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    房颤治疗策略及手术流程课件.pptx

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    房颤治疗策略及手术流程课件.pptx

    房颤治疗策略及手术流程第1页,此课件共47页哦议程议程l房颤机制l治疗策略l手术流程第2页,此课件共47页哦房颤是最常见的心律失常中国发达国家PSVT00.20.40.60.811.2房颤发生率比较房颤发生率比较2004年流调,900万人参加:中国0.77%发达国家1.1%PSVT 0.035%。第4页,此课件共47页哦房颤发生率随年龄增加25-3550-5980-89012345678910第5页,此课件共47页哦我们将面临越来越多的房颤患者!人口增长人口老龄化第6页,此课件共47页哦房颤危害巨大血栓栓塞心力衰竭心肌缺血心肌病第8页,此课件共47页哦房颤分类房颤分类2006 AHA指南指南名称名称临床特点临床特点心律失常类型心律失常类型初发初发 房颤房颤(首次发现)(首次发现)有症状的有症状的无症状的无症状的发生时间不明发生时间不明可复发可复发也可不复发也可不复发阵发阵发性房颤性房颤能自行终止,能自行终止,7d7d,最常见,最常见48 h7d7d,或以,或以前转复的(药物复律成功率低,前转复的(药物复律成功率低,常需电复律)常需电复律)反复发作反复发作永久永久性房颤性房颤不能终止的(复律失败)不能终止的(复律失败)终止后又复发的(终止后又复发的(24 h24 h内)内)没有转复愿望的没有转复愿望的确定且持续确定且持续第9页,此课件共47页哦房颤分类房颤分类(20082008专家共识)专家共识)1 1 持续时间持续时间 7 d7 d,绝大多数,绝大多数2477 h h,或,或 7 7 h h 但需要复律但需要复律新发现的房颤新发现的房颤阵发性房颤阵发性房颤1 1(能自行终止)(能自行终止)持续性房颤持续性房颤2 2(不能自行终止)(不能自行终止)永久性房颤永久性房颤3 3长程持续性房颤长程持续性房颤4 4 3 3 在行导管消融的患者中不适用在行导管消融的患者中不适用4.4.持续时间持续时间 1 y 1 y第10页,此课件共47页哦 房颤机制:房颤机制:“折返折返”与与“驱动驱动”2020世纪提出的几种世纪提出的几种AFAF机制假说示意图机制假说示意图多发子波折返假说多发子波折返假说局灶快速激动局灶快速激动伴颤动样传导假说伴颤动样传导假说主导折返环(母环)主导折返环(母环)伴颤动样传导假说伴颤动样传导假说第11页,此课件共47页哦主要内容主要内容l背景回顾l治疗策略治疗策略l手术流程第12页,此课件共47页哦药物治疗药物治疗射频消融治疗射频消融治疗起搏治疗起搏治疗针对病因、诱因治疗节律控制治疗室率控制治疗抗凝,预防栓塞并发症治疗外科手术治疗外科手术治疗以根治房颤为目的射频消融术抗房颤起搏器,预防房颤发作外科Cox 迷宫术肺静脉钳夹电隔离术哪个最好房颤的治疗策略房颤的治疗策略第13页,此课件共47页哦永久起搏预防房颤?外科?永久起搏预防房颤?外科?2008 ACC/AHA 建议很少的数据支持对无症状心动过缓的房颤患者采用心房起搏治疗目前,不建议永久起搏治疗预防房颤不建议永久起搏治疗预防房颤!外科手术或消融由于有创性和高的并发症不被患者广泛接受外科手术或消融由于有创性和高的并发症不被患者广泛接受 JCE 2003;14:S296第14页,此课件共47页哦射频消融 PK 药物治疗维持窦性成功率 50%-65%1年后35%复发5年内30%以上因副作用停药药物治疗药物治疗PAF:1st 70%80%;10%recur.2nd 90%;CAF:1st 60-80%;30%recur.2nd 80-85%射频消融射频消融第15页,此课件共47页哦评价射频消融和药物治疗的有效性和安全性的回顾性研究数据库:EMBASE/MEDLINE;时间:1990-2007;RFCA 63个相关研究/AAD(胺碘酮、多非力特、索他洛尔、普鲁帕酮)34个研究成功率:成功率:RFCARFCA一次手术且不用药物 57%,多次手术且不用药物者71%;多次手术且应用药物或不知是否用药者 77%AADAAD组组 52%并发症:并发症:RFCA 4.9%;药物组 30%结论:结论:射频消融治疗更有效,更安全射频消融治疗更有效,更安全射频消融安全有效射频消融安全有效第16页,此课件共47页哦回顾分析所有对比射频消融和药物治疗两者的有效性和安全性的相关研究数据库:EMBASE、MEDLINE、PubMed、DARE、多中心注册研究、药理摘要、“科学”网站、FDA等,截至日期2008年1月,随机对照6个随机、对照、大样本试验研究入选房颤复发率:房颤复发率:1年随访中出现房颤发作(短阵30秒3分钟内的不算)RF同AAD相比RR平均值0.33(0.21-0.51)-相关的风险可以下降67%。