麻醉前评估课件.ppt

关于麻醉前评估第1页，此课件共94页哦本次业务学习的意义：本次业务学习的意义：本专业医务人员：对麻醉前评估有更全面的了解本专业医务人员：对麻醉前评估有更全面的了解和认识，有利于在日常做好此项工作和认识，有利于在日常做好此项工作非本专业医务人员：了解麻醉前评估的内容，非本专业医务人员：了解麻醉前评估的内容，对手术患者做辅助检查时更有针对性，避免对手术患者做辅助检查时更有针对性，避免检查不足和过度检查检查不足和过度检查第2页，此课件共94页哦 麻醉医师的职责就是保证手术患者的生命安全，麻醉医师的职责就是保证手术患者的生命安全，为手术的顺利开展提供必要的条件，为患者的尽为手术的顺利开展提供必要的条件，为患者的尽快康复提供高质量的心理及生理保护。快康复提供高质量的心理及生理保护。第3页，此课件共94页哦 安全的麻醉始于全面的麻醉前评估和准备安全的麻醉始于全面的麻醉前评估和准备工作工作第4页，此课件共94页哦 通过全面的评估可以通过全面的评估可以 发现一些未知病情，这发现一些未知病情，这 样麻醉医师就能预见到样麻醉医师就能预见到 问题所在，并制定出相问题所在，并制定出相 应计划来最大限度地减应计划来最大限度地减 小所带来的负面影响。小所带来的负面影响。第5页，此课件共94页哦 术前评估给予麻醉医师信心和处理突发事件术前评估给予麻醉医师信心和处理突发事件的心理准备，也会使患者充分相信医疗保障系统的心理准备，也会使患者充分相信医疗保障系统对自己健康所做的努力。对自己健康所做的努力。第6页，此课件共94页哦 最终目标最终目标 最大限度降低最大限度降低围手术期并发症的围手术期并发症的发生率和病死率。发生率和病死率。第7页，此课件共94页哦【麻醉前评估的手段】阅读病历，体检病人、与病人交流获取相关病史，最终达到掌握病情的目的。第8页，此课件共94页哦【麻醉前评估的内容麻醉前评估的内容】1.1.获得有关病史、体格检查、实验室检查、特殊检获得有关病史、体格检查、实验室检查、特殊检查和病人精神状态的资料以及拟行手术的情况，进行分查和病人精神状态的资料以及拟行手术的情况，进行分析和判断，以完善术前准备并制定合适的麻醉方案。必析和判断，以完善术前准备并制定合适的麻醉方案。必要时就麻醉和手术的风险与手术医师、病人取得共识。要时就麻醉和手术的风险与手术医师、病人取得共识。2.2.指导病人配合麻醉，回答有关问题，解除病人指导病人配合麻醉，回答有关问题，解除病人的焦虑和恐惧。告知患者有关麻醉、围手术期治疗以的焦虑和恐惧。告知患者有关麻醉、围手术期治疗以及疼痛处理的事项，以减轻患者的焦虑和促进恢复。及疼痛处理的事项，以减轻患者的焦虑和促进恢复。第9页，此课件共94页哦【麻醉前的评估的重点麻醉前的评估的重点】循环功能循环功能(含血容量与血红蛋白含血容量与血红蛋白)及呼吸功能及呼吸功能(含含呼吸道通畅与否呼吸道通畅与否)，凝血功能和肝肾功能。，凝血功能和肝肾功能。第10页，此课件共94页哦【麻醉前评估的结果麻醉前评估的结果】1.1.根据病人的具体情况，确定病人是否处于合适的手术时机根据病人的具体情况，确定病人是否处于合适的手术时机(何时手术、禁食起始时间何时手术、禁食起始时间)；2 2有无必要进行其它检查和治疗，术前医嘱是否符合麻醉要求；有无必要进行其它检查和治疗，术前医嘱是否符合麻醉要求；3.3.填写术前访视单，并制定麻醉及围术期处理方案填写术前访视单，并制定麻醉及围术期处理方案(如有无如有无特殊麻醉监测设备及辅助治疗，例如：自体输血，备血量，备特殊麻醉监测设备及辅助治疗，例如：自体输血，备血量，备特殊血液用品如血小板、凝血因子等，手术后有无特殊监护需特殊血液用品如血小板、凝血因子等，手术后有无特殊监护需要，有无转入要，有无转入ICUICU必要，有无术后进行机械辅助通气需要、有必要，有无术后进行机械辅助通气需要、有无术后镇痛需要等无术后镇痛需要等)；4.4.进行麻醉前谈话，病人和进行麻醉前谈话，病人和(或或)病人的委托人在病人的委托人在麻醉知情麻醉知情同意书同意书上签字以示对麻醉风险知情同意。上签字以示对麻醉风险知情同意。第11页，此课件共94页哦病史询问 1.询问及查阅住院病史，分析原发病，注意生命体征的变化和液体平衡状态。2.了解病人精神状态，发育情况。近期内的体重变化。了解病人日常活动情况。3.体检记录，注意血压、脉搏、体温、出凝血时间等常规检查结果。以及全面了解心、肺、肝、肾、脑等生命器官的功能状况。4.检查中发现有明显异常或并存内科疾病时，需进一步作有关的实验检查或特殊功能检查。