癌痛患者的充分镇痛探讨 (2)精选PPT.ppt

癌痛患者的充分镇痛探讨(2)第1页，讲稿共54张，创作于星期二癌癌 痛痛 控控 制制 现 状状第2页，讲稿共54张，创作于星期二癌痛是各期癌痛是各期肿瘤患者常瘤患者常见的的临床症状床症状新新诊断患者断患者早期治早期治疗进展期展期25%25%33%33%75%75%NCCN Adult Cancer Pain,2014(Version 1).Available at:www.nccn.org第3页，讲稿共54张，创作于星期二癌症患者疼痛控制癌症患者疼痛控制现状状2012年，Fisch MJ等在JCO杂志发表前瞻性调查研究，对居住在美国的3123例肿瘤患者疼痛发生情况及镇痛情况进行调查在3023例肿瘤患者中，67%的患者有疼痛或使用过镇痛药物在2026例肿瘤患者中，33%的患者镇痛不充分在中重度癌痛患者中，41%的患者未使用过阿片类药物20%的重度癌痛患者未使用过任何镇痛药物Fisch MJ,et al.J Clin Oncol.2012,30(16):1980-8.第4页，讲稿共54张，创作于星期二20112011全球全球152152个国家个国家吗啡消耗量啡消耗量(mg/capita(mg/capita)排名排名国家国家人均人均吗吗啡消耗啡消耗量量1澳大利澳大利亚亚222.7856mg2加拿大加拿大87.4741mg3丹麦丹麦73.7832mg79中国中国0.7421mg2011年吗啡全球人均消耗量为6.11mg，在152个国家中，126个国家处平均水平以下,我国为0.13mg。Sources:International Narcotics Control Board;World Health Organization population dataBy:Pain&Policy Studies Group,University of Wisconsin/WHO Collaborating Center,2013第5页，讲稿共54张，创作于星期二中国中国吗啡消耗量啡消耗量变化化(kg)从医用吗啡消耗量的增长来看，过去32年间，中国癌痛控制取得了长足发展。2011-2013,GPM 项目目1990,WHO 三三阶梯癌痛治梯癌痛治疗2007,处方管理方管理办法法International Narcotics Control Board(INCB)annual report（1980-2014）第6页，讲稿共54张，创作于星期二20112011全球全球6969个国家个国家羟考考酮消耗量消耗量(mg/capita)(mg/capita)排名排名国家国家人均人均羟羟考考酮酮消消耗量耗量1美国美国211.4415mg2加拿大加拿大145.8966mg3澳大利澳大利亚亚91.0328mg56中国中国0.0960mg2011年羟考酮全球人均消耗量11.78mg，在69个国家中有50个国家处平均水平以下,我国大约0.63mgSources:International Narcotics Control Board;World Health Organization population dataBy:Pain&Policy Studies Group,University of Wisconsin/WHO Collaborating Center,2013第7页，讲稿共54张，创作于星期二中国中国羟考考酮消耗量消耗量变化化(kg)International Narcotics Control Board(INCB)Narcotic drugs 2001-2013 reportIn China,CR oxycodone nearly covers all the consumption of oxycodone in China.CR oxycodone plays a key role for cancer pain management in opioid maintenance treatment.GPM project also promotes the use of more excellent opioids for cancer patients,e.g.CR oxycodone.