病历书写规范 (3)精选PPT.ppt

关于病历书写规范(3)第1页，讲稿共82张，创作于星期二关于单项否决指标的设定关于单项否决指标的设定n单项否决指标主要针对病历书写的基本质量要求及可能出现的低级错误设立，旨在通过强化单项否决指标要求，提高病历书写基本质量。n确定依据：在原2010版标准中扣分值在5-10分的内容基础上结合2013年全省病历质控年会参会代表投票结果（前10位）确定。n评分办法：出现单项否决指标即扣10分，出现多个单项的亦扣10分，不累计。第2页，讲稿共82张，创作于星期二病历首页n1.医院和患者的基本信息填写完整、正确。n2.入院的途径、时间、科别等填写完整、正确。n3.诊断正确、完整、规范，编码符合要求。n4.药物过敏、血型等信息填写完整、正确。n1.患者基本信息错误（姓患者基本信息错误（姓名、性别、身份证号码等）名、性别、身份证号码等）单项否决单项否决；其余信息不正确或不完整扣0.5分/处；n2.不完整、不正确扣0.5分/处；n3.首页主诊断填写错误扣2分，其他诊断填写不完整、编码不符合要求扣1分/处，入院病情未填写扣0.5分/处；n4.药物过敏、血型填写错误扣1分/处，其余信息错误扣0.5分；第3页，讲稿共82张，创作于星期二病历首页n5.手术及操作填写完整、编码符合要求。n6.离院方式及昏迷时间填写完整、正确。n7.省五项填写完整。n8.其他：首页填写符合基本要求，其余项目填写完整。n5.主手术/操作错误扣2分，手术或操作填写不完整、编码不符合要求扣1分/处，其余项目不符合扣0.5分/处；n6.不完整、错误扣0.5分/处；n7.不完整、错误扣1分/处；n8.项目填写不符合基本要求扣1分，填写不完整酌扣0.51分。第4页，讲稿共82张，创作于星期二2010版对比n1、总分值由2分调整至8分，内容主要依据新版病案首页填写要求及省厅对“省五项”的填报要求确定。n2、突出患者基本信息（单项否决），主诊断、主手术（2分）及编码（1分）的填写要求，对于编码的评分，主要是对医院的要求，编码员的编码错误不扣在医师上。第5页，讲稿共82张，创作于星期二首页填写解析“省五项”内容省卫生厅关于明确执行新住院病案首页有关规定的通知（浙卫办医【2012】24号）第6页，讲稿共82张，创作于星期二入院记录n入院记录于患者入院24小时内完成。n未在未在24小时内完成单项否决。小时内完成单项否决。第7页，讲稿共82张，创作于星期二入院记录n一般项目 书写规范，要求10项齐全、准确。n主诉简明扼要，能导出第一诊断；原则不用诊断名称（病理确诊、再入院除外）n有缺项或不准确，扣0.5分/项。n在病史中发现有主要症状未写或不能导出第一诊断，扣1分；持续时间不准确扣0.5分，无近况描述扣0.5分。第8页，讲稿共82张，创作于星期二入院记录n1.发病情况。n2.主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊断意义的资料和伴随症状。n3.发病以来诊治具体经过及结果，如手术名称、用药情况等。现病史n1.发病的时间、地点、起病缓急，可能的原因不清楚，扣0.5分/次。n2.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以及演变与伴随症状；缺扣0.5分/处。n3.记录入院前，接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣0.5分/项。第9页，讲稿共82张，创作于星期二入院记录n4.发病以来一般情况（饮食、精神、睡眠、大小便等）。n5.记录与本次疾病虽无紧密关系、仍需治疗的其他疾病情况。现病史n4.一般情况，缺扣0.5分/处n5.如有其他需治的疾病未记录扣0.5分/项。第10页，讲稿共82张，创作于星期二2010版对比n现病史现病史分值调整：由7分调整为6分。n现病史现病史删除：现病史与主诉不相符扣2分；完全拷贝首次病程录内容扣5分；患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。现病史第11页，讲稿共82张，创作于星期二入院记录n1.既往一般健康情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统重要的疾病史；食物、药物过敏史。n2.手术、外伤史，传染病史，输血史，预防接种史。n1.重要脏器疾病史缺扣0.5分/器官；缺食物、药物过敏史，扣2分，与首页不一致扣1分。