卫生局新型农村合作医疗管理制度.docx

卫生局新型农村合作医疗管理制度第一章总则第一条为了进一步完善新型农村合作医疗制度，增强新型农村合作医疗的科学性、规范性、完整性、实效性管理，确保合作医疗工作有序、健康发展。根据中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定和国务院办公厅转发卫生部、财政部、农业部关于做好新型农村合作医疗制度的意见等文件精神，结合我县实际情况特制定本实施办法。第二条新型农村合作医疗工作是在政府组织、引导、支持下，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的医疗互助共济制度。第三条建立新型农村合作医疗制度的目的是弘扬互助共济精神，使农民群众享受到基本的医疗卫生服务，提高农民抗大病风险的能力，减轻农民因疾病带来的经济负担，促进农村经济发展和社会稳定，统筹城乡经济社会协调发展，实现全面建设小康社会的奋斗目标。第四条实施新型农村合作医疗制度应遵循以下原则：（一）自愿参加，多方筹资。（二）以收定支、保障适度、略有节余，实现可持续运行。（三）以大病统筹为主，兼顾门诊，达到合理的受益面。（四）农民代表参与管理和监督，实行公开、公平、公正。第五条户口属本县的农村居民，以户为单位均可参加新型农村合作医疗。第二章组织机构与职责第六条县，乡镇分别成立新型农村合作医疗管理委员会（以下简称合管会），村成立新型农村合作医疗管理小组，负责本行政区域内新型农村合作医疗的组织、协调、管理和指导工作。定点医疗机构设立新型农村合作医疗管理办（以下简称院合管办），县卫生局为全县新型农村合作医疗工作的行政主管部门，下设县新型农村合作医疗管理委员会办公室（简称县合管办）。县合管办的主要职责：（一）认真贯彻落实新型农村合作医疗的有关政策，负责全县新型农村合作医疗的组织协调工作；（二）制定相关配套管理措施；（三）协助有关部门筹集、管理新型农村合作医疗基金；（四）制定年度新型农村合作医疗工作方案，编制基金的预算和决算方案；（五）监督县内医疗费用的核销工作，负责对县外住院医疗费用的核销；（六）制作新型农村合作医疗有关卡、证、表、册；（七）为新型农村合作医疗参合者提供咨询服务；（八）负责对定点医疗机构人员进行培训和考核，对违反新型农村合作医疗规定的行为进行查处；（九）建立健全新型农村合作医疗信息系统，及时收集、整理、分析、评价、上报新型农村合作医疗信息，做好新型农村合作医疗文书档案管理工作；（十）负责新型农村合作医疗定点医疗机构的资格审查、确认，加强对定点医疗机构医疗服务质量和费用水平的审查和监管；（十一）定期向市合管会报告工作，落实上级交办的其他任务。乡镇政府合管会主要职责：（一）在乡镇政府领导下，负责组织收取农民自筹资金；受县新型农村合作医疗管理办公室委托，与农民签订参加合作医疗协议；（二）负责所在乡镇农民的信息资料收集、补偿公示、档案和统计台帐建立等工作。定点医疗机构主要职责：（一）负责本乡镇新型农村合作医疗的组织协调工作；（二）协助有关部门筹集、管理新型农村合作医疗基金；（三）建立健全新型农村合作医疗档案，填写、发放和管理合作医疗证；（四）负责门诊医疗费用的审核与报销工作，对住院医疗报销凭据进行初审，按规定核销；（五）建立健康档案，为农民提供新型农村合作医疗政策咨询服务；（六）报告、公布本辖区新型农村合作医疗基金的收支情况；（七）对村级管理人员进行培训和考核；（八）落实上级交办的其他任务。村新型农村合作医疗管理小组的主要职责：（一）协助收取新型农村合作医疗基金；（二）监督村卫生室的卫生服务和村民的就医行为；（三）对本村农民医疗费用补偿情况进行公示；（四）协助组织农民建立健康档案。