屎肠球菌菌对亚胺培南耐药，对亚胺培南耐药，MRSA的敏的敏感性差。在阴性菌中，嗜麦芽窄食单胞菌对亚胺培南感性差。在阴性菌中，嗜麦芽窄食单胞菌对亚胺培南先天耐药。对厌氧菌的活性是先天耐药。对厌氧菌的活性是内酰胺类抗菌素中内酰胺类抗菌素中最强者对所有厌氧菌的抗菌活性等于或超过甲硝唑，最强者对所有厌氧菌的抗菌活性等于或超过甲硝唑，优于克林霉素。优于克林霉素。现在学习的是第20页，共82页帕尼培南（克倍宁）帕尼培南（克倍宁）与伊米培南类似，抗菌谱大致相与伊米培南类似，抗菌谱大致相同，要加入肾脱氢肽酶抑制剂。同，要加入肾脱氢肽酶抑制剂。美洛培南（美平）美洛培南（美平）抗菌作用与亚胺培南相似，不被脱氢肽酶水解，抗菌作用与亚胺培南相似，不被脱氢肽酶水解，不需不需要加入酶抑制剂，与伊米培南相比，其抗革兰阴性菌要加入酶抑制剂，与伊米培南相比，其抗革兰阴性菌的活性稍好，对革兰阳性菌的活性则相似或稍弱。的活性稍好，对革兰阳性菌的活性则相似或稍弱。能能够穿透血脑屏障，对颅脑（化脑、脑脓肿等）感染够穿透血脑屏障，对颅脑（化脑、脑脓肿等）感染有效有效，无引起惊厥癫痫等不良反应。无引起惊厥癫痫等不良反应。单环单环内酰胺类抗菌素内酰胺类抗菌素氨曲南氨曲南(菌克单菌克单)抗菌谱窄，仅对革兰阴性菌有较强抗菌谱窄，仅对革兰阴性菌有较强抗菌活性。抗菌活性。现在学习的是第21页，共82页影响影响内酰胺类抗生素的因素内酰胺类抗生素的因素l抗生素的浓度抗生素的浓度l抗生素透过细胞膜的能力抗生素透过细胞膜的能力l对酶作用的抵抗力对酶作用的抵抗力l对靶酶的亲和力对靶酶的亲和力现在学习的是第22页，共82页-内酰胺酶与内酰胺酶与-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂-内酰胺酶抑制剂能保护与其组合的内酰胺酶抑制剂能保护与其组合的-内酰胺抗内酰胺抗生素，使其不被生素，使其不被-内酰胺酶水解，继续发挥抗菌内酰胺酶水解，继续发挥抗菌作用。目前临床常用的作用。目前临床常用的-内酰胺酶抑制剂有克拉内酰胺酶抑制剂有克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦维酸、舒巴坦、他唑巴坦3种，其本身也属非典型种，其本身也属非典型-内酰胺类抗生素，但单独使用只有很弱的杀菌内酰胺类抗生素，但单独使用只有很弱的杀菌作用，主要应用价值在于保护与其组合的药物不作用，主要应用价值在于保护与其组合的药物不被被-内酰胺酶水解。他唑巴坦抑酶的强度与广度内酰胺酶水解。他唑巴坦抑酶的强度与广度比克拉维酸和舒巴坦稍好，对染色体介导的酶也比克拉维酸和舒巴坦稍好，对染色体介导的酶也有较弱的作用有较弱的作用现在学习的是第23页，共82页临床常用的有临床常用的有阿莫西林阿莫西林克拉维酸（克拉维酸（5：12：1）、氨苄西林）、氨苄西林舒巴坦（舒巴坦（2：1），主要针对流感嗜血杆菌、肺炎球菌、，主要针对流感嗜血杆菌、肺炎球菌、卡他莫拉氏菌、金葡菌、肠杆菌科细菌、厌氧菌等；卡他莫拉氏菌、金葡菌、肠杆菌科细菌、厌氧菌等；替卡西林替卡西林克拉维酸（克拉维酸（30：115：1）、美洛西林）、美洛西林舒巴坦（舒巴坦（4：1）、派拉西林）、派拉西林他唑巴坦（他唑巴坦（16：18：1）、头孢哌酮）、头孢哌酮舒巴坦（舒巴坦（2：11：1舒普深）舒普深），主要针对肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、厌氧菌。今主要针对肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、厌氧菌。今后，这种组合剂的种类会越来越多，但并非任意两种后，这种组合剂的种类会越来越多，但并非任意两种药物，其药代动力学如半衰期、组织分布、排泄途径药物，其药代动力学如半衰期、组织分布、排泄途径等应很相近，尽是一致；药物组合后不增加毒性且能等应很相近，尽是一致；药物组合后不增加毒性且能起到协同作用，也是很重要的因素。