n2.其他史缺扣0.5分/项。既往史第12页，讲稿共82张，创作于星期二2010版对比n既往史既往史中要求食物、药物过敏史需与首页一致，不一致扣1分。（说明：过敏史中有描述并可在首页中找到相应记录的视为一致，治疗过程中发现的新的食物、药物过敏情况也应在首页中记录）第13页，讲稿共82张，创作于星期二个人史n个人史：出生地及长期居留地，生活习惯及嗜好，职业与工作条件，毒物、粉尘、放射性物质接触史，冶游史。n缺扣1分n记录不规范扣0.5分。第14页，讲稿共82张，创作于星期二婚育史、月经史n婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶及子女健康状况；女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。n婚育史或月经史缺扣1分，记录不规范扣0.5分/处。第15页，讲稿共82张，创作于星期二家族史n家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无遗传倾向疾病。n缺或未描述父母情况扣1分，不规范扣0.5分/项。第16页，讲稿共82张，创作于星期二体格检查n1.体检表项目填写完整、准确、规范。n2.记录专科检查情况，包括与需鉴别诊断有关的体检内容。n1.记录体检结果与患者实际情况不符，扣1分/项，缺项扣0.5分/项；肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣1分；体表、腹内肿块、肿大肝脾应图示，缺扣0.5分。n2.专科检查不全、不准确，或缺应有的鉴别诊断体征扣0.5分/处。第17页，讲稿共82张，创作于星期二2010版对比n调整分值：肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣2分调整为1分。n分值由5分调整至4分。n新增：记录体检结果与患者实际情况相符，不符扣1分/项。n删除：头颈、胸、腹、四肢及神经系统未查扣2分/处第18页，讲稿共82张，创作于星期二辅助检查n记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称、检查时间及编号。n未记录辅助检查与结果，扣0.5分/项；n其他医疗机构检查记录不规范扣0.5分/项。第19页，讲稿共82张，创作于星期二n辅助检查中根据辅助检查中根据“检查互认检查互认”有关文件有关文件要求，明确要求，明确在其他医疗机构所作检查，应当写明机构名称、检查时间及编号，记录不规范扣0.5分/项。第20页，讲稿共82张，创作于星期二诊断n1.诊断书写准确，初步诊断合理、全面，主要诊断明确。n2.修正、补充诊断，在病程录中有相应诊断依据的记录。n1.主要诊断错误（如部位、主要诊断错误（如部位、疾病名称）单项否决；疾病名称）单项否决；n其他诊断不规范或排序有缺陷扣1分/项；使用不通用的中文与英文简称，扣1分/处。n2.修正、补充诊断不规范或病程录中无相应依据记录，扣1分/项。第21页，讲稿共82张，创作于星期二说明n分值增加到分值增加到4分分。n入院记录中诊断单项否决指的是诊断书写错误（如部位、疾病名称），首页中指的是填写错误或选择错误。第22页，讲稿共82张，创作于星期二说明n不应该写再次入院录的写了再次入院录。按哪一个评分点扣分？答：就此情况，应按不合格病历处理。再次入院录是指病人因同一病种6个月内再次入院的，书写再次入院录。第23页，讲稿共82张，创作于星期二再次入院记录n病人因同一病种6个月内再次入院；书写特点及要求：1、主诉记录本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；2、现病史中要求先对本次住院前历次的住院诊疗经过进行小结，反映主要疾病治疗的效果，然后再书写本次入院的现病史；3、既往史、个人史、婚育史、家族史等，如无新的内容补充、可注明见上次病历，但需注明上次住院时间（如5月4日到5月31日）；4、要在24小时内完成。第24页，讲稿共82张，创作于星期二n入院记录中的辅检：若患者入院前确未做过相关检查，是否可写“暂缺”？答：如患者确未做过相关检查，可以写“暂缺”。第25页，讲稿共82张，创作于星期二首次病程录n首次病程记录于患者入院8小时内由经治或值班执业医师书写。n2.病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳写出本病例特点。