慢性气道疾病雾化吸入专家共识课件.ppt

慢性气道疾病雾化吸入专家共识第1页，此课件共41页哦前言 吸入疗法是治疗呼吸系统疾病的常用方法，包括气雾吸入、经储雾罐气雾吸入、干粉吸入以及雾化吸入等，而以雾化吸入疗效最确切，雾化吸入疗效最确切，适应证也最广泛。但是，关于雾化吸入治疗的用药方案以及药物配伍信息却非常有限。近期美国卫生系统药师协会发表的常用雾化吸入药物混合配伍指南1提出了可供雾化吸入的药物及其配伍的各种推荐意见，并采用表格形式便于临床医生理解和掌握。成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家组在该指南的基础上，结合中国呼吸道疾病雾化吸入治疗现状，制定了雾化吸入药物治疗共识，同时根据不同的疾病提出雾化治疗推荐方案，以供临床医师参考。第2页，此课件共41页哦一、雾化吸入方式一、雾化吸入方式?1.雾化方法及装置雾化方法及装置?吸入疗法吸入疗法可分为湿化疗法和雾化疗法:湿化疗法通过湿化器装置，将水或溶液蒸发成水蒸气或由0.0550g小水滴组成的气雾，以提高吸入气体的湿度，湿润气道黏膜，稀释痰液，使黏液纤毛运动保持有效廓清能力。雾化疗法雾化疗法应用特制的气溶胶发生装置，将水分和药液形成气溶胶的液体微滴或固体微粒，被吸入并沉积于呼吸道和肺泡靶器官，以达到治疗疾病、改善症状的目的，同时雾化吸入也具有一定的湿化气道的作用2。第3页，此课件共41页哦雾化装置的选择（1）.目前主要的雾化吸入装置：有小容量雾化器（SVN），如喷射雾化器和超声雾化器（USN）两种，两者之间各有优缺点第4页，此课件共41页哦内容内容喷喷射射雾雾化化超声超声雾雾化化动动力力压缩压缩气源或氧气气源或氧气电电源源原理原理Venturi效效应应超声波的震超声波的震动动每次每次雾雾化量化量46 mL根据不同根据不同雾雾化器和治化器和治疗疗要求要求决定决定气溶胶直径气溶胶直径24 m，与气源流量，与气源流量有关有关与与仪仪器有关，范器有关，范围围3.710.5 m气气雾雾量量小，耗液小，耗液0.5 mL/min较较大，耗液大，耗液12 mL/min气气雾雾温度温度持持续雾续雾化化时时，因蒸，因蒸发发温温度下降度下降持持续雾续雾化化时时，温度不，温度不变变或略或略升高升高死腔容死腔容积积约约2 mL0.51 mL雾雾粒在肺内沉降粒在肺内沉降10%左右左右2%12%对雾对雾化化药药物的影物的影响响几乎无几乎无可能有可能有第5页，此课件共41页哦第6页，此课件共41页哦第7页，此课件共41页哦（2）.气管插管、机械通气患者雾化吸入装置的选择气管插管、机械通气患者雾化吸入装置的选择气管插管患者常需雾化吸入支气管舒张剂来治疗支气管痉挛。然而气管插管可影响气溶胶进入下呼吸道，若欲达到相同的疗效，一般需要较高的剂量。气管插管患者常选用SVN，将SVN安置于通气机的Y型管或管路的复式接头上，位于通气机和Y型管之间。雾化器的驱动力可用压缩空气或连续氧气气流。研究显示，机械通气患者应用SVN时，仅有3%的气溶胶沉降于肺。但如果雾化器以复式接头与通气机管道连接且只在吸气时开放，则可显著增加肺内沉积量。第8页，此课件共41页哦第9页，此课件共41页哦二、临床中常用的雾化吸入药物二、临床中常用的雾化吸入药物目前医院常用雾化吸入药物包括糖皮质激素、2受体激动剂、抗胆碱能药物、黏液溶解剂、抗菌药物等。第10页，此课件共41页哦1.