起到协同作用，也是很重要的因素。现在学习的是第24页，共82页-内酰胺酶抑制剂特点内酰胺酶抑制剂特点它高度特异性，只攻击-内酰胺酶对人体细胞无毒性使酶灭活是自杀型、不可逆的1分子酶抑制剂与1分子酶组成1蛋白复合物在低浓度时也有活性现在学习的是第25页，共82页-内酰胺酶抑制剂弱点内酰胺酶抑制剂弱点-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂+广谱广谱-内酰胺内酰胺 保护保护后者不受酶的破坏，但染色体头孢菌素酶，当后者不受酶的破坏，但染色体头孢菌素酶，当它持续高产时，至今无一酶抑制剂可对付；克它持续高产时，至今无一酶抑制剂可对付；克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦无一例外。拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦无一例外。在临床在临床30305050的肠杆菌属、弗劳地枸橼酸的肠杆菌属、弗劳地枸橼酸杆菌属此类。杆菌属此类。现在学习的是第26页，共82页舒普深舒普深头孢哌酮头孢哌酮舒巴坦（舒巴坦（2：11：1舒普深）舒普深），主要针主要针对肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、厌氧菌；对肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、厌氧菌；60 608080的给药量经胆汁排出，胆汁中药物浓度与胆囊收的给药量经胆汁排出，胆汁中药物浓度与胆囊收缩功能和胆道有无梗阻有密切关系。缩功能和胆道有无梗阻有密切关系。头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦,头孢哌酮头孢哌酮,氨苄西林氨苄西林/舒巴坦对舒巴坦对MSS,MSS,肺炎链球菌肺炎链球菌,头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦对变形杆菌属舒巴坦对变形杆菌属,沙雷菌属均有极好的活性沙雷菌属均有极好的活性(S=85-100%)(S=85-100%)头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦对大肠杆菌舒巴坦对大肠杆菌,克雷伯菌属活性优于克雷伯菌属活性优于氨苄西林氨苄西林/舒巴坦和舒巴坦和3 3代头孢哌酮代头孢哌酮,对对CFP-RCFP-R株有株有44%44%敏感。头孢哌酮敏感。头孢哌酮/舒巴坦对易产舒巴坦对易产AmpCAmpC酶的肠杆菌科菌酶的肠杆菌科菌有一定的活性有一定的活性(S=55-63%),(S=55-63%),对对CFP-RCFP-R的不动杆菌和绿的不动杆菌和绿脓杆菌分别有脓杆菌分别有28%28%和和23%23%敏感敏感 现在学习的是第27页，共82页（二）、氨基糖甙类抗菌素（二）、氨基糖甙类抗菌素对需氧阴性菌有强大抗菌活性，部分品种对对需氧阴性菌有强大抗菌活性，部分品种对绿脓杆菌有效。对革兰阴性球菌的作用较差，绿脓杆菌有效。对革兰阴性球菌的作用较差，对革兰阳性球菌：不产酶金黄葡萄球菌有作对革兰阳性球菌：不产酶金黄葡萄球菌有作用，对链球菌和肠球菌无效。具有抗菌后效用，对链球菌和肠球菌无效。具有抗菌后效应。与应。与内酰胺类抗菌素合用常呈协同作用。内酰胺类抗菌素合用常呈协同作用。现在学习的是第28页，共82页（三）、氟喹诺酮类抗生素（三）、氟喹诺酮类抗生素对革兰阴性菌、革兰阳性菌、支原体、对革兰阴性菌、革兰阳性菌、支原体、沙眼衣原体及分枝杆菌均有效。对革兰沙眼衣原体及分枝杆菌均有效。