从虚瘀热辨治快速性心律失常精.ppt

从虚瘀热辨治快速性心律失常第1页，本讲稿共36页提 纲快速性心律失常药物治疗的现状中医药治疗的优势对快速性心律失常的病因病机认识和 辨治体会四参定悸汤创制及其应用要点典型病例第2页，本讲稿共36页心律失常心律失常 1、定义：定义：心律失常指心律起源部位、心搏频率、节心律失常指心律起源部位、心搏频率、节 律以及冲动传导等任何一项异常。律以及冲动传导等任何一项异常。2、分类：、分类：临床常分为快速型和缓慢型两类临床常分为快速型和缓慢型两类。第3页，本讲稿共36页快速型心律失常快速型心律失常（1）窦性心动过速；）窦性心动过速；（2）阵发性室上性心动过速；）阵发性室上性心动过速；（3）阵发性室性心动过速；）阵发性室性心动过速；（4）心房纤颤；）心房纤颤；（5）房性、结性、室性早搏；）房性、结性、室性早搏；（6）非阵发性结性心动过速；）非阵发性结性心动过速；（7）非阵发性室性心动过速；）非阵发性室性心动过速；（8）心室颤动）心室颤动。第4页，本讲稿共36页第5页，本讲稿共36页第6页，本讲稿共36页第7页，本讲稿共36页第8页，本讲稿共36页快速性心律失常药物治疗现状死死亡亡率率高高死死亡亡率率高高类抗心律失常药物利多卡因、普罗帕酮、慢心类抗心律失常药物利多卡因、普罗帕酮、慢心律等可使室性期前收缩减少，但总死亡率上升。律等可使室性期前收缩减少，但总死亡率上升。类抗心律失常药如乙胺碘呋酮可降低病人死亡率，类抗心律失常药如乙胺碘呋酮可降低病人死亡率，但其肺、甲状腺、心脏等有严重的副作用使其应用具但其肺、甲状腺、心脏等有严重的副作用使其应用具有严格的适应症。有严格的适应症。副副作作用用大大副副作作用用大大第9页，本讲稿共36页中医药治疗的优势中医药治疗的优势优优 势势整体调节整体调节改善症状改善症状毒副作用小毒副作用小不增加死亡率不增加死亡率第10页，本讲稿共36页中医药治疗优势病种中医药治疗优势病种 适宜中医治疗的：适宜中医治疗的：窦速、各种过早搏动、阵发性房颤等。窦速、各种过早搏动、阵发性房颤等。不适宜中医为主治疗的：不适宜中医为主治疗的：室上速、永久性和持续性房颤、室速和室颤，但室上速、永久性和持续性房颤、室速和室颤，但中药可作为辅助治疗。中药可作为辅助治疗。第11页，本讲稿共36页快速性心律失常的病因病机认识快速性心律失常的病因病机认识本本虚虚标标实实本虚本虚：气虚、阴虚（涉及心、脾、肝、肾）：气虚、阴虚（涉及心、脾、肝、肾）标实标实瘀瘀：瘀血内阻心脉不畅（重要环节）：瘀血内阻心脉不畅（重要环节）热热：血分蕴热，与瘀胶结难解：血分蕴热，与瘀胶结难解 属中医属中医“心悸心悸”、“怔忡怔忡”等范等范畴畴第12页，本讲稿共36页瘀的证据1、病久多瘀2、往往有心脏结构的改变瘀的征象3、临床上大量观察，病人舌质暗红，有瘀斑瘀点4、引起心律失常的中心环节是心脉瘀阻5、加用活血化瘀药物可取得好的临床疗效第13页，本讲稿共36页热的证据1、脉数、舌质暗红、舌尖有红点具多2、病人多有心烦急躁易怒，口苦等症状3、抗快速性心律失常药多为清热药苦参、黄连、莲子心、麦冬、郁金等第14页，本讲稿共36页治疗原则治疗原则 