n3.拟诊讨论：根据病例特点，分析诊断依据作出初步诊断。如诊断不明应写鉴别诊断分析。n4.诊疗计划中提出具体的检查及治疗措施安排。n1.未在未在8小时内完成或小时内完成或由非执业医师书写单项由非执业医师书写单项否决否决。n2.病史未归纳出特点与依据不充分各扣1分。完全拷贝入院记录现病史内容的，扣2分。n3.需写鉴别诊断，如缺扣1分，如不全面扣0.5分。n4.诊疗计划不全、检查或治疗措施不具体，扣0.5分/处。第26页，讲稿共82张，创作于星期二2010版对比n未在8小时内完成或由非执业医师书写，由扣10分改为单项否决指标 n病史未归纳出特点与依据不充分，各由扣2分调整为1分；完全拷贝入院记录现病史内容的，由扣5分调整为扣2分；诊疗计划不全、检查或治疗措施不具体，由扣1分调整为扣0.5分/处.第27页，讲稿共82张，创作于星期二2010版对比n调整分值：肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣2分调整为1分。n首次病程记录中要求如诊断不明的写鉴别诊断，依据具体情况而定。n删除：单纯外（烧）伤、骨折，有病理结果，生理妊娠及同病1年内再次入院者，可免写鉴别诊断。第28页，讲稿共82张，创作于星期二上级医师查房记录n主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成，记录对病史、查体有无补充、初步诊断、诊疗计划。日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，每周至少有2次查房记录。n主治医师首次查房记主治医师首次查房记录未在录未在48小时内完小时内完成单项否决；成单项否决；n对危重、疑难患者、抢救患者查房不及时扣2分；每周查房记录少于2次扣2分/次；查房记录内容太简扣1分；上级医师查房未签名扣1分（下同）。第29页，讲稿共82张，创作于星期二上级医师查房记录n每周至少1次副高以上医师（或医疗组长）查房记录，对危重、疑难患者、抢救患者必须查房，应记录病情分析及具体诊疗意见。n缺副高以上医师缺副高以上医师（或医疗组长）（或医疗组长）查房记录单项否查房记录单项否决决；n内容不具体或不规范扣1分/处。第30页，讲稿共82张，创作于星期二上级医师查房记录n疑难病例由副高以上医师（或医疗组长）及时组织讨论，记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。n疑难病例讨论记录不规范扣1分n无主持人小结扣0.5分。第31页，讲稿共82张，创作于星期二2010版对比n1、主治医师首次查房记录未在48小时内完成，由扣5分改为单项否决。n2、查房频率要求中“必须有”改“至少有”，如：每周必须有1次副高或以上医生（或科主任或科主任）查房的记录改为每周至少1次副高以上医师（或医疗组长或医疗组长）查房记录，并纳入单项否决指标。住院不足一周的也必须有1次。n3、删除：危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，扣10分；疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录，扣10分；对诊断未明或疗效不确切者，一周内未会诊、讨论，扣2分。n4、调整：上级医师查房如为他人冒签，一处超扣5分，代签名，扣0.5分，实际检查过程中界定困难，改为上级医师查房未签名扣1分。第32页，讲稿共82张，创作于星期二n每周必须有至少2次主治医师查房记录和至少1次副高以上医师（或医疗组长）查房记录，这“周”如何取，是否从该患者入院开始往后推算？答：“周”的计算，以患者入院开始往后推算更为合理。另外，对于查房频率的要求为病历质控的基本要求，各医院可根据本院情况制定更高的标准。第33页，讲稿共82张，创作于星期二日常病程记录日常病程记录 n1.诊疗过程符合医疗诊疗过程符合医疗原则和规范，诊疗方案原则和规范，诊疗方案调整及时、合理。调整及时、合理。n2.患者症状、体征、病情改变应记录及分析其原因，有针对性观察并记录所采取的处理措施和效果。n1.严重违反诊疗规范和用药原则严重违反诊疗规范和用药原则（包括剂量）单项否决（包括剂量）单项否决；n过程欠合理，调整欠及时的酌扣过程欠合理，调整欠及时的酌扣25分。分。n2.日常查房内容不按规范要求记录或太简单扣1分/处。