5.询问病史时重在疾病的症状、体征、治疗的近期变化，对不熟悉的实验室检查结果、治疗用药等应积极寻求专科医生的帮助，应明确治疗现患病症及并存疾病所用药物种类、剂量。6.了解个人史，过去史、以往手术麻醉史及治疗用药史第12页，此课件共94页哦个人史，过去史、以往手术麻醉史及治个人史，过去史、以往手术麻醉史及治疗用药史：疗用药史：（1 1）个人史：是否吸烟、时程及量；有无嗜）个人史：是否吸烟、时程及量；有无嗜酒及使用安眠药等，鼓励病人术前酒及使用安眠药等，鼓励病人术前2 24 4周减少周减少吸烟，术前一周戒烟，以降低气道高反应性和吸烟，术前一周戒烟，以降低气道高反应性和围术期肺部并发症；嗜酒者因戒断酒精会诱发围术期肺部并发症；嗜酒者因戒断酒精会诱发严重高血压、震颤、谵妄和抽搐，并明显增加严重高血压、震颤、谵妄和抽搐，并明显增加麻醉药用量；滥用兴奋药者可能导致心悸、心麻醉药用量；滥用兴奋药者可能导致心悸、心绞痛、消瘦和降低心律失常和惊厥的发作阈值。绞痛、消瘦和降低心律失常和惊厥的发作阈值。第13页，此课件共94页哦（2 2）围麻醉期用药所致的意外异常不良反应较为）围麻醉期用药所致的意外异常不良反应较为多见，应注意区别是变态反应还是药物反应。真多见，应注意区别是变态反应还是药物反应。真正的变态反应病史中有皮肤征象如皮肤发红、发正的变态反应病史中有皮肤征象如皮肤发红、发痒、荨麻疹，面部或口腔肿胀，呼吸短促、窒息、痒、荨麻疹，面部或口腔肿胀，呼吸短促、窒息、喘鸣，低血压血管虚脱等，应进一步寻找可能的喘鸣，低血压血管虚脱等，应进一步寻找可能的变态反应源。变态反应源。第14页，此课件共94页哦（3 3）对有麻醉史的病人应重在了解：）对有麻醉史的病人应重在了解：对镇静、镇痛及麻醉药物的敏感性；对镇静、镇痛及麻醉药物的敏感性；有无气管插管困难病史；有无气管插管困难病史；围术期有无麻醉不良反应如术中觉醒、牙损伤、围术期有无麻醉不良反应如术中觉醒、牙损伤、术后严重恶心、呕吐、术后心梗或心衰、术后苏术后严重恶心、呕吐、术后心梗或心衰、术后苏醒延长或醒延长或ICUICU停留时间等。停留时间等。第15页，此课件共94页哦 在术前评估中麻醉医生应该认识到：能适应日常生活的患者状况并不一定就是能满足手术的最佳状况。第16页，此课件共94页哦 第二节第二节 体格检查体格检查麻醉医师对病人的体检应全面，但要突出麻醉医师对病人的体检应全面，但要突出重点。应重在判断围麻醉期保持呼吸道通畅重点。应重在判断围麻醉期保持呼吸道通畅的困难程度，心、肺、脑的功能，脊柱、四的困难程度，心、肺、脑的功能，脊柱、四肢状况等。肢状况等。第17页，此课件共94页哦一、一般状况一、一般状况测血压；测脉搏的节律及频率；测呼吸的节测血压；测脉搏的节律及频率；测呼吸的节律及频率及呼吸方式；了解体重与身高，计算律及频率及呼吸方式；了解体重与身高，计算体重指数体重指数(BMI)(BMI)，BMI(kg/m2)BMI(kg/m2)体重体重(kg)/(kg)/身高身高(m2)(m2)，正常男性的为，正常男性的为22 kg/m222 kg/m2，女性为，女性为20 20 kg/m2kg/m2，BMI 25BMI 252929为超重，为超重，BMI30 kg/m2BMI30 kg/m2为肥胖，若体重超过标准体重的为肥胖，若体重超过标准体重的100%100%，为病态，为病态肥胖。肥胖。第18页，此课件共94页哦二、颈部二、颈部头颈部的检查的目的：评估气管插管的难易头颈部的检查的目的：评估气管插管的难易程度及围麻醉期保持呼吸道通畅的困难程度。程度及围麻醉期保持呼吸道通畅的困难程度。应从：张口大小应从：张口大小 头颈活动度头颈活动度 甲颏距离甲颏距离 喉部的活动度喉部的活动度 有无甲状腺包块有无甲状腺包块 气管有无移位气管有无移位 等方面评估。等方面评估。第19页，此课件共94页哦 三、心、肺三、心、肺心前区有无异常隆起，心界大小、心脏听诊有无杂音、奔马律、心前区有无异常隆起，心界大小、心脏听诊有无杂音、奔马律、心包磨擦音，呼吸通畅与否，有无辅助呼吸肌参与呼吸，听诊有无心包磨擦音，呼吸通畅与否，有无辅助呼吸肌参与呼吸，听诊有无哮鸣音、干湿啰音及范围。哮鸣音、干湿啰音及范围。四、腹部四、腹部腹胀程度、腹压大小、有无腹水，包块，腹壁静脉曲张。腹胀程度、腹压大小、有无腹水，包块，腹壁静脉曲张。五、脊柱四肢五、脊柱四肢脊柱有无畸形、感染，四肢肌肉有无萎缩、杵状指、紫绀及皮脊柱有无畸形、感染，四肢肌肉有无萎缩、杵状指、紫绀及皮肤感染等。