第三章参合农民的权利与义务第七条本县辖区内的农村居民（含外出务工，经商农民）均可以户为单位参加新型农村合作医疗。第八条农民参加新型农村合作医疗，应当以户为单位进行注册登记，并与合作医疗经办机构签订协议书。在履行交费义务后，为每个农户建立门诊家庭帐户，发给*县新型农村合作医疗证。第九条参加合作医疗的农村居民，享有按规定要求的服务和医疗费补偿以及对新型农村合作医疗进行监督的权利。第十条参加合作医疗的农村居民，有按期缴纳合作医疗基金和遵守合作医疗各项规章制度的义务。第四章基金的筹集第十一条农民以户为单位，每人每年缴费标准为20元，除中央财政每年每人补助40元外，地方财政对参加新型合作医疗制度的农民每人每年支持资金为30元，其中省级财政补助25.5元，县级财政补助4.5元。农民个人缴纳20元，其中15元进入个人账户，用于家庭成员门诊医疗费用的补偿；5元进入大病统筹基金。新型农村合作医疗的人均大病统筹基金总额为75元，用于互助共济。第十二条农民个人资金的收缴要体现政府行为，各乡镇政府要统一领导，精心组织，今年12月31日前一次性定期收缴，可提前缴纳，但不能逾期补交。第十三条新型农村合作医疗的保障期限为一年，农民在当年规定期限内缴费参合者，从下年1月1日至12月31日享受合作医疗的有关待遇，做到当年缴费，下年受益。第十四条在农民个人资金收缴工作中既要保证一定的参合数量，又要避免盲目追求过高的参合率，决不能强迫乡村干部、乡村医生为农民代交垫付。第十五条民政、扶贫部门及乡镇政府、村委会要为五保户、军烈属户、残疾人、特困户出资参保。鼓励与提倡有条件的乡镇政府、村委会为农民出资参保。第十六条新型农村合作医疗基金的个人缴纳部分由财政农税部门组织收缴，并按规定上划到县新型农村合作医疗基金专户。第十七条新型农村合作医疗基金由县级新型农村合作医疗管理委员会办公室按章管理，确保基金的安全和完整，并建立健全新型农村合作医疗基金管理的规章制度，按照规定合理筹集、及时审核支付。第五章基金的使用与补偿第十八条参加新型农村合作医疗的农民，门诊补偿费用按每人每年15元标准划入门诊家庭帐户，包干使用。每户年报销门诊医疗费用数额不得超过家庭帐户总额，年末有节余可转下年度使用，但不得抵缴下年度个人应缴费用。第十九条大病统筹基金实行“分级、分项，按比例补偿”办法，对参合农民在本县定点医疗机构和县外定点医院住院的医药费给予补偿。农民在县内定点医疗机构住院治疗出院时，应凭合作医疗证、户口本或身份证、村委会证明及出院诊断书、住院票据、费用清单、处方等相关材料交所在定点医疗机构合管办，直接由定点医疗机构初审并垫付报销费用，然后由定点医疗机构定期到县合管办审核报销。报销资金经财政部门复核后，由指定银行代理发放至定点医疗机构。第二十条支付标准年住院支付标准按以下四级标准实行，同一病种年度内多次住院治疗者，累计计一次起付线。1、省级定点医院机构住院支付标准起付线为500元，封顶线为15000元，报销比例为25%。2、市级定点医院机构住院支付标准起付线为500元，封顶线为10000元，报销比例为30%。3、县级医院住院支付标准起付线为200元，封顶线为8000元，报销比例为45%。4、乡镇卫生院住院支付标准起付线为50元，封顶线为3000元，报销比例为60%。结核病，精神病，艾滋病及中药饮片在原有报销比例上增加5%。第二十一条单病种定额补偿以下疾病一经确诊，经住院、手术、治疗医药费达到起付线以上采取定额补偿病名定额补偿金额正常产200元剖宫产500元阑尾炎500元恶性肿瘤一经确诊由县级以上医疗单位诊断，经核实后，无论是否住院，一次性支付最低保障金2000元。第二十二条门诊慢病补偿1、补偿病种。脑卒中、冠心病、高血压、糖尿病、肝硬化（失代偿期）。同一病种有10人以上的才能上报专家组会诊。2、补偿人员的确定。限于本年度住院治疗的参合农民，需由本人申请，县级医疗机构5人以上专家组会诊后盖章才能确定。