对革兰阴性需氧菌的抗菌后效应为阴性需氧菌的抗菌后效应为48小时，小时，对对MSSA、MRSA的后效应为的后效应为23小时。小时。耐药率逐渐增高，对大肠杆菌的耐药率耐药率逐渐增高，对大肠杆菌的耐药率已超过已超过50。现在学习的是第29页，共82页（四）、大环内酯类抗生素（四）、大环内酯类抗生素主要对革兰主要对革兰阳阳性菌如金黄色葡萄球菌、表皮葡萄性菌如金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌、白喉杆菌及炭疽杆菌具有强大的球菌、链球菌、白喉杆菌及炭疽杆菌具有强大的抗菌活性；革兰抗菌活性；革兰阴阴性菌如流感杆菌、脑膜炎球菌、性菌如流感杆菌、脑膜炎球菌、淋球菌、百日咳杆菌和布氏杆菌敏感；除脆弱类淋球菌、百日咳杆菌和布氏杆菌敏感；除脆弱类杆菌、梭杆菌属外的杆菌、梭杆菌属外的厌氧厌氧菌有效；对钩端螺旋体、菌有效；对钩端螺旋体、肺炎支原体、非结核分枝杆菌、立克支体、防线肺炎支原体、非结核分枝杆菌、立克支体、防线菌、弓形体有抑制作用；对军团菌和弯曲菌高度菌、弓形体有抑制作用；对军团菌和弯曲菌高度敏感。敏感。新红霉素新红霉素（罗红霉素、克拉霉素、（罗红霉素、克拉霉素、阿齐霉阿齐霉素素）同红霉素比，半衰期延长，细胞内外药物浓）同红霉素比，半衰期延长，细胞内外药物浓度比进一步增大。度比进一步增大。现在学习的是第30页，共82页其细胞及组织穿透力强，组织中的浓度高于血药其细胞及组织穿透力强，组织中的浓度高于血药浓度，细胞内浓度高于细胞外，适用于浓度，细胞内浓度高于细胞外，适用于支原体、支原体、衣原体、军团菌衣原体、军团菌等在细胞内繁殖的病原体。由于等在细胞内繁殖的病原体。由于某些新大环内酯类药物对导致社区获得性肺炎的某些新大环内酯类药物对导致社区获得性肺炎的常见革兰阴性菌常见革兰阴性菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌也有较好的抗也有较好的抗菌活性，故目前多认为其可作为治疗社区获得性菌活性，故目前多认为其可作为治疗社区获得性肺炎的第一选择。肺炎的第一选择。大环内酯类药物大环内酯类药物 对由对由弓形体、隐孢子虫、非结弓形体、隐孢子虫、非结核分支杆菌核分支杆菌等条件病菌引起的感染有效，及对支等条件病菌引起的感染有效，及对支气管哮喘亦有一定的治疗作用；对细菌生物被膜气管哮喘亦有一定的治疗作用；对细菌生物被膜有抑制与破坏作用。虽然其机制尚未明了，但国有抑制与破坏作用。虽然其机制尚未明了，但国内外临床应用结果表明，大环内酯类药物对弥漫内外临床应用结果表明，大环内酯类药物对弥漫性泛细支气管炎有特殊的治疗作用性泛细支气管炎有特殊的治疗作用 现在学习的是第31页，共82页（八）、其他（八）、其他氯霉素氯霉素谱抑菌剂，对对革兰阴性杆菌革兰阳性菌、谱抑菌剂，对对革兰阴性杆菌革兰阳性菌、螺旋体、立克支体、支原体衣原体有效。对厌氧螺旋体、立克支体、支原体衣原体有效。对厌氧菌的活性很好。脂溶性好，易透过血脑屏障和血菌的活性很好。脂溶性好，易透过血脑屏障和血眼屏障。眼屏障。林可霉素和克林霉素林可霉素和克林霉素抗菌谱与红霉素相似，厌氧抗菌谱与红霉素相似，厌氧菌对克林霉素敏感，对人型支原体和沙眼衣原体菌对克林霉素敏感，对人型支原体和沙眼衣原体敏感。敏感。甲硝唑甲硝唑对革兰阳性和阴性厌氧菌有及强的杀菌活对革兰阳性和阴性厌氧菌有及强的杀菌活性，抗厌氧菌作用优于克林霉素、氯霉素和头孢性，抗厌氧菌作用优于克林霉素、氯霉素和头孢西丁，仅次于亚胺培南。厌氧菌对该品不易产生西丁，仅次于亚胺培南。厌氧菌对该品不易产生耐药性。对阿米巴原虫和滴虫有效。耐药性。对阿米巴原虫和滴虫有效。