肤感染等。六、神经系统六、神经系统意识状态、颅神经功能、认知能力及周围感觉运动功能。意识状态、颅神经功能、认知能力及周围感觉运动功能。第20页，此课件共94页哦第三节第三节 实验室检查实验室检查 一、常规化验检查一、常规化验检查我国目前通用的观点为：我国目前通用的观点为：择期手术术前一般应检查近择期手术术前一般应检查近 期期(术前一周术前一周)的血常规、凝的血常规、凝 血功能检查，对小儿、血功能检查，对小儿、5050岁岁 以上的病人尤其应做此检查。以上的病人尤其应做此检查。第21页，此课件共94页哦二、血生化检查二、血生化检查酌情而定。如合并呕吐频繁、肠梗阻等情酌情而定。如合并呕吐频繁、肠梗阻等情况，年龄况，年龄6565岁，患有慢性肾脏疾病、心血管疾岁，患有慢性肾脏疾病、心血管疾病、肝脏疾病、长期口服洋地黄类药物、利尿剂、病、肝脏疾病、长期口服洋地黄类药物、利尿剂、类固醇等类药物，应查血电解质及肌酐、尿素氮类固醇等类药物，应查血电解质及肌酐、尿素氮等。等。第22页，此课件共94页哦三、心电图三、心电图年龄年龄4040岁岁(男男)或或5050岁岁(女女)应做应做EEGEEG，对对EEGEEG异常结果，结异常结果，结合病史、体检等，决合病史、体检等，决定是否需要进一步检定是否需要进一步检查，心要时请心内科查，心要时请心内科会诊。会诊。第23页，此课件共94页哦 对于有充血性心力衰竭、原发性心肌病、缺血对于有充血性心力衰竭、原发性心肌病、缺血性心脏病、心脏瓣膜病、高血压、心律失常、心性心脏病、心脏瓣膜病、高血压、心律失常、心包炎、动脉炎或其他动脉粥样硬化病史的患者，包炎、动脉炎或其他动脉粥样硬化病史的患者，术前应该检查心脏彩超术前应该检查心脏彩超第24页，此课件共94页哦 对于有心肌梗死、复发的心绞痛或类似症状对于有心肌梗死、复发的心绞痛或类似症状复发、充血性心力衰竭或有类似充血性心力衰复发、充血性心力衰竭或有类似充血性心力衰竭症状、需要治疗的糖尿病、竭症状、需要治疗的糖尿病、ECG ECG 有有Q Q波改变等波改变等病史的患者应该进行动态病史的患者应该进行动态ECGECG监测监测STST段或段或24 h 24 h 动态心电图动态心电图 第25页，此课件共94页哦四、胸部四、胸部X X线片线片当有临床指征时，如长期吸烟、老年人、当有临床指征时，如长期吸烟、老年人、肥胖、重要器官病变包括恶性肿瘤和类风湿必肥胖、重要器官病变包括恶性肿瘤和类风湿必关节炎等，应做胸部关节炎等，应做胸部X X线片检查。线片检查。第26页，此课件共94页哦 对于慢性阻塞性肺疾病、呼吸急促、端对于慢性阻塞性肺疾病、呼吸急促、端坐呼吸、术后需要较长时间保留气管导管以坐呼吸、术后需要较长时间保留气管导管以及拟行肺叶切除术的患者，应行肺功能检查。及拟行肺叶切除术的患者，应行肺功能检查。一些老年患者如股骨颈骨折，术前进行呼吸一些老年患者如股骨颈骨折，术前进行呼吸功能检查结果往往是肺功能中、重度减退，功能检查结果往往是肺功能中、重度减退，而这实际上主要是由于患者只能在平卧下完而这实际上主要是由于患者只能在平卧下完成呼吸功能检查或不能按医嘱要求完成检查成呼吸功能检查或不能按医嘱要求完成检查而造成的结果。对这类患者，必要时可行动而造成的结果。对这类患者，必要时可行动脉血气分析检查。脉血气分析检查。第27页，此课件共94页哦 当怀疑患者其他组织器官功能异常或者与麻醉当怀疑患者其他组织器官功能异常或者与麻醉实施密切相关时。麻醉医师可以要求进行一些特实施密切相关时。麻醉医师可以要求进行一些特殊的检查以减小风险。例如拟行椎管麻醉前发现殊的检查以减小风险。例如拟行椎管麻醉前发现患者下肢患者下肢 活动轻度障碍，偶有大小便失活动轻度障碍，偶有大小便失 禁并高度怀疑脊髓栓系时应进禁并高度怀疑脊髓栓系时应进 行腰椎的核磁共振检查以排除行腰椎的核磁共振检查以排除 脊柱脊髓方面病变。脊柱脊髓方面病变。第28页，此课件共94页哦指导病人禁食、禁水指导病人禁食、禁水 成人麻醉前禁食成人麻醉前禁食1212小时，禁水小时，禁水4 4小时，如末次进食小时，如末次进食为脂肪含量很低的食物，至少应禁食为脂肪含量很低的食物，至少应禁食8 8小时，禁水小时，禁水2 2小时；小时；小儿术前禁食固体食物并禁奶小儿术前禁食固体食物并禁奶8 8小时，小时，1 15 5岁小儿岁小儿可在麻醉前可在麻醉前6 6小时进少量清淡液体，禁水根据最新小时进少量清淡液体，禁水根据最新的研究，术前的研究，术前2 2小时进清淡液体小时进清淡液体(clear water)(clear water)，并不，并不增加误吸的危险，建议对增加误吸的危险，建议对3636个月者禁奶和固体食物个月者禁奶和固体食物6 6小时，禁饮小时，禁饮2 2小时，小时，3636个月者，禁食个月者，禁食8 8小时，禁饮清小时，禁饮清淡液体淡液体2 2小时。