第8页，讲稿共54张，创作于星期二充充 分分 镇 痛痛 的的 影影 响响 因因 素素第9页，讲稿共54张，创作于星期二癌痛控制不充分的主要原因一癌痛控制不充分的主要原因一 镇痛痛药剂量不足量不足 医生不愿处方足够的镇痛药，因为：担心增加剂量造成成瘾 担心副作用不能增加剂量 病人对处方依从性差，担心成瘾性，满足于疼痛的部分缓解不同患者剂量本身差异大，临床医生无法预计第10页，讲稿共54张，创作于星期二止痛止痛药剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因量不足是癌痛控制不佳的重要原因上海市76家医院对1115名医生及923位癌痛患者的调查显示：剂量不足量不足是癌痛控制不佳的重要原因是癌痛控制不佳的重要原因186.286.271.271.265.765.712.312.35.65.69.79.70 02020404060608080100100癌痛控制不佳的因素比例癌痛控制不佳的因素比例(%)(%)未按未按时服服药剂量不足量不足药品管理品管理过严副作用副作用费用太高用太高其它其它许德凤，王杰军，郑莹，等.上海市癌症止痛现状调查.中国肿瘤,2001;10(7):389-392.第11页，讲稿共54张，创作于星期二同肿瘤癌痛患者使用阿片癌痛患者使用阿片类药物物剂量个体差异量个体差异较大大41.738.8mg/d（5mg499.3mg/d）34.430.9mg/44.843.3mg/个体差异大个体差异大Ref：2006年奥施康定上市后临床研究2006年1825例奥施康定治疗中至重度癌痛大型临床研究第12页，讲稿共54张，创作于星期二不同不同转移部位所需阿片移部位所需阿片类药物物剂量不同量不同脊柱转移的患者所用吗啡剂量最大（420-3600mg/日）肺转移患者所用吗啡日剂量最低吗啡剂量mg52585775825101051821289153151997*/*P=0.02*P=0.03Cancer 1999;86:871-7.?1999 American Cancer Society第13页，讲稿共54张，创作于星期二疼痛性疼痛性质对吗啡啡剂量的影响量的影响需要大剂量吗啡治疗的患者中52.7%骨痛43.6%内脏痛23.6%神经病理性疼痛21.8%患者同时有两种疼痛第14页，讲稿共54张，创作于星期二癌痛控制不充分的主要原因二癌痛控制不充分的主要原因二 阿片阿片类药物滴定物滴定过程不充分程不充分 临床医生未掌握阿片类药物滴定方法，不重视滴定 剂量摸索时间过长 阿片类药物滴定药物选择不当 临床医生没有滴定的概念第15页，讲稿共54张，创作于星期二癌痛控制不充分的主要原因三癌痛控制不充分的主要原因三伦敦St.Christopher Hospice根据疼痛的缓解程度将疼痛分为两大类：l 疼痛缓解好的（80-85%）l 难以缓解的疼痛（10-20%）“难以缓解癌痛”又称顽固性疼痛或难治性疼痛：一般是指应用常规的三阶梯止痛治疗，疗效达不到中度缓解以上或因副作用较大无法继续应用的癌痛第16页，讲稿共54张，创作于星期二癌痛控制不充分的主要原因四癌痛控制不充分的主要原因四疼痛相关知疼痛相关知识的宣教、患者的依从性不的宣教、患者的依从性不够患者以及患者家属缺乏对癌痛治疗的认知 对治疗的依从性不好仍存在忍痛观念对阿片类药物的“成瘾性”过度担心第17页，讲稿共54张，创作于星期二2013年NCCN姑息治疗指南 对于癌痛患者，医生的于癌痛患者，医生的镇痛方案和痛方案和处方思路方思路 需要需要进行行调整整优先考虑患者的舒适度，而不是副反应保持稳定的充分镇痛治疗镇痛效果的评估标准由疼痛评分调整为舒适度解解 决决 方方 案案第18页，讲稿共54张，创作于星期二同济肿瘤癌痛患者充分癌痛患者充分镇痛关痛关键因素因素1.医生对癌痛治疗的重视3.阿片类药物滴定5.难治性疼痛处理4.足量应用阿片类药物2.做好癌痛评估第19页，讲稿共54张，创作于星期二癌痛患者充分癌痛患者充分镇痛关痛关键因素因素1.医生对癌痛治疗的重视3.阿片类药物滴定5.难治性疼痛处理4.