虚：虚：气虚、阴虚气虚、阴虚 益气养阴益气养阴热热脉促数、舌质暗红，尖甚脉促数、舌质暗红，尖甚临床表现：心烦急躁、口苦临床表现：心烦急躁、口苦药理证明：中药多为清热药药理证明：中药多为清热药瘀：舌质暗红，舌有瘀斑瘀：舌质暗红，舌有瘀斑 活血化瘀活血化瘀清热凉血解毒清热凉血解毒益气养阴，清热凉血解毒益气养阴，清热凉血解毒 根本大法根本大法第15页，本讲稿共36页吸取现代药理研究成果吸取现代药理研究成果 在辨证的基础上吸取现代药理研究成果，在辨证的基础上吸取现代药理研究成果，选取抗选取抗快速心律失常药物：快速心律失常药物：苦参、黄连、苦参、黄连、甘松、莲子心、生薏仁、甘松、莲子心、生薏仁、郁金、灵芝、郁金、灵芝、常山、元胡索、桑寄生、常山、元胡索、桑寄生、麦冬、枣仁、麦冬、枣仁、西洋参。西洋参。这些药物在应用时要在中医辨证这些药物在应用时要在中医辨证 施治原则指导下选用施治原则指导下选用。第16页，本讲稿共36页治疗快速心律失常治疗快速心律失常勿忘安神定悸勿忘安神定悸 快速型心律失常往往以心悸为主要临床表现，因此安神定悸法应作为快速型心律失常往往以心悸为主要临床表现，因此安神定悸法应作为主要辅助疗法主要辅助疗法。偏虚：枣仁、夜交藤、远志、石菖蒲等。偏虚：枣仁、夜交藤、远志、石菖蒲等。偏虚：生龙齿、生龙骨、磁石、紫贝齿、偏虚：生龙齿、生龙骨、磁石、紫贝齿、珍珠母、珍珠母、朱砂、琥珀朱砂、琥珀。现代药理研究证实，此类药物具有改善心脏植物神经功能、镇静安神和抗心律现代药理研究证实，此类药物具有改善心脏植物神经功能、镇静安神和抗心律失常作用，失常作用，可解除心悸、失眠等不适症状。可解除心悸、失眠等不适症状。第17页，本讲稿共36页注重疏肝理气法的应用注重疏肝理气法的应用 各型心律失常的诱因：对病情过于担心，情志不舒，日久各型心律失常的诱因：对病情过于担心，情志不舒，日久致肝气郁结，气机不畅，致使心脉瘀阻。致肝气郁结，气机不畅，致使心脉瘀阻。临证见：脘腹、胸胁胀满，郁闷少欢，喜叹息，大便欠畅，临证见：脘腹、胸胁胀满，郁闷少欢，喜叹息，大便欠畅，食欲不佳，舌暗脉弦等。食欲不佳，舌暗脉弦等。治法：原有基础上加治法：原有基础上加理气解郁之品理气解郁之品，如郁金、青皮、，如郁金、青皮、元胡、制香附等，同时注重心理疗法，给病人讲清病情，使其元胡、制香附等，同时注重心理疗法，给病人讲清病情，使其释然开怀，积极配合治疗。释然开怀，积极配合治疗。第18页，本讲稿共36页临床应用临床应用 四参定悸汤四参定悸汤 出处：当代上海名老中医张镜人出处：当代上海名老中医张镜人四四参饮参饮和古方和古方安神定志丸安神定志丸加减而成。加减而成。第19页，本讲稿共36页四参定悸汤四参定悸汤药物组成：药物组成：太子参太子参30g 丹丹 参参15g 苦苦 参参15g 南（北）沙参南（北）沙参12g 生百合生百合30g 郁郁 金金12g 炒枣仁炒枣仁12g 莲子心莲子心3g 茯茯 苓苓15g 茯茯 神神15g 远远 志志15g 生龙齿生龙齿30g 节菖蒲节菖蒲12g 回心草回心草30g 绿萼梅绿萼梅12g 生甘草生甘草6g第20页，本讲稿共36页四参定悸汤四参定悸汤功用：益气养阴，清热活血，安神定悸。