小时。第29页，此课件共94页哦美国麻醉医师学会美国麻醉医师学会(American Society of(American Society of AnesthesiologistsAnesthesiologists，ASA)ASA)将病人分为六级：将病人分为六级：ASAASA级：指病人的重要器官功能正常，体格健壮，级：指病人的重要器官功能正常，体格健壮，能耐受麻醉和手术；能耐受麻醉和手术；ASAASA级：指病人的重要器官功能虽有轻度病变，但代偿完全，日常活动不受限级：指病人的重要器官功能虽有轻度病变，但代偿完全，日常活动不受限制，制，能耐受一般麻醉和手术；能耐受一般麻醉和手术；ASA ASA 级：指病人重要器官功能病变严重，功能受损在代偿范围内，日常活动级：指病人重要器官功能病变严重，功能受损在代偿范围内，日常活动受限，但尚能完成，受限，但尚能完成，对施行麻醉和手术仍有顾虑；对施行麻醉和手术仍有顾虑；ASA ASA 级：指病人的重要器官功能病变严重，功能代偿不全，已威胁安全，施行级：指病人的重要器官功能病变严重，功能代偿不全，已威胁安全，施行麻醉和手术均有危险；麻醉和手术均有危险；ASAASA级：指病人病情已达濒死阶段，不论手术与否难以存活级：指病人病情已达濒死阶段，不论手术与否难以存活2424小时小时手术手术麻醉冒更大风险；麻醉冒更大风险；ASAASA级：已宣布为脑死亡的病人，其器官被用于捐献。级：已宣布为脑死亡的病人，其器官被用于捐献。如系急诊手术，在分类顺序之前冠一如系急诊手术，在分类顺序之前冠一“急急”(或或“E”)E”)字，以示麻醉风险大于平字，以示麻醉风险大于平诊手术。诊手术。第30页，此课件共94页哦ASA分级及病人年龄可以初步预测病死分级及病人年龄可以初步预测病死率，率，ASA与病死率之间的关系与病死率之间的关系ASA分类分类病死率病死率0.06%0.08%0.27%0.40%1.82%4.30%7.8%23.0%9.4%50.7%第31页，此课件共94页哦第五节第五节 全身各器官功能评估全身各器官功能评估麻醉手术的危险性，常因同时并存重要器麻醉手术的危险性，常因同时并存重要器官疾病而明显提高，使麻醉处理复杂化官疾病而明显提高，使麻醉处理复杂化 第32页，此课件共94页哦一、心血管系统一、心血管系统 区别心脏病的类型、判断心功能、掌握区别心脏病的类型、判断心功能、掌握心脏氧供需状况是进行心血管系统评价的重心脏氧供需状况是进行心血管系统评价的重要内容。明显影响心脏事件发生率的心血管要内容。明显影响心脏事件发生率的心血管因素有心功能、心肌缺血因素有心功能、心肌缺血(心绞痛、心肌梗塞心绞痛、心肌梗塞)、高血压及治疗情况、心律失常等。、高血压及治疗情况、心律失常等。第33页，此课件共94页哦 1.1.心功能分级：对心功能评定心功能分级：对心功能评定 目前最适用者仍是根据心脏目前最适用者仍是根据心脏 对运动量的耐受程度来衡量对运动量的耐受程度来衡量 目前常采用纽约心脏病学目前常采用纽约心脏病学 会会(NYHA)(NYHA)四级分类法。四级分类法。第34页，此课件共94页哦NYHA心功能分级法 体力活动不受限，无症状，日常活动不引起疲乏、心悸体力活动不受限，无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难和呼吸困难日常活动轻度受限，出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞日常活动轻度受限，出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，休息后感舒适痛，休息后感舒适体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，休息后尚感体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，休息后尚感舒适舒适休息时也出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，任何体休息时也出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，任何体力活动增加不适感力活动增加不适感第35页，此课件共94页哦 