足量应用阿片类药物2.做好癌痛评估第20页，讲稿共54张，创作于星期二提高医生提高医生对癌痛治癌痛治疗的重的重视度度加加强临床医床医护人人员的培的培训与宣教与宣教临床医生要掌握各种癌痛治疗指南进展熟练掌握癌痛规范治疗流程与方法对癌痛的认识、治疗理念要不断更新“癌痛规范化治疗示范病房”推动了癌痛规范治疗的进展“癌痛规范化治疗示范病房”的建立也加强了医护人员的培训持续地对患者及家属的宣教，提高全民认识和治疗的依从性第21页，讲稿共54张，创作于星期二癌痛患者充分癌痛患者充分镇痛关痛关键因素因素1.医生对癌痛治疗的重视3.阿片类药物滴定5.难治性疼痛处理4.足量应用阿片类药物2.做好癌痛评估第22页，讲稿共54张，创作于星期二NCCN成人癌痛指南成人癌痛指南全面全面筛查和和评估估与肿瘤急症无关的疼痛疼痛与肿瘤急症相关的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆脑转移硬膜外转移软脑膜转移与感染相关的疼痛内脏器官梗阻或穿孔（急腹症）l确定疼痛强度和性质l重度未控制疼痛属于内科急症，应立即进行诊疗l进行全面疼痛评估以确定疼痛的病因病理生理特殊癌痛综合征确定患者对舒适度和功能需求的期望目标除进行肿瘤急症的针对性治疗（如手术、激素、放疗、抗生素）外，根据上述步骤进行镇痛无痛每次后续随访时重新筛查阿片类药物处理疼痛对预计会出现疼痛的事件或操作，进行相应的处理癌痛癌痛评估要做到：常估要做到：常规、量化、全面、量化、全面、动态NCCN Adult Cancer Pain.2013.第23页，讲稿共54张，创作于星期二癌症疼痛癌症疼痛诊疗规范范常常规评估估常规评估是指医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的病历记录应当在患者入院后8小时内完成应当将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容鉴别疼痛爆发性发作的原因，例如需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛癌症疼痛诊疗规范（2011年版），卫生部医政司第24页，讲稿共54张，创作于星期二同肿瘤全面全面评估：内容估：内容患者主诉：患者疼痛的自述是疼痛评估中最为重要的根据疼痛病史疼痛病史社会心理因素医疗史体格检查相关实验室和影像学检查疼痛评估的最终目的是明确“疼痛诊断”和根据医患共同决定的目标制订个体化的疼痛处理计划NCCN Adult Cancer Pain.2013.第25页，讲稿共54张，创作于星期二量量 化化 评 估估癌症疼痛诊疗规范（2011年版），卫生部医政司主诉疼痛程度分级法（VRS）数字分级法（NRS）视觉模拟法（VAS）疼痛强度评分Wong-Baker 脸评分法第26页，讲稿共54张，创作于星期二动 态 评 估估动态评估是指持续、动态评估癌痛患者的疼痛症状变化情况，包括评估疼痛程度、性质变化情况，爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻及加重因素，以及止痛治疗的不良反应等动态评估对于药物止痛治疗的剂量滴定尤为重要NCCN成人癌痛指南指出，必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估，以确保所选用的治疗达到了期望的结果癌症疼痛诊疗规范（2011年版），卫生部医政司第27页，讲稿共54张，创作于星期二癌痛患者充分癌痛患者充分镇痛关痛关键因素因素1.医生对癌痛治疗的重视3.阿片类药物滴定5.难治性疼痛处理4.足量应用阿片类药物2.