现在学习的是第32页，共82页（九）、抗真菌药（九）、抗真菌药两性霉素两性霉素B B咪唑类：酮康唑、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑咪唑类：酮康唑、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑制霉菌素制霉菌素f5 5氟胞嘧啶氟胞嘧啶f氟康唑氟康唑:对真菌细胞色素对真菌细胞色素P450 甾醇上甾醇上C14 脱甲基化作用脱甲基化作用的抑制有高度选择性。而氟康唑对哺乳动物细胞的脱甲基化作用的的抑制有高度选择性。而氟康唑对哺乳动物细胞的脱甲基化作用的抑制作用是非常不敏感的。随后的正常甾醇的丢失是和真菌抑制作用是非常不敏感的。随后的正常甾醇的丢失是和真菌C14 甲基甾醇的积聚有关，而且也和氟康唑对真菌抑制作用相关。甲基甾醇的积聚有关，而且也和氟康唑对真菌抑制作用相关。f由于大扶康口服吸收迅速而完全，所以无由于大扶康口服吸收迅速而完全，所以无论是口服是口服还是静脉是静脉给药，每天，每天给予的大扶康予的大扶康剂量是等同的。量是等同的。一般来说，第一天给一般来说，第一天给予负荷剂量即给予常规剂量的予负荷剂量即给予常规剂量的2 2倍，第二天血药浓度即可接近倍，第二天血药浓度即可接近稳态浓度。稳态浓度。现在学习的是第33页，共82页阴道念珠菌病阴道念珠菌病：单剂量：单剂量150mg150mg。口咽部念珠菌病口咽部念珠菌病:首日剂量为首日剂量为200mg200mg，以后每天，以后每天100mg100mg。通常几天内口咽部念珠菌病的临床表现即消除，但为了通常几天内口咽部念珠菌病的临床表现即消除，但为了减少类似的复发，应继续用药至少减少类似的复发，应继续用药至少2 2周。周。食道念珠菌病：食道念珠菌病：治疗剂量首日为治疗剂量首日为200mg200mg，以后每天，以后每天100mg100mg。基于患者对治。基于患者对治疗的临床反应，可将大扶康的剂量调整至疗的临床反应，可将大扶康的剂量调整至400mg400mg每天一每天一次。疗程最少次。疗程最少3 3周或在临床症状消失后至少周或在临床症状消失后至少2 2周。周。全身性全身性念珠菌感染念珠菌感染：包括念珠菌血症，播散性念珠菌病和肺部：包括念珠菌血症，播散性念珠菌病和肺部感染，最佳的治疗剂量和疗程尚未确立。在一个开放性感染，最佳的治疗剂量和疗程尚未确立。在一个开放性的、非对照性的、对小规模患者的研究中，给予的大扶的、非对照性的、对小规模患者的研究中，给予的大扶康剂量达每天康剂量达每天400mg400mg。现在学习的是第34页，共82页儿童的剂量和用法：儿童的剂量和用法：通常对儿童和成年患者提供的等量剂量换算如下表：通常对儿童和成年患者提供的等量剂量换算如下表：儿童患者儿童患者 成年患者成年患者 3mg/kg 100mg 6mg/kg 200mg 12*mg/kg 400mg*一些年龄较大的儿童可能有和成人类似的清除率，一些年龄较大的儿童可能有和成人类似的清除率，建议计算出的剂量不得超出每天建议计算出的剂量不得超出每天600mg。现在学习的是第35页，共82页氟康唑主要是以氟康唑主要是以原形的形式经肾脏排泄原形的形式经肾脏排泄。只需给药。只需给药一次的阴道念珠菌病的治疗不需因肾功能受损而调一次的阴道念珠菌病的治疗不需因肾功能受损而调整剂量。对伴有肾功能受损需多次给予大扶康治疗整剂量。对伴有肾功能受损需多次给予大扶康治疗患者，给予初始负荷量为患者，给予初始负荷量为5050400mg400mg，此后则根据，此后则根据肌肌酐消除率酐消除率来调整每天的剂量。当血清肌酐为唯一的来调整每天的剂量。