糖皮质激素吸入性糖皮质激素是当前治疗支气管哮喘最有效的抗炎药物。已有大量研究证实其可有效缓解哮喘症状，提高生活质量，改善肺功能，控制气道炎症，减少急性发作次数以及降低死亡率6。此外，吸入性糖皮质激素规律治疗同样适用于重度伴频繁急性加重的COPD患者第11页，此课件共41页哦（1）丙酸氟替卡松：雾化吸入剂型尚未在中国上市。（2）布地奈德：）布地奈德：国内有雾化吸入剂型制剂：制剂：吸入用布地奈德混悬液（BudesonideSuspensionforInhalation）雾化溶液：雾化溶液：0.5mg/2mL；1mg/2mL。用法和用量：用法和用量：一次12mg，一日2次。吸入用布地奈德混悬液应经合适的雾化器给药。根据不同的雾化器，患者实际吸入的剂量为标示量的40%60%。雾化时间和输出药量取决于流速、雾化器容积和药液容量。对大多数雾化器，适当的药液容量为24mL8。第12页，此课件共41页哦不良反应：不良反应：声嘶、溃疡、咽部疼痛不适、声嘶、溃疡、咽部疼痛不适、舌部和口腔刺激、口干、舌部和口腔刺激、口干、咳嗽和口腔念珠咳嗽和口腔念珠菌病。菌病。口咽念珠菌病，可用适当的抗真菌药治疗，并继续使用布地奈德。患者在每次吸入后漱口可使念珠菌感染的发生率减至最低。通常患者对布地奈德的耐受性较好。大多数不良反应都很轻微，且为局部性。布地奈德引起的全身作用和口咽并发症与剂量有关。每日1.6mg或更大剂量布地奈德且长期单独使用的患者中，有50%的患者出现类固醇过量的临床表现第13页，此课件共41页哦注意：注意：单独应用布地奈德雾化吸入不能快单独应用布地奈德雾化吸入不能快速缓解气流受限。速缓解气流受限。因此布地奈德不宜单独因此布地奈德不宜单独用于治疗用于治疗AECOPD，需，需与支气管舒张剂等与支气管舒张剂等药物联合使用。药物联合使用。布地奈德雾化吸入可能会掩盖一些已有感染的症状，也可能在使用时诱发新的感染。对患有活动或静止期肺结核病的患者或呼吸系统的真菌、细菌或病毒感染者需慎用。第14页，此课件共41页哦药物药物低剂量低剂量中等剂量中等剂量高剂量高剂量布地奈德混布地奈德混悬液悬液500100010002000 20004000丙酸氟替卡丙酸氟替卡松混悬液松混悬液250500500100010002000第15页，此课件共41页哦（3）地塞米松：）地塞米松：一种人工合成的水溶性肾上腺糖皮质激素，进入体内后须经肝脏转化后在全身起作用。地塞米松结构上无亲脂性基团，水溶性较大，难以通过细胞膜与糖皮质激素受体结合而发挥治疗作用。由于雾化吸入的地塞米松与气道黏膜组织结合较少，导致肺内沉积率低，气道内滞留时间短，难以通过吸入而发挥局部抗炎作用9。另外，由于其生物半衰期较长生物半衰期较长，在体内容易蓄积，对丘脑下部-垂体-肾上腺轴的抑制作用也增强，因此不推荐使用不推荐使用。第16页，此课件共41页哦2.支气管舒张剂支气管舒张剂是哮喘和COPD患者预防或缓解症状所必需的药物，而吸入治疗为首选的给药方式。反复给予吸入速效支气管舒张剂是缓解哮喘急性发作最主要的治疗措施之一，同时也是AECOPD的有效治疗方法第17页，此课件共41页哦（1）速效2受体激动剂（简称SABA）：常用药物有沙丁胺醇沙丁胺醇（salbutamol）和特布他林特布他林（terbutaline），前者松弛气道平滑肌作用强，通常在5min内起效，疗效可维持46h，是缓解哮喘急性发作症状的首选药物，也可用于运动性哮喘6。