有创或无创的心功能检查可提供左室射血有创或无创的心功能检查可提供左室射血分数分数(ejection fraction(ejection fraction，EF)EF)、左室舒张末期、左室舒张末期压压(left ventricular end-diastolic(left ventricular end-diastolic pressurepressure，LVEDP)LVEDP)、心指数、心指数(cardiac index(cardiac index，CI)CI)等一些客观的指标。等一些客观的指标。第36页，此课件共94页哦心功能分级与心功能检查之间存在对应心功能分级与心功能检查之间存在对应关系关系 心功能分级心功能分级EFEF0.550.550.50.50.40.40.30.30.20.2静息时静息时LVEDP(mmHg)LVEDP(mmHg)正常正常(12)(12)121212121212运动时运动时LVEDP(mmHg)LVEDP(mmHg)正常正常(12)(12)正常或正常或121212121212CIL/(min.m2CIL/(min.m2)2.5 2.5 约约2.5 2.5 约约2.0 2.0 约约1.5 1.5 第37页，此课件共94页哦2.2.对心脏氧供需平衡的评估：对心脏氧供需平衡的评估：应注意运动量、运动极限与心绞痛发作之应注意运动量、运动极限与心绞痛发作之间的关系，心绞痛、冠心病治疗用药情况，间的关系，心绞痛、冠心病治疗用药情况，2424小时动态心电图、心脏平板运动试验可提供有小时动态心电图、心脏平板运动试验可提供有价值的信息。体格检查中应注意从颈、胸、心、价值的信息。体格检查中应注意从颈、胸、心、腹等部位寻找有无心衰的表现。腹等部位寻找有无心衰的表现。第38页，此课件共94页哦先天性心脏病的麻醉风险先天性心脏病的麻醉风险 主要与心功能及是否合并肺动脉高压有关。主要与心功能及是否合并肺动脉高压有关。房缺或室缺的病人如心功能仍在房缺或室缺的病人如心功能仍在级级或以往无心力衰竭史者，能较好地耐受一般手或以往无心力衰竭史者，能较好地耐受一般手术。术。如果同时伴有肺动脉高压者，则死亡率显着如果同时伴有肺动脉高压者，则死亡率显着升高，除非急症，一般应暂缓手术升高，除非急症，一般应暂缓手术第39页，此课件共94页哦 已施行手术矫正的先天性心脏病病人已施行手术矫正的先天性心脏病病人 修补术后仍存在影响：修补术后仍存在影响：室缺病人残留肺动脉高压、右室功能障碍、心功能不室缺病人残留肺动脉高压、右室功能障碍、心功能不全等，部分病人可能因希氏束损伤而产生完全性传导阻滞全等，部分病人可能因希氏束损伤而产生完全性传导阻滞 法四病人术后大多数残留右室功能障碍，左束支法四病人术后大多数残留右室功能障碍，左束支传导阻滞，右室流出道梗阻或肺动脉分支狭窄，可能传导阻滞，右室流出道梗阻或肺动脉分支狭窄，可能诱发右心功能不全和心律失常，少数病人有残留的室诱发右心功能不全和心律失常，少数病人有残留的室缺或左室功能障碍缺或左室功能障碍 因此，术前有必要行因此，术前有必要行超声超声心动图检查，以明确心心动图检查，以明确心功能、肺功能压、心脏残留病变等情况功能、肺功能压、心脏残留病变等情况第40页，此课件共94页哦高血压病人的危险性高血压病人的危险性 取决于是否并存继发性重要器官损害及取决于是否并存继发性重要器官损害及其程度及高血压控制状态。其程度及高血压控制状态。只要不并存冠状动脉病变，心力衰竭或肾功只要不并存冠状动脉病变，心力衰竭或肾功能减退，即使有左室肥大和异常心电图，只要能减退，即使有左室肥大和异常心电图，只要经过充分术前准备和恰当麻醉处理，耐受力仍经过充分术前准备和恰当麻醉处理，耐受力仍属良好。凡舒张压持续大于属良好。凡舒张压持续大于90mmHg90mmHg，均需抗高，均需抗高血压药物治疗。治疗后的病人病理生理可得到血压药物治疗。治疗后的病人病理生理可得到改善。改善。第41页，此课件共94页哦 对在病史中存在糖尿病，高血压病、肥胖对在病史中存在糖尿病，高血压病、肥胖病、心电图示左室肥厚、周围动脉硬化、不明病、心电图示左室肥厚、周围动脉硬化、不明原因的心动过速和疲劳的病况时，应高度怀疑原因的心动过速和疲劳的病况时，应高度怀疑并存缺血性心脏病，准确评估是否存在心肌缺并存缺血性心脏病，准确评估是否存在心肌缺血对预防和治疗术中及术后出现严重心脏并发血对预防和治疗术中及术后出现严重心脏并发症非常重要。