做好癌痛评估第28页，讲稿共54张，创作于星期二阿片阿片类药物滴定物滴定三种推荐方法三种推荐方法NCCN成人癌痛治疗指南2011年癌症疼痛诊疗规范奥施康定为背景用药滴定第29页，讲稿共54张，创作于星期二阿片阿片类药物滴定目物滴定目标以最快的速度摸索到患者需要的、安全的药物剂量第30页，讲稿共54张，创作于星期二同肿瘤阿片阿片类药物滴定方法比物滴定方法比较方法方法优势优势不足不足短效阿片短效阿片类类药药物滴定物滴定（NCCN指南指南 诊疗规诊疗规范）范）即释吗啡5-10mg起始起效快频繁给药，患者依从性差，医务人员工作量大以以缓释缓释片片为为基基础础滴定滴定10mg奥施康定作为基础用药，用即释吗啡处理爆发痛简化治疗，可行性高，患者接受度高不同阿片类药物剂量需转换第31页，讲稿共54张，创作于星期二奥施康定作奥施康定作为背景用背景用药的滴定依据的滴定依据奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选奥施康定兼有速释和缓释特点，比即释吗啡滴定更简单，实用，迅速首次使用奥施康定10mg，其中即释部分剂量相当于即释吗啡5.77.6mg，符合国际指南规定的5-15mg起始剂量要求奥施康定的缓释部分药物浓度呈平台状态，在此基础上，用速释药物进一步滴定，有助于加速滴定的完成第32页，讲稿共54张，创作于星期二阿阿 片片 类 药 物物 的的 滴滴 定定缓释制制剂可用于癌痛的滴定可用于癌痛的滴定 Caraceni A,et al.Lancet Oncol.2012,13(2):e58-68第33页，讲稿共54张，创作于星期二同济肿瘤阿阿 片片 类 药 物物 的的 滴滴 定定第34页，讲稿共54张，创作于星期二第35页，讲稿共54张，创作于星期二2022/10/31 1癌痛癌痛筛查2 2癌痛癌痛评估估3 3癌痛癌痛诊断断4 4规范治范治疗6 6随随访5 5动态评估估 门诊癌痛患者癌痛患者简易滴定流程易滴定流程全全 程程 管管 理理第36页，讲稿共54张，创作于星期二2022/10/3门诊疼痛疼痛评估率估率门诊筛查第37页，讲稿共54张，创作于星期二2022/10/3门诊筛查和和评估的重要性估的重要性第38页，讲稿共54张，创作于星期二2022/10/339关于开展“门诊病人疼痛筛查和评估项目”的通知门诊筛查和评估的必要性门诊筛查和评估的必要性第39页，讲稿共54张，创作于星期二2022/10/3推动癌痛规范化治疗进程，全程管理的重要环节住院住院 保持生活保持生活质量量居家居家新患者新患者筛查老患者复老患者复评门诊第40页，讲稿共54张，创作于星期二梁军.中国医学论坛报.2015年5月.疼痛 B12版盐酸酸羟考考酮缓释片片门诊简化化剂量滴定量滴定第41页，讲稿共54张，创作于星期二2022/10/3患教要点患教要点两个两个50%50%1.1.剂量增加量量增加量2.2.处理爆理爆发痛痛剂量量第42页，讲稿共54张，创作于星期二以20mg奥施康定起始为例：剂量调整奥施康定背景滴定法：第一天：20mg q12h使用3次速效吗啡 30mg第二天奥施康定总量为：40mg+20mg =60mg/d门诊简化滴定法：第一天：20mg q12h使用3次速效吗啡 30mg第二天奥施康定总量为：40mg+(40mg50%50%)=60mg/d两个两个50%50%举例例剂量增加量量增加量第43页，讲稿共54张，创作于星期二以20mg奥施康定起始为例：处理爆发痛奥施康定背景滴定法：全天总剂量为40mg，换算成吗啡为80mg，处理爆发痛的剂量为全天总量的10%-20%为8mg-16mg，在此区间选一个合适的剂量。门诊简化滴定法：爆发痛的剂量为奥施康定单次剂量的50%50%=20mg50%50%=10mg，在8mg-16mg区间内。两个两个50%50%举例例处理爆理爆发痛痛剂量量第44页，讲稿共54张，创作于星期二癌痛患者充分癌痛患者充分镇痛关痛关键因素因素1.医生对癌痛治疗的重视3.阿片类药物滴定5.难治性疼痛处理4.足量应用阿片类药物2.做好癌痛评估第45页，讲稿共54张，创作于星期二NCCN指南中关于指南中关于“适当的适当的镇痛痛剂量量”的原的原则阿片阿片类药物用物用药的一般原的一般原则：“适当的镇痛剂量”：整个用药期间既能充分 镇痛又无不可耐受的不良反应的剂量 对个体化的患者而言，阿片类药物的“最佳剂量”是尽可能强的镇痛效果和尽可能低的不良反应的平衡剂量 2010年 NCCN指南中文版第46页，讲稿共54张，创作于星期二理想控制癌痛 部分病人需要口服大剂量吗啡47.5%40.4%12.0%8%4%n 宁养院使用大剂量吗啡治疗癌痛的患者特点及生存影响调查：本研究共观察651例患者，以Edmonton系统分类法来分类癌痛 患者，其中453例（69.58%）稳定剂量吗啡一线治疗，55例需要 大剂量吗啡治疗（超过299mg/日），其中19例300-599mg/日、36例599mg/日。