AAD组复发率73%,而RF组为24%(P0.001)结论:结论:射频消融治疗后患者射频消融治疗后患者1 1年的房颤复发明显低于药物治疗者年的房颤复发明显低于药物治疗者(J Cardiovasc Electrophysiol,2009Vol.pp.1-7)射频消融复发率低射频消融复发率低第17页,此课件共47页哦CPVACPVA术式优势明显术式优势明显第18页,此课件共47页哦Circulation.2008;118:2498-2505明显改善生活质量明显改善生活质量第19页,此课件共47页哦A4 STUDYA4 STUDY得出的结论得出的结论l射频消融治疗阵发性房颤成功率高成功率高l射频消融在提高患者生活质量生活质量、改善症状体征症状体征、提高承担社会角色能力社会角色能力等方面都有显著优势l年轻人从中获益更大,建议对患有症状性阵发性房颤的年轻年轻患者尽早采取射频消融治疗!Circulation.2008;118:2498-2505第20页,此课件共47页哦大型、随机、多中心研究(入选全球19个中心的167位患者)比较药物治疗无效患者接受NAVISTARTHERMCOOL RFCA同药物治疗对照研究成功率成功率:62.7%(CA)vs.17.2%(AAD)(p0.0001)减少房颤复发率减少房颤复发率:75%(CA)vs 21%(AAD)副作用发生率:副作用发生率:早期 18.4%(CA)vs 35.1%(AAD);晚期 10.7%(CA)vs 15.8%(AAD)CA组无临床严重肺静脉狭窄严重肺静脉狭窄(直径丢失70以上)结论:结论:对于药物治疗无效的PAF患者,应用 NAVISTARTHERMCOOL治疗在成功率、减少房颤复发、安全性及改善患者生活质量成功率、减少房颤复发、安全性及改善患者生活质量方面均优于药物治疗组。Late-Breaking Clinical trail-HRS 2009第21页,此课件共47页哦1919中心中心167167患者患者(PAF,至少1种药物无效,过去6月至少3次房颤发作)分组:分组:106CA;61 AAD成功率:成功率:9个月随访中,CACA组组 66%66%;AADAAD组组16%16%(未发生治疗失败事件)不良事件发生率不良事件发生率:30天不良事件观察中,CA组 4.9%;AAD组8.8%CA组病人生活质量生活质量明显优于AAD组(3月随访中,且始终保持)结论:结论:对于药物治疗无效的PAF患者,应用 CA治疗在成功率、减少房颤复发、成功率、减少房颤复发、安全性及改善患者生活质量安全性及改善患者生活质量方面均优于药物治疗组。第22页,此课件共47页哦药物治疗药物治疗射频消融治疗射频消融治疗起搏治疗起搏治疗外科手术治疗外科手术治疗众多研究提示众多研究提示CA优于优于AAD有效、安全、有益有效、安全、有益ACC/AHA不建议 不接受 CA最好房颤的治疗策略房颤的治疗策略有效性不尽人意窦性心律十分重要第23页,此课件共47页哦房颤导管消融治疗适应证选择的现实建议房颤导管消融治疗适应证选择的现实建议20092009专家共识专家共识l阵发性房颤阵发性房颤:症状症状明显,尤为年轻年轻导管消融作为一线治疗一线治疗 以改善症状、提高生活质量和社会活动能力l持续性房颤:持续性房颤:时间时间33年年(尤为1年);对抗心律失常药物治疗无效药物治疗无效或无法耐受;发作频繁的症状性房颤症状性房颤;无器质性心脏病无器质性心脏病导管消融作为首选治疗首选治疗l病史长病史长,合并器质性心脏病器质性心脏病(包括经过严格选择的症状性心衰患者)及高龄高龄房颤患者导管消融可以作为维持窦律,预防复发的措施之一左房内径左房内径50mm50mm左房/左心耳血栓血栓是绝对禁忌症,术前TEE不可或缺第24页,此课件共47页哦射频消融是房颤治疗的趋势第25页,此课件共47页哦主要内容主要内容l背景回顾l治疗策略l手术流程手术流程第26页,此课件共47页哦术前准备病例选择病例选择年龄不限?