症非常重要。第42页，此课件共94页哦 术前有心肌缺血者，术中及术后心肌梗塞术前有心肌缺血者，术中及术后心肌梗塞发生率明显增高。陈旧性心肌梗塞的发生年龄、发生率明显增高。陈旧性心肌梗塞的发生年龄、部位、目前心功能、残余的心肌状态、目前的部位、目前心功能、残余的心肌状态、目前的最大活动量与未来心脏事件的相对风险有关。最大活动量与未来心脏事件的相对风险有关。第43页，此课件共94页哦 心梗后心肌的愈合主要发生在心梗后心肌的愈合主要发生在4 46 6周。一般周。一般人群的围术期心梗发生率为人群的围术期心梗发生率为0.7%0.7%，冠心病为，冠心病为1%1%，陈旧性心梗者为陈旧性心梗者为6%6%，新近发生心梗的再发率，新近发生心梗的再发率6%6%37%37%。二个月内有充血性心力衰竭以及。二个月内有充血性心力衰竭以及6 6个月个月内有心肌梗塞内有心肌梗塞(未行冠脉搭桥术或介入治疗者未行冠脉搭桥术或介入治疗者)的心脏病患者，不宜进行择期手术。的心脏病患者，不宜进行择期手术。第44页，此课件共94页哦对麻醉处理有影响的心律失常包括：心房颤动、对麻醉处理有影响的心律失常包括：心房颤动、心房扑动，术前应控制其心室率在心房扑动，术前应控制其心室率在8080次次/分左右；分左右；度以上房室传导阻滞或慢性双束支传导阻滞度以上房室传导阻滞或慢性双束支传导阻滞(右束支伴左前或后半束支传导阻滞右束支伴左前或后半束支传导阻滞)，术前，术前需做好心脏起搏器准备需做好心脏起搏器准备第45页，此课件共94页哦 在在4040岁以上的病人，房、室早博发生或消失岁以上的病人，房、室早博发生或消失与体力活动量时密切关系者，应考虑有器质性与体力活动量时密切关系者，应考虑有器质性心脏病的可能，频发心脏病的可能，频发(5(5次次/分分)，多源性或，多源性或R R波波T T波相重的室性早博，容易演变为心室纤颤，术前波相重的室性早博，容易演变为心室纤颤，术前必须用药物加以控制必须用药物加以控制 第46页，此课件共94页哦 无症状的右或左束支传导阻滞，一般不增无症状的右或左束支传导阻滞，一般不增加麻醉危险性；房性早博或室性早博，偶发者，加麻醉危险性；房性早博或室性早博，偶发者，在青年人多属功能性，一般无需特处理。在青年人多属功能性，一般无需特处理。第47页，此课件共94页哦 安装起博器的病人术前应明确起博器的型安装起博器的病人术前应明确起博器的型号与功能，安装时间，目前病人症状与心功能，号与功能，安装时间，目前病人症状与心功能，如果安装时间在如果安装时间在6 6周内，应注意中心静脉穿刺周内，应注意中心静脉穿刺可能造成电极移位，起搏失败；手术前应请专可能造成电极移位，起搏失败；手术前应请专科医生会诊，判断电池电能状况，并调整为非科医生会诊，判断电池电能状况，并调整为非同步起搏状态，以防术中干扰信号诱发意外起同步起搏状态，以防术中干扰信号诱发意外起搏，术后应重新评估起搏器功能。搏，术后应重新评估起搏器功能。第48页，此课件共94页哦 长期应用利尿药和低盐饮食病人，有并发低长期应用利尿药和低盐饮食病人，有并发低血钾、低血钠的可能，术中易发生心律失常和血钾、低血钠的可能，术中易发生心律失常和休克，应及时补充钠和钾。休克，应及时补充钠和钾。第49页，此课件共94页哦二、呼吸系统二、呼吸系统肺部术后并发症是仅次于心血管并发症的围肺部术后并发症是仅次于心血管并发症的围术期死亡原因，术前应明确肺疾病的类型及严术期死亡原因，术前应明确肺疾病的类型及严重程度，结合手术部位、持续时间等因素，对重程度，结合手术部位、持续时间等因素，对肺部并发症肺部并发症 发生的可能性与危险性做发生的可能性与危险性做 出判断，加强术前有关处出判断，加强术前有关处 理可明显降低术后肺部并理可明显降低术后肺部并 发生的发生率和病死率。发生的发生率和病死率。第50页，此课件共94页哦 麻醉前应了解病人有无呼吸系统疾病或与麻醉前应了解病人有无呼吸系统疾病或与其它系统并存疾病。如病人处于急性呼吸系统其它系统并存疾病。如病人处于急性呼吸系统感染期间，如感冒、咽炎、扁桃体炎、气管支感染期间，如感冒、咽炎、扁桃体炎、气管支气管炎或肺炎，手术必须推迟到完全治愈气管炎或肺炎，手术必须推迟到完全治愈1 12 2 周后方能手术，否则术后易并发肺不张和肺炎。周后方能手术，否则术后易并发肺不张和肺炎。术前呼吸系统有感染的病例术后并发症的发生术前呼吸系统有感染的病例术后并发症的发生率可较无感染者高出四倍。