后者起效慢于沙丁胺醇，且其支气管舒张作用也相对较弱。制剂：吸入用硫酸沙丁胺醇溶液（SalbutamolSulfateSolutionforInhalation）雾化溶液：5mg/mL。第18页，此课件共41页哦用法和用量：用法和用量：雾化器雾化给药，切不可注射或口服。间歇性用法可每日重复4次。成人每次：0.51.0mL（2.55.0mg硫酸沙丁胺醇），应以注射用生理盐水稀释至2.02.5mL。稀释后的溶液由患者通过适当的雾化器雾化吸入，直至不再有气雾产生为止。如喷雾器和驱动装置匹配得当，则喷雾可维持约喷雾可维持约10min。本品可可不经稀释而供间歇性使用不经稀释而供间歇性使用，为此，将2.0mL（10mg硫酸沙丁胺醇）置入雾化器中，让患者吸入雾化的药液，至病情缓解，通常需35min。第19页，此课件共41页哦制剂：硫酸特布他林雾化液（TerbutalineSulphateSolutionforNebulization）雾化溶液：5.0mg/2mL。用法与用量：用法与用量：作为初始治疗，吸入性支气管舒张剂应按需用药，不必定时用药。体重20kg：5.0mg（1小瓶，2mL）/次，24h内最多用4次；体?重20kg：2.5mg（半小瓶，1mL）/次，24h内最多用4次；如1整瓶药液未一次用完，可在雾化器中保存24h第20页，此课件共41页哦不良反应及注意：不良反应及注意：骨骼肌肉轻微震颤（常见），手部较为明显，肌肉痉挛十分罕见。偶见有头痛的报告。部分患者可能会有外周血管舒张及轻微的代偿性心率加速。过敏反应包括血管神经性水肿、荨麻疹、支气管痉挛、低血压、虚脱等情况，十分罕有。如吸入后出现支气管痉挛症状或原有症状加重，应即时停止雾化吸入，评估患者的状况及改用其他治疗。吸入本药可能会引起口部和咽喉疼痛。妊娠及哺乳期间应慎用。通常不应与心得安等非选择性受体阻断药物一同服用。第21页，此课件共41页哦（2）肾上腺素、异丙肾上腺素：）肾上腺素、异丙肾上腺素：非选择性受体激动剂，对心血管系统不良反应大，一般除过敏性休克外，不推荐用于哮喘和COPD的治疗。（3）短效抗胆碱能药物（简称）短效抗胆碱能药物（简称SAMA）：）：常用药物如异丙托溴铵，其舒张支气管的作用比2受体激动剂弱，起效也较慢，但持续时间更为长久。制剂：异丙托溴铵雾化吸入溶液（IpratropiumBromideSolutionforInhalation）雾化溶液：500g/2mL；250g/2mL。第22页，此课件共41页哦用法和用量：用法和用量：异丙托溴铵雾化吸入溶液只能通过合适的雾化装置吸入，不能口服或注射。吸入用异丙托溴铵溶液可使用普通的雾化吸入器。在有给氧设施情况下，吸入雾化液最好在以每分钟68 L的氧流量的条件下给予雾化吸入。用量应按患者个体需要做适量调节；通常成人每次吸入500g/2mL。第23页，此课件共41页哦不良反应及注意：不良反应及注意：常见的非呼吸系统的不良反应为头痛、恶心和口干。心动过速、心悸、眼部调节障碍、胃肠动力障碍和尿潴留等抗胆碱能不良反应少见并且可逆，但对已有尿道梗阻的患者其尿潴留危险性增高。眼部的不良反应有瞳孔扩大、眼压增高，闭角型青光眼患者慎用。和其他吸入性的支气管舒张剂一样，有时可能引起咳嗽、局部刺激，极少情况下出现吸入刺激产生的支气管痉挛。变态反应如皮疹、舌、唇、和面部血管性水肿、荨麻疹、喉痉挛和过敏反应有报道。