当血清肌酐为唯一的可提供衡量肾功能的指标时，应当根据下面的公式可提供衡量肾功能的指标时，应当根据下面的公式（基于性别，体重，年龄上）估计成人的肌酐清除（基于性别，体重，年龄上）估计成人的肌酐清除率：率：男性：男性：体重（体重（kgkg）*（140140 年龄）年龄）72*72*血清肌酐（血清肌酐（mg/100mlmg/100ml）女性：女性：0.85*0.85*上式的值上式的值现在学习的是第36页，共82页 不良反应：不良反应：肝损害肝损害：极少数的患者使用大扶康可出现：极少数的患者使用大扶康可出现轻度的暂轻度的暂时性转氨酶升高到症状性肝炎，胆汁淤积，暴发性肝炎时性转氨酶升高到症状性肝炎，胆汁淤积，暴发性肝炎及肝坏死及肝坏死，甚至死亡（主要是有严重基础疾病患者）。，甚至死亡（主要是有严重基础疾病患者）。和每天的剂量、疗程、性别或年龄等因素无明显的相关和每天的剂量、疗程、性别或年龄等因素无明显的相关性。肝毒性通常停药后可逆转，期间对肝功能异常的患性。肝毒性通常停药后可逆转，期间对肝功能异常的患者应监测肝功能以免发展为严重的肝损伤。者应监测肝功能以免发展为严重的肝损伤。过敏反应过敏反应：罕见。罕见。皮肤病皮肤病：剥脱性皮炎罕见。若患者出现皮疹，应：剥脱性皮炎罕见。若患者出现皮疹，应当密切监测皮疹的变化，如果皮损进展应停止继续用药。当密切监测皮疹的变化，如果皮损进展应停止继续用药。造血和淋巴系统：白细胞减少，包括中性粒细胞减少和造血和淋巴系统：白细胞减少，包括中性粒细胞减少和粒细胞缺乏，血小板减少。粒细胞缺乏，血小板减少。高胆固醇血症、高甘油三酯高胆固醇血症、高甘油三酯血症、低钾血症。血症、低钾血症。癫痫发作癫痫发作 。现在学习的是第37页，共82页抗生素的作用抗生素的作用是要消除是要消除感染部位的病原菌感染部位的病原菌现在学习的是第38页，共82页1940年青霉素首次应用于临床开创了抗生年青霉素首次应用于临床开创了抗生素世纪，新型抗生素品种不断问世，使人素世纪，新型抗生素品种不断问世，使人类与感染性疾病的斗争取得了辉煌战绩，类与感染性疾病的斗争取得了辉煌战绩，但抗感染治疗特别是抗生素的滥用和乱用但抗感染治疗特别是抗生素的滥用和乱用也带来了很多不良反应与后果，严重时可也带来了很多不良反应与后果，严重时可致残或致死。在抗生素选择性压力下，细致残或致死。在抗生素选择性压力下，细菌、真菌通过各种途径逃避抗生素的作用菌、真菌通过各种途径逃避抗生素的作用而产生耐药，使医药界面临严重挑战。而产生耐药，使医药界面临严重挑战。现在学习的是第39页，共82页细菌耐药细菌耐药-全球性难题全球性难题l40-60年代年代 G(+)菌菌 葡萄球菌耐药葡萄球菌耐药l70年代年代 G(-)杆菌杆菌 绿脓杆菌等绿脓杆菌等l目前目前 MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌 VRE 耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌 PRP 耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌 多多重重耐耐药药的的G-杆杆菌菌：绿绿脓脓杆杆菌菌、ESBLS 超超广谱广谱-内酰胺酶、内酰胺酶、经质粒介导的酶经质粒介导的酶 对对三三代代头头孢孢菌菌素素耐耐药药及及氨氨曲曲南南耐耐药药、代代表表菌菌株为株为 大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌 现在学习的是第40页，共82页R细菌学失败细菌学失败!临床失败临床失败?细菌学失败细菌学失败(R的播散)现在学习的是第41页，共82页2000年年8月月16日健康报日健康报“医生论坛医生论坛”刊登了关于滥用抗生素的读者刊登了关于滥用抗生素的读者来信和医师应用抗生素的调查分来信和医师应用抗生素的调查分析专栏表明，我国临床上滥用、析专栏表明，我国临床上滥用、乱用抗生素现象十分普遍，不仅乱用抗生素现象十分普遍，不仅基层医院存在，大医院不合理应基层医院存在，大医院不合理应用抗生素现象也相当普遍。用抗生素现象也相当普遍。