第34页，讲稿共82张，创作于星期二日常病程记录日常病程记录 n3.按规定书写病程记录，入院、术后或转科后至少要连记3天，病危随时记至少每天1次，病重至少每2天记1次，病情稳定至少每3天1次。病情变化及时记录。病危（重）应及时通知家属。n4.重要化验、特殊检查、病理检查等的结果要有记录和分析其临床意义，有处理措施、效果观察。n3.未按规定常规记录病程扣未按规定常规记录病程扣2分分/处；处；n病情变化、新的阳性发现须有处理记病情变化、新的阳性发现须有处理记录，如缺扣录，如缺扣2分分/处；病情危重者记处；病情危重者记录不及时扣录不及时扣3分；医护记录不一致分；医护记录不一致者扣者扣2分。分。n4.重要辅助检查报告结果有异常、重要辅助检查报告结果有异常、无记录与分析扣无记录与分析扣1分分/项。项。第35页，讲稿共82张，创作于星期二日常病程记录日常病程记录 n5.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由、注意事项及效果。n6.交接班记录、转科记录、阶段小结应在规定时间内完成。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。n5.采取重要诊疗措施、更改重采取重要诊疗措施、更改重要医嘱无记录分别扣要医嘱无记录分别扣2分分/处。处。用抗生素前有样必采，送培养，用抗生素前有样必采，送培养，不符扣不符扣1分；无使用或更改抗分；无使用或更改抗生素理由扣生素理由扣2分，应用不规范扣分，应用不规范扣1分；手术预防应用抗生素不规范分；手术预防应用抗生素不规范扣扣2分。分。n6.缺交接班记录、转科记录、阶缺交接班记录、转科记录、阶段小结各扣段小结各扣2分分/处。接班（科）处。接班（科）记录未在接班（科）记录未在接班（科）24小时内完小时内完成成1分分/处。处。第36页，讲稿共82张，创作于星期二日常病程记录日常病程记录 n7.抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间（具体到分）及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。抢救记录内容与开具的抢救医嘱相一致。n8.出院前应有上级医师同意出院的病程记录。n7.抢救记录未在抢救抢救记录未在抢救 结束结束6小时内完成单项否决小时内完成单项否决；内；内容不规范扣容不规范扣0.5分分/处。处。n8.出院无上级医师（主任、出院无上级医师（主任、副主任、主治）同意与意见副主任、主治）同意与意见扣扣1分分。第37页，讲稿共82张，创作于星期二2010版对比n1、分值由10分增加至14分。n2、严重违反诊疗规范和用药原则（包括剂量）单项否决；过程欠合理，调整欠及时的酌扣25分。n3、删除：记录住院期间向患者或家属告知的重要事项及其意愿，特别是危重、疑难患者，必要时有患方签名。（该点在知情同意内容中已涉及）第38页，讲稿共82张，创作于星期二2010版对比n4、抢救时间具体到分的要求，抢救记录未在抢救结束6小时内完成单项否决。n5、增加：病情危重者记录不及时扣3分，医护记录不一致扣2分。n6、采取重要诊疗措施、更改重要医嘱无记录分别扣2分/处。用抗生素前有样必采，送培养，不符，由2分调整为扣1分。第39页，讲稿共82张，创作于星期二2010版对比n7、术前讨论记录相关内容与围手术期记录相关内容重复，删除。n8、明确出院前应有上级医师（主任、副主任、主治）同意与意见，扣分值1分。n9、非执业医师书写的，须有执业医师修正、审核、签字的要求删除，调整至“病历书写基本要求”中。第40页，讲稿共82张，创作于星期二解释n1.入院后连记三天和术后三天、及转科后连记三天等是否包括入院当天或手术当天，有争议，请明确。答：入院后、术后、转科后连记三天，均包括当天。转接科记录24小时内完成。n2.主治医生为直接经管医生的出院是否可以不需上级医生签名？答：可以。n3.请明确何时需要书写交接班记录，是每一个轮转医师变动时还是医疗组长还是经治医师。答：此处要求的交接班记录是指病人的医疗组长或责任医师变更时需要书写交接班记录。第41页，讲稿共82张，创作于星期二有创诊疗有创诊疗/操作操作n1.各种重要有创诊断治疗措施应有知情同意书。n2.操作结束即刻书写记录，内容包括操作名称、时间、步骤、结果及患者一般情况，有无不良反应，术后注意事项及时向患者言明，操作医师签字。n3.操作后回病房应有相关医嘱的记录。n1.