率可较无感染者高出四倍。第51页，此课件共94页哦临床评估呼吸系慢性感染和气道功能不全的病史临床评估呼吸系慢性感染和气道功能不全的病史和体征有：和体征有：1.1.呼吸困难：活动后呼吸困难呼吸困难：活动后呼吸困难-肺功能不全肺功能不全2.2.慢性支气管炎：一年中持续慢性支气管炎：一年中持续 3 3 个月，有二年以上历史，此为慢性个月，有二年以上历史，此为慢性阻塞性病，术后易发生肺泡通气不足或肺不张。阻塞性病，术后易发生肺泡通气不足或肺不张。3.3.感冒：病毒性呼吸道感染，抑制呼吸功能、呼吸道阻力增加以及对感染感冒：病毒性呼吸道感染，抑制呼吸功能、呼吸道阻力增加以及对感染的抵抗力降低。的抵抗力降低。4.4.哮喘：提示呼吸道已明显阻塞。哮喘：提示呼吸道已明显阻塞。5.5.吸烟：吸烟：10102020支支/日，即使是青年人肺功能开始就有变化，日，即使是青年人肺功能开始就有变化，20 20 支支/日以上，日以上，并有并有1010年以上历史，即并存慢性支气管炎。术前戒烟年以上历史，即并存慢性支气管炎。术前戒烟24244848小时，可降低碳小时，可降低碳氧血红蛋白含量，戒烟氧血红蛋白含量，戒烟4 4周，可改善纤毛功能并减少气道分泌及刺激性，周，可改善纤毛功能并减少气道分泌及刺激性，择期手术至少应要求戒烟二周，彻底控制感染，改善通气功能。择期手术至少应要求戒烟二周，彻底控制感染，改善通气功能。6.6.高龄：老年并存慢性疾病，尤以阻塞性肺疾病和肺实质性病变为多见，高龄：老年并存慢性疾病，尤以阻塞性肺疾病和肺实质性病变为多见，它可继发引起肺动脉高压和肺心病，是老年人麻醉主要危险原因之一，须做好细它可继发引起肺动脉高压和肺心病，是老年人麻醉主要危险原因之一，须做好细致的术前工作。致的术前工作。第52页，此课件共94页哦简易的床边肺功能检查：简易的床边肺功能检查：1.1.屏气试验：屏气试验：2020秒以上，麻醉无特殊困难；短于秒以上，麻醉无特殊困难；短于2020秒者肺功能秒者肺功能已属显着不全。心肺功能异常都是使憋气时间缩短的原因，至于心已属显着不全。心肺功能异常都是使憋气时间缩短的原因，至于心与肺何者为主，可以根据临床情况而确定。与肺何者为主，可以根据临床情况而确定。2.2.吹气试验：被测者尽力吸气后，能在吹气试验：被测者尽力吸气后，能在3 3秒内全部呼出者，秒内全部呼出者，示时间肺活量正常，若示时间肺活量正常，若5 5秒以上才能完成呼气，提示有阻塞性通秒以上才能完成呼气，提示有阻塞性通气功能障碍。气功能障碍。3.3.火柴试验：施行时是将一点燃火柴试验：施行时是将一点燃 (纸型纸型)火柴置于病人口火柴置于病人口前前1515厘米远处，让病人张大口用力将火柴吹灭。不能吹灭火厘米远处，让病人张大口用力将火柴吹灭。不能吹灭火柴的病人最大通气是都低于正常值的柴的病人最大通气是都低于正常值的 80%80%以下，或是低于时以下，或是低于时间间(1(1秒秒)肺含量肺含量85%85%以下。以下。第53页，此课件共94页哦 肺功能检查与血气分析：肺功能检查与血气分析：基础动脉血气分析有助于提示和警示医基础动脉血气分析有助于提示和警示医生病人呼吸功能障碍的程度并区分是否为单生病人呼吸功能障碍的程度并区分是否为单纯慢性低氧或高碳酸血症。纯慢性低氧或高碳酸血症。第54页，此课件共94页哦 阻塞性呼吸功能障碍以呼气流速率异常为特点，阻塞性呼吸功能障碍以呼气流速率异常为特点，通气障碍可以为功能性或器质性，其代表性的疾病通气障碍可以为功能性或器质性，其代表性的疾病有肺气肿、慢性支气管炎、哮喘、气道内新生物、有肺气肿、慢性支气管炎、哮喘、气道内新生物、甲状腺包块等。甲状腺包块等。限制性呼吸功能障碍以肺顺应性下降为特征，限制性呼吸功能障碍以肺顺应性下降为特征，气道阻力一般正常，肺容量下降。主要代表病变有气道阻力一般正常，肺容量下降。主要代表病变有肺水肿、肺纤维化、胸膜炎、膈肌活动受限等。肺水肿、肺纤维化、胸膜炎、膈肌活动受限等。第55页，此课件共94页哦 肺功能检查有助于鉴别阻塞性或限制性疾肺功能检查有助于鉴别阻塞性或限制性疾病，并可评价病人对治疗的反应。通过测定肺病，并可评价病人对治疗的反应。通过测定肺机械力学及功能性贮备并提供客观的肺功能评机械力学及功能性贮备并提供客观的肺功能评价，肺功能检查尤其是分肺功能试验可为是否价，肺功能检查尤其是分肺功能试验可为是否进行肺切除提供帮助，但用于预测是否可能发进行肺切除提供帮助，但用于预测是否可能发生术后严重肺部并发症的重要性尚不明了。生术后严重肺部并发症的重要性尚不明了。