现在学习的是第42页，共82页抗生素滥用现象有下列方面：抗生素滥用现象有下列方面：l盲目无指征的滥用用抗生素；盲目无指征的滥用用抗生素；l选用抗生素时往往只重视抗菌药的治疗作用而忽选用抗生素时往往只重视抗菌药的治疗作用而忽视其不良反应；视其不良反应；l忽视知识更新，对各类抗生素的抗菌谱、抗菌机忽视知识更新，对各类抗生素的抗菌谱、抗菌机理、本地区或本院耐药菌的动向、以及抗生素的理、本地区或本院耐药菌的动向、以及抗生素的药代动力学（如半衰期、各类抗生素的血药浓度、药代动力学（如半衰期、各类抗生素的血药浓度、组织分布）、组织分布）、药效学特点药效学特点（哪些为浓度依赖性抗（哪些为浓度依赖性抗生素？哪些为剂量依赖性抗生素？何谓抗生素后生素？哪些为剂量依赖性抗生素？何谓抗生素后效应？）不了解，不合理选用抗生素，小病大治，效应？）不了解，不合理选用抗生素，小病大治，一味追求高档抗生素或开大处方，不合理联合应一味追求高档抗生素或开大处方，不合理联合应用抗生素；用抗生素；现在学习的是第43页，共82页投药间隔时间投药间隔时间取决于药物的半衰期、有无取决于药物的半衰期、有无PAE及时及时间长短，以及其杀菌作用是否有浓度信赖性。除药间长短，以及其杀菌作用是否有浓度信赖性。除药效学外，投药间隔还要考虑药物的副作用与血药浓效学外，投药间隔还要考虑药物的副作用与血药浓度的关系度的关系 时间依赖性抗菌药物时间依赖性抗菌药物（非浓度依赖，无（非浓度依赖，无PAE或很短）或很短）：青霉素类和第一、二、三代头孢菌素及氨曲南等，：青霉素类和第一、二、三代头孢菌素及氨曲南等，建议投药时缩短间隔，尽量延长血药浓度超过建议投药时缩短间隔，尽量延长血药浓度超过MIC时间。时间。浓度依赖性抗菌药物浓度依赖性抗菌药物（有较好的（有较好的PAE）：氨基糖甙）：氨基糖甙类、喹诺酮类，建议提高血药浓度，适当延长投药类、喹诺酮类，建议提高血药浓度，适当延长投药间隔时间间隔时间。介于时间、浓度依赖之间的药物介于时间、浓度依赖之间的药物（非浓度依赖，有（非浓度依赖，有一定的一定的PAE）：碳青霉烯类、第四代头孢菌素、大）：碳青霉烯类、第四代头孢菌素、大环内酯类、林可霉素、万古霉素，投药方法介于两环内酯类、林可霉素、万古霉素，投药方法介于两者之间。者之间。现在学习的是第44页，共82页TimeaboveMICTime above MIC抗生素浓度MIC1 Time(100%)Time above MIC=血清中抗生素浓度高于MIC的时间段,用%表示B-内酰胺类(penicillinscephalosporinsaztreonamcarbapenems)克林霉素大环内脂类红霉素克拉霉素TMP/SMzMIC2 30%50%现在学习的是第45页，共82页TimeaboveMIC血药浓度或感染组织的药物浓度超过细菌血药浓度或感染组织的药物浓度超过细菌MIC的的时间（时间（T）是体内杀菌效果的重要预测指标。）是体内杀菌效果的重要预测指标。（不是血峰浓度）（不是血峰浓度）抗生素的血药浓度超过抗生素的血药浓度超过MIC4倍以上时，其杀菌倍以上时，其杀菌活性即处于饱和，血药浓度再增高也不会继续增活性即处于饱和，血药浓度再增高也不会继续增加多少杀菌作用，当血药浓度低于加多少杀菌作用，当血药浓度低于MIC时，细菌时，细菌很快继续生长。很快继续生长。最佳用药方案最佳用药方案尽可能增大接触时间。尽可能增大接触时间。