缺知情同意书单项否缺知情同意书单项否决决；重复做同一操作，应在病程中告知记录（可免填知情同意书），无记录扣1分。n2.有创诊疗操作记录缺扣2分/处。记录不规范扣0.5分/处，无操作医师签名扣1分。n3.操作后医嘱记录不全扣1分/处。第42页，讲稿共82张，创作于星期二对比2010版n1、缺知情同意书扣10分改为单项否决。n2、明确：重复做同一操作，在病程中告知记录（可免填知情同意书）。n3、分值调整：记录不规范扣由1分/处调整为0.5分/处。有创诊疗操作记录缺扣2分/处。无操作医师签名扣1分。第43页，讲稿共82张，创作于星期二说明n问题：同一操作已签字，且签字时已经注明以后可能反复操作是否不用再签字，在病程录中记录的告知记录需要患者签字吗?n答：同一医师重复同一操作如病人无因病情等因素增加风险的可不再重复告知签字。如已在知情同意书上明确今后可能反复操作可不用再签字。第44页，讲稿共82张，创作于星期二围手术期记录围手术期记录 n1.术前需有主刀医师查房记录（急诊手术除外）。n2.术前讨论记录内容包括手术指征、方案、可能出现的意外及防范措施、注明参加讨论者的姓名及职称、讨论意见及主持人小结等。n3.术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称、麻醉方式、注意事项等。n1.缺主刀医师查房扣2分。n2.按制度应组织术前讨论而无相按制度应组织术前讨论而无相应记录或需行手术审批未审批的应记录或需行手术审批未审批的单项否决单项否决；讨论记录缺主持人小结意见扣1分，记录不规范扣0.5分。n3.缺术前小结单项否决（到急诊缺术前小结单项否决（到急诊即手术的除外），即手术的除外），记录不规范扣0.5分。第45页，讲稿共82张，创作于星期二围手术期记录围手术期记录 n4.手术知情同意书应由患方签署具体意见并医患双方签字；内置物术前谈话中应记明可能选择的类型。n5.麻醉术前访视记录、麻醉知情同意书、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术清点记录内容完整、规范。手术安全核查表、手术风险评估表内容完整，手术、麻醉医师和巡回护士三方核对并签字。n4.缺手术知情同意书单项否决，缺手术知情同意书单项否决，无患方签字视作缺失无患方签字视作缺失（下同）；（下同）；缺内置物谈话扣2分，记录不规范扣0.5分/处。n5.缺失其中任一项记录单项缺失其中任一项记录单项否决否决；记录缺项或不规范，扣1分/处；手术安全核查记录、手术风险评估表内容或三方签字不完整，扣1分/处。第46页，讲稿共82张，创作于星期二围手术期记录围手术期记录 n6.手术记录由术者书写，第一助手书写时，应有手术者签名。应在术后24小时内完成，病情危重者术后即刻完成。内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术后诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术一般情况、手术经过、术中发现（含冰冻病理结果）及处理、切下标本处理等。n6.缺手术记录、未在缺手术记录、未在24小时内小时内完成、非主刀或一助书写单项完成、非主刀或一助书写单项否决否决；n一助书写的无主刀医师签字扣2分（外院医师主刀除外），记录内容缺项扣0.5分/处；n内置物使用未记录扣2分；n术中用药（麻醉用药以外的药品）、输血未记录扣1分/处；记录错误扣0.5分/处。第47页，讲稿共82张，创作于星期二围手术期记录围手术期记录 n7.术中改变预定术式，须有术中谈话告知记录。n8.术后首次病程录于术后及时完成、内容符合规范（术中所见、患者的生命体征、术后处理与注意点；术后谈话由患方、主刀或一助医师签名）。术后首次病程录可与术后谈话合并书写。n7.术中改变预定手术方术中改变预定手术方案未履行知情同意单项案未履行知情同意单项否决否决；内容评分同前。n8.缺术后首次病程录或术缺术后首次病程录或术后谈话记录单项否决后谈话记录单项否决；缺术中情况、术后生命体征、术后处理和注意事项，扣1分/处。第48页，讲稿共82张，创作于星期二围手术期记录围手术期记录 n9.术后诊疗措施合理，并发症处理及时，记录完善；主刀医师术后48小时内完成查房（院外专家主刀可由一助代替）；n10.符合围手术期抗菌药物应用原则，依据充分，记录完整，给药方法及用药时间正确。n9.术后诊疗措施不合理、并发症发现和处理不及时酌扣12分；缺主刀医师术后查房扣2分，记录不规范扣0.5分/处。