3、补偿方式。定点机构设在村卫生所，无卫生所的村屯由所辖乡镇卫生院代办。实行单病种年度一次性补偿制，11月份结算。以实际专科支出费用的50%计，由统筹资金支付。起付线50元，封顶线200元。第二十三条开展预付制第二十四条农村特困户家庭成员的医疗救助农村特困家庭参加新型农村合作医疗的，享受新型农村合作医疗待遇。对因大病经新型农村合作医疗补助后个人负担医疗费用过高，影响家庭基本生活的，按*县农村医疗救助实施方案实行大病救助，由民政部门具体负责落实。第二十五条支付范围新型农村合作医疗基金的补偿范围如下。黑龙江省农村合作医疗报销基本药物目录以内的药费、诊费、注射费、处置费、化验费、物理检查费、手术费、重症监护费、恶性肿瘤放化疗费、肾衰透析费、器官移植后抗排异药费、普通住院床费等。第二十六条不能纳入新型农村合作医疗报销的项目1、未经批准，到非指定医疗机构门诊、住院发生的医疗费用。2、不能提供统一、规范的医疗机构医药报销票据，不能按规定取得相关报销资料。3、以下费用不予补偿。非定点医疗机构自购药品费、血费、陪护费、特护费、矫形手术、镶复、美容、义肢、器官移植、安装心脏起搏器、救护车等费用以及因计划生育、交通肇事、工伤事故、自杀、酗酒、打架、未接受计划免疫发生相应传染病和其他与治疗无关的医疗费用。第二十七条参加新型农村合作医疗的农民患病时，需持合作医疗证到指定医院首诊就医，按规定逐级转诊到上级医疗机构。转诊条件：1、乡镇卫生院具有向县级定点医疗机构转诊资格；县人民医院、县中医院具有向县级以上定点医疗机构转诊资格。参合农民因各种原因到非定点医疗机构就诊的，应事先取得县新型农村合作医疗办的转诊批复，急诊在三日内报告，否则不予以报销。2、非定点医疗机构转诊条件：急诊需就地治疗者。定点医疗机构因各种原因不能提供有效诊治的。县合管办规定的其他情况。第六章定点医疗机构第二十八条在定期报销医药费时，按分级、分项计算。门诊药费双月报销一次。住院统筹基金每月14-15日审核报销上一个月的医药费一次，遇节假日向后顺延。第二十九条新型农村合作医疗定点医疗机构范围：*第三十条新型农村合作医疗定点医院要保证服务质量，提高服务效率，信守合同，因病施治，控制医疗费用，让利农民群众。病志、处方书写规范化，采用分方制（自费药品另开），并如实履行告知义务。第三十一条凡农户持新型农村合作医疗证到定点医院就医时，享受如下优惠待遇：免交挂号费；诊查费减免50%；住院床费减免50%；辅助检查费减免10%。第三十二条定点医疗机构应严格实施出院病人补偿资金垫付制。第七章监督管理第三十三条县新型农村合作医疗管理委员会办公室要加大对定点医院监管力度，实行动态管理，规范各种管理制度。定点医院应接受卫生行政部门的监督及检查，及时完成各项工作要求，对违约的医疗机构将处以警告，扣发垫付资金（已发生费用由医院自行承担），直至取消定点医疗机构资格。第三十四条县合管办、定点医疗机构、村委会要采取张榜公布等措施，每季度公示合作医疗资金的运行情况，接受参合农民及社会各界的监督。同时，新型农村合作医疗办公室随时接受审计部门的审计。第三十五条新型农村合作医疗工作启动后，在实际运作半年后，如农民医药费报销支出超过筹集资金总额的45%，新型农村合作医疗管理委员会有权对报销政策进行调整与完善。年内合作医疗基金如有结余，需结转下年使用，不得挤占或挪做它用。第三十六条新型农村合作医疗制度是国家促进农村卫生改革政策与发展的重要举措，对促进农民健康，抵御因病致贫、因病返贫，确保全面奔小康具有重要意义，政府及各相关部门要高度重视、加强领导、履行职责、广泛宣传、努力提高合作医疗参保率，各乡镇以户为单位覆盖率不低于90%。第三十七条商业保险、在校学生医疗保险、计划免疫保险、不影响参保人参加新型合作医疗。