治疗心力衰竭的药物 (4)精选PPT.ppt

关于治疗心力衰竭的药物(4)第1页，讲稿共40张，创作于星期二是多种病因导致是多种病因导致心脏泵血功能心脏泵血功能，不能排出足够，不能排出足够的血液以满足全身组织代谢需要的一种临床综合征。的血液以满足全身组织代谢需要的一种临床综合征。早期早期，交感神经系统和，交感神经系统和RAASRAAS激活，心肌增生肥厚激活，心肌增生肥厚等发挥等发挥代偿代偿作用。这是使心脏功能作用。这是使心脏功能进一步损害进一步损害，形成形成恶性循环恶性循环因素。随病情发展，因素。随病情发展，最终最终进入心脏进入心脏泵血功能衰竭、动脉系统供血不足及静脉系泵血功能衰竭、动脉系统供血不足及静脉系统血液淤滞的统血液淤滞的失代偿阶段失代偿阶段。慢性心功能不全又称充血性心力衰竭慢性心功能不全又称充血性心力衰竭（congestive heart failurecongestive heart failure，CHFCHF）临床表现以组织血液灌流不足及体循环和临床表现以组织血液灌流不足及体循环和/或肺循环淤血、呼吸急促、乏力、运动耐或肺循环淤血、呼吸急促、乏力、运动耐量下降及体液潴留造成的肺淤血和外周水量下降及体液潴留造成的肺淤血和外周水肿为主要特征。肿为主要特征。第2页，讲稿共40张，创作于星期二CHF时心肌功能及结构变化 心功障碍 (收缩功能，舒张功能)输出量神经激素(RAA，CA)钠水贮留血容量静脉淤血血管收缩阻抗顺应性后负荷血管肥厚、重构心肌1受体心收缩力顺应性心肌肥大、重构回心血量前负荷图26-1 心功不全的病理生理学及药物作用的环节RAA：肾素-血管紧张素-醛固酮：CA：儿茶酚胺；正性肌力药；减后负荷药；减前负荷药；抗RAA系统的药；利尿药；改善心血管病理重构的药物；受体阻断药；改善舒张功能的药物第一节 CHF的病理生理学及治疗CHF药物的分类第3页，讲稿共40张，创作于星期二2020世纪世纪40406060年代主要使用年代主要使用洋地黄和利尿药洋地黄和利尿药2020世纪世纪70708080年代主要使用年代主要使用强心药、利尿药及强心药、利尿药及扩张血管药扩张血管药2020世纪世纪9090年代至今主要使用年代至今主要使用强心药、利尿药、强心药、利尿药、受体阻滞药、受体阻滞药、ACEACE抑制药及抑制药及AT1AT1拮抗药拮抗药CHF CHF 药物治疗的演变过程分三个阶段：药物治疗的演变过程分三个阶段：现代治疗的目标是：现代治疗的目标是：传统的治疗是仅限于缓解症状，改善血流动力传统的治疗是仅限于缓解症状，改善血流动力学，增加心输出量，降低左心室舒张末压。缓学，增加心输出量，降低左心室舒张末压。缓解症状，防止或逆转心肌肥厚，延长寿命，降解症状，防止或逆转心肌肥厚，延长寿命，降低病死率和提高生活质量。低病死率和提高生活质量。本章重点介绍强心苷类、血管紧张素本章重点介绍强心苷类、血管紧张素I I转化酶抑制转化酶抑制药及药及受体阻滞药。受体阻滞药。第4页，讲稿共40张，创作于星期二治疗心力衰竭药物的分类 1肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药（1）血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利等。（2）血管紧张素受体(AT1)拮抗药：氯沙坦等。（3）醛固酮拮抗药：螺内酯。2利尿药 氢氯噻嗪、呋塞米等。3受体阻断药：美托洛尔、卡维地洛等。4强心苷类药：地高辛等。5扩血管药：硝普钠、硝酸异山梨酯、肼屈嗪、哌唑嗪等。6.