n10.围手术期抗菌药物应用不合理酌扣0.52分。第49页，讲稿共82张，创作于星期二2010版对比n1、分值调整为10分。n2、术前主刀查房的例外情形仅限急诊手术。n3、特别强调了术前讨论、手术审批、术前小结、知情告知等与医疗安全密切相关的内容，并纳入单项否决指标，术前讨论、手术审批不再确定范围，主要依据医院制度执行。第50页，讲稿共82张，创作于星期二2010版对比n说明：关于急诊手术术前小结的问题，对于到急诊即行急诊手术的病人可无术前小结（很多医院在门诊病历上记录），对于病人住院期间发生急诊手术情况，需记录术前小结，书写时限方面可参照抢救记录要求。n4、增加：病情危重者手术记录，术后即刻完成。n5、围手术期抗菌药物应用与前述手术预防应用抗生素相关内容不重复扣分。第51页，讲稿共82张，创作于星期二出院（死亡）记录出院（死亡）记录n于患者出院（死亡）24小时内完成，记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院（死亡）诊断、出院医嘱及注意事项。死亡记录内容除上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分。n出院（死亡）记录未在出院（死亡）记录未在24小时内完成单项否决小时内完成单项否决；内容不全面酌扣0.51分/项；n出院药物医嘱不具体或注意事项无针对性扣1分；n死亡记录中无死亡原因和时间，扣2分。第52页，讲稿共82张，创作于星期二出院（死亡）记录出院（死亡）记录n死亡病例讨论记录在患者死亡1周内完成，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签字等。n死亡病例讨论未在死亡病例讨论未在1周内完成单项否周内完成单项否决决；n记录内容不规范扣1分。第53页，讲稿共82张，创作于星期二2010版对比n1、强调：出院（死亡）记录24小时内完成、死亡病例讨论记录1周内完成，并纳入单项否决指标。n2、删除：出院诊断依据充分、诊断明确、全面。n3、病检检查结果未出按原先规定进行。第54页，讲稿共82张，创作于星期二输血输血/血制品血制品n1.输血或使用血液制品有知情同意书，手术患者在术前完成。n2.输血必须有输血前化验检查（急诊术前留标本供术后补查）。输血或使用血液制品24小时内，病程中应有记录，内容包括使用指征、血液制品种类及量、有无不良反应等。n3.输血或使用血液制品后应有效果评价。n1.缺知情同意书单项否决缺知情同意书单项否决；内容有缺陷扣0.5分/处。n2.无输血前化验检查单无输血前化验检查单项否决项否决；24小时内未记录输血情况及不良反应情况扣1分，余酌扣0.51分。n3.缺效果评价的扣1分。第55页，讲稿共82张，创作于星期二2014版对比版对比n1、当天病程记录输血及血液制品情况改24小时内记录。n2、新增：使用后的效果评价的要求，如缺，扣1分。n3、输血前检查化验、知情同意等纳入单项否决指标。第56页，讲稿共82张，创作于星期二说明n问题1.记录是否应包括“血液制品”？答：包括“血液制品”。n问题2.无输血前化验检查单项否决（部分缺还是全部缺？）答：全部缺的情况下单项否决，部分缺按缺项扣分。第57页，讲稿共82张，创作于星期二说明n问题3.输血、血制品使用：反复多次输血应具体规定，间隔多长时间再次输血需要复查输血前全套？输血制品如白蛋白、丙种球蛋白是否需要书写输注经过，若需要写，那么治疗上需要连续输注一周，是每天写还是最后写。答：输血前全套检查应理解为一次住院应至少有一次输血前检查。输血液制品需要在每次输注完毕后在病程中记录使用情况。第58页，讲稿共82张，创作于星期二说明n问题4.多次输血或血制品需每次知情同意签字，还是签一次即可，不同的输注成分需各自签，还是可以在第一次知情同意签字时加注类似“本次住院期间若病情需要输注其他血液成分或血制品不另行告知”字样即可？答：多次输血或同一或不同的血液制品有一次知情同意书即可，建议在同意书中加注说明应病情需要住院期间需多次输血。第59页，讲稿共82张，创作于星期二知情同意书知情同意书 n1.非患者本人签署的医疗文书，须由患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系。n2.非手术患者72h内知情告知记录及时，内容符合规范。由于诊断未明、基础疾病等原因入院后手术准备时间超过5天，须行知情告知记录。