功用：益气养阴，清热活血，安神定悸。主治：快速性心律失常如早搏、阵发性心房纤主治：快速性心律失常如早搏、阵发性心房纤 颤、窦性心动过速等辨证属于气阴两颤、窦性心动过速等辨证属于气阴两 虚、瘀热互结、心神不宁者。虚、瘀热互结、心神不宁者。第21页，本讲稿共36页方方 解解 太子参太子参补气。补气。丹参丹参古有古有“一味丹参散，功同四物汤一味丹参散，功同四物汤”之说；之说；苦寒清泄苦寒清泄,入心肝两经除烦安神。入心肝两经除烦安神。苦参苦参“专治心经之火，与黄连功用相近专治心经之火，与黄连功用相近”，现，现 代药理研究有抗快速性心律失常作用。代药理研究有抗快速性心律失常作用。沙参沙参滋润上焦，其力虽薄，但不恋余邪。滋润上焦，其力虽薄，但不恋余邪。（如热邪较盛，用南沙参，阴虚偏甚，如热邪较盛，用南沙参，阴虚偏甚，则用北沙参）。则用北沙参）。第22页，本讲稿共36页方方 解解 郁金郁金 为血中气药，擅入心活血通滞，其为血中气药，擅入心活血通滞，其 辛开苦降，芳香宣达，对瘀热所致辛开苦降，芳香宣达，对瘀热所致 胸闷、心悸有较好的效果。胸闷、心悸有较好的效果。莲子心莲子心 长于清心除烦。长于清心除烦。炒枣仁炒枣仁 宁心安神，调肝安魂，是治疗虚宁心安神，调肝安魂，是治疗虚 烦惊悸不眠之良药。烦惊悸不眠之良药。第23页，本讲稿共36页方方 解解 远志、节菖蒲远志、节菖蒲 养心安神，化痰散郁；养心安神，化痰散郁；生龙齿生龙齿 宁心定悸；宁心定悸；绿萼梅绿萼梅 疏肝解郁，因快速性心律失常日疏肝解郁，因快速性心律失常日 久多合并肝郁。久多合并肝郁。第24页，本讲稿共36页方方 解解 回心草回心草 为云南产草药，性味淡，微甘苦，功用为云南产草药，性味淡，微甘苦，功用 “安神镇静，治心脏病心慌、心悸、神经安神镇静，治心脏病心慌、心悸、神经 衰弱衰弱”，故本方用之以加强安神定悸之效。，故本方用之以加强安神定悸之效。甘甘 草草 养心和中，诸药相合，益心气、滋心阴、养心和中，诸药相合，益心气、滋心阴、安心神、缓心脉、攻补兼施，升降通调，安心神、缓心脉、攻补兼施，升降通调，相辅相成，其效益彰。相辅相成，其效益彰。第25页，本讲稿共36页随症加减随症加减1、瘀热较重，证见舌质暗红，有红点者、瘀热较重，证见舌质暗红，有红点者 加丹皮加丹皮15g，赤芍，赤芍12g，黄连，黄连12g；2、大便稀薄者、大便稀薄者 加芡实加芡实30g，煨诃子，煨诃子15g，炒山药，炒山药30g；3、失眠者、失眠者 加合欢花加合欢花15g，夜交藤，夜交藤30g；第26页，本讲稿共36页随症加减随症加减4、腹胀纳呆者、腹胀纳呆者 加甘松加甘松15g，焦三仙各，焦三仙各15g，焦谷芽，焦谷芽15g；5、胸痹心痛者胸痹心痛者 加瓜蒌加瓜蒌15g、元胡、元胡12g、赤芍、赤芍12g；6、痰热内盛者、痰热内盛者 加黄连加黄连12g，陈皮，陈皮12g，半夏，半夏10g；7、烦躁者、烦躁者 加栀子加栀子12g。第27页，本讲稿共36页典型病案（一）典型病案（一）例例1窦性心动过速案：窦性心动过速案：马马，女，女，38岁。岁。