非苷类正性肌力药：米力农、维司力农等。第一节 CHF的病理生理学及治疗CHF药物的分类第5页，讲稿共40张，创作于星期二用于治疗用于治疗CHF CHF 是抗是抗CHFCHF药物治疗最重要的进展之药物治疗最重要的进展之一，二者通过降低代偿性升高的一，二者通过降低代偿性升高的RAASRAAS活性，扩张活性，扩张血管以减轻心脏负荷，改善血流动力学，抑制血管以减轻心脏负荷，改善血流动力学，抑制CHFCHF时的心肌重构，改善心肌的顺应性和舒张功能，时的心肌重构，改善心肌的顺应性和舒张功能，缓解或消除症状，改进患者缓解或消除症状，改进患者生活质量生活质量，降低，降低病死病死率率。第二节第二节 ACEACE和和AngAng受体阻滞药受体阻滞药第6页，讲稿共40张，创作于星期二n美国和欧洲的心衰治疗指南认为：所以心衰患者，包括无症状性心衰，除非有禁忌症或不能耐受，均需应用ACEI，且需无限期的终生应用。第7页，讲稿共40张，创作于星期二一、一、ACEIACEI卡托普利卡托普利（captoprilcaptopril）、依那普利、依那普利（enalaprilenalapril）、赖诺普利、赖诺普利（lisinoprillisinopril）、雷米普利、雷米普利（ramiprilramipril）、福辛普利、福辛普利（fosinoprilfosinopril）及奎那普利及奎那普利（quinaprilquinapril）。【药理作用药理作用】1降低外周血管阻力降低心脏后负荷。2减少醛固酮生成 减轻钠水潴留，降低心脏前负荷。3抑制心肌及血管重构。4对血流动力学的影响。5降低交感神经活性。第8页，讲稿共40张，创作于星期二【临床应用】1 1ACEACE抑制药对抑制药对各阶段心力衰竭各阶段心力衰竭者均有有益作用，者均有有益作用，故现已与利尿药一起作为治疗心力衰竭的一线药故现已与利尿药一起作为治疗心力衰竭的一线药物广泛用于临床，特别是对舒张性心力衰竭者疗物广泛用于临床，特别是对舒张性心力衰竭者疗效明显优于传统药物地高辛。效明显优于传统药物地高辛。2 2高血压和糖尿病肾病高血压和糖尿病肾病 对于糖尿病，无论有无对于糖尿病，无论有无高血压均能阻止肾功能恶化。高血压均能阻止肾功能恶化。第9页，讲稿共40张，创作于星期二二、二、AT1 AT1 受体阻滞药受体阻滞药氯沙坦氯沙坦（losartanlosartan）和缬沙坦和缬沙坦（valsartanvalsartan）。理论上理论上可将可将ACEACE途径和糜酶途径所生成的途径和糜酶途径所生成的AngIIAngII全阻断，逆转心肌肥大和心血管重构。全阻断，逆转心肌肥大和心血管重构。实际效果实际效果仅仅不产生不产生咳嗽及血管神经性水肿，也咳嗽及血管神经性水肿，也不不产生产生逃逸现象（即逃逸现象（即ACEIACEI使用半年后，使用半年后，AngIIAngII水平水平可恢复到发病前状态），其他效果类似可恢复到发病前状态），其他效果类似ACEIACEI。AT1AT1受体拮抗药受体拮抗药缺乏缺乏ACEIACEI的缓激肽的缓激肽-NO-NO 途径的心途径的心血管保护作用，也血管保护作用，也无无胰岛素增敏作用。胰岛素增敏作用。第10页，讲稿共40张，创作于星期二三、抗醛固酮药 临床研究证明，在常规治疗的基础上，加用螺内酯（spironolacton）可明显降低CHF病死率，防止左室肥厚时心肌间质纤维化，改善血流动力学和临床症状。CHF时单用螺内酯仅发挥较弱的作用，但与ACE抑制药合用则可同时降低Ang及醛固酮水平，既能进一步减少患者的病死率，又能降低室性心律失常的发生率，效果更佳。