神经外科病人麻醉常规.ppt

关于神经外科病人麻醉常规现在学习的是第1页，共38页神经外科手术特点：1、手术部位特殊，器官功能重要 颅脑 脊髓2、病变主要以肿瘤占位，血肿压迫，脑组 织破坏，脑神经障碍，脑血管病变为主3、病变种类不同，解剖部位不同，病理生 理变化不同，围手术期处理不同4、手术方式不同，麻醉管理不同，风险不 一现在学习的是第2页，共38页5、继发病变后果严重脑组织脑组织功能受损功能受损酸碱失衡酸碱失衡电解质紊乱电解质紊乱脑水肿脑水肿脑栓塞脑栓塞脑移位、脑移位、脑疝脑疝颅内压的改变颅内压的改变（主要升高）（主要升高）内分泌调节内分泌调节功障碍功障碍并发心肺并发心肺功能障碍功能障碍脑血管痉挛脑血管痉挛现在学习的是第3页，共38页神经外科手术对麻醉的基本要求1、基本理解神经外科疾病或损害的症状、诊断、主要的病理变化和麻醉要点2、正确认识ICP升高的危害及对评估麻醉 危险性、麻醉前准备麻醉选择、术中 麻醉处理等方面重要性现在学习的是第4页，共38页3、正确认识血脑屏障与脑水肿之间关系4、正确认识CPP与ICP之间关系以及对 CBF和CMR的影响5、正确认识不同类型中枢病变CPP和ICP的 变化及术中CBF的保证和降低ICP之间的 关系现在学习的是第5页，共38页术中监测1、血压监测可用无创或有创监测2、心电图持续监测心率、心律、心肌有无 缺血3、脉搏氧饱和度判断肺换气功能及氧合4、呼末二氧化碳分压（PECO2）指导过度 通气现在学习的是第6页，共38页5、体温监测是否有高热6、尿量判断循环状态7、中心静脉压指导补充血容量8、动脉血气判断酸验失衡9、脑电图监测术中癫痫诱发现在学习的是第7页，共38页10、诱发电压监测脑干视觉、听觉和外周 神经通路的功能完整性11、经颅多普勒可监测脑血流；心前区多 普勒可监测空气栓塞12、脑氧饱和度监测可反映脑氧供需平衡13、颅内压监测可准确测得颅内压值现在学习的是第8页，共38页术前访视术前访视术前或麻醉前访视是麻醉工作的第一步、是麻醉计划制定及风险评估的基础，十分重要1准确掌握病变的部位，功能症状，体 征，病理生理学变化及相关并发症，甚 至遗传学2一般体格检查及全身状况评估现在学习的是第9页，共38页3重要器官功能状况检查及评估4神经系统功能能状况检查及评估5了解手术部位、种类、手术方式、入 路，手术难度，术中可能出血多少，可能的并发症及意外，力求做到“心中 有数”现在学习的是第10页，共38页术前访视重点：1小脑幕上病变手术 多注意病变大小 病程长短 ICP增高程度 营养状况 水电解质失调等现在学习的是第11页，共38页2小脑幕下病变手术 多注意病变位置、血供来源 侵犯程度与重要神经和比邻血管关系 颅神经受累的情况 是否心内间隔缺损现在学习的是第12页，共38页3脑血管病变手术 起始发病的时间 症状、体征与危险性评估的关系 急性期与非急性期症状、体征 是否血管痉挛及处理措施 是否脑梗塞、部位、程度现在学习的是第13页，共38页有无贫血及心、肝、肾等重要脏器功能损害近期是否有心衰、心梗史近期是否有心衰、心梗史有无遗传学其他相关疾病：主动脉缩窄、镰状细胞贫有无遗传学其他相关疾病：主动脉缩窄、镰状细胞贫血、肌一纤维不良征等血、肌一纤维不良征等实验室检查应关注心电图的变化、电解质紊乱体温的不稳定常提示丘脑受累体温的不稳定常提示丘脑受累现在学习的是第14页，共38页4、脑垂体病变手术；肿瘤大小、位置以及对颅内循环影响 气管插管是否困难 手术方式、入路 受累及的内分泌器官功能变化，激素变 化种类，病理 是否有潜在高血糖？嗜铬细胞分泌异 常？冠心病 术前用药的种类与麻醉药物相互影响现在学习的是第15页，共38页5、功能神经手术 抗癫痫药物种类、副作用及与麻醉 药物的相互影响 是否有骨髓抑制？低血糖现在学习的是第16页，共38页术前用药：原则：以不抑制呼吸，不影响意识为原则目的：镇静、镇痛、缓解紧张情绪 减少副交感、交感神经过度兴奋 降低颅内压、减少脑血管意外现在学习的是第17页，共38页常用药物苯二氮 类：咪达唑仑0.050.1mg/kg术前肌注 地西泮0.15mg/kg术前口服。