Bercovitch M,et al.Cancer.1999,86(5):871-7.第47页，讲稿共54张，创作于星期二卡氏评分(Karnofsky,KPS)：是一种体力状况评分标准，依据病人能否正常活动、病情、生活自理程度，KPS把病人的健康状况视为总分100分，10分一个等级。得分越高，健康状况越好。为期2年的回顾性、平行组研究，97例晚期癌症患者，中高剂量治疗组 6080%患者生活质量得到明显改善Bercovitch M,et al.J Pain Palliat Care Pharmacother.2006,20(4):33-9.足量足量应用奥施康定，患者的生活用奥施康定，患者的生活质量更高量更高第48页，讲稿共54张，创作于星期二P0.005P0.005P0.005Baek SK,et al.Pain Med.2013,14(12):1866-72.Baek等开展了一项针对门诊癌痛患者的多中心、观察性、单臂研究，入选患者486例，使用大剂量奥施康定，观察8周时间，评价其止痛效果、安全性及对生活质量的改善作用。研究发现，在观察结束时，奥施康定用药剂量从基线水平的平均130mg/d增加到174.9mg/d，其不良事件与基线相比并未增加，并且在活动能力、行走能力及睡眠方面均显著改善*三项指标均为分数越低，能力越强奥施康定大奥施康定大剂量使用，量使用，门诊癌痛患者生活癌痛患者生活质量改善量改善第49页，讲稿共54张，创作于星期二癌痛患者充分癌痛患者充分镇痛关痛关键因素因素1.医生对癌痛治疗的重视3.阿片类药物滴定5.难治性疼痛处理4.足量应用阿片类药物2.做好癌痛评估第50页，讲稿共54张，创作于星期二难难治性疼痛治性疼痛骨转移痛神经病理性疼痛阿片类药物+辅助治疗药物Sinatra RS et al.J Am Acad Orthop urg.2002;10(2):117-29.Gammaitoni et al.J Clin Pharmacol.2003;43(3):296-304.难治性疼痛治性疼痛处理：理：辅助用助用药 辅助用助用药目的目的增强阿片类药物的镇痛效果治疗并发症降低镇痛治疗相关的不良反应第51页，讲稿共54张，创作于星期二常用常用辅助治助治疗药物种物种类疼痛疼痛类类型型奥施康定奥施康定+辅辅助用助用药药骨转移痛非甾体镇痛药物神经或脊索压迫性疼痛 皮质类固醇神经损伤或神经疼痛抗惊厥药物合并抑郁或失眠的神经性疼痛抗抑郁药物合并焦虑或肌肉紧张的疼痛苯二旦卓类药物王瑛主译，癌症疼痛治疗 天津翻译出版公司 1997第52页，讲稿共54张，创作于星期二常用常用辅助治助治疗药物用法物用法奥施康定奥施康定+辅辅助用助用药药成人日成人日剂剂量量给药给药途径途径疼痛疼痛类类型型皮质类固醇 地塞米松16-96mg口服/静脉脑转移和硬膜外脊髓压迫 强的松40-100mg口服抗惊厥药物 卡马西平200-1600mg口服神经损伤或神经疼痛 苯妥英300-500mg口服抗抑郁药物 阿米替林15-20mg口服合并抑郁或失眠的神经性疼痛 丙米嗪20-100mg口服局麻药 利多卡因5mg/kg皮下/静脉神经源性疼痛 美西律450-600mg口服王瑛主译，癌症疼痛治疗 天津翻译出版公司 1997第53页，讲稿共54张，创作于星期二充分充分镇痛的目的：提高痛的目的：提高肿瘤患者生存瘤患者生存质量量目的：提高目的：提高肿瘤患者的生存瘤患者的生存质量量 延延长肿瘤患者的生存期（瘤患者的生存期（对早、中期早、中期肿瘤患者意瘤患者意义较大）大）延延长患患者者寿寿命命完完全全缓解解疼疼痛痛增增强患者患者对抗疾病的信心抗疾病的信心睡眠、食欲均有改善睡眠、食欲均有改善降低疼痛控制降低疼痛控制难度和复度和复杂性性积极配合治极配合治疗身体的基身体的基础状况好状况好转降低医生治降低医生治疗难度度第54页，讲稿共54张，创作于星期二