2003-06-15初诊，诉初诊，诉4月前无明显诱因月前无明显诱因出现心悸、胸闷，超声心动图及心功能检查正常，柯萨奇出现心悸、胸闷，超声心动图及心功能检查正常，柯萨奇病毒抗体阴性，心电图示窦性心动过速，服用心得安时症病毒抗体阴性，心电图示窦性心动过速，服用心得安时症状稍有减轻，一停药则症状如故，甚至加重。舌质暗红、状稍有减轻，一停药则症状如故，甚至加重。舌质暗红、苔薄白、脉沉细数，苔薄白、脉沉细数，HR：116次分，律齐，心脏杂音次分，律齐，心脏杂音（）。（）。第28页，本讲稿共36页典型病案（一）典型病案（一）辨证：气阴亏虚、热瘀阻脉、心神失养辨证：气阴亏虚、热瘀阻脉、心神失养 治疗：以益气养阴、凉血活血、宁心安神，治疗：以益气养阴、凉血活血、宁心安神，方药：太子参方药：太子参30g 苦参苦参15g 丹参丹参15g 南沙参南沙参12g 生百合生百合30g 丹皮丹皮15g 赤芍赤芍12g 黄连黄连12g 茯苓神各茯苓神各15g 远志远志15g 生龙齿生龙齿30g 诃子诃子15g 甘草甘草6g。服服7剂心悸症状基本消失，又服剂心悸症状基本消失，又服10余剂巩余剂巩 固疗效，固疗效，1月后随访病情稳定。月后随访病情稳定。第29页，本讲稿共36页典型病案（二）典型病案（二）例例2、频发房性期前收缩案：频发房性期前收缩案：周周 ，男，男，6565岁，岁，03-05-1603-05-16初诊。心肌炎病史初诊。心肌炎病史2020年，年，2020年来心悸反年来心悸反复发作，心神不宁，精神状态较差，遍诊于中西医，疗效欠佳，病情时轻复发作，心神不宁，精神状态较差，遍诊于中西医，疗效欠佳，病情时轻时重，现服用心律平已近时重，现服用心律平已近1 1年，病情仍未控制，心理负担较重。现阵年，病情仍未控制，心理负担较重。现阵发性心悸、胸闷、气短，伴头晕，纳差，乏力，夜寐不安。舌质发性心悸、胸闷、气短，伴头晕，纳差，乏力，夜寐不安。舌质淡红，边有齿痕，苔中部少苔，脉沉弦细。淡红，边有齿痕，苔中部少苔，脉沉弦细。BPBP：12612680mmHg80mmHg，HRHR：120120次分，心律不齐，早搏每分钟少则次分，心律不齐，早搏每分钟少则5 56 6次，多则次，多则16161717次，心脏杂次，心脏杂音（）。心电图提示：频发房早，呈二联律。音（）。心电图提示：频发房早，呈二联律。第30页，本讲稿共36页典型病案（二）典型病案（二）辨证：气阴两虚、心神失养，辨证：气阴两虚、心神失养，治疗：益气养阴、宁心安神。治疗：益气养阴、宁心安神。方药：太子参方药：太子参30g 苦参苦参12g 炒枣仁炒枣仁12g 郁金郁金12g 生百合生百合30g 麦冬麦冬15g 茯茯 苓苓15g 白术白术15g 生龙齿生龙齿30g 茯神茯神15g 合欢皮合欢皮15g 黄连黄连12g 夜交藤夜交藤15g 甘甘 草草6g 服上药服上药7剂，心悸、胸闷等较前明显减轻，睡眠亦有改善。此后复剂，心悸、胸闷等较前明显减轻，睡眠亦有改善。此后复诊均以上方为基础随症加减，又服诊均以上方为基础随症加减，又服40余剂，心悸、胸闷、气短，失眠余剂，心悸、胸闷、气短，失眠等症状基本消失，复查心电图在正常范围。偶尔还有少许早搏出现，等症状基本消失，复查心电图在正常范围。