第11页，讲稿共40张，创作于星期二第三节第三节 利尿药利尿药CHFCHF患者多有钠水潴留。患者多有钠水潴留。血容量增加，加重了心脏的血容量增加，加重了心脏的前负荷前负荷；外周阻力加大，加重了心脏的外周阻力加大，加重了心脏的后负荷后负荷。利尿药减轻心脏的负荷，利于利尿药减轻心脏的负荷，利于CHFCHF患者心功能患者心功能的改善。的改善。首选首选噻嗪类药物，必要时用强效利尿药，应用这噻嗪类药物，必要时用强效利尿药，应用这类药物应用时应类药物应用时应注意补钾注意补钾。保钾利尿药因可拮。保钾利尿药因可拮抗醛固酮的作用，又可减少钾的丢失，可与抗醛固酮的作用，又可减少钾的丢失，可与噻嗪类或髓袢利尿药合用。噻嗪类或髓袢利尿药合用。第12页，讲稿共40张，创作于星期二第四节第四节 受体阻滞药受体阻滞药以往：以往：CHFCHF列为列为受体阻滞药受体阻滞药禁忌症禁忌症。现在：现在：在心肌状况严重恶化之前早期应用可在心肌状况严重恶化之前早期应用可降低降低CHFCHF患者的病死率，提高生活质量，有可能患者的病死率，提高生活质量，有可能成为治疗成为治疗CHF CHF 的的一线药物一线药物，但这些结果都是在，但这些结果都是在应用应用ACEIACEI、洋地黄类和利尿剂控制心衰，血流、洋地黄类和利尿剂控制心衰，血流动力学稳定，特别是病人体重恒定，保持干体动力学稳定，特别是病人体重恒定，保持干体重的基础上重的基础上加用加用受体阻滞药综合治疗的。受体阻滞药综合治疗的。第13页，讲稿共40张，创作于星期二n心衰时慢性肾上腺素能系统的激活对心肌细胞的损伤介导心室重塑，心肌受体下调，心肌收缩和舒张期张力增高，耗氧量增加和舒张功能受损。第14页，讲稿共40张，创作于星期二【治疗治疗CHF CHF 的作用机制的作用机制】1 1逆转心肌重构逆转心肌重构 长期使用可防止心脏病的发展，长期使用可防止心脏病的发展，逆转逆转慢性肾上腺素能神经系统激活介导的心肌重慢性肾上腺素能神经系统激活介导的心肌重构。构。2 2改善心功能和心肌缺血改善心功能和心肌缺血 恢复恢复受体对正性受体对正性肌力药的敏感性。肌力药的敏感性。抑制抑制RAASRAAS和血管加压素的作和血管加压素的作用，减轻心脏的前、后负荷。用，减轻心脏的前、后负荷。减慢减慢心率，减少心率，减少心肌细胞心肌细胞Ca2+Ca2+内流，降低心肌耗氧量，改善心肌内流，降低心肌耗氧量，改善心肌供血，利于心室充盈。供血，利于心室充盈。3 3抗心律失常抗心律失常 减少减少CHFCHF时时快速型快速型心律失常。心律失常。第15页，讲稿共40张，创作于星期二【临床应用临床应用】适用于适用于CHFCHF的有的有选择性选择性11受体阻滞药受体阻滞药，如美托，如美托洛尔洛尔（metoprololmetoprolol）、比索洛尔、比索洛尔（bisoprololbisoprolol）和兼有和兼有11、22和和11受体阻滞作用的制剂，受体阻滞作用的制剂，如卡维地洛如卡维地洛（carvedilolcarvedilol）、布新洛尔、布新洛尔（bucindololbucindolol）。第16页，讲稿共40张，创作于星期二所有慢性收缩性心力衰竭，心功能所有慢性收缩性心力衰竭，心功能、级级（NYHANYHA）患者，）患者，LVEF40%LVEF40%，病情稳定者，除非，病情稳定者，除非有禁忌症或不能耐受者，有禁忌症或不能耐受者，必须应用必须应用受体阻滞受体阻滞药。药。使用时应告知患者：使用时应告知患者：症状改善常在治疗症状改善常在治疗2 23 3月后才出现，即使症状月后才出现，即使症状不改善，也能防止疾病的进展。