前列腺增生或膀胱癌颈部梗阻的患者应慎用。第24页，此课件共41页哦（4）复方异丙托溴铵溶液雾化溶液（复方异丙托溴铵溶液雾化溶液（2.5mL）含有异丙托溴铵0.5mg和硫酸沙丁胺醇3.0mg，同时应用2受体激动剂和抗胆碱能药物，其支气管舒张疗效有叠加效应。制剂：制剂：吸入用复方异丙托溴铵溶液雾化溶液：雾化溶液：2.5mL；含有异丙托溴铵0.5mg和硫酸沙丁胺醇3.0mg（相当于沙丁胺醇碱2.5mg）。第25页，此课件共41页哦用法和用量：用法和用量：通过合适的雾化器或间歇正压通气机给药。适用于成人（包括老年人）和12岁以上的青少年。急性发作期：大部分情况下2.5mL的治疗剂量能缓解症状。对于严重的病例2.5mL的治疗剂量不能缓解症状时，可使用22.5mL的药物剂量进行治疗。维持治疗期：每日34次，每次使用2.5mL药物剂量即可。不良反应及注意：不良反应及注意：与上述受体激动剂药物和抗胆碱能药物相同。第26页，此课件共41页哦3.黏液溶解剂黏液溶解剂尽管少数COPD患者使用黏液溶解剂雾化吸入可获益，但整体而言，疗效并不显著整体而言，疗效并不显著，因此当前未被推荐为COPD常规用药7。吸入给药有可能加重气道高反应吸入给药有可能加重气道高反应性。性。（1）-糜蛋白酶：糜蛋白酶：多肽酶，没有证据表明可以吸入中小气道产生治疗作用，此外也没有配伍相关的药理学研究数据，禁用禁用超声方式进行雾化治疗。（2）盐酸氨溴索：）盐酸氨溴索：该药产品说明书未推荐雾化吸入使用15，但在我国已有较多的临床应用静脉制剂进行雾化治疗的经验报道16,17。目前国外已有雾化吸入剂型。鉴于超声雾化可使雾化液体加热至蛋白酶变性，不推荐用超声雾化给药方式。第27页，此课件共41页哦4.抗菌药物抗菌药物宜尽量避免抗菌药物的局部应用宜尽量避免抗菌药物的局部应用，抗菌药物在皮肤黏膜局部应用很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，且易于引起过敏反应或导致耐药菌产生。我国目前无专供雾化吸入制剂，临床以及大多数研究均以静脉制剂替代。静脉制剂并不完全适用于雾化给药，静脉制剂中含有防腐剂，如酚、亚硫酸盐等，可诱发支气管哮喘。（1）庆大霉素：）庆大霉素：在我国临床应用较多，但其疗效及安全性尚缺乏充分的循证医学证据。（2）两性霉素）两性霉素B：气溶吸入时成人每次510mg，用灭菌注射用水溶解成0.2%0.3%溶液应用；超声雾化吸入时本品浓度为0.01%0.02%，每日吸入23次，每次吸入510mL19。目前，除妥布霉素被FDA批准用于雾化吸入治疗囊性纤维化疾病，其余药物的安全性均未获得确认。第28页，此课件共41页哦5.其他其他（1）茶碱：）茶碱：通常作为静脉推注使用。有一定的支气管舒张作用，但较SABA弱，在成人哮喘重度急性发作中，尚无研究证实其作为2受体激动剂的添加治疗有额外的益处。由于其价格低廉，在安全的剂量范围内，茶碱仍是我国目前治疗COPD急性加重的主要药物之一。茶碱对气道上皮有刺激作用，故临床上不推荐用于雾化吸入治疗。（2）中成药注射液：）中成药注射液：雾化吸入的临床应用经验以及研究均不足，疗效的可靠性以及安全性均有待验证，不推荐使用。第29页，此课件共41页哦三、常见疾病吸入药物及剂量推荐气流受限疾病是雾化吸入治疗的首选适应证，尤其是AECOPD和哮喘急性发作。