n1.非患者或法定代理人签非患者或法定代理人签署医疗文书，缺授权委托署医疗文书，缺授权委托书的单项否决书的单项否决，授权书，授权书重大缺陷而无效的，视重大缺陷而无效的，视为缺失；为缺失；授权书不规范酌扣0.52分。n2.缺知情告知记录单项否缺知情告知记录单项否决决；记录不规范或缺陷，扣0.5分/处。第60页，讲稿共82张，创作于星期二知情同意书知情同意书 n3.知情谈话包括特殊检查、特殊治疗、体质异常可能有的诊疗措施风险。特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案（说明主要缺点，利于知情选择）。入院后诊断治疗与病情有重大变化，应有相关知情告知的记录，病危（重）者要及时发病危（重）通知，要有患方的签字及时间。n缺相应的知情同意书、无缺相应的知情同意书、无病危（重）通知单项否病危（重）通知单项否决决；n特殊检查、特殊治疗、手术等知情同意书缺医疗替代方案和说明扣2分；未有选择性说明扣1分；n上述知情同意内容有缺陷扣0.5分/处。第61页，讲稿共82张，创作于星期二知情同意书知情同意书 n4.自动出院、选择或放弃抢救措施应有患者或代理人签署意见并签字，患方拒绝签字的要说明原因。n缺知情同意单项否缺知情同意单项否决决；内容有缺陷扣0.5分/处，患方拒绝签字未说明原因扣1分/处。第62页，讲稿共82张，创作于星期二2010版对比n增加“患方拒接签字的说明原因”。n说明：大于200元耗材使用、贵重、自费药品使用仍应有告知记录。第63页，讲稿共82张，创作于星期二说明 重复同一操作如病人无因病情等因素增加风险的可不再重复告知签字。应在知情同意书上明确今后可能反复操作，无特殊情况不再另行签字。未注明的在病程记录中简单说明，并请患方签字。知情同意书患方未签字或重大缺陷导致无效的视同缺失。关于替代方案：如确实无，可注明“无替代方案”。第64页，讲稿共82张，创作于星期二说明n问题4.自动出院或放弃抢救以往是在病程录中告知签字，是否一定要另外再填知情告知书？答：病程记录中告知签字符合知情同意要求的，无需另行填写知情告知书。一般建议将知情告知书等文书与一般病情记录文书分开，以便病历打印管理。n问题5.授权书重大缺陷可进一步补充说明情况。答：授权书重大缺陷即可能导致授权无效的情形，如：授权人未签字、同一笔迹等。第65页，讲稿共82张，创作于星期二会诊记录会诊记录 n1.普通会诊应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊，会诊医师应在会诊申请发出后10分钟内到达。n2.申请会诊记录简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签字等。n1.急会诊1次未按时扣2分，普通会诊未按时完成1次扣1分。n2.会诊单不规范或缺项，扣0.5分/处。第66页，讲稿共82张，创作于星期二会诊记录会诊记录n3.会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别、会诊时间及会诊医师签字，外院医师会诊应注明医疗机构名称等。n4.病程记录中要记录会诊意见执行情况。n3.会诊记录内容不规范或缺项，扣0.5分/处；院外会诊记录不符合规定扣0.5分/处。n4.病程记录中未记录会诊意见执行情况，扣1分/次。第67页，讲稿共82张，创作于星期二2010版对比n1、院外会诊应注明医疗机构名称。n2、急会诊1次未按时由扣10分调整为扣2分。会诊单不规范或缺项，1分/项（处）调整为0.5分/处。第68页，讲稿共82张，创作于星期二住院期间住院期间辅助检查辅助检查 n1.住院48小时以上，有血、尿常规化验结果；n2.手术病例术前完成常规检查（血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、凝血功能、心电图、胸片、腹部超声等，微创、专科手术等可视病情而定）。n3.检查报告单、化验单等完整无遗漏，整齐规范，结果有标记。n1.各辅助检查单不规范，缺血或尿常规扣1分/项。n2.一般检查，有医嘱缺报告单且病程录中无说明，扣1分/次。n3.对诊断与治疗有重要对诊断与治疗有重要价值的检查（价值的检查（CT、MRI、内镜、活检病理等）报告内镜、活检病理等）报告缺失单项否决缺失单项否决。第69页，讲稿共82张，创作于星期二2010版对比n分值调整：增加到3分n“对诊断与治疗有重要价值的检查报告单”，缺失纳入单项否决。