不改善，也能防止疾病的进展。不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长期治疗。长期治疗。应自小剂量开始，逐步增加剂量。在用药应自小剂量开始，逐步增加剂量。在用药过程中，要密切观察药物反应，如心衰加重过程中，要密切观察药物反应，如心衰加重则应减量或停药。则应减量或停药。第17页，讲稿共40张，创作于星期二【禁忌症禁忌症】支气管痉挛性疾病。支气管痉挛性疾病。心动过缓（心率心动过缓（心率60 因因引起的心肌耗氧量引起的心肌耗氧量增加增加。心输出量心输出量，工作效率工作效率。【药理作用药理作用】第21页，讲稿共40张，创作于星期二抑制抑制心肌细胞膜上心肌细胞膜上NaNa+，K K+-ATP-ATP酶酶使胞内使胞内NaNa+，KK+，NaNa+与与CaCa2+2+交换，细胞内游离交换，细胞内游离CaCa2+2+，发挥发挥正性肌力作用正性肌力作用。同时，由于胞内。同时，由于胞内K K+量量，易，易发生心律失常（见图发生心律失常（见图24-424-4）【作用机制作用机制】第22页，讲稿共40张，创作于星期二【药理作用药理作用】（2 2）负性频率作用。）负性频率作用。心排出量心排出量，使使CHFCHF时的交感神经兴奋性反射性时的交感神经兴奋性反射性，迷走神经兴奋性，迷走神经兴奋性，从而心率，从而心率。增加心肌对迷走神经的增加心肌对迷走神经的敏感性敏感性，心率，心率。阿托品阿托品对抗强心苷过量所引起的心动过缓和传对抗强心苷过量所引起的心动过缓和传导阻滞，说明负性频率与迷走神经有关。导阻滞，说明负性频率与迷走神经有关。第23页，讲稿共40张，创作于星期二（3 3）对心肌电生理的影响。）对心肌电生理的影响。对心肌电生理的影响比较复杂，有对心肌细对心肌电生理的影响比较复杂，有对心肌细胞的胞的直接作用和间接通过迷走神经的直接作用和间接通过迷走神经的反射作用反射作用；还与用药剂量、心肌部位、心肌状态等有关。还与用药剂量、心肌部位、心肌状态等有关。【药理作用药理作用】第24页，讲稿共40张，创作于星期二心室以上部分心室以上部分与兴奋迷走神经有关。与兴奋迷走神经有关。迷走神经兴奋迷走神经兴奋窦房结窦房结3 3期期K+K+外流加速外流加速，最大舒张电位（，最大舒张电位（MDPMDP）负值负值，窦房结的自律性，窦房结的自律性；心房肌心房肌3 3期期K+K+外流加速外流加速，复极，复极，心房肌有效，心房肌有效不应期（不应期（ERPERP）；房室结房室结0 0期期Ca2+Ca2+内流受阻内流受阻，房室传导，房室传导。心室浦肯野纤维与直接抑制心室浦肯野纤维与直接抑制Na+Na+，K+-ATP K+-ATP 酶酶，导致细胞内缺钾，导致细胞内缺钾，MDPMDP负值负值有关。有关。MDPMDP上移上移可可使浦肯野纤维的使浦肯野纤维的ERPERP，并可使，并可使MDPMDP与阈电位的与阈电位的距离距离，自律性，自律性。这两种作用均易这两种作用均易诱发室性心律失常诱发室性心律失常。第25页，讲稿共40张，创作于星期二【药理作用药理作用】2 2对神经系统和内分泌系统的作用对神经系统和内分泌系统的作用 中毒量中毒量兴奋兴奋CTZCTZ而引起呕吐，可增强交感神经兴奋性而引起呕吐，可增强交感神经兴奋性导致快速心律失常。导致快速心律失常。治疗量治疗量兴奋迷走神经兴奋迷走神经中枢、敏化窦弓压力感受器中枢、敏化窦弓压力感受器心率心率和房室和房室传导传导。抑制抑制RAASRAAS 使肾素活性使肾素活性，AngAng及及醛固酮生成、分泌醛固酮生成、分泌，对心脏的保护。