对非急性加重的哮喘和COPD，首先推荐定量气雾剂（MDI）或干粉吸入剂（DPI）等方法。部分病情较重需要较大剂量药物的患者，以及不能正确使用吸入装置的患者如婴幼儿，也可考虑通过雾化吸入给药。第30页，此课件共41页哦1.哮喘急性发作雾化吸入治疗方案推荐哮喘急性发作雾化吸入治疗方案推荐研究显示，哮喘急性发作时应规律地给予SABA吸入治疗6。对哮喘急性发作住院治疗患者推荐持续雾化吸入持续雾化吸入SABA后按需后按需间断给予雾化吸入治疗间断给予雾化吸入治疗，在无条件持续雾化吸入时，可直接间断雾化吸入治疗。第31页，此课件共41页哦表表3哮喘急性发作雾化吸入治疗方案推荐哮喘急性发作雾化吸入治疗方案推荐主要症状主要症状雾化方案雾化方案呼吸困难呼吸困难SABA 持续雾持续雾化吸入化吸入1 h糖皮质激素糖皮质激素1 h后症状不能后症状不能缓解添加缓解添加SAMA第32页，此课件共41页哦与单药治疗相比，在重度哮喘急性发作时，在重度哮喘急性发作时，联合联合SABA和和SAMA治疗可更好改善肺功能，降治疗可更好改善肺功能，降低住院率低住院率；但在轻、中度哮喘发作时，联合SABA与SAMA治疗是否可以获得优于SABA单药治疗的临床疗效，尚存在争议，联用有可能导致过度治疗和经济上的浪费；尤其在住院患者中，并没有发现联合SABA与SAMA治疗比SABA单药治疗有更加显著的临床疗效。因此，对于轻中度对于轻中度哮喘急性发作，首选哮喘急性发作，首选SABA单药雾化吸入治疗单药雾化吸入治疗，治疗效果不佳时，再考虑添加SAMA联合雾化吸入治疗。第33页，此课件共41页哦哮喘急性发作时，可联合雾化吸入支气管舒张剂和哮喘急性发作时，可联合雾化吸入支气管舒张剂和糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗。有研究显示，与单纯吸入沙丁胺醇相比，同时吸入高剂量糖皮质激素，具有更好的支气管舒张作用。添加吸入糖皮质激素者住院率更低，尤其对哮喘重度急性发作患者。另有研究显示，急诊室治疗的成人哮喘急性发作患者，在雾化吸入支气管舒张剂的基础上，联合雾化吸入糖皮质激素，如丙酸氟替卡松等，较全身使用泼尼松龙能更快改善呼气峰流量（PEF）和呼吸困难症状，且能够缩短留观时间。第34页，此课件共41页哦2.AECOPD雾化吸入治疗方案推荐雾化吸入治疗方案推荐GOLD指出：单一吸入短效2激动剂，或短效2激动剂和短效抗胆碱能药物联合吸入，是COPD急性加重时优先选择的支气管舒张剂。这些药物可以改善症状和FEV1，使用MDI和雾化吸入没有区别，但后者可能更适合于较重的患者。对于痰液较多的AECOPD患者，吸入SABA与黏液溶解剂联用，具有协同排痰的作用。前者（如沙丁胺醇）舒张气管，使痰液易于排出；后者（如氨溴索）可溶解痰液，降低痰液的黏度，促进排痰。雾化吸入糖皮质激素与口服激素能够同样有效治疗AECOPD，可替代口服糖皮质激素治疗，但是相对花费更高。因此，推荐首选泼尼松龙治疗每日3040mg口服14d治疗AECOPD28。第35页，此课件共41页哦3.