最好 70岁;房颤持续时间、无严重器质性心脏病、心功能不低于二级(NYHA分级)近半年内无脑卒中和其他血栓栓塞史 TEE示无LAA血栓第27页,此课件共47页哦术前准备病史病史 实验室检查实验室检查三大常规检查肝肾功能、电解质凝血指标:INR、PT、APTT、TT、Fib乙肝表面抗原Anti-HIV 第28页,此课件共47页哦术前准备影像学检查影像学检查经食道超声检查;普通心内超声(LVEF,LA size)常规胸片检查多排螺旋CT(16排以上)或MRI(1.5 T 以上)扫描 ,并提供DICOM3格式原始数据光盘心电图心电图ECGHolter 第29页,此课件共47页哦术前准备药物治疗药物治疗 抗凝治疗抗凝治疗持续、慢性房颤持续、慢性房颤:院外口服华法令(INR 2-2.5)3-4周,入院在术前三天停用,改为皮下注射低分子肝素每日2次,术前 12小时停用阵发性房颤:阵发性房颤:术前三天皮下注射低分子肝素,术前 12小时停用其它药物:其它药物:术前3-4周口服胺碘酮(CAF);ACEI/ARB等 第30页,此课件共47页哦术前6-8小时禁食禁水术前30分钟留置导尿,碘过敏试验术前去除患者随身携带的一切金属物品 充分沟通手术成功率(3个月后结果为准)、并发症、预后 术前准备第31页,此课件共47页哦8F Swartz SL1或R0房间隔穿刺鞘各1根,房间隔穿刺针1根十极Lasso电极导管和相应尾线6F或7F动静脉短鞘管1根,1根十极冠状静脉窦电极导管和相应尾线Carto大头(D或F弯),Carto背部参考电极微量输液泵1个和50mL注射器芬太尼(1支0.5mg)、咪唑安定(3支10mg或6支5mg)、氟马西尼(2支0.5mg)非碘离子造影剂100150mL500mL生理盐水中加入肝素500U,4瓶术前准备第32页,此课件共47页哦房颤CARTO手术流程背部参考电极定位;背部参考电极定位;X线及磁场对位线及磁场对位患者生命征监测;留置导尿;麻醉患者生命征监测;留置导尿;麻醉多导仪设置;保证起搏多导仪设置;保证起搏病人资料录入;通道设置;协助设置多导仪病人资料录入;通道设置;协助设置多导仪 消毒、铺巾、穿刺消毒、铺巾、穿刺右颈内静脉右颈内静脉/左股静脉左股静脉-CS房间隔穿刺;肺静脉造影房间隔穿刺;肺静脉造影CARTO MERGE资料重建资料重建泵管连接;背参磁场对位泵管连接;背参磁场对位标测(左房重建);肺静脉定口;标测(左房重建);肺静脉定口;CARTO MERGE消融(肺静脉电学隔离及经验性线性隔离)消融(肺静脉电学隔离及经验性线性隔离)术中心动过速处理术中心动过速处理第33页,此课件共47页哦肺静脉口的确定进行左右肺静脉选择性造影(LAO/RAO)根据造影确定肺静脉开口导管到开口处采点做标记消融线沿着标记点外进行第34页,此课件共47页哦房颤术中CARTO的设置选用解剖图重点标记出:肺静脉口部二尖瓣环心耳基底部左房后壁第35页,此课件共47页哦标 测通道设置第36页,此课件共47页哦标测1-构建MV第37页,此课件共47页哦标测2-构建后外底部第38页,此课件共47页哦标测3-构建间隔第39页,此课件共47页哦标测4-构建RPV第40页,此课件共47页哦标测标测4-4-构建构建RPVRPV第41页,此课件共47页哦标测5-构建LPV第42页,此课件共47页哦消融第43页,此课件共47页哦消融第44页,此课件共47页哦食道食道第45页,此课件共47页哦AF导管消融技术导管消融技术lPVPV隔离隔离(PV isolation)l节段性/PV口隔离(segmental/ostial PV isolation)l环PV消融(circumferential PV ablation)l环PV/PV前庭隔离(circumferential/antral PV isolation)lCAFEsCAFEs消融消融 (CAFEs ablation)l线性消融线性消融 (Linear lesions)l顶部、二尖瓣峡部、LA前壁、间隔、底部及心耳等部位l自主神经节丛消融自主神经节丛消融 (Autonomic ganglionated plexi ablation)l分步消融分步消融/个体化策略个体化策略 (Stepwise/tailored approach)第46页,此课件共47页哦抗 凝完成房间隔穿刺后给予普通肝素5000U-8000U追加给予普通肝素1000U/小时灌注导管使用的灌注盐水以(盐水:肝素)1:1比例配置第47页,此课件共47页哦

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