居民医疗保险专题(20问)_2.docx

居民医疗保险专题(20问)寿光市城镇居民医疗保险的基本问题2021年度城镇居民基本医疗保险费将于近日开始征缴，为方便广大参保人员了解相关政策，顺利完成缴费，现将有关政策辑录刊登。1.参保范围我市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的具有本市户籍的非从业居民，具体包括三部分群体：一是未成年居民，指在校大学生、中小学阶段的学生（含职业高中、中专、技校、特殊教育学校学生）、托幼机构的在册儿童以及其他未满18周岁（1993年1月1日后出生）的少年儿童。二是老年居民，指男年满60周岁（1951年1月1日前出生）、女年满55周岁（1956年1月1日前出生）的居民。三是一般居民，指其他符合条件的非从业居民。2.缴费标准未成年居民。个人缴纳20元（属低保对象或重度残疾人的，个人缴纳10元），政府补助每人每年不低于120元。一般居民。个人缴纳200元（属低保对象或重度残疾人的，个人缴纳20元），政府补助每人每年不低于120元。老年居民。个人缴纳140元（属低保对象或重度残疾人的，个人缴纳20元），政府补助每人每年不低于120元。3.登记缴费各学校、教办负责组织全市各类学校学生整体参加城镇居民医疗保险。在镇（街道）居住的居民以家庭为单位，到各镇（街道）社保所，城区居住的居民以家庭为单位到各社区办理参保缴费或续保手续，也可到亲属所在单位办理。需要提供的材料。新参保人员需提供户口簿和身份证原件及复印件（户口簿需复印首页、索引页和有参保人员姓名的分页；身份证号码应为18位，没有身份证的需提供18位身份证号码）和近期一寸彩照一张，属低保对象或重度残疾人的，还需提供山东省城市居民最低生活保障证或中华人民共和国残疾人证原件及复印件。续保人员只需提供城镇居民医疗保险证和身份证原件缴费即可。缴费期限为11月1日-12月24日，逾期将不再办理。参保缴费后按缴费渠道发放城镇居民医疗保险证和卡。4.保险待遇城镇居民基本医疗保险待遇主要包括五个部分。住院医疗待遇（含意外伤害）、门诊大病医疗待遇、在校学生门诊意外伤害医疗待遇、一般、老年居民普通门诊医疗补助待遇以及参保居民住院分娩医疗费用报销待遇。住院医疗待遇：在一、二、三级医院发生的医疗费用，起付标准分别为200元、400元、600元；起付标准至最高支付限额部分，支付比例分别为65%、60%、50%。门诊大病医疗待遇。参保居民享受恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗、慢性再生障碍性贫血治疗、系统性红斑狼疮、活动性肺结核、多发性肌炎、结核性胸膜炎8项门诊大病医疗待遇，除此之外，未成年参保居民多享受乙肝、型糖尿病、癫痫、风湿热和支气管哮喘5项门诊大病。门诊大病医疗费起付标准为600元。起付标准至最高支付限额部分，支付比例为50%。除恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗、慢性再生障碍性贫血治疗4项大病外，其余病种年度支付上限均为3000元。在校学生门诊意外伤害医疗待遇。在校大中小学（含幼儿园）学生因意外伤害事故发生的无责任人的门急诊医疗费用，由基本医疗保险基金支付80%，年度最高支付2000元。一般、老年居民普通门诊医疗补助待遇。一般、老年居民在一个医疗年度内未发生住院和门诊大病医疗费用，且下一医疗年度继续参保缴费的，可享受上一医疗年度个人缴费额10%的普通门诊医疗补助。参保居民住院分娩医疗费用报销待遇：符合计划生育政策规定的城镇居民基本医疗保险参保人员住院分娩医疗费用实行定额结算，定额标准为：剖宫产1500元，非剖宫产800元.在城镇居民基本医疗保险非定点医疗机构住院发生的医疗费按定额标准的70%予以结算。低于定额的按实际发生额结算。医疗年度基本医疗保险基金最高支付限额。未成年居民为4.8万，成年居民和老年居民为3万元。5.就医结算我市确定了26家城镇居民基本医疗保险定点医院和8家门诊大病定点医疗单位，参保人员可持本人身份证（其中未成年居民可持户口簿）、城镇居民基本医疗保险证和门诊大病医保证，到任一家定点单位办理住院和门诊大病就医。与市社保中心办理联网手续。医疗终结后，按暂行办法规定的标准，参保人员与医院只结算应由个人自负部分，其余部分由市社保中心与医院定期结算。因个人原因未联网的，医保基金不予支付。在校学生因意外伤害事故发生的无责任人的门急诊医疗费用，应于入院及出院三个工作日内分别报市社保中心登记备案。费用由患者垫付，医疗终结后，携带门诊病历原件、发票原件、费用明细、户口本复印件及学校证明信等到市社保中心审核报销。未按规定登记备案的，基本医疗保险基金不予支付。生育费用，由患者垫付。医疗终结后，携带患者住院病历、发票、准生证和出生证等材料到市社保中心审核报销。参保人员因交通事故、医疗事故、药事事故以及违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。6.转院治疗参保人员因病情需要转院治疗的，应由我市人民医院或中医院出具会诊单和转诊意见表，到市社保中心登记备案，发生的住院费用，个人先负担10%，再按照暂行办法规定的三级医院就医待遇标准支付；未经备案发生的住院费用，基本医疗保险基金不予支付。7.急诊非定点住院医疗参保人员因探亲、旅游等原因在异地发生急诊住院的，需在入院及出院三个工作日内分别报市社保中心登记备案。发生的费用个人先付担20%，剩余部分再按照暂行办法在三级医院就医的待遇标准执行。未经备案发生的住院费用，基本医疗保险基金不予支付。8.异地居住医疗参保人员办理异地居住登记时需提供居住地公安部门出具的暂住证明，并到市社保中心申请一家居住地基本医疗保险定点医院作为本人就医的定点医院。异地居住参保人员应在住院及出院3个工作日内分别报市社保中心备案（电话：5223226），发生的住院费用由患者先垫付。未经备案发生的住院费用，基本医疗保险基金不予支付。异地居住参保人员因病情需要转院治疗的，应由定点医院出具转院手续，并报我市社保中心备案，发生的住院费用，个人先负担10%，再按照暂行办法在三级医院就医的待遇标准执行。未经备案发生的住院费用，基本医疗保险基金不予支付。9.报销时间报销材料应于每月25日之前申报到市社保中心城镇居民科，并于次月10日至25日凭参保人身份证或户口本、领取人身份证或户口本、接收单到居民科领取医保费。若材料于25日之后申报，则医疗费于下月10日至25日领取。意外伤害发生的医疗费用每季度报销一次。寿光市社保中心城镇居民医保科咨询电话：5223226