常用雾化吸入药物推荐剂量(表4)药物药物推荐剂量推荐剂量布地奈德混悬液布地奈德混悬液AECOPD：24 mg 每日每日2次次哮喘急性发作：哮喘急性发作：12 mg 每日每日2次次硫酸沙丁胺醇硫酸沙丁胺醇间歇疗法间歇疗法2.510 mg 每日每日4次次连续疗法连续疗法510 mg，加生理盐水稀释至，加生理盐水稀释至 100 mL，采用喷雾器以气雾，采用喷雾器以气雾方式治疗，常用给药速率方式治疗，常用给药速率12 mg/h硫酸特布他林硫酸特布他林按需使用按需使用体重体重20 kg：5.0 mg/次，次，24 h内最多内最多4次次体重体重20 kg：2.5 mg/次，次，24 h内内 最多最多4次次异丙托溴铵异丙托溴铵0.5 mg每日每日34次次急性期病人病情稳定前可重复给药，给药间隔根据治疗反应确定急性期病人病情稳定前可重复给药，给药间隔根据治疗反应确定复方异丙托溴铵复方异丙托溴铵溶液溶液雾化溶液异丙托溴铵雾化溶液异丙托溴铵0.5 mg和硫酸沙丁胺醇和硫酸沙丁胺醇3.0 mg每日每日34次次第36页，此课件共41页哦四、雾化吸入治疗的不良反应及注意事项四、雾化吸入治疗的不良反应及注意事项1.雾化吸入治疗的并发症和危险性雾化吸入治疗的并发症和危险性:(1)药物相关的不良反应;(2)支气管痉挛;(3)医院内感染;(4)气道灼伤;(5)无效的气道水化。第37页，此课件共41页哦2.注意事项注意事项:(1)雾化器专人专用，定期消毒，避免污染和交叉感染。(2)避免超常剂量使用受体激动剂，尤其是老年人，以避免严重心律失常的发生。(3)少数患者雾化吸入后，不仅没有出现支气管舒张，反而诱发支气管痉挛，即所谓“治疗矛盾现象”，其原因可能是：药液低渗，防腐剂诱发，气雾的温度过低或对药液过敏。应寻找原因，及时采取防治措施。第38页，此课件共41页哦(4)对呼吸道刺激性较强的药物不宜作雾化吸入。碱性药液、高渗盐水以及蒸馏水可引起气道高反应性，导致支气管痉挛，应避免用于雾化吸入。油性制剂也不能以吸入方式给药，否则可引起脂质性肺炎。(5)使用压缩空气/氧气驱动雾化吸入治疗时，应保持一定的流量（68L/min）和管道的通畅。(6)超声雾化具有加热的作用，可能破坏药物的成分，如布地奈德。第39页，此课件共41页哦五、药物配伍注意事项五、药物配伍注意事项a布地奈德（布地奈德（Pulmicort）的生产商（阿斯利康）指出，布地奈德与色甘酸（Intal）的混合物中会出现云雾状混浊，但这一信息没有纳入药品说明书中，也没有通过研究证实；b生产商证实了色甘酸色甘酸(Intal,King Pharmaceuticals)与沙丁胺醇（Ventolin，葛兰素史克）、非诺特罗（Berotec，勃林格殷格翰）、异丙喘宁（Alupent,DeyLaboratories）及特布他林（Bricanyl，阿斯利康）的相容性；c异丙托溴铵（异丙托溴铵（Atrovent，勃林格殷格翰），勃林格殷格翰）的药品说明书中指出，异丙托溴铵不能与色甘酸配伍，因为会发生沉淀。据报道，色甘酸与异丙托溴铵混合后立即产生云雾状混浊，这被认为是色甘酸中一种未知赋形剂的作用所致；生产商将云雾状混浊归因于制剂中的苯扎氯铵。不过，据报道，异丙托溴铵在雾化器内与经口吸入的色甘酸钠溶液混合也可保持1h的化学稳定性；第40页，此课件共41页哦d盐酸氨溴索（盐酸氨溴索（Mucosolvan，勃林格殷格翰），勃林格殷格翰）产品说明书未推荐雾化吸入使用；e沙丁胺醇和异丙托溴铵有用于雾化吸入的复沙丁胺醇和异丙托溴铵有用于雾化吸入的复方溶液（方溶液（Combivent，勃林格殷格翰），勃林格殷格翰），其药品说明书中指出，不要将本品与其他药品混在同一雾化器中使用第41页，此课件共41页哦