现在学习的是第46页，共82页接上页接上页l不注意药物的配伍禁忌；不注意药物的配伍禁忌；l不合理的使用抗生素，抗生素用法不规范包括每次不合理的使用抗生素，抗生素用法不规范包括每次剂量（过大或不足）、间隔时间、给药途径和疗程剂量（过大或不足）、间隔时间、给药途径和疗程不恰当（过早停药或感染控制多日而不及时停药）；不恰当（过早停药或感染控制多日而不及时停药）；l对某些临床病症或综合征如感冒、院外获得性肺炎、对某些临床病症或综合征如感冒、院外获得性肺炎、院内获得性肺炎、细菌性脑膜炎、感染性心内膜炎院内获得性肺炎、细菌性脑膜炎、感染性心内膜炎的致病菌的菌谱心中无数，同时不重视对感染部位的致病菌的菌谱心中无数，同时不重视对感染部位分泌物细菌培养指导临床抗菌治疗的重要性，从而分泌物细菌培养指导临床抗菌治疗的重要性，从而导致盲目应用抗生素和频繁更换抗生素；导致盲目应用抗生素和频繁更换抗生素；l对外科预防用药指征缺乏全面认识。对外科预防用药指征缺乏全面认识。现在学习的是第47页，共82页过分依赖抗菌药物的防治作用而忽略必需的过分依赖抗菌药物的防治作用而忽略必需的外科处理。外科处理。病原体产生耐药后继续用药。病原体产生耐药后继续用药。产生耐药菌二重感染时未改用其他药物。产生耐药菌二重感染时未改用其他药物。应用不确当的抗菌药物组合。应用不确当的抗菌药物组合。现在学习的是第48页，共82页广谱抗生素的滥用破坏了人体广谱抗生素的滥用破坏了人体的微生态环境，杀灭了对人体的微生态环境，杀灭了对人体有益的共生菌，造成菌群失调有益的共生菌，造成菌群失调和机会性感染，同时在抗生素和机会性感染，同时在抗生素选择性压力下，选择出耐药菌选择性压力下，选择出耐药菌给临床治疗造成很大困难给临床治疗造成很大困难现在学习的是第49页，共82页基层医师反映基层医师反映3 3岁小儿发热、咳嗽、流涕岁小儿发热、咳嗽、流涕-处方为：复方氨基处方为：复方氨基比林、庆大霉素、地塞米松三联针肌注，随后静脉比林、庆大霉素、地塞米松三联针肌注，随后静脉点滴青霉素、卡那霉素和地塞米松。点滴青霉素、卡那霉素和地塞米松。治疗菌痢的一张处方就有氯霉素、氟哌酸、痢治疗菌痢的一张处方就有氯霉素、氟哌酸、痢特灵、复方新诺明等。特灵、复方新诺明等。抗生素用法：口服为每日三次，静脉点滴都为每抗生素用法：口服为每日三次，静脉点滴都为每日一次，剂量普遍偏大，青霉素不管大人小儿剂日一次，剂量普遍偏大，青霉素不管大人小儿剂量均为量均为60060010001000万单位，症状好转停药。理由万单位，症状好转停药。理由是农民忙，求效快，用药剂量必须大，一、二次是农民忙，求效快，用药剂量必须大，一、二次见效。见效。现在学习的是第50页，共82页现在学习的是第51页，共82页预防给药预防给药:手术前一小时手术前一小时,值麻醉诱导时给头孢唑啉值麻醉诱导时给头孢唑啉1-2g，必要时术中或术后再加必要时术中或术后再加1g,预防给药要和治疗预防给药要和治疗用药用药有区别，预防可只给一次药，而治疗用药有区别，预防可只给一次药，而治疗用药需连续给药需连续给药,按按Q8h或或Q6H现在学习的是第52页，共82页与与B内酰胺药相关的耐药性内酰胺药相关的耐药性革兰阳性球菌革兰阳性球菌MRSA，MRSCoN PBP多耐的肠球菌 PBP多耐的肺炎球菌 PBP流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌青霉素酶青霉素酶卡它莫拉菌卡它莫拉菌青霉素酶青霉素酶(PRO-1,2)非发酵糖的革兰阴性杆菌非发酵糖的革兰阴性杆菌 嗜麦芽窄食单孢菌 通透性，酶 绿脓杆菌 通透性，酶 不动杆菌 酶，通透性肠杆菌科的耐药性肠杆菌科的耐药性肺炎克雷伯菌 ESBLs 肠杆菌，枸橼酸杆菌Bush I 型酶现在学习的是第53页，共82页现在学习的是第54页，共82页医院重症感染时常见细菌医院重症感染时常见细菌革兰阴性菌革兰阴性菌 革兰阳性菌革兰阳性菌大肠埃希菌大肠埃希菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌克雷伯菌克雷伯菌 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌肠杆菌属肠杆菌属 粪肠球菌粪肠球菌