偶尔还有少许早搏出现，但不明显且很快消失，仍不定期服用中药。但不明显且很快消失，仍不定期服用中药。第31页，本讲稿共36页典型病案（三）典型病案（三）例例3.频发室性期前收缩案：频发室性期前收缩案：郑某某，女郑某某，女30岁，岁，07年年7月月24日初诊，因长期服用减肥药后出现心悸症状，日初诊，因长期服用减肥药后出现心悸症状，既往曾在当地医院服用心律平等西药治疗，症状稍有减轻，一停药则症状既往曾在当地医院服用心律平等西药治疗，症状稍有减轻，一停药则症状如故，查体：心脏听诊未闻及杂音，心率：如故，查体：心脏听诊未闻及杂音，心率：76次次/分，每分钟可闻及早搏分，每分钟可闻及早搏5次，心电图示：窦性次，心电图示：窦性 异位心律异位心律 HR：78次次/分，频发室性早搏。现症见：分，频发室性早搏。现症见：心悸，劳累后症状加重，平素眠差，夜梦多，大便干，心悸，劳累后症状加重，平素眠差，夜梦多，大便干，小便尚可。舌质暗红，舌尖红甚，苔白，小便尚可。舌质暗红，舌尖红甚，苔白，脉沉细结代。脉沉细结代。第32页，本讲稿共36页典型病案（三）典型病案（三）辨证：气阴亏虚，瘀热互结证辨证：气阴亏虚，瘀热互结证 治疗：治疗：益气养阴，活血清热，安神定悸益气养阴，活血清热，安神定悸 方药：太子参方药：太子参30g 丹参丹参24 g 苦参苦参15 g 北北 沙参沙参10 g 生百合生百合30 g 郁金郁金12 g 炒枣仁炒枣仁12 g 回心草回心草12 g 莲子心莲子心3 g 远志远志12 g 甘松甘松15 g 生龙齿生龙齿30 g 节菖蒲节菖蒲12 g 芡实芡实30 g 茯苓神各茯苓神各15 g 甘草甘草6 g 服服7剂后患者心悸症状好转，早搏较前减少，睡眠、剂后患者心悸症状好转，早搏较前减少，睡眠、大便都有明显改善，此后复诊随症加减再服大便都有明显改善，此后复诊随症加减再服40余剂，余剂，未再诉心悸，早搏明显减少。未再诉心悸，早搏明显减少。第33页，本讲稿共36页典型病案（四）典型病案（四）例4阵发性房颤案：马，女，46岁。患者风心病史28年，1996年行二尖瓣换瓣手术，术后2年出现心慌等不适症状，尤以清晨5时左右为重。心电图：阵发性房颤。服用地高辛、胺碘酮、雅士达等药，开始服药时症状控制尚可，然时间不长心悸又频作，药物逐渐加量，症状时轻时重，于2002-04-02来诊。症见：阵发性心悸，夜间为甚，饱餐、劳累、或情绪激动可诱发或加重，严重时影响睡眠，伴五心烦热，纳食一般，夜寐差。舌质红，苔薄白，脉细促。BP：11570mmHg，HR：93次分，心律不齐，心音强弱不等，心脏杂音（）。第34页，本讲稿共36页典型病案（四）典型病案（四）证属气阴两虚、瘀热扰心，治以益气养阴、清热化瘀、镇心安神，药用太子参30g，苦参15g，丹参15g，南沙参15g，郁金12g，生百合30g，莲子心3g，炒枣仁12g，生龙齿30g，白薇15g，远志15g，合欢皮15g，茯苓神各20g，地骨皮12g，甘草6g。上方服用1月余，心悸症状基本消失。几天前因劳累后复加感冒上述症状复作，于2002-10-22来诊，守上方化裁服用20剂，症状消失，随访3月未复发。第35页，本讲稿共36页 谢谢！第36页，本讲稿共36页