第56页，此课件共94页哦 一般认为：肺活量预计值的一般认为：肺活量预计值的60%60%，通气，通气储量百分比储量百分比70%70%，第一秒用力肺活量与用力，第一秒用力肺活量与用力肺活量的百分比肺活量的百分比60%60%或或50%50%，术后发生呼吸衰竭，术后发生呼吸衰竭的可能性大的可能性大 第57页，此课件共94页哦肺功能检查结果与预计术后肺功能不全的危险指标肺功能检查结果与预计术后肺功能不全的危险指标 肺功能肺功能检查项检查项目目 肺活量肺活量(VC)(VC)第第1 1秒秒时间肺时间肺活量活量(FEV1)(FEV1)最大呼气流最大呼气流率率(MEFR)(MEFR)最大通气量最大通气量(MVV)(MVV)动脉血氧动脉血氧分压分压(PaO2(PaO2，mmHg)mmHg)动脉血动脉血CO2CO2分压分压(PaCO2(PaCO2，mmHg)mmHg)正常值正常值2.442.443.47L3.47L2.83L2.83L336336288L/min288L/min82.582.5104L/min104L/min757510010035354545高度危高度危险值险值 1.0L1.0L 0.5L0.5L 100L/min100L/min 50L/min50L/min 5555 4545第58页，此课件共94页哦Hi!Dr.Cheng!May I be excused?My brain is full!第59页，此课件共94页哦三、肝脏三、肝脏 肝脏仅占全身体重的肝脏仅占全身体重的2%2%，但接受的血流量是，但接受的血流量是心排血量的心排血量的20%20%，肝动脉供给肝脏血流的，肝动脉供给肝脏血流的25%25%和和需氧量的需氧量的50%50%，门静脉提供肝血流的，门静脉提供肝血流的75%75%和需和需氧量的氧量的50%50%。肝脏疾病的严重程度可通过。肝脏疾病的严重程度可通过ChildChild分级标准来评估围手术期危险。分级标准来评估围手术期危险。第60页，此课件共94页哦 绝大多数全麻及局麻药对肝脏均有暂时影绝大多数全麻及局麻药对肝脏均有暂时影响，手术创伤、失血、低血压、低氧血症或响，手术创伤、失血、低血压、低氧血症或长时间使用血管收缩药等可导致肝血流减少长时间使用血管收缩药等可导致肝血流减少和供氧不足，严重时可引起肝细胞损害。和供氧不足，严重时可引起肝细胞损害。肝功能极其多样复杂，但对于麻醉则以肝功能极其多样复杂，但对于麻醉则以凝血机制和解毒功能最为重要。凝血机制和解毒功能最为重要。第61页，此课件共94页哦 1.1.轻度肝功能不全病人，对麻醉和手术的轻度肝功能不全病人，对麻醉和手术的耐受力影响不大。耐受力影响不大。2.2.中度肝功能不全或濒于失代偿病人，麻中度肝功能不全或濒于失代偿病人，麻醉耐受力显着减退，需经较长时间的严格准备，醉耐受力显着减退，需经较长时间的严格准备，方可施行择期手术。方可施行择期手术。3.3.急性肝炎病人，术中、术后易发凝血机急性肝炎病人，术中、术后易发凝血机制障碍、休克等并发症，预后极为不良，除紧制障碍、休克等并发症，预后极为不良，除紧急抢救性手术外，一律禁忌手术急抢救性手术外，一律禁忌手术第62页，此课件共94页哦四、肾脏四、肾脏肾脏重量仅占全身体重的肾脏重量仅占全身体重的0.5%0.5%，但肾血流量，但肾血流量是心排血量的是心排血量的20%20%，当肾动脉压在，当肾动脉压在8080160mmHg160mmHg范围内波动时肾脏虽有自身调节功能以维持肾血范围内波动时肾脏虽有自身调节功能以维持肾血流量恒定，但外源性影响如交感缩血管作用、肾流量恒定，但外源性影响如交感缩血管作用、肾素素-血管紧张素系统仍可引起肾血流的变化，血管紧张素系统仍可引起肾血流的变化，因此，应重视急性肾功衰的防治。因此，应重视急性肾功衰的防治。第63页，此课件共94页哦 老年或并存高血压、动脉硬化、严重肝病、老年或并存高血压、动脉硬化、严重肝病、糖尿病、前列腺肥大病人，容易并发肾功能不糖尿病、前列腺肥大病人，容易并发肾功能不全，应进行尿常规及肾功能检查，以评估对麻全，应进行尿常规及肾功能检查，以评估对麻醉和手术的耐受能力。麻醉前应查明肾病的病醉和手术的耐受能力。麻醉前应查明肾病的病因如肾小球肾炎、糖尿病性肾病、多囊肾，判因如肾小球肾炎、糖尿病性肾病、多囊肾，判断肾功能的状况，肾病病人择期手术应推迟至断肾功能的状况，肾病病人择期手术应推迟至急性病程消退急性病程消退 第64页，此课件共94页哦 尿常规检查有助于对一般肾功能进行评价，尿常规检查有助于对一般肾功能进