第70页，讲稿共82张，创作于星期二说明n问题1.手术切除标本病理未归档，如何扣分？答：按单项否决处理。第71页，讲稿共82张，创作于星期二医嘱单医嘱单n1.医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医嘱内容。n2.每项医嘱应有明确的开具或停止时间，并有医师签名。（使用工号密码管理的医嘱系统无需手工签名。）n1.书写不清不能辨明内容，或出现非医嘱内容的扣1分。n2.医嘱单记录不规范，扣0.5分/处；补记医嘱未补记医嘱未予说明的扣予说明的扣1分分/次。次。第72页，讲稿共82张，创作于星期二2010版对比n明确：医嘱系统使用工号密码管理的打印的医嘱单上无需手工签名。n增加：补记医嘱说明，未说明，扣1分/次。n医嘱中不能有非医嘱内容，如“陪客躺椅”。n开具今日出院后要自动排斥医嘱。n辅助检查或医师执行的医嘱，执行时间及执行者可不填写。第73页，讲稿共82张，创作于星期二书写基本要求书写基本要求n1.病历资料完整，记录内病历资料完整，记录内容应客观准确不相互矛盾，容应客观准确不相互矛盾，合理复制病历内容。合理复制病历内容。n2.非执业医师书写的病历应有执业医师审核签字；下级医师书写的上级医师查房记录应有查房医师审核签字。n1.临床病历资料缺失或误归入临床病历资料缺失或误归入单项否决；复制病历内容出现单项否决；复制病历内容出现严重错误的单项否决严重错误的单项否决；不当复；不当复制酌扣制酌扣1-3分。分。n2.非执业医师书写的病历无执业非执业医师书写的病历无执业医师审核签字单项否决医师审核签字单项否决；其他情况未签字或签字不符合要求扣0.5分/处，最高扣2分。（电子电子病历系统符合电子签名管理要求病历系统符合电子签名管理要求的无需手工签字的无需手工签字）第74页，讲稿共82张，创作于星期二书写基本要求书写基本要求n3.病历修正应该用双划线划去，在其旁修正与补充，有修正人签名和时间，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原有字迹。n4.打印病历字迹清晰，手工书写的内容应字迹清楚，病历排序正确，页码标示准确，相关人员亲笔签字、可辨。n3.修正不符合要求扣0.5分/处，粘贴、涂改扣1分/处。n4.打印病历字迹不清扣1分/页，手书字迹潦草视酌扣12分，页码标示全缺扣1分，病历排序不正确扣1分。第75页，讲稿共82张，创作于星期二书写基本要求书写基本要求n5.已书写成文的记录不得异时重抄、重新打印。确要重抄、重新打印的要保留原始记录附在本页后。n5.伪伪造造、篡篡改改病病历历主主要要内内容容的的单单项项否决否决。第76页，讲稿共82张，创作于星期二2010版对比n1、分值增加到4分，综合了各部分内容中所涉及的书写要求内容，如病历真实性、审核签字等。n2、允许合理复制病历内容，强调复制出现严重错误单项否决。n3、病历资料缺失或误归入、非执业医师书写的记录无执业医师审核签名、伪造、篡改病历主要内容等情形单项否决。第77页，讲稿共82张，创作于星期二说明n问题1.打印出来的电子病历能手写修正吗？答：已打印出来的病历可以按照病历修正的要求进行修正，为确保信息系统中的记录与打印的后修正的记录一致，应根据修正内容如实在电子病历系统中修正。n问题2.病历资料误归入如何扣分？答：按单项否决处理。第78页，讲稿共82张，创作于星期二说明n患者入院不足24小时者，可写24小时内入出院记录。患者入院不足24小时死亡的，可写24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。第79页，讲稿共82张，创作于星期二说明n24小时内入出院记录内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。对已书写了入院记录等的病历，应按出院记录格式、要求书写，继接在入院记录后有病程记录（含首次病程录等）、医师签名等。第80页，讲稿共82张，创作于星期二说明n24小时内入院死亡记录内容包括患者姓名，性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。对已书写了入院记录等的病历，仍按死亡记录格式、要求书写，继接在入院记录后有抢救记录、死亡记录、死亡时间、死亡诊断，医师签名等。第81页，讲稿共82张，创作于星期二感感谢谢大大家家观观看看第82页，讲稿共82张，创作于星期二