阿片类镇痛药：吗啡0.1mg/kg术前肌注 哌替啶0.61.2mg/kg术前肌注卓艹现在学习的是第18页，共38页神经安定镇痛药：氟芬合剂（氟哌啶2.55mg与芬太尼0.050.1mg组成）术前肌注 异丙嗪2550mg 术前肌注催眠药巴比妥类：戊巴比妥钠12mg/kg术前肌注 现在学习的是第19页，共38页抗胆碱能药 阿托品或东莨蓉碱0.30.5mg术前肌注其他：抗高血压药 止酸药 受体阻滞药 脑血管扩张药现在学习的是第20页，共38页麻 醉 实 施病情的全面掌控手术的方式：入路、体位麻醉仪器与器具的准备详细麻醉计划书麻醉同意书的鉴定麻 醉 前 准 备现在学习的是第21页，共38页全麻药物的选择静脉药：硫喷妥钠、咪唑安定、异丙酚、依托咪酯等吸入剂：异氟醚、七氟醚、氧化亚氮、恩氟醚吸入剂：异氟醚、七氟醚、氧化亚氮、恩氟醚 肌松药：维库溴铵、阿曲溴铵、泮库溴铵、罗库溴铵等镇痛药：芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼现在学习的是第22页，共38页麻 醉 要 点1.麻醉前用药以不影响呼吸、不增加颅内 压为原则。2.麻醉诱导应平稳无呛咳，无颅内压增高。3.麻醉药物应选择以能降低颅内压和脑血流为准，术后无清醒延迟和呼吸抑制。现在学习的是第23页，共38页4.4.保持气道通畅，防治气管导管堵塞，道通畅，防治气管导管堵塞，5.5.扭曲，避免缺氧和二氧化碳蓄积。术扭曲，避免缺氧和二氧化碳蓄积。术 6.6.中避免呛咳、支气管痉挛，彻底清除气道中避免呛咳、支气管痉挛，彻底清除气道 7.7.分泌物，控制呼吸，潮气量为分泌物，控制呼吸，潮气量为88.8.10m1/kg10m1/kg，呼吸频率，呼吸频率101014次次/分，保持分，保持9.9.P2 2CO2 2在30mmHg左右。5.5.保持适当麻醉深度，保持循环功能稳定，避 6.6.免血压过高或过低。免血压过高或过低。现在学习的是第24页，共38页6.6.对于较大的颅内肿瘤，脑膜瘤，动静脉畸对于较大的颅内肿瘤，脑膜瘤，动静脉畸 7.7.形，为减少术中出血，可行控制性降压7.7.颅内高压病人麻醉手术中应用脱水药有助 8.8.于减轻脑水肿，降低颅内压于减轻脑水肿，降低颅内压8.8.坐位手术的病人应警惕空气栓塞和脑缺血、缺氧缺氧现在学习的是第25页，共38页9.9.脱脱 水水 颅颅 骨骨 钻钻 孔孔 时时 快快 速速 滴滴 注注 甘甘 露露 醇醇12mg/kg2mg/kg，可可 于于10分分 钟钟 起起 效效，持持 续续1 2 2小小 时时10.10.限制液体人量：输液以平衡液或生理盐水为主，依有无高热、脱水、血浓缩及病情，掌握液体人量。一般不输糖，因糖代谢产生水，可加重脑水肿。输血视失血量而定。失血量在2020以下，血红蛋白高于80g/L可输血浆代用品可输血浆代用品现在学习的是第26页，共38页11.皮质激素在缺血时能抑制毛细血管通渗性的增加，有稳定溶酶体酶的作用。并能改善脑代谢，对脑水肿有一定防治作用。但大剂量应用可导致感染率增加，消化道溃疡出血等并发症12.术毕应保持一定麻醉深度，以免血压升高，颅内压升高现在学习的是第27页，共38页13.13.拔拔管管时时应应避避免免明明显显呛呛咳咳，憋憋气气，故故在在有有一一定定麻麻醉醉深深度度时时清清除除气气道道分分泌泌物物，拔拔除除气气管管插插管管，放放置置口口咽咽通通气气道道，面面罩罩给给氧氧。有有条条件件应应送送人人麻麻醉醉后后恢恢复复室，待各项生理指标正常后送回病房室，待各项生理指标正常后送回病房14.14.术终血压过高可用压宁定，硝酸甘油适当降压。术终血压过高可用压宁定，硝酸甘油适当降压。15.15.无无麻麻醉醉后后恢恢复复室室时时，拔拔管管后后应应观观察察10102020分分钟钟，病病人人呼呼吸吸循循环环稳稳定定，唤唤之之睁睁眼眼，呼呼吸吸空空气气时时，PaO2PaO2在在9090以上方可送回病房；或带气管插管回病房以上方可送回病房；或带气管插管回病房现在学习的是第28页，共38页小脑幕上肿瘤手术1.合适的麻醉深度、理想的血流动力学（MAP、CVD、HR）2.适合需求的过度通气3.皮质类固醇类药物运用4.