，对心脏的保护。3 3利尿利尿 增加心排出量，增加心排出量，使肾血流量增加而使肾血流量增加而对对CHFCHF患者有明显利尿作用；患者有明显利尿作用；抑制肾小管上皮抑制肾小管上皮细胞膜细胞膜Na+Na+，K+-ATP K+-ATP 酶酶而抑制肾小管对而抑制肾小管对Na+Na+的的重吸收，排重吸收，排Na+Na+利尿。利尿。第26页，讲稿共40张，创作于星期二1 1CHF CHF 多种原因都有治疗作用，但疗效：多种原因都有治疗作用，但疗效：最好最好对伴心房颤动且心室率较快者；对伴心房颤动且心室率较快者；较好较好对高血压、心脏瓣膜病、先天性心脏对高血压、心脏瓣膜病、先天性心脏病所致者；病所致者；较差较差对继发于甲状腺功能亢进、重度贫血对继发于甲状腺功能亢进、重度贫血等疾病者，由于心肌能量代谢障碍；等疾病者，由于心肌能量代谢障碍；疗效差，易发生强心苷中毒疗效差，易发生强心苷中毒对肺源性心脏病、对肺源性心脏病、活动性心肌炎等有心肌缺氧和损害者；活动性心肌炎等有心肌缺氧和损害者；疗效很差或无效疗效很差或无效对机械因素所致者，如缩窄性对机械因素所致者，如缩窄性心包炎、严重二尖瓣狭窄等，因心室舒张和充盈受心包炎、严重二尖瓣狭窄等，因心室舒张和充盈受限。限。【临床应用临床应用】第27页，讲稿共40张，创作于星期二2 2某些心律失常某些心律失常（1 1）心房纤颤：）心房纤颤：抑制房室传导抑制房室传导，使较多的心房冲，使较多的心房冲动不能下传到心室，从而减慢心室率，改善心室的动不能下传到心室，从而减慢心室率，改善心室的泵血功能，增加心排出量。泵血功能，增加心排出量。（2 2）心房扑动：）心房扑动：缩短心房不应期缩短心房不应期，引起更频繁，引起更频繁的折返激动，使扑动转为颤动，进而通过治疗的折返激动，使扑动转为颤动，进而通过治疗颤动的机制产生疗效。部分患者停用后，因骤颤动的机制产生疗效。部分患者停用后，因骤然减少折返激动，恢复窦性节律。然减少折返激动，恢复窦性节律。（3 3）阵发性室上性心动过速：）阵发性室上性心动过速：提高迷走神经兴提高迷走神经兴奋性。奋性。【临床应用临床应用】第28页，讲稿共40张，创作于星期二安全范围安全范围小小，一般治疗量已接近中毒量的，一般治疗量已接近中毒量的60%60%多种因素均可多种因素均可诱发诱发中毒，如中毒，如低血钾、低血镁、高血低血钾、低血镁、高血钙、心肌缺血缺氧、肾功能不全钙、心肌缺血缺氧、肾功能不全等，所以中毒的等，所以中毒的发发生率高生率高。【不良反应及防治不良反应及防治】第29页，讲稿共40张，创作于星期二（1 1）心脏反应）心脏反应：是中毒：是中毒最严重的反应最严重的反应，各种心律，各种心律失常都有可能出现。失常都有可能出现。室性早搏最多见室性早搏最多见且发生早，且发生早，室室性心动过速和室颤性心动过速和室颤最为严重。最为严重。（2 2）房室传导阻滞）房室传导阻滞（3 3）窦性心动过缓）窦性心动过缓 （6060次次/min/min以下）以下）1 1不良反应的主要表现不良反应的主要表现第30页，讲稿共40张，创作于星期二预防：预防：首先首先纠正纠正各种各种诱发或加重诱发或加重强心苷中毒的因素。强心苷中毒的因素。使用强心苷时要密切观察使用强心苷时要密切观察中毒先兆中毒先兆和和心电图变心电图变化化，如出现一定数目的室性早搏、窦性心动，如出现一定数目的室性早搏、窦性心动过缓及视觉障碍，应及时停用强心苷及各种过缓及视觉障碍，应及时停用强心苷及各种有排钾作用的药物。有排钾作用的药物。监测血药浓度监测血药浓度有助于中毒有助于中毒的预防和及早发现。的预防和及早发现。