利尿剂：甘露醇、速尿5.避免过度脱水、维持正常血容量现在学习的是第29页，共38页6.头高位利于脑静脉回流7.硫喷妥钠，过度通气是紧急处理颅内压的主要措施8.对于ICP升高，顺应性降低的患者，术中应避免吸入高浓度的异氟烷9.苏醒力求平稳，避免呛咳现在学习的是第30页，共38页小脑幕下肿瘤手术1.1.维持脑灌注压和供氧、确保稳定的血流动力学，创造一个“相对静止”的手术空间2.2.密切注意，心血管系统的稳定性，防止因中枢干扰引发的心律失常，循环波动3.3.积极预防和处理空气栓塞4.4.坐位手术全麻药物避免选择氧化亚氮现在学习的是第31页，共38页5.5.电生理监测期间应保证足够麻醉深度和镇痛，以免病人出现体动。6.6.体位变换之前可适量补充血容量，变换应缓慢，预防低血压发生7.7.术前颅神经已经受累或术中手术累及颅神经，术毕可建议呼吸机支持或保留管插管8.8.术前意识水平和手术中情况决定术毕是否拔除气管导管现在学习的是第32页，共38页颅内动脉瘤1.1.维持脑灌注压与动脉瘤的跨壁压，是防止动脉瘤破裂维持脑灌注压与动脉瘤的跨壁压，是防止动脉瘤破裂的关键的关键2.2.平均动脉压升高或平均动脉压升高或ICPICP的降低都将升高跨壁，增加动脑的降低都将升高跨壁，增加动脑瘤破裂风险性瘤破裂风险性3.3.硬脑膜打开之前必须保证足够麻醉深度和镇痛，以避免硬脑膜打开之前必须保证足够麻醉深度和镇痛，以避免高血压反应。高血压反应。4.4.硬脑膜打开前应保持硬脑膜打开前应保持PaCO23035mmgPaCO23035mmg，打开之后，打开之后可依手术情况调整至可依手术情况调整至2530mmg2530mmg5.5.硬脑膜打开之前应避免颅内压过度降低硬脑膜打开之前应避免颅内压过度降低现在学习的是第33页，共38页6.6.气管插管前可给予利多利因气管插管前可给予利多利因11.5mg/kg11.5mg/kg预防气管插预防气管插管反应管反应7.7.临时阻断颅内大血管前可给临时阻断颅内大血管前可给35mg/kg35mg/kg硫喷妥钠保护硫喷妥钠保护缺血脑组织。缺血脑组织。8.8.动脑瘤夹闭前可用硝普钠适当短时控制血压动脑瘤夹闭前可用硝普钠适当短时控制血压9.9.动脉瘤关闭后可给予晶体、胶体、白蛋白或血液动脉瘤关闭后可给予晶体、胶体、白蛋白或血液提高中心静脉压、稀释血液升高血压降低术后脑提高中心静脉压、稀释血液升高血压降低术后脑血脑痉挛危险性血脑痉挛危险性10.10.急性期动脉瘤术中可连续泵入钙通道阻滞剂、缓解、急性期动脉瘤术中可连续泵入钙通道阻滞剂、缓解、防治脑血管痉挛防治脑血管痉挛11.11.对于大的基底动脉瘤术中可采用亚低温技术、配合对于大的基底动脉瘤术中可采用亚低温技术、配合硫喷妥钠、异氟醚保护脑组织。硫喷妥钠、异氟醚保护脑组织。现在学习的是第34页，共38页动静脉畸形手术1.1.对于高血流广泛病变，推荐使用低温技术，并运用药物保护：硫喷妥钠、异氟醚2.2.高血流动静脉畸形在畸形血管处理之前，应保证足够的MAP，保障缺血区CPP3.3.畸形血管处理后应适当降低MAP，或用硝普钠控制降压，预防“正常灌注压的反跳”；同时应运用脑保护药和降低颅内压。现在学习的是第35页，共38页垂体瘤手术1.经颅进路应控制好ICP2.经蝶八路术中可用吸入性麻醉剂或血管扩张药如硝酸甘油或硝普钠调节麻醉深度，短时应用控制出血3.3.术中应注意尿量和电解质的变化，积极治疗尿崩症。现在学习的是第36页，共38页癫 痫 手 术1.1.全麻诱导通常使用硫喷妥钠或异丙酚，避免使用依托全麻诱导通常使用硫喷妥钠或异丙酚，避免使用依托咪酯，吸入麻醉剂，避免使用恩氟醚。咪酯，吸入麻醉剂，避免使用恩氟醚。2.2.静注利多卡因，艾司洛尔可预防气插管引起的心率、血静注利多卡因，艾司洛尔可预防气插管引起的心率、血压波动压波动3.3.麻醉常维持较浅的深度，以便观察到运动区域刺麻醉常维持较浅的深度，以便观察到运动区域刺激时的反应。激时的反应。4.4.维持维持PaCO2PaCO2正常生理水平正常生理水平5.5.术后避免使用催醒药。术后避免使用催醒药。现在学习的是第37页，共38页感谢大家观看现在学习的是第38页，共38页