2 2不良反应的预防与治疗不良反应的预防与治疗第31页，讲稿共40张，创作于星期二停药、补钾，但不可过量，以防止高血钾发生而影响肾停药、补钾，但不可过量，以防止高血钾发生而影响肾功能；并发传导阻滞的强心苷中毒功能；并发传导阻滞的强心苷中毒不能补钾不能补钾，因可致心脏因可致心脏停搏停搏心律失常严重者可用心律失常严重者可用苯妥英钠苯妥英钠室性心动过速和心室纤颤可用室性心动过速和心室纤颤可用利多卡因利多卡因对心动过缓和房室传导阻滞等缓慢型心律失常对心动过缓和房室传导阻滞等缓慢型心律失常不宜补不宜补钾，钾，可用可用阿托品阿托品对危及生命的极严重中毒者宜用对危及生命的极严重中毒者宜用地高辛抗体地高辛抗体FabFab片段片段作作静脉注射抢救。每静脉注射抢救。每80mg80mg能拮抗能拮抗1mg1mg地高辛。地高辛。2 2不良反应的预防与治疗不良反应的预防与治疗第32页，讲稿共40张，创作于星期二n（2）胃肠道反应：）胃肠道反应：中毒的早期反应中毒的早期反应，常见，常见有厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等。有厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等。n（3）CNS反应：有眩晕、头痛、失眠、谵反应：有眩晕、头痛、失眠、谵妄、幻觉等，偶见惊厥；妄、幻觉等，偶见惊厥；视觉障碍为强心视觉障碍为强心苷中毒的特征，苷中毒的特征，可表现为黄视、绿视及视可表现为黄视、绿视及视物模糊。物模糊。第33页，讲稿共40张，创作于星期二【临床用法临床用法】1 1全效量法全效量法 传统用法，先在短期内给予足够的传统用法，先在短期内给予足够的剂量，即全效量（又称负荷量或剂量，即全效量（又称负荷量或“洋地黄化量洋地黄化量”），以达到有效血药浓度，获得治疗上的全效，），以达到有效血药浓度，获得治疗上的全效，再逐天补充体内消除的药量。再逐天补充体内消除的药量。这种方法显效快，这种方法显效快，但易致强心苷中毒，临床现已少用。但易致强心苷中毒，临床现已少用。2 2每天维持量法每天维持量法 地高辛地高辛t1/2 t1/2 为为36h36h，每天给，每天给予维持量（予维持量（0.25mg0.25mg），经），经6 67 7 天可获治疗效果，天可获治疗效果，适用于适用于病情不急病情不急的患者。的患者。优点优点是明显降低了全是明显降低了全效量法的高中毒率。效量法的高中毒率。用药剂量用药剂量应个体化应个体化，即使对同一患者也应根，即使对同一患者也应根据病情不同及伴发病据病情不同及伴发病调整剂量调整剂量。第34页，讲稿共40张，创作于星期二【应用注意应用注意】与其他药物合用时，由于药物与其他药物合用时，由于药物相互作用相互作用，易引起易引起严重不良反应，应特别予以注意：严重不良反应，应特别予以注意：奎尼丁奎尼丁可置换组织中的地高辛，使地高辛的血可置换组织中的地高辛，使地高辛的血药浓度提高一倍，合用时应将地高辛用量减少药浓度提高一倍，合用时应将地高辛用量减少1/31/31/21/2。许多药物可减少地高辛经肾脏清除而升高其许多药物可减少地高辛经肾脏清除而升高其血药浓度，血药浓度，如维拉帕米、硝苯地平、胺碘酮、卡如维拉帕米、硝苯地平、胺碘酮、卡托普利等托普利等。合用时应酌情减少地高辛的用量。合用时应酌情减少地高辛的用量。强心苷与强心苷与受体阻滞药和利血平受体阻滞药和利血平合用，可导致合用，可导致房室传导阻滞，发生严重的心动过缓。房室传导阻滞，发生严重的心动过缓。第35页，讲稿共40张，创作于星期二第六节第六节 血管扩张药血管扩张药对于应用正性肌力药和利尿药无效的对于应用正性肌力药和利尿药无效的难治难治病例病例，应用血管扩张药，适当减轻心脏的，应用血管扩张药，适当减轻心脏的前、后负荷，有助于改善心脏功能。各种前、后负荷，有助于改善心脏功能。各种血管扩张药对动脉、静脉的扩张作用有所血管扩张药对动脉、静脉的扩张作用有所不同，应根据患者血流动力学变化选用不同，应根据患者血流动力学变化选用（见表（见表24-224-2）。）。第36页，讲稿共40张，创作于星期二第七节第七节 非强心苷类正性肌力药非强心苷类正性肌力药近年来人工合成了一些非强心苷类正性肌近年来人工合成了一些非强心苷类正性肌力作用药，主要有力作用药，主要有 受体激动药受体激动药及及磷酸磷酸二酯酶二酯酶抑制剂抑制剂等，可通过提高等，可通过提高细胞内细胞内cAMPcAMP水平而增加心肌收缩力，扩张外周血水平而增加心肌收缩力，扩张外周血管，管，短期应用有良好的血流动力学效果，短期应用有良好的血流动力学效果，但长期用其治疗严重但长期用其治疗严重CHF CHF 时，可引起室性时，可引起室性心律失常的发生率和死亡率升高，因此心律失常的发生率和死亡率升高，因此不不宜作为宜作为治疗治疗CHF CHF 的常规用药。的常规用药。第37页，讲稿共40张，创作于星期二受体激动药受体激动药共同特点：兴奋心脏共同特点：兴奋心脏11和和22受体以及受体以及血管平滑血管平滑肌肌22和和DADA受体，产生正性肌力和血管扩张作受体，产生正性肌力和血管扩张作用。用。短期短期改善改善CHFCHF的血流动力学，的血流动力学，长期长期并不能提并不能提高患者的生存率。高患者的生存率。代表药：代表药：多巴胺、多巴酚丁胺、异波帕明多巴胺、多巴酚丁胺、异波帕明注意事项：注意事项：安全性和有效性尚待观察，安全性和有效性尚待观察，不不适适用于用于CHFCHF常规治疗常规治疗，较轻，较轻CHFCHF多不使用多不使用。与强与强心苷类不同，不同制剂其血液动力学效应心苷类不同，不同制剂其血液动力学效应差异大差异大，血液动力学监护下用药。血液动力学监护下用药。有诱发心律失常和有诱发心律失常和心绞痛的心绞痛的潜在危险潜在危险最大缺点最大缺点。长期应用长期应用产生耐受性，使疗效降低。产生耐受性，使疗效降低。第38页，讲稿共40张，创作于星期二磷酸二酯酶抑制药磷酸二酯酶抑制药氨力农氨力农（armrinonearmrinone）和米力农和米力农（milrinonemilrinone）具具正性肌力正性肌力和和血管扩张血管扩张作用作用【临床应用临床应用】用于急性心功能不全的治疗，但对严用于急性心功能不全的治疗，但对严重重CHFCHF并没有很好的疗效，反而对其生存有害。并没有很好的疗效，反而对其生存有害。其其减少生存率的机制减少生存率的机制可能与促进心律失常的发生有可能与促进心律失常的发生有关。关。【不良反应不良反应】长期应用发生率高，以恶心、呕吐等长期应用发生率高，以恶心、呕吐等胃肠道反应较常见，也可发生血小板减少及肝脏损胃肠道反应较常见，也可发生血小板减少及肝脏损害，尤以口服用药多见。静脉注射给药可能产生严害，尤以口服用药多见。静脉注射给药可能产生严重心律失常。重心律失常。米力农第二代产品，作用更强，而且口服给药米力农第二代产品，作用更强，而且口服给药没有严重的不良反应。因其对患者的生存有没有严重的不良反应。因其对患者的生存有不不利利影响，所以影响，所以不主张长期用药不主张长期用药。第39页，讲